Implementação de Elastografia Transitória Não Invasiva Point of Care para Avaliação de Doença Hepática em Populações Pediátricas com Fibrose Cística

Summary

O objetivo deste protocolo é mostrar a técnica e o uso da elastografia transitória no local de atendimento para gastroenterologistas pediátricos que monitoram o envolvimento hepatobiliar e a doença hepática avançada da fibrose cística em pessoas com fibrose cística.

Abstract

A fibrose cística (FC) é uma condição hereditária que afeta vários sistemas de órgãos, um dos quais é o fígado. A apresentação e a manifestação da doença hepática na FC são variadas, e há pesquisas em andamento para entender melhor sua etiologia e implicações clínicas. Alguns estudos mostraram que a doença hepática na FC afeta 10% das pessoas com FC (PwCF) aos 10 anos e 30% aos 30 anos. A triagem e o monitoramento do envolvimento hepático na FC continuam a evoluir à medida que novas diretrizes e terapias são criadas.

Em 2023, novas diretrizes de consenso foram divulgadas sobre a avaliação, nomenclatura e monitoramento da doença hepática na FC. Dois novos termos definem o impacto da FC no fígado: envolvimento hepatobiliar da FC (CFHBI) e doença hepática associada à fibrose cística avançada (aCFLD). O monitoramento e a avaliação da progressão da doença hepática na FC requerem monitoramento laboratorial rigoroso em coordenação com a imagem. Um dos pilares da avaliação da PwCF para CFHBI inclui a elastografia para determinar as medições de rigidez hepática para avaliar uma possível fibrose. Uma abordagem acessível, portátil e não invasiva para concluir as avaliações de elastografia é por meio da elastografia transitória no local de atendimento (POCTE).

Este artigo abordará o uso e a utilidade do POCTE no que se refere à avaliação de CFHBI e aCFLD na população pediátrica com FC. Mais especificamente, este artigo fornecerá informações básicas sobre as diretrizes para quando e como usar o POCTE no cuidado de PwCF. Ele também fornecerá instruções detalhadas sobre como realizar o POCTE, como interpretar os resultados, os próximos passos no atendimento, as limitações do POCTE, bem como outras considerações em seu uso. Por fim, este artigo descreverá um projeto de melhoria de qualidade implementando o POCTE pela primeira vez em uma grande clínica pediátrica de FC.

Introduction

O receptor de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) codifica um canal de cloreto ativado por cAMP epitelial que regula as secreções de muco exócrino em vários sistemas, incluindo pulmões, pâncreas, intestinos, ductos biliares intra-hepáticos, vesícula biliar, glândulas sudoríparas e órgãos reprodutivos. Erros na síntese proteica de CFTR levam à fibrose cística (FC), uma doença marcada por produção sistêmica de muco espessado, fluxo de muco prejudicado e aumento da inflamação. As terapias moduladoras do receptor transmembrana da FC (CFTR) visam erros na síntese de proteínas e corrigem ou estabilizam a proteína defeituosa que causa a doença¹. Terapias moduladoras eficazes tornaram-se amplamente disponíveis e eficazes no tratamento da fibrose cística (FC) na década de 2010, e agora 80% das pessoas com FC são elegíveis para tratamento. Essas terapias estão prolongando e melhorando a vida das pessoas com FC (PwCF). À medida que os pacientes vivem mais, surge um foco mais profundo no envolvimento hepático na FC. As manifestações de envolvimento hepático na fibrose cística variam em apresentação e gravidade. As duas manifestações mais comuns da FC no sistema hepático são a elevação das enzimas hepáticas² e a esteatose hepática^3, com muitos pacientes progredindo para fibrose. O impacto da FC no sistema hepático está bem documentado e requer monitoramento rigoroso, pois a progressão da fibrose pode levar à insuficiência hepática.

Em 2023, a Cystic Fibrosis Foundation, em coordenação com muitos especialistas nas áreas de gastroenterologia, hepatologia, nutrição, pneumologia, farmácia, bem como pessoas com FC (PwFC) e seus cuidadores, criou novas diretrizes para a avaliação da doença hepática na FC. Essas novas diretrizes estabelecem os critérios para definir a doença hepática na FC, bem como fornecem recomendações para o monitoramento¹. Dois termos-chave que foram definidos são envolvimento hepatobiliar da FC (CFHBI) e doença hepática associada à fibrose cística avançada (aCFLD)¹. O CFHBI é uma categorização ampla que pontua o grau de doença hepática no início da progressão, enquanto o aCFLD define o ponto em que o dano hepático é irreversível (com fibrose significativa ou sinais de hipertensão portal) e pode exigir intervenções como transplante. Uma descrição mais detalhada dessas categorizações está além do escopo deste artigo, mas os leitores podem consultar as novas diretrizes para obter mais informações¹. É importante ressaltar que parte dessas categorizações é o grau de fibrose ou rigidez hepática no cenário de fibrose cística, conforme observado na elastografia. A recomendação atual para medir a rigidez hepática inclui uma elastografia hepática basal para aqueles com ICHFC para avaliar a gravidade do ICHBC ou aCFLD¹. A rigidez hepática pode ser medida por meio de várias técnicas, incluindo ressonância magnética com elastografia, ultrassonografia com elastografia e elastografia transitória no local de atendimento (POCTE).

