Melhor controle da pressão arterial em casa por denervação renal mediada por ozônio guiada por TC para pacientes com hipertensão resistente

Resumo

A denervação renal (RDN) mediada por ozônio guiada por TC, injetando uma mistura de gás O_{2-O 3} ao redor dos gânglios lombares, reduz a carga de medicamentos anti-hipertensivos e atinge uma taxa de controle da pressão arterial domiciliar aprimorada. Apresentamos uma nova técnica de NDR simplificada, unilateral e sem contraste que minimiza a lesão arterial renal no tratamento de pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR).

Resumo

O acúmulo de evidências de ensaios clínicos nos últimos anos tem apoiado consistentemente a eficácia da denervação simpática renal (RDN) na redução da pressão arterial (PA). No entanto, a técnica de RDN baseada em cateter mais amplamente utilizada ainda apresenta limitações na prática clínica. Portanto, é necessário desenvolver uma abordagem alternativa de RDN para o controle da PA. Em nosso ensaio clínico anterior, demonstramos que a RDN mediada por ozônio guiada por TC reduziu efetivamente a PA no consultório e ambulatorial 12 semanas após o procedimento em pacientes com hipertensão resistente (RH). Neste estudo, avaliamos ainda a eficácia dessa técnica no controle domiciliar da PA de 15 pacientes com HAR. Com base no uso reduzido de medicamentos anti-hipertensivos após o procedimento, as taxas de controle da PA domiciliar (<140/90 mmHg) para a coorte geral foram de 60,0%/93,3%, 80,0%/100% e 80,0%/100% nas semanas 4, 8, 12, respectivamente, e 57,1%/90,91, 81,8%/100% e 90,9%/100% nas semanas 4, 8, 12 para pacientes com função renal basal normal. Além disso, 33,3% dos pacientes atingiram a meta ideal de PA matinal de ≤135/85 mmHg. Nenhuma complicação foi relatada intra ou pós-procedimento. Apresentamos uma técnica simplificada, operada unilateralmente e sem contraste que evita a lesão da artéria renal no tratamento da HAR.

Introdução

A hipertensão arterial resistente (HAR) é diagnosticada quando os indivíduos não atingem as metas de PA apesar de tomarem três medicamentos anti-hipertensivos, ou quando os indivíduos atingem a meta de PA, mas necessitam de quatro ou mais medicamentos anti-hipertensivos¹. A UR está associada a um risco significativamente maior de eventos adversos cardiovasculares e renais². A denervação simpática renal (RDN) - da simpatectomia cirúrgica ou da atual RDN baseada em cateter - demonstrou ser eficaz no tratamento da RH ^3,4,5.

Devido à invasividade e aos efeitos colaterais graves, a simpatectomia cirúrgica foi eliminada. Ainda existem algumas limitações para a NDR baseada em cateter, incluindo dependência de contraste, potencial lesão da artéria renal, custo-efetividade relativamente menor e a necessidade de assistência especial por cateter⁶. Essas limitações destacam a necessidade de abordagens aprimoradas de RDN. Nos últimos anos, outras técnicas de RDN, como RDN mediada por etanol perivascular guiada por TC, RDN transuretral laparoscópica e RDN perivascular unilateral baseada em laparoscopia, foram introduzidas, demonstrando redução efetiva da PA 7,8,9,10.

O gânglio simpático, especialmente os gânglios de T9-L2, são componentes importantes da inervação simpática renal e são convenientes para serem direcionados sob orientação de TC^11,12. O gânglio sempático foi o primeiro alvo da RDN na cirurgia. Um experimento recente com animais mostrou que a injeção de etanol no gânglio do tronco celíaco resultou em redução significativa da PA. Altas concentrações de ozônio (18-30 μg/mL) promovem um aumento nas taxas de apoptose e morte celular de neuroblastos¹³. Nosso estudo anterior mostrou que o RDN mediado por ozônio guiado por TC reduziu efetivamente a PA de consultório e ambulatorial 12 semanas após o procedimento em pacientes com RH¹⁴. Neste estudo, avaliamos as mudanças no regime anti-hipertensivo e o efeito da taxa de controle da PA domiciliar dessa abordagem de RDN.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética do Hospital da Cruz Vermelha de Guangzhou (nº 2022-145-01), e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. Este ensaio clínico de braço único foi projetado e registrado em Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).

