Artigo de método

Sinovectomia Guiada Artroscópica, Biópsias Sinoviais e Identificação de Patologias na Artrite Reumatoide Refratária

DOI:

10.3791/67924

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7 de novembro de 2025

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1Department of Rheumatology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, 2Department of Orthopedics, School of Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University

Neste artigo

Resumo

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Este estudo apresenta um procedimento abrangente de sinovectomia e biópsias sinoviais via artroscopia no ombro para um paciente com AR, bem como as classificações patológicas e tratamentos.

Resumo

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A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperplasia sinovial e destruição articular. A sinovectomia e as biópsias sinoviais são procedimentos valiosos para fins diagnósticos e de pesquisa. A sinovectomia também pode proporcionar alívio sintomático em casos selecionados quando a terapia medicamentosa é insuficiente. As técnicas guiadas por artroscopia oferecem uma abordagem minimamente invasiva com maior precisão na amostragem de tecidos. Essa técnica oferece a vantagem distinta da visualização direta, permitindo a biópsia direcionada de áreas específicas dentro da articulação e a coleta de tecido, incluindo a camada de revestimento crucial. Insights significativos sobre a patobiologia da AR foram obtidos por meio do estudo da sinóvia obtida por meio desse método. Além disso, evidências emergentes sugeriram que o tecido sinovial recuperado por meio de artroscopia pode facilitar a identificação de patótipos, permitindo uma abordagem mais precisa e personalizada para a seleção do tratamento para pacientes individuais. Portanto, este artigo apresenta uma descrição detalhada da sinovectomia guiada artroscópica nas biópsias do ombro e sinovial e identificação de patótipos em um paciente com AR, com base na vasta experiência no Hospital Renji.

Introdução

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A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune crônica caracterizada por inflamação sinovial persistente, levando à destruição articular e incapacidade significativa1. Embora os avanços nas drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) tenham melhorado os resultados, até 30-40% dos pacientes com AR não responderam a agentes individuais1. Dada a heterogeneidade na resposta ao tratamento, há uma necessidade crescente de sinovectomia e biópsias sinoviais na prática clínica para facilitar o diagnóstico precoce, orientar estratégias terapêuticas personalizadas e melhorar os resultados dos pacientes2.

A sinovectomia, a remoção cirúrgica do tecido sinovial inflamado, pode aliviar os sintomas, retardar a destruição articular e fornecer tecido para análise patológica3. A biópsia sinovial tem sido amplamente utilizada para fins diagnósticos, permitindo a avaliação histopatológica do tecido para confirmar a presença de sinovite reumatoide4. Isso permitiu a caracterização detalhada dos patótipos sinoviais que estão associados a vários mecanismos de doença e respostas à terapia5. Além disso, as técnicas guiadas por artroscopia oferecem uma abordagem minimamente invasiva com maior precisão na amostragem de tecidos, reduzindo a morbidade do paciente em comparação com os métodos cirúrgicos abertos. No entanto, ainda faltavam relatos de procedimentos integrais da sinovectomia e biópsia sinovial na AR, principalmente nas condutas e avaliações pré e pós-operatórias. Um protocolo para uma prática clínica mais eficaz e minimização das complicações pós-operatórias é necessário.

Embora a biópsia sinovial guiada por ultrassom seja uma alternativa menos invasiva e tenha mostrado utilidade em muitas articulações, a artroscopia permite visualização direta, amostragem direcionada de várias regiões intra-articulares e intervenção terapêutica concomitante quando indicada. Portanto, este protocolo se concentra na abordagem artroscópica.

O objetivo geral deste estudo é estabelecer um protocolo abrangente e padronizado para sinovectomia artroscópica e biópsia sinovial na AR, com foco no envolvimento do ombro. A justificativa para este trabalho decorre da necessidade não atendida de consistência do procedimento, que é essencial para melhorar a precisão diagnóstica, permitir pesquisas reprodutíveis sobre a patobiologia sinovial e melhorar o atendimento ao paciente. Em comparação com técnicas alternativas (por exemplo, biópsia por agulha cega ou sinovectomia aberta), a artroscopia fornece visualização superior, amostragem de tecido direcionada e taxas de complicações mais baixas, conforme evidenciado por estudos anteriores 6,7. Além disso, essa técnica se alinha com os esforços crescentes para integrar a análise do tecido sinovial no manejo da AR, conforme destacado em diretrizes de consenso recentes8.

