As lesões cutâneas são características comuns e importantes em muitas doenças reumáticas, e a biópsia com análise patológica desempenha um papel crítico no diagnóstico. Este artigo fornece uma visão geral detalhada do procedimento padronizado de biópsia de pele e, usando o lúpus eritematoso discóide como exemplo, destaca o papel essencial da dermatopatologia no diagnóstico de doenças reumáticas.
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Artigo de método
Biópsia de pele para diagnóstico de lúpus eritematoso discóide
Neste artigo
Resumo
Resumo
O lúpus eritematoso discóide (LED) é a variante mais comum do lúpus eritematoso cutâneo (CLE). Geralmente afeta o couro cabeludo, rosto, aurícula e lábios. Quando as lesões se estendem além dessas áreas para envolver o tronco e os membros, a condição é denominada LED disseminado (DDLE). As lesões cutâneas patognomônicas apresentam-se como placas eritematosas discóides bem demarcadas com escamas ou crostas firmemente aderentes, atrofia central, cicatrização característica e alterações pigmentares, podendo levar a alopecia cicatricial irreversível. O exame histopatológico e imunopatológico das lesões cutâneas é fundamental no diagnóstico do LED. Histologicamente, o LED é caracterizado por hiperqueratose, tamponamento folicular, afinamento epidérmico focal, alteração vacuolar da interface dermoepidérmica, espessamento da membrana basal epidérmica e infiltrado linfocítico perivascular e perianexial superficial e profundo, muitas vezes em conjunto com mucina intersticial. A imunofluorescência direta (IFD) pode revelar depósitos de imunoglobulinas e complemento na junção dermoepidérmica (JDE). O artigo a seguir descreve os protocolos para avaliação de lesões de LED, procedimentos de biópsia de pele, análise histopatológica e imunopatológica e opções de manejo, com o objetivo de fornecer um processo diagnóstico e terapêutico abrangente, padronizado e replicável para auxiliar os médicos clínicos na prática.
Introdução
As lesões cutâneas são manifestações comuns e cruciais, muitas vezes servindo como indicadores precoces em muitas doenças reumáticas. Essas lesões desempenham um papel essencial no diagnóstico e no monitoramento da doença e são frequentemente incluídas nos critérios de classificação de condições como lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, esclerodermia, doença de Still de início na idade adulta e doença de Behçet1. Um exame minucioso da pele pode auxiliar no diagnóstico precoce, tratamento eficaz e monitoramento dessas condições, ajudando a prevenir complicações graves.
A biópsia de pele é um dos procedimentos diagnósticos mais comumente realizados em doenças reumáticas com manifestações cutâneas. Como uma modalidade diagnóstica simples e econômica, a biópsia de pele permite a visualização de características morfológicas que não são visíveis a olho nu. A histopatologia fornece um exame detalhado de uma pequena porção da lesão, vista perpendicularmente à superfície da pele. Esse processo é crucial para médicos e patologistas no diagnóstico de doenças do tecido conjuntivo (DTC).
A técnica fixada em formalina e embebida em parafina é amplamente estabelecida e oferece várias vantagens, como a capacidade de arquivar amostras a longo prazo e o potencial de processamento imuno-histoquímico. A coloração de hematoxilina e eosina (HE) é a coloração mais comumente usada para histopatologia devido à sua capacidade de destacar componentes celulares e teciduais normais e anormais. O componente hematoxilina se liga a estruturas ácidas, como DNA e RNA, colorindo-as de azul. Na pele, isso cora os núcleos celulares, o retículo endoplasmático rugoso e os ribossomos2. A eosina cora estruturas eosinofílicas, geralmente compostas de proteínas intracelulares ou extracelulares (por exemplo, citoplasma e a maioria das fibras do tecido conjuntivo), em vários tons de vermelho. Como resultado, todas as estruturas de tecido relevantes na amostra são efetivamente coradas3.
A imunofluorescência (FI) é uma ferramenta diagnóstica crítica na avaliação de pacientes com suspeita de doenças autoimunes, vasculopáticas e vesicobolhosas cutâneas, pois ajuda a identificar anticorpos ligados ao antígeno em tecidos ou fluidos corporais. Existem dois tipos principais de ensaios de FI: IF direto (DIF) e IF indireto (IIF). O ensaio DIF mais comumente usado emprega anticorpos marcados com fluorocromo para detectar a deposição de imunorreagentes na pele do paciente. Um painel de anticorpos direcionados à imunoglobulina (Ig) G, IgA, IgM e complemento C3 tem sido utilizado4.