1. Desenho do estudo

NOTA: Este foi um estudo clínico prospectivo de braço único com o objetivo de observar a taxa de controle da PA domiciliar em pacientes antes e após o procedimento.

1. Definir os seguintes critérios inclusivos: idade entre 18 e 80 anos; pacientes hipertensos com PA elevada acima de 140/90 mmHg mesmo com o uso simultâneo de três medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes, comumente incluindo um diurético; ou pacientes cuja PA atinge menos de 140/90 mmHg com ≥4 medicamentos anti-hipertensivos.
2. Excluir os seguintes pacientes: hipertensão secundária diagnosticada; deformidades da coluna vertebral ou infecciosas; angioplastia prévia da artéria renal ou denervação baseada em cateter; ablação prévia por radiofrequência do disco vertebral interno lombar ou bloqueio simpático; e história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório dentro de 3 meses antes da inscrição; pacientes que não carregaram as escalas em tempo hábil, conforme necessário, durante o período de acompanhamento.
3. Avaliação da carga de medicação anti-hipertensiva (AHMB)
   1. Avaliar a carga de medicamentos anti-hipertensivos por meio da contagem do número de classes de medicamentos, desconsiderando as doses. Quando os critérios para redução de medicamentos forem atendidos, considere a descontinuação de uma classe de medicamentos, independentemente da dosagem, como redução de uma carga. Para manter a adesão e evitar mudanças de medicação não comprovadas, peça à equipe de acompanhamento que verifique o plano de medicação com os pacientes semanalmente e certifique-se de que os elegíveis para redução estejam seguindo os ajustes prescritos.
4. Defina os critérios para redução de medicamentos anti-hipertensivos como pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 110 mmHg em pelo menos duas medições consecutivas após o procedimento.
5. Monitor de PA doméstico
   1. Para garantir a precisão da medição da PA em casa, treine todos os pacientes formalmente para medir sua PA em casa em quatro momentos diferentes a cada dia de maneira padronizada: ao acordar, às 10:00, às 16:00 e antes de dormir. Solicite que os pacientes registrem suas leituras de PA em casa em um formulário de registro, que será coletado pela equipe do estudo todas as semanas durante o acompanhamento. Defina o controle da PA domiciliar como PAS de ≤140 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) de ≥90 mmHg.
      NOTA: Um dispositivo eletrônico automático foi usado para medir a PA da artéria braquial.
6. Segurança: Relate e registre todos os possíveis eventos adversos por meio de chamadas telefônicas, aplicativos de mensagens ou no ambulatório. As complicações potenciais incluem hipotensão ortostática, disfunção gastrointestinal, disúria e disfunção erétil masculina.

2. Preparação antes do procedimento (treinamento em posição prona para pacientes na enfermaria)

1. Faça com que o paciente assuma uma posição de bruços na cama, estendendo os braços paralelos acima da cabeça.
2. Coloque um travesseiro sob a parte inferior do abdômen para achatar a curva lombar, garantindo que as costas e as nádegas estejam no mesmo nível.
   NOTA: A colocação do travesseiro pode variar de acordo com os tipos de corpo individuais.
3. Realize este exercício duas vezes ao dia durante 2-3 dias com o objetivo de manter a posição estacionária por pelo menos 20 min.