Este protocolo contribui para a evolução da estrutura da medicina de precisão na AR, onde a caracterização do tecido sinovial é cada vez mais usada para estratificar pacientes para terapias direcionadas9. Ao detalhar etapas processuais, cuidados perioperatórios e classificações patológicas, este trabalho visa ajudar os médicos a determinar a aplicabilidade do método para sua prática, particularmente em casos de AR refratária ou incerteza diagnóstica. Em última análise, este protocolo pode servir como referência para padronizar a amostragem de tecido sinovial, melhorar os resultados cirúrgicos e avançar na pesquisa sobre a heterogeneidade da AR.

Portanto, este trabalho teve como objetivo descrever um procedimento abrangente de sinovectomia e biópsias sinoviais via artroscopia no ombro para um paciente com AR, bem como as classificações patológicas e tratamentos.

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Protocolo

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Todos os procedimentos realizados nos estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional, bem como com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Para os critérios de inclusão e exclusão, consulte o Arquivo Suplementar 1.

1. Preparação do paciente

  1. Avalie o paciente para confirmar a prontidão para a sinovectomia guiada por artroscopia e o procedimento de biópsia sinovial.
  2. Obtenha consentimento informado e informe o paciente sobre o procedimento, incluindo riscos potenciais e resultados esperados.
  3. Realizar avaliações clínicas e bioquímicas, incluindo hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), fator reumatoide (FR), anticorpo antipeptídeo citrulinado (ACPA), testes de função hepática e renal, perfil de coagulação e sorologia10,11.
  4. Orientar o paciente sobre o jejum pré-operatório e ajustar as medicações, interrompendo os anticoagulantes e antirreumáticos de acordo com as orientações clínicas12.

2. Resumo do histórico médico

  1. Revise o histórico médico do paciente, concentrando-se no início, duração e gravidade dos sintomas da AR.
  2. Documente uma história de inchaço, rigidez e dor nas articulações, especialmente nas pequenas articulações das mãos e dos pés.
  3. Registre comorbidades relevantes, como doenças cardiovasculares, osteoporose e quaisquer cirurgias articulares anteriores.
  4. Avalie o histórico de medicamentos do paciente, incluindo medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs), produtos biológicos e corticosteróides, devido ao seu impacto potencial na patologia sinovial e nos resultados do procedimento.

3. Exame físico

  1. Realize um exame musculoesquelético focado para avaliar a sensibilidade articular, inchaço, amplitude de movimento e deformidades.
  2. Conte o número de articulações sensíveis e inchadas e avalie quaisquer manifestações extra-articulares.
  3. Calcule o Escore de Atividade da Doença 28 (DAS28) usando contagens de articulações sensíveis e inchadas, avaliação global do paciente e VHS ou PCR.
  4. Examine a integridade do nervo e do vaso e inspecione quaisquer cicatrizes cirúrgicas na região cirúrgica para identificar possíveis alterações anatômicas.

4. Avaliação por imagem

  1. Realize radiografia digital no pré-operatório para avaliar o estreitamento do espaço articular ou danos estruturais. Em pacientes com artrite reumatoide refratária, realize ressonância magnética (RNM) pré-operatória para descartar condições concomitantes não reconhecidas e delinear claramente a hipertrofia sinovial, derrame, alterações erosivas e a extensão da patologia articular, reduzindo assim o risco de danos iatrogênicos durante a cirurgia.
  2. Avalie a relação anatômica das regiões afetadas com os nervos e vasos sanguíneos adjacentes.
  3. Utilize os achados de imagem para guiar a artroscopia e selecione os locais de biópsia apropriados, concentrando-se nas áreas mais afetadas para biópsia sinovial.

5. Preparação para a cirurgia

  1. Administre anestesia geral ou bloqueio nervoso regional, dependendo da articulação envolvida, condição do paciente e complexidade cirúrgica.
  2. Monte todos os instrumentos e materiais necessários, incluindo um conjunto cirúrgico padrão para procedimentos artroscópicos ou abertos, um artroscópio em ângulo de 30° ou 70°, um sistema de barbeador motorizado com ressecos de raio total de diâmetros variados, um sistema de ablação por radiofrequência, pinça de biópsia sinovial em vários tamanhos e ângulos, bem como cortinas e aventais estéreis à prova d'água para manter um campo estéril.
  3. Colete os agentes anestésicos necessários (incluindo aqueles exigidos pela equipe de anestesiologia), suturas e curativos para o fechamento da ferida, garantindo que todos os itens estejam estéreis e prontos para uso.