O lúpus eritematoso discóide (LED) é a forma mais prevalente de lúpus eritematoso cutâneo (CLE), geralmente afetando áreas como couro cabeludo, face, aurícula e lábios. Quando as lesões se estendem além dessas regiões para envolver o tronco e os membros, a condição é referida como LED disseminado (DDLE)5. As lesões cutâneas características aparecem como placas eritematosas discóides bem demarcadas, muitas vezes acompanhadas por escamas ou crostas firmemente aderentes, atrofia central, cicatrização característica e alterações pigmentares, que podem resultar em alopecia cicatricial irreversível se ocorrer no couro cabeludo. Embora muitos pacientes permaneçam assintomáticos, alguns podem apresentar prurido leve 6,7. As lesões do LED são tipicamente marcadas por atrofia epidérmica, tamponamento folicular, espessamento da membrana basal e infiltração linfocítica. A IFD demonstra a deposição de imunoglobulina e complementos ao longo da junção dermoepidérmica, presente tanto na pele lesionada quanto na não lesionada, conhecida como teste da banda lúpica 8,9. O diagnóstico de LED é baseado principalmente na apresentação clínica, juntamente com achados histopatológicos e imunopatológicos. Quando informações histopatológicas e imunopatológicas são necessárias, uma biópsia de pele torna-se essencial.
A escolha do tipo e localização da biópsia impacta significativamente na avaliação histológica. Compreender o momento, a localização e a técnica apropriados da biópsia é crucial para obter resultados patológicos precisos. Vários fatores devem ser considerados para garantir um diagnóstico preciso, destacando a importância de enfrentar possíveis desafios no processo de biópsia para melhorar a qualidade da biópsia e a precisão do diagnóstico. Este artigo fornece uma visão geral detalhada do procedimento padronizado de biópsia de pele, usando o LED como exemplo, e destaca as principais considerações para garantir um diagnóstico preciso e eficaz.
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Protocolo
Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Dermatologia de Xangai, e o consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes para a publicação de imagens e dados clínicos. Uma biópsia de pele geralmente se refere à excisão tradicional de lesões cutâneas usando uma técnica fusiforme com bisturi cirúrgico. Usando a biópsia excisional como exemplo, o protocolo a seguir fornece uma descrição detalhada do procedimento cirúrgico para a realização de uma biópsia de pele (Figura 1).
Os participantes foram elegíveis para inclusão se apresentassem lesões cutâneas distintas que exigissem biópsia para diagnóstico definitivo, demonstrando função normal de coagulação e sem sinais de infecção aguda ou lesões purulentas no local da biópsia pretendido. Os critérios de exclusão incluíram uma tendência conhecida para formação de queloide ou cicatriz hipertrófica, uso prolongado de imunossupressores ou outras condições que pudessem prejudicar a cicatrização de feridas. Mulheres grávidas ou lactantes foram excluídas devido a riscos potenciais. Pacientes incapazes de cooperar devido a doença mental ou outros fatores também foram excluídos do estudo. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito e concordaram voluntariamente em se submeter ao procedimento de biópsia de pele. Os detalhes dos reagentes e do equipamento utilizado estão listados na Tabela de Materiais.
1. Preparação do paciente
- Verifique a identidade do paciente, incluindo nome, número do prontuário médico e local da biópsia.
- Realize uma revisão completa do histórico médico do paciente, incluindo quaisquer tendências hemorrágicas, hipertensão, diabetes, doenças cardíacas e uso atual de anticoagulantes ou medicamentos antiplaquetários.
- Realizar avaliações pré-operatórias, incluindo exames de sangue de rotina, avaliações da função de coagulação e triagem de indicadores de doenças infecciosas10,11.
- Explique claramente o propósito, o método, as possíveis complicações e as precauções associadas à biópsia de pele para o paciente e sua família.
- Certifique-se de que o paciente assinou o formulário de consentimento informado.