O POCTE mede a rigidez e a esteatose no fígado por meio de vibrações pulsáteis por meio de uma sonda portátil; As vibrações se movem através do fígado e refletem de volta para a sonda⁴. Essas medidas de resistência ao movimento e a velocidade com que as ondas de vibração retornam à sonda permitem a interpretação da rigidez e da esteatose⁴. Essa modalidade permite medidas ambulatoriais de rigidez hepática 4,5,6,7,8,9. O POCTE, especificamente, produz muitos benefícios, pois pode ser preenchido por médicos, enfermeiros e técnicos da clínica após um breve treinamento¹⁰. Seus resultados podem ser lidos por um gastroenterologista treinado e não requerem a experiência de um radiologista. Isso permite uma técnica conveniente no consultório que economiza tempo e custos para os pacientes. Além disso, esse exame de imagem pode ser feito em grande parte sem o uso de sedação, pois é feito de forma rápida e indolor, levando a ser geralmente bem tolerado para pacientes com idade superior a 5¹¹ anos. O diagnóstico de CFHBB pode ser estabelecido com rigidez hepática acima de 5,95 quilopascais (kPa) via POCTE, e o diagnóstico de aCFLD pode ser estabelecido com medidas superiores a 8,7 kPa ^1,11. Existe a preocupação de que a variabilidade nas medidas de rigidez via POCTE possa ocorrer devido a variações intrapessoais e interpessoais, bem como variações entre as populações estudadas¹². Uma causa provável dessas diferenças é a falta de uniformidade no fígado a cada medida, pois a fibrose pode ter uma aparência irregular. Ainda assim, estudos mostraram que grandes discrepâncias na rigidez são prováveis no cenário de aCFLD. O uso do POCTE no ambiente pediátrico, em comparação com o ambiente adulto, apresenta um novo conjunto de desafios. Primeiro, há dados mais limitados sobre o uso de POCTE em pacientes pediátricos e menos estudos determinando intervalos de referência pediátricos. Além disso, a realização desses testes pode ser um desafio em pacientes pediátricos mais jovens, pois exige que o paciente seja capaz de ficar parado e seguir as instruções. Também é recomendado que os pacientes estejam em jejum por várias horas antes de obter o POCTE, pois há estudos sugerindo que a alimentação pode afetar as medições de rigidez hepática no POCTE⁸. No entanto, em pediatria, o jejum pode ser muito desafiador, dependendo da idade do paciente (especialmente bebês ou crianças pequenas). Há pesquisas em andamento sobre este tópico que questionam se as diferenças no jejum em comparação com o POCTE sem jejum levam a diferenças clinicamente relevantes. Um estudo recente sugeriu que essas diferenças podem não ser clinicamente relevantes¹³. Embora existam limitações, o uso de POCTE para estabelecer CFHBI e aCFLD é uma ferramenta prática e útil para avaliar a rigidez hepática. Neste artigo, descrevemos o uso, a aplicação clínica e a interpretação dos resultados do POCTE ao avaliar para CFHBI ou aCFLD.

Protocol

A clínica na qual isso foi implementado foi uma grande clínica pediátrica de fibrose cística localizada em Dallas, TX, com uma população de pacientes de quase 300 PwCF. Este projeto foi isento de IRB, uma vez que foi considerado melhoria de qualidade. O posicionamento apropriado do paciente e a seleção da ferramenta são necessários para criar medições precisas da rigidez hepática. Uma vez configurada corretamente, a sonda deve ser posicionada para obter os melhores resultados, o que é seguido pela interpretação dos dados.

1. Selecionando um tamanho de sonda

1. Use uma sonda de tamanho médio primeiro para estabelecer o espaço intercostal para o paciente. Se a sonda não estiver no espaço intercostal, vá para as sondas de tamanho pequeno ou extragrande.
2. Na população pediátrica, use uma sonda de tamanho menor em pacientes mais jovens e menores. Use uma sonda menor se o perímetro torácico for inferior a 75 cm e a menor sonda disponível se o perímetro torácico for inferior a 45 cm.
   NOTA: Sondas menores podem não ser capazes de coletar dados de parâmetros de atenuação controlada (CAP).