3. Denervação renal mediada por ozônio (em laboratório de TC)

1. Remova a roupa superior do paciente para expor o tronco.
2. Conecte os eletrodos e conecte-os a um monitor de eletrocardiograma.
3. Meça a pressão arterial supina.
4. Faça com que o paciente mude para a posição de bruços, garantindo conforto e estabilidade.
5. Para pontos de referência na superfície corporal, coloque um fio de metal na linha média do tronco (aproximadamente no nível T12-L3) para atuar como referência para a distância de desvio da linha média do ponto de punção da superfície corporal sob orientação de TC (Ponto C na Figura 1).
6. Identifique o alvo da punção
   1. Use um tomógrafo para obter imagens anteroposterior e lateral da coluna lombar (intervalo: S2 a T11) para contagem vertebral e avaliação das vértebras de transição.
   2. Nas imagens transversais, identifique o nível de origem da artéria renal esquerda e determine o ponto-alvo da injeção (Ponto A na Figura 1) no terço anterolateral da borda vertebral direita neste nível.
      NOTA: Se a artéria renal estiver diretamente abaixo do processo transverso no mesmo nível, ajuste o nível de injeção para evitar o processo transverso.
   3. Registre a posição do plano transversal correspondente.
7. Medição de parâmetros de punção guiada por TC
   1. Na imagem transversal selecionada na etapa 3.6.2, identifique o ponto-alvo de injeção A (Figura 1) no terço anterolateral do lado vertebral.
      NOTA: O ponto-alvo deve estar abaixo da fáscia do músculo psoas maior ipsilateral, ~ 2-3 mm de distância da artéria renal esquerda.
   2. Desenhe uma linha de A ao longo da borda lateral externa do psoas maior esquerdo. A intersecção dessa linha com a superfície corporal é o ponto de punção cutânea B, com o fio metálico na superfície corporal lombar correspondendo ao ponto C. Meça o comprimento de AB (profundidade de inserção da agulha), o ângulo entre AB e BC (ângulo de punção Q) e o comprimento de BC (distância lateral do ponto de punção da superfície corporal a partir da linha média (Figura 1)).
      NOTA: Certifique-se de que a agulha permaneça inteiramente dentro do psoas maior ao longo de sua trajetória.
8. Posicionamento do ponto de punção de superfície
   1. Ajuste a cama para a posição registrada na etapa 3.6.2. Ative a linha de posicionamento do laser e marque duas linhas usando um marcador: uma ao longo da linha de projeção (linha A) e outra ao longo da linha metálica pré-colocada na linha média da superfície do corpo (linha B). A interseção dessas duas linhas é o ponto C na etapa 3.5.
   2. Remova o fio de metal e marque o ponto de punção B na linha A de acordo com o comprimento do segmento BC medido na etapa 3.7.
9. Protocolo de punção
   1. Colocar uma agulha de 21 G com marcadores de comprimento no ponto B, puncionando no ângulo predeterminado em relação à profundidade prevista. Realize varreduras contínuas de espessura de corte de 2 mm ao redor do ponto de punção ± 0,4-0,8 cm para confirmar a ponta da agulha.
      NOTA: Se houver resistência, indicando um ângulo de punção excessivo e contato agulha-vértebra, retraia e reajuste o ângulo de punção sob orientação de TC.
   2. Conecte uma seringa de 10 mL, certifique-se de que nenhum sangue ou gás seja aspirado e, em seguida, injete 2 mL de ropivacaína a 10%. Use uma seringa de 20 mL para extrair 10 mL de mistura de gás O_{2-O 3} de um gerador de ozônio medicinal e injete lentamente ao longo da agulha. Repita a tomografia computadorizada para mostrar a distribuição do ozônio.
      NOTA: A concentração de ozônio é de 30 μg/mL.
10. Após o procedimento, peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal e medir a PA do manguito a cada 5 min. Certifique-se de que o monitoramento na sala de tomografia computadorizada dure pelo menos 20 minutos.

Resultados

Características da linha de base:
Inicialmente, foram selecionados 20 pacientes. Dois pacientes com diagnóstico de estenose de artéria renal e um com síndrome da apneia do sono foram excluídos, resultando em 17 pacientes elegíveis para inclusão. Desses 17 pacientes, dois não puderam continuar no acompanhamento. Por fim, 15 pacientes foram incluídos nesta observação clínica, com idade de 65,1 ± 10,8 anos. Seis pacientes (6/15; 40,0%) apresentavam disfunção renal crônica e um (1/15; 5,9%) estava em diál...

Discussão

Nosso estudo anterior demonstrou que a RDN mediada pelo ozônio reduziu significativamente a PA intra-hospitalar, consultório e ambulatorial, bem como o uso de medicamentos anti-hipertensivos. A redução da PA foi rápida e persistiu durante as 12 semanas de acompanhamento. Além disso, observamos que o efeito de redução da PA foi particularmente notável em pacientes com função renal basal normal¹⁴. Neste estudo, o RDN mediado por ozônio guiado por TC mostrou o efeito...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Scanner de tomografia computadorizada	General Electrics, Hi Speed ZX/I. EUA
Fita métrica graduada	sem marca
Caneta marcadora	sem marca
especificada Gerador de ozônio médico	Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Alemanha
Fio de metal	sem marca
Peit agulha	Hakko Co., Ltd. JAPÃO	21 G x 150 mm
Injeção de Cloridrato de Ropivacaína	AstraZeneca AB	100 mg/10 mL
Pacote de punção de uso único	sem marca		contendo cotonetes estéreis, gaze estéril, campo cirúrgico estéril, uma seringa de 5 mL e uma seringa de 20 mL.

especificadaespecificada especificada