2. Preparação de equipamentos e materiais
- Prepare um kit de biópsia estéril contendo todos os instrumentos necessários, incluindo bisturi, fórceps, tesoura e outras ferramentas necessárias. Certifique-se de que todos os instrumentos estejam devidamente esterilizados.
- Prepare solução antisséptica (por exemplo, álcool, iodóforo ou clorexidina), anestésico local (por exemplo, lidocaína), seringa de injeção estéril, agulhas estéreis, suturas estéreis, luvas estéreis, gaze estéril e materiais de curativo. Organize todos os instrumentos e medicamentos necessários ao seu alcance para maximizar a eficiência.
3. Preparação do local da biópsia
- Selecione o local da biópsia com cuidado, especialmente quando houver lesões múltiplas. Escolha uma lesão não tratada, não traumatizada e totalmente desenvolvida que exiba características distintas. Certifique-se de que a biópsia seja profunda o suficiente para capturar toda a espessura da lesão, incluindo a epiderme, a derme (especialmente a derme profunda) e uma pequena porção de tecido normal adjacente para servir como controle.
- Marque o caminho de excisão planejado antes do procedimento para garantir a precisão. Raspe o cabelo ao redor do local da cirurgia, se necessário.
- Tire fotos das lesões e do local da biópsia para referência futura na tomada de decisões médicas e no planejamento do tratamento.
- Posicione o paciente adequadamente, garantindo que o local da biópsia esteja bem exposto e alinhado paralelamente ao chão.
4. Procedimento de biópsia
- Desinfete a área de biópsia
- Desinfete completamente a área da biópsia com uma solução anti-séptica apropriada. Cubra um diâmetro de pelo menos 15 cm. Limpe em movimentos circulares, começando no local da incisão cirúrgica e movendo-se para fora. Deixe o anti-séptico secar completamente.
NOTA: Use um anti-séptico sem iodo para pacientes com alergias conhecidas.
- Desinfete completamente a área da biópsia com uma solução anti-séptica apropriada. Cubra um diâmetro de pelo menos 15 cm. Limpe em movimentos circulares, começando no local da incisão cirúrgica e movendo-se para fora. Deixe o anti-séptico secar completamente.
- Aplique uma cortina cirúrgica estéril
- Após a desinfecção, aplique uma cortina cirúrgica estéril para isolar o campo cirúrgico.
- Administrar anestesia local
- Use uma solução de lidocaína a 1% a 2% para anestesia local. Injete por via subcutânea no local da biópsia com uma agulha fina (seguindo os protocolos aprovados institucionalmente). Aguarde 2-3 min para efeito total. Palpe suavemente o local para confirmar a ausência de dor.
NOTA: Para crianças ou pacientes ansiosos, considere um anestésico tópico além ou no lugar do anestésico injetável.
- Use uma solução de lidocaína a 1% a 2% para anestesia local. Injete por via subcutânea no local da biópsia com uma agulha fina (seguindo os protocolos aprovados institucionalmente). Aguarde 2-3 min para efeito total. Palpe suavemente o local para confirmar a ausência de dor.
- Realizar a incisão e excisão do tecido
- Use um bisturi estéril para fazer uma incisão vertical em forma de lançadeira que se estenda até a derme profunda ou gordura subcutânea. Use uma pinça de biópsia para estabilizar ou levantar suavemente o tecido.
- Extirpar uma porção representativa da lesão, incluindo uma pequena margem de tecido normal circundante, para avaliação histopatológica abrangente. Apontar para um tamanho de tecido de 3-5 mm.
- Aplique pressão constante com gaze estéril por 2-3 min ou até que o sangramento pare completamente.
- Use suturas absorvíveis ou eletrocautério para vasos maiores, conforme necessário12.
NOTA: Prepare as ferramentas hemostáticas com antecedência para pacientes de alto risco.
- Suturar o local da excisão para promover a cicatrização e reduzir o risco de infecção. Para feridas faciais ou cervicais, use suturas não absorvíveis de monofilamento 6-0. Para feridas no tronco ou nos membros, use suturas não absorvíveis 5-0. Insira a agulha verticalmente, mantendo uma distância entre o ponto de entrada e a borda da ferida igual à profundidade da ferida.
- Coloque um curativo estéril sobre o local da biópsia e prenda-o com fita adesiva.