2. Posição do paciente e do operador (Figura 1)

1. Faça com que o paciente se deite de costas em uma mesa de exame com o lado direito do corpo voltado para o operador (Figura 1A, C).
2. Peça ao paciente que tenha o braço direito atrás da cabeça e a perna direita cruzada sobre a perna esquerda. Peça-lhes que curvem ou abduzam o lado direito do corpo para fora para fazer com que o lado direito da caixa torácica fique proeminentemente voltado para o operador. Lembre o paciente de ficar quieto para que as medidas sejam precisas (Figura 1A, C).
3. Faça com que o operador se sente em uma cadeira ao lado da mesa de exame, de frente para o paciente e para a tela do POCTE com o antebraço direito apoiado na mesa de exame enquanto segura o peso da sonda. Peça ao operador para usar a mão esquerda para controlar a direção e o ângulo da sonda (Figura 1B, C).
4. Peça ao operador que coloque a sonda no espaço intercostal perpendicular ao paciente, onde o xifóide cruzaria a linha axilar média. Se este espaço não estiver funcionando bem, peça ao operador para subir ou descer um espaço intercostal (Figura 1B, D).
5. Aplique gel de ultrassom no paciente onde a sonda será colocada.

3. Configurando o POCTE

1. Abra o perfil do paciente ou crie um novo perfil de exame inserindo as informações pessoais do paciente (Figura 2).
2. Certifique-se de selecionar o modo de tamanho de sonda correto na máquina (Figura 3, caixa marrom).
3. Pressione o botão play para iniciar o exame.

4. Coleta de dados

1. Assim que a sonda estiver posicionada adequadamente, pressione o botão na sonda para iniciar a coleta de dados. O paciente sentirá uma vibração vinda da sonda.
2. Solução de problemas e coleta apropriada (específica para a máquina POCTE referenciada [consulte Tabela de Materiais])
3. Sinal de ultrassom (modo TM): Ao coletar dados, monitore o sinal do modo TM de ultrassom para garantir a coleta de dados apropriada. Se o sinal não seguir um padrão uniforme em camadas, reposicione a sonda para corrigir o teor de gordura, vasculatura, estrutural, pulmonar ou lobos inferiores do fígado, causando interrupções no sinal. Adicione mais gel de ultrassom para melhorar o sinal (Figura 4).
   1. Coordenando pressão e posição adequadas: Dois grandes círculos aparecem na tela, que são azuis e laranja. Esses círculos devem ter uma marca de seleção para garantir a posição e a pressão adequadas da sonda no espaço do fígado. Além disso, certifique-se de que haja 4 barras verdes para indicar a pressão apropriada aplicada com a sonda no fígado. Se não conseguir, tente mover a sonda para um espaço diferente, adicionando mais gel, ajustando o ângulo da sonda ou ajustando a pressão aplicada à sonda (Figura 5).
   2. Propagação da onda de cisalhamento: Garanta o posicionamento adequado da sonda observando o mapa de ondas de cisalhamento. Um padrão de onda paralela é necessário para a coleta de dados. Reposicione a sonda para remover erros comuns como ondas A ou E (Figura 6).
   3. Dez medidas válidas são necessárias para concluir a coleta de dados. Certifique-se de que não haja muita variabilidade nas medidas coletadas, garantindo que a IIQ de rigidez (kPa) seja inferior a 30% (Figura 3, caixas verde e laranja).

5. Leitura e interpretação do POCTE

1. Parâmetro de atenuação controlada (CAP)
   1. O CAP é uma medida de esteatose; relate isso como o valor médio de todos os pontos de dados, em decibéis por metro (dB / m) (Figura 3, caixa azul).
   2. Procurar esteatose hepática quando os valores estiverem acima de 250^14,15.
2. Rigidez (kPa)
   1. Meça a rigidez ou elasticidade (E) em kPa e relate como o valor médio de todos os pontos de dados. (Figura 3, caixa laranja).
   2. Estabeleça um diagnóstico de CFHBI se a rigidez hepática estiver acima de 5.95 quilopascais (kPa) via TE e um diagnóstico de aCFLD com medições superiores a 8.7 kPa¹.
3. Onda de cisalhamento
   1. A velocidade da onda ajuda a determinar a rigidez do fígado. Meça a velocidade das ondas em metros por segundo (m/s) e relate como o valor médio de todos os pontos de dados coletados (Figura 3, caixa laranja).
   2. Estabelecer um diagnóstico de CFHBI com rigidez hepática > 1,45 m/s via POCTE e um diagnóstico de aCFLD com medições superiores a 1,84 m/s¹.
4. Intervalo interquartil (IIQ) e IIQ/M
   1. IQR representa o intervalo em torno do valor mediano em que 50% de todas as medições válidas resultam (Figura 3, caixa laranja).
   2. Divida o IQR pela mediana e expresse-o como uma porcentagem. Use este valor IQR/M para avaliar a rigidez. Repita o teste se o valor for >30%.