6. Preparação do paciente

  1. Administrar anestesia geral com ou sem bloqueio neural de acordo com o plano anestésico estabelecido pela equipe de anestesia.
  2. Empregue anestesia hipotensiva para minimizar o sangramento e melhorar a visualização durante o procedimento.
  3. Posicione o paciente em decúbito lateral ou em cadeira de praia para sinovectomia do ombro, com base na preferência do cirurgião.
  4. Prepare e cubra a área do ombro usando técnicas estéreis para manter um campo estéril.

7. Procedimento da cirurgia (como exemplo de sinovectomia do ombro)

  1. Portais
    1. Estabeleça um portal glenoidal médio posterior (PMGP), um portal glenoidal médio anterior (AMGP) e um portal lateral, que geralmente são suficientes para o procedimento.
    2. Use um portal ântero-superior (ASP) para facilitar o acesso ao espaço subcoracoide, se necessário.
  2. Inspeção
    1. Realize uma revisão artroscópica da porção anterior da articulação e do espaço subcoracoide usando o escopo no PMGP.
    2. Mude o artroscópio para o AMGP para examinar a porção posterior da articulação glenoumeral.
    3. Após o procedimento na articulação glenoumeral, utilizar o GPPM e os portais laterais para realizar uma bursoscopia subacromial, identificando hipertrofia sinovial e outras patologias.
  3. Biópsia
    1. Obter um mínimo de seis amostras de diferentes regiões da articulação glenoumeral13.
    2. Certifique-se de que as amostras sejam coletadas para análise histológica subsequente.
  4. Sinovectomia
    1. Realize uma sinovectomia global usando um barbeador elétrico.
    2. Desbride a porção anterior da articulação glenoumeral com o shaver posicionado no AMGP, mantendo o endoscópio no PMGP.
    3. Troque o endoscópio e o shaver para completar a sinovectomia na articulação glenoumeral.
    4. Ressecção o tecido bursal inflamatório e espessado no espaço subacromial e subdeltoide com o barbeador no portal lateral.
    5. Usando AMGP e PMGP, complete o espaço subacromial e subdeltoide com o barbeador, mantendo o endoscópio no portal lateral.
    6. Garanta uma hemostasia meticulosa em cada área usando um sistema de ablação por radiofrequência.
  5. Liberação capsular
    1. Realize uma liberação capsular usando um dispositivo de radiofrequência ou pinça de cesto para pacientes que apresentam rigidez significativa sob anestesia, como um ângulo de flexão para frente inferior a 120°, um ângulo de rotação externa inferior a 30° quando o braço é colocado ao lado do corpo ou um ângulo de rotação interna abaixo da quinta vértebra lombar.
    2. Avalie cuidadosamente a amplitude de movimento antes e depois do procedimento para avaliar a eficácia da liberação.
  6. Encerramento
    1. Feche a ferida usando suturas não absorvíveis.
    2. Cubra a ferida com um curativo estéril para garantir a cicatrização adequada e prevenir infecções.
  7. Dicas e armadilhas
    1. Tome cuidado para preservar os tendões do manguito rotador e a cabeça longa do bíceps.
    2. Mantenha os instrumentos laterais ao coracoide para evitar a lesão iatrogênica dos vasos axilares e do plexo braquial.
    3. Garantir hemostasia completa para reduzir o risco de hematoma articular; Considere a injeção local de ácido tranexâmico como um adjuvante benéfico.

8. Procedimento pós-biópsia

  1. Administre cuidados pós-operatórios imediatos, incluindo controle da dor, e inicie fisioterapia estruturada com exercícios supervisionados de amplitude de movimento ativo e passivo o mais cedo possível após a liberação capsular para preservar a mobilidade articular e prevenir a rigidez pós-operatória.
  2. Administrar antibióticos de acordo com o protocolo para prevenir a infecção14.
  3. Agendar a remoção da sutura após 14 dias de pós-operatório.
  4. Reinicie a terapia biológica assim que a ferida mostrar evidências de cicatrização, todas as suturas tiverem sido removidas e não houver inchaço significativo, eritema, drenagem ou evidência de infecções de sítio não cirúrgico15.
    NOTA: A sinovectomia e a liberação capsular não são rotineiramente indicadas e devem ser realizadas com base nos achados intraoperatórios e na necessidade clínica.