- Aconselhe o paciente a manter a ferida seca por 24-48 h. Forneça instruções detalhadas de cuidados pós-procedimento, incluindo diretrizes para trocas de curativos e restrições de atividades.
NOTA: Agende consultas de acompanhamento para pacientes de alto risco para monitorar a cicatrização de feridas.
5. Manuseio de amostras
- Divida o tecido excisado em duas porções usando um bisturi estéril ou tesoura antes de colocar a amostra no meio de transporte apropriado. Rotule cada recipiente claramente com as informações de identificação do paciente e o local da biópsia. Preencha o formulário de solicitação de patologia na íntegra.
- Coloque metade do tecido em um recipiente contendo um fixador (por exemplo, solução de formalina a 10%) e envie-o ao laboratório de patologia para coloração de hematoxilina e eosina (HE).
- Transporte a outra metade em gaze embebida em soro fisiológico gelado para processamento imediato ou coloque-a no meio de Michel para processamento retardado. Preparar a amostra para a análise por imunofluorescência directa (IFD)13 o mais rapidamente possível.
NOTA: Entre essas opções, o congelamento rápido é o método mais comumente usado. Não conservar as amostras de biópsia de pele durante mais de 24 h em gaze embebida em solução salina ou mais de um mês em meio de Michel a 4-8 °C14.
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Resultados
Histologicamente, o LED é caracterizado por hiperqueratose, tamponamento folicular, achatamento das cristas epidérmicas, afinamento epidérmico focal, alteração vacuolar da interface dermoepidérmica, espessamento da membrana basal epidérmica e infiltrado linfocítico perivascular e perianexial superficial e profundo, muitas vezes em conjunto com mucina intersticial 5,15 (Figura 2). A IFD pode revelar deposição de imunoglobulinas e comp...
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Discussão
A biópsia de pele é essencial para confirmar diagnósticos e distinguir entre diferentes condições, pois permite o exame de características histológicas que fornecem evidências diagnósticas cruciais para detecção precoce e tratamento de várias condições. Um diagnóstico preciso capacita os médicos a formular planos de tratamento eficazes, evitando assim terapias inadequadas que possam surgir de diagnósticos incorretos. Devido à sua importância, existem muitas etapas críticas, possíveis mod...
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Divulgações
Não há conflitos de interesse a serem divulgados.
Agradecimentos
Agradecemos calorosamente às seguintes pessoas por sua assistência e contribuições para o processo de produção do vídeo: Lili Ma, Ke Xue, Jiaping Qi e Ruilian Lin do Departamento de Reumatologia do Hospital de Doenças de Pele de Xangai, Escola de Medicina da Universidade de Tongji.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Seringa para injeção 1 mL | Xangai Mishawa Medical Industry Co., Ltd | www.misawa-medical.co.jp/products.html | 1 mL |
| Fixador de formalina neutro 10% | Pequim Solaibao Technology Co., Ltd | G2163 | 10% |
| Solução salina fisiológica 10 mL | China Otsuka Farmacêutica Co., Ltd | www.chinaotsuka.com.cn/class/1 | 10 mL |
| Adrenalina de primacaína (Primacaína) | Empresa Francesa Bi Lan | CIP: 3400956469710 | 1,7 mL: 68mg de Cloridrato de Articaína com 17 g de Tartarato de Epinefrina (como epinefrina) |
| Luvas estéreis | Tecnologia médica Co. de Yingke, Ltd | www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/ | |
| Lâmina cirúrgica | Xangai Pudong Jinhuan Medical Supplies Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | |
| Campos cirúrgicos e gazes | Tecnologia médica Co. de Genecome, Ltd | www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html | |
| Instrumentos cirúrgicos (cabo de bisturi, fórceps, tesoura) | Shanghai Medical Devices (Group) Co., Ltd. Fábrica de instrumentos cirúrgicos | www.smicc.com/en/index.aspx | |
| Suturas Cirúrgicas Agulhadas | Xangai Pudong Jinhuan Medical Supplies Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | 1/2radiano, 5&vezes; 12, 19mm, 4-0 sutura, |
| Iodóforo tópico 1% | Qingdao Hainuo Engenharia Biológica Co., Ltd | www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155 | 1% |
Referências
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Reimpressões e permissões
