Ressecção de aneurisma da artéria esplênica laparoscópica assistida por robótica

Resumo

Os aneurismas da artéria esplênica (AAS) são reconhecidos como o tipo mais comum de aneurismas da artéria visceral, compreendendo aproximadamente 60% desses casos. Historicamente, o manejo da SAA incluiu o manejo cirúrgico, endovascular ou não cirúrgico aberto. Este artigo descreve uma técnica cirúrgica laparoscópica assistida por robótica para ressecção de aneurisma de artéria esplênica.

Resumo

Os aneurismas da artéria esplênica (SAA) são os aneurismas viscerais mais comuns e podem desenvolver risco significativo de ruptura e complicações com risco de vida quando mais de 3 cm, na gravidez ou se assemelharem a pseudoaneurismas. As opções tradicionais de tratamento de reparo cirúrgico aberto e reparo endovascular têm sido extensivamente estudadas, mas o papel da cirurgia laparoscópica assistida por robótica no manejo definitivo da SAA está emergindo como uma alternativa minimamente invasiva promissora em patologias selecionadas. Este caso tem como objetivo apresentar os detalhes técnicos, desafios e resultados de uma SAA em uma mulher jovem tratada com ressecção laparoscópica assistida por robótica, destacando a viabilidade e eficácia dessa abordagem. Uma mulher de 38 anos sem história médica pregressa significativa foi incidentalmente diagnosticada com um aneurisma da artéria esplênica do terço distal medindo 2,2 cm de diâmetro e foi encaminhada a uma clínica de cirurgia vascular para avaliação adicional. Embora não estivesse grávida na época, ela estava passando por tratamentos de fertilidade com planos de gravidez assistida. Ela solicitou tratamento definitivo para aneurisma, desejava evitar múltiplas intervenções e pretendia engravidar por fertilização in vitro no próximo ano, tornando a imagem axial repetida inadequada para acompanhamento. A avaliação por imagem revelou que o saco aneurismático continha uma artéria de alimentação proeminente e dois ramos drenantes altamente tortuosos. Após o consentimento informado, o paciente foi submetido à excisão laparoscópica assistida por robótica do aneurisma da artéria esplênica. A cirurgia laparoscópica assistida por robótica representa uma abordagem valiosa para o manejo definitivo de aneurismas da artéria esplênica distal ou aneurismas envolvendo vasos altamente tortuosos, condições que historicamente requerem ligadura cirúrgica aberta, ressecção ou reconstrução vascular. Este artigo ilustra como aneurismas desafiadores podem ser visualizados, dissecados e gerenciados com precisão usando laparoscopia assistida por robótica com o sistema cirúrgico DaVinci, destacando as principais técnicas minimamente invasivas para exposição ideal e controle vascular no reparo de aneurisma da artéria esplênica.

Introdução

Os aneurismas da artéria esplênica (AAS) são reconhecidos como o tipo mais comum de aneurismas da artéria visceral (AAV), compreendendo aproximadamente 60% desses casos¹. Esses aneurismas podem apresentar um risco significativo de ruptura quando atendem aos critérios de tamanho (mais de 3 cm) ou na gravidez com aumento do volume plasmático e do débito cardíaco, levando a hemorragia potencialmente fatal². Historicamente, o manejo da SAA incluiu o reparo cirúrgico aberto e o manejo conservador (manejo não cirúrgico para pacientes que não preenchem os critérios de tamanho, morfologia do pseudoaneurisma ou mulheres não jovens e férteis)^3,4. Na última década, as abordagens endovasculares (EV) têm sido cada vez mais utilizadas devido à sua natureza menos invasiva e resultados favoráveis a curto prazo em comparação com o reparo aberto⁵.

Estudos recentes comparando abordagens endovasculares e cirúrgicas abertas para o manejo da SAA mostraram resultados promissores para as técnicas endovasculares. O reparo endovascular está associado a menores taxas de complicações, menor tempo de internação hospitalar e menor utilização de recursos em comparação com a cirurgia aberta ^5,6. Uma metanálise encontrou taxas de mortalidade geral significativamente mais baixas com o reparo endovascular⁷. No entanto, ensaios randomizados mostraram taxas de esplenectomia e opções técnicas semelhantes para ambas as abordagens, com a laparoscopia oferecendo procedimentos mais curtos e menor morbidade⁸. Embora o reparo endovascular demonstre vantagens nos resultados perioperatórios⁹, a necessidade de reintervenção após o reparo endovascular continua sendo uma preocupação, com a ausência de reintervenção em 3 anos de pós-operatório relatada como 82,4%, principalmente devido à reperfusão do saco⁶. Esses achados sugerem que o reparo endovascular pode ser uma estratégia inicial preferida para o manejo da SAA, mas são necessários mais estudos comparativos.