9. Classificação patológica

  1. Avaliar as lâminas coradas com hematoxilina e eosina (HE) e imuno-histoquímica (IHQ) para avaliar o nível de sinovite usando o escore de sinovite de Krenn16.
  2. Identificar biópsias sinoviais em padrões histológicos, também conhecidos como patótipos, com base nos seguintes critérios17:
    Linfomielóide: Presença de agregados CD20+ de escore 2-3, CD20 ≥ 2 e/ou CD138 ≥ 2;
    Mielóide difuso: CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 e/ou CD3 ≥ 1 e CD138 ≤ 2;
    Pauci-imune-mioma: CD68SL < 2 e CD3, CD20 e CD138 < 1.

10. Tratamento e monitorização

  1. Monitore o progresso do paciente de perto por meio de visitas de acompanhamento, estudos de imagem e avaliações clínicas da função articular e da atividade da doença.
  2. Implemente estratégias de gerenciamento de longo prazo que incluam a otimização do tratamento farmacológico para prevenir danos futuros às articulações e manter a capacidade funcional.
    NOTA: Este protocolo se concentra na técnica de biópsia artroscópica e classificação do tecido sinovial. As estratégias terapêuticas não estão incluídas no protocolo, pois o tratamento baseado em patótipos permanece experimental e não faz parte das diretrizes clínicas atuais. No entanto, um resumo das abordagens terapêuticas propostas com base em patótipos sinoviais é fornecido na Tabela 1 para referência.

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Resultados

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A biópsia sinovial artroscópica foi realizada em um paciente com sinovite ativa do ombro e artrite inflamatória sistêmica. Ao exame clínico, o ombro exibia amplitude de movimento limitada e sensibilidade localizada, principalmente na região anterior. Os marcadores inflamatórios estavam elevados (PCR: 24,23 mg/L; VHS: 59 mm/h), enquanto os autoanticorpos relacionados à AR foram negativos. O escore DAS28 para esse paciente foi de 5,81, indicando um alto nível de atividade da doença na AR.<...

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Discussão

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Este artigo descreveu um procedimento detalhado de sinovectomia e biópsia sinovial no manejo da AR, particularmente quando realizada em grandes articulações como o ombro. A sinovectomia pode oferecer alívio sintomático com a remoção do tecido sinovial inflamado, particularmente em casos de sinovite refratária ao tratamento específica da articulação. É normalmente considerado um adjuvante à terapia farmacológica, em vez de uma intervenção primária. A sinovectomia é um procedimento importa...

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Divulgações

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Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

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Agradecemos ao participante que tornou este estudo possível e agradecemos à equipe do departamento de Reumatologia e Ortopedia do Hospital Renji da Escola de Medicina da Universidade Jiaotong de Xangai.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Injeção de cloreto de sódio a 0,9% (1000ml)BaxterA-WN-014-1
10% formol  Vários Não aplicável
Sistema de imagem cirúrgica 560Smith-Sobrinho93300001
Α gaze estéril dhesivaVários Não aplicável
Artroscópio (1,9 mm, 30°)Smith-Sobrinho4184
Artroscópio (2,7 mm, 30°)Smith-Sobrinho7205682
Artroscópio (4 mm, 30°)Smith-Sobrinho7220287
Pinças de biópsiaVários Não aplicável
Posição dos membros (Spider 2)Smith-Sobrinho72203299
Pinças para mosquitosVários Não aplicável
Toruniquet pneumáticoZimmer-Biomet60-2200-301-01
Povidona-iodo Vários Não aplicável
Sonda de ablação por radiofrequênciaSmith-SobrinhoASC4250-01
Sonda de ablação por radiofrequência (2,3 mm)Smith-SobrinhoAC2823-01
Sistema de ablação por radiofrequênciaSmith-SobrinhoH4500-00
Bisturi nº 11 Vários Não aplicável
Tesoura reta 11 cm e nbsp;Vários Não aplicável
Lâmina de barbeador (2,0 mm)Smith-Sobrinho72201507
Lâmina de barbear (2,9 mm)Smith-Sobrinho72201509
Lâmina de barbear (3,5 mm)Smith-Sobrinho7205306
Lâmina de barbear (3,5 mm)Smith-Sobrinho7205345
Peça de barbeadorSmith-Sobrinho72201500
Sistema de barbearSmith-Sobrinho72200873
Luvas cirúrgicas estéreis  Vários Não aplicável
Sutura 4.0 Vicryl Johnsons W4993
Cortina impermeávelVários Não aplicável