6. Próximos passos com base nos resultados do POCTE

1. Medições normais
   1. Se todas as medições estiverem normais, peça à PwCF com CFHBI ou aCFLD para continuar a se submeter a POCTE anualmente, independentemente das medições normais.
   2. Se todas as medições forem normais e o paciente não tiver ICHBC ou aCFLD, considere adiar o POCTE até que o paciente atenda a outros critérios diagnósticos para CFHBI.
      NOTA: Nossa prática clínica é obter POCTE anualmente para todos os pacientes, independentemente de se qualificarem para CFHBI.
2. Medições de rigidez aumentadas
   1. Uma vez que as medições de rigidez estejam elevadas para se qualificar para CFHBI ou aCFLD, peça aos pacientes que se submetam a POCTE pelo menos uma vez por ano (POCTE mais frequente se houver alterações clínicas mais cedo).
3. Medidas inválidas
   1. Se as medições forem inválidas (IQR/M > 30%), repita o POCTE o mais rápido possível.

7. Considerações específicas da pediatria

1. Cooperação com o Test
   NOTA: Pacientes mais jovens podem ter dificuldade em cooperar com o POCTE, pois exige que eles fiquem parados por vários minutos e sigam as instruções. Em nossa clínica, não começamos a considerar o POCTE até que o paciente tenha 3 anos de idade (que é o momento em que o ultrassom é recomendado nas diretrizes do CFHBI), a menos que haja outras preocupações.
   1. Para tentar melhorar o conforto do paciente pediátrico com o teste, sempre use uma linguagem adequada para crianças e explique o processo do teste. Por exemplo, ao instruir um jovem paciente a prender a respiração, peça-lhe que faça bolhas com as bochechas ou pergunte por quanto tempo ele pode ser um peixe e prender a respiração. Ofereça-se para deixar o paciente ver e tocar a sonda antes de iniciar o teste. Ofereça-se para modelar o teste em seus pais/responsáveis para que eles se sintam mais confortáveis.
   2. Alguns pacientes não conseguirão prender a respiração conforme as instruções, apesar do treinamento. Prossiga com o teste, mas observe que os resultados podem ter sido afetados.
   3. Às vezes, mesmo depois de várias tentativas de treinamento e tentativa de vários métodos para ajudar os pacientes a concluir o POCTE, alguns pacientes não conseguem. Nesses casos, encerre o POCTE e tente novamente em 6 meses a 1 ano.
2. Jejum
   NOTA: O jejum pode ser desafiador em pediatria, especialmente para pacientes jovens. Além disso, as pwCF são frequentemente sobrecarregadas por testes e solicitações. Em nossa prática, não exigimos que os pacientes jejuem para o POCTE.
   1. Em pacientes com 10 anos ou mais que estão sendo submetidos a testes orais de tolerância à glicose e vão jejuar para isso, obtenha POCTE nessas visitas.

Results

Para implementar a melhoria da triagem hepática e, especificamente, o uso de POCTE em nossa clínica, foi elaborado um projeto de melhoria da qualidade (QI). Ferramentas de melhoria de qualidade, como Global Aim, SMART Aim, Process Maps e Key Driver Diagrams foram criadas. As intervenções foram implementadas por meio de ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA), com um total de quatro ciclos. No último ciclo PDSA, com um intervalo de datas de 1º de setembro de 2023 a 31 de agosto de 2023, o grupo examinou 163 pacientes únicos, 174 ...

Discussion

O uso de POCTE em ambientes clínicos permite avaliações acessíveis, eficientes e bem toleradas da rigidez hepática na PwCF 1,4,5,6,7,8,9. As novas diretrizes para avaliar a doença hepática na FC se concentram proeminentemente nos exames de imagem à medida qu...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan ou outro POCTE	Echosense ou outro POCTE	N/A	Máquina POCTE
Gel de Ultrassom	Conforme disponível	N/A	Para uso com POCTE
Sonda de ultrassom (tamanhos variados)	Sentido de eco	N/A	Sonda POCTE