Referências

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  1. Smolen, J. S., Aletaha, D., McInnes, I. B. Rheumatoid arthritis. Lancet. 388 (10055), 2023-2038 (2016).
  2. Johnsson, H., Najm, A. Synovial biopsies in clinical practice and research: current developments and perspectives. Clin Rheumatol. 40 (7), 2593-2600 (2021).
  3. Mackenzie, C. R., Su, E. P. Goldman's Cecil Medicine. Goldman, L., Schafer, A. I. , 24th ed, W.B. Saunders. Philadelphia. 1753-1758 (2012).
  4. Buchanan, W. W., Hogan, M. G., Kean, C. A., Kean, W. F., Rainsford, K. D. Surgery of joints. Inflammopharmacology. 32 (1), 45-50 (2024).
  5. Iaquinta, F. S., Rivellese, F., Pitzalis, C. Synovial biopsies for molecular definition of rheumatoid arthritis and treatment response phenotyping: where can we improve. Expert Rev Mol Diagn. 23 (12), 1071-1076 (2023).
  6. Just, S. A., et al. Patient-reported outcomes and safety in patients undergoing synovial biopsy: comparison of ultrasound-guided needle biopsy, ultrasound-guided portal and forceps and arthroscopic-guided synovial biopsy techniques in five centres across Europe. RMD Open. 4 (2), e000799(2018).
  7. Orr, C., et al. Synovial tissue research: a state-of-the-art review. Nat Rev Rheumatol. 13 (8), 463-475 (2017).
  8. Smolen, J. S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 79 (6), 685-699 (2020).
  9. Kurowska-Stolarska, M., Alivernini, S. Synovial tissue macrophages in joint homeostasis, rheumatoid arthritis and disease remission. Nat Rev Rheumatol. 18 (7), 384-397 (2022).
  10. Mun, S., et al. Serum biomarker panel for the diagnosis of rheumatoid arthritis. J Clin Med. 23, 1-10 (2021).
  11. Cush, J. J. Rheumatoid arthritis: early diagnosis and treatment. J Clin Outcomes Manag. 105 (2), 355-365 (2021).
  12. Goodman, S. M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res. 74 (9), 1399-1408 (2022).
  13. Rivellese, F., et al. cell synovitis and clinical phenotypes in rheumatoid arthritis: relationship to disease stages and drug exposure. Arthritis Rheumatol. 72 (5), 714-725 (2020).
  14. Kurzweil, P. R. Antibiotic prophylaxis for arthroscopic surgery. Arthroscopy. 22 (4), 452-454 (2006).
  15. Goodman, S. M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Rheumatol. 69 (8), 1538-1551 (2017).
  16. Krenn, V., et al. Synovitis score: discrimination between chronic low-grade and high-grade synovitis. Histopathology. 49 (4), 358-364 (2006).
  17. Rivellese, F., et al. Rituximab versus tocilizumab in rheumatoid arthritis: synovial biopsy-based biomarker analysis of the phase 4 R4RA randomized trial. Nat Med. 28 (6), 1256-1268 (2022).
  18. Radu, A. -F., Bungau, S. G. Management of rheumatoid arthritis: an overview. Int J Mol Sci. 10 (11), 2857(2021).
  19. Shim, J. W., Park, M. J. Arthroscopic synovectomy of wrist in rheumatoid arthritis. Hand Clin. 33 (4), 779-785 (2017).
  20. Kadota, Y., et al. Risk factors for surgical site infection and delayed wound healing after orthopedic surgery in rheumatoid arthritis patients. Mod Rheumatol. 26 (1), 68-74 (2016).
  21. Triolo, P., et al. Arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis defined by the 2010 ACR/EULAR criteria. Knee. 23 (5), 862-866 (2016).
  22. Bykerk, V. P. Clinical implications of synovial tissue phenotypes in rheumatoid arthritis. Rheumatol Ther. 10, 1093348(2024).

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