A cirurgia assistida por robótica e laparoscópica surgiram como opções minimamente invasivas viáveis para o tratamento da SAA. Essas abordagens demonstram tempos operatórios comparáveis, baixas taxas de conversão aberta e morbidade reduzida em comparação com a cirurgia aberta². A cirurgia laparoscópica assistida por robótica permite procedimentos complexos, incluindo a excisão do aneurisma com reconstrução arterial, e mostra resultados promissores a médio prazo ^4,9. Um estudo randomizado comparando o manejo da SAA aberta e laparoscópica constatou que a laparoscopia permitiu múltiplas opções técnicas sem aumentar as taxas de esplenectomia, reduzindo as complicações pós-operatórias e o tempo de internação⁸. No entanto, as anastomoses arteriais laparoscópicas mostraram resultados ruins a longo prazo. Reconstruções vasculares complexas já foram demonstradas na literatura de transplantes e por cirurgiões vasculares internacionais na plataforma DaVinci Xi, enfatizando o aumento da destreza e do instrumento de punho da plataforma robótica, uma limitação prévia da cirurgia laparoscópica¹⁰. Tanto a abordagem robótica quanto a laparoscópica resultam em internações hospitalares mais curtas e menores taxas de morbidade geral em comparação com a cirurgia aberta ^2,8. Essas técnicas minimamente invasivas representam avanços importantes no tratamento da SAA, oferecendo opções personalizadas para os pacientes, principalmente aqueles com alto risco cirúrgico.

Apesar desses avanços, a raridade da SAA impediu a realização de grandes ensaios clínicos randomizados, resultando em uma dependência de relatos de casos e séries para informar a prática clínica⁴. A literatura existente indica que, embora as abordagens endovasculares possam oferecer resultados superiores em curto prazo, elas também requerem mais reintervenções em comparação com a cirurgia aberta, que está associada a menos complicações tardias⁵. Além disso, o infarto esplênico e a pancreatite são apontados como complicações comuns em abordagens minimamente invasivas¹¹.

Ao examinar este caso, pretendemos fornecer mais informações sobre os detalhes técnicos da cirurgia laparoscópica assistida por robótica para SAA, fornecendo um protocolo abrangente. Este artigo e o vídeo que o acompanha servirão como um modelo para instruir a seleção de instrumentos robóticos, colocação de portas e acoplamento do robô DaVinci Xi, gastropexia para visualização, exposição de um aneurisma da artéria esplênica distal, controle vascular das artérias de alimentação e drenagem e ligadura de um aneurisma da artéria esplênica.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Uma mulher caucasiana de 38 anos apresentou-se ao ambulatório de cirurgia vascular para avaliação após um achado incidental de um aneurisma da artéria esplênica distal encontrado em uma ressonância magnética realizada para avaliação das glândulas adrenais. Ela tinha uma história cirúrgica de cesarianas anteriores e nenhuma outra história médica significativa. Seus medicamentos caseiros incluíam aspirina 81 mg por dia, ácido fólico, óleo de peixe e vitaminas pré-natais. Ela estava passando por tratamentos de fertilidade com planos de fertilização in vitro este ano. Ela bebia álcool socialmente e negava o uso de tabaco e drogas. Em relação à SAA, ela estava assintomática e, na revisão de seus exames, não havia outros aneurismas viscerais identificados. O exame físico não foi digno de nota, exceto uma incisão de Pfannenstiel bem cicatrizada.

Diagnóstico, avaliação e plano
Optou-se por obter novas imagens de TC contrastadas para investigar a anatomia do aneurisma da artéria esplênica e permitir o planejamento cirúrgico. A angio-TC Abdome/pelve mostrou um aneurisma de artéria esplênica distal de 2,2 cm x 1,9 cm com dois ramos de drenagem e uma artéria de alimentação. Todas as artérias apresentaram altos níveis de tortuosidade (Figura 1A-B). A paciente foi aconselhada sobre a recomendação de reparo, dado seu plano para a próxima gravidez, o que a colocaria em maior risco de ruptura do aneurisma. Ela concordou com o reparo cirúrgico, mas pediu para evitar a abordagem endovascular, pois não queria ter maior exposição à radiação em sua operação e acompanhamento, devido aos seus tratamentos de fertilidade e planos para a próxima gravidez assistida. As opções de cirurgia aberta por laparotomia da linha média com um plano para reparo de aneurisma da artéria esplênica versus ressecção laparoscópica de aneurisma da artéria esplênica assistida por robótica e possível reparo foram descritas para ela. Ela optou pela abordagem assistida por robótica minimamente invasiva. Riscos e consequências, incluindo, mas não se limitando a, sangramento perioperatório, pancreatite perioperatória, oclusão da artéria esplênica e infarto do baço, infecções secundárias, necessidade de transfusões de sangue, esplenectomia e necessidade de vacinas pós-esplenectomia, foram discutidos com o paciente em detalhes. Todas as perguntas foram respondidas e ela desejou prosseguir.

Protocolo

A paciente forneceu consentimento informado para o relato dos detalhes do caso e estudos de imagem. Este estudo foi conduzido e o protocolo foi escrito de acordo com as diretrizes e regulamentos éticos do Comitê de Ética do Hospital Metodista de Houston.

1. Planejamento pré-operatório

1. Obtenha o consentimento informado completo por escrito do paciente. O consentimento deve discutir o seguinte: ligadura e/ou ressecção laparoscópica de aneurisma de artéria esplênica assistida por robótica, reconstrução da artéria esplênica, conversão para ressecção aberta de aneurisma de artéria esplênica (laparotomia), esplenectomia (total ou parcial), reparo de lesão pancreática, reparo de lesão intestinal, transfusão de sangue, colocação de drenos cirúrgicos, vacinas pós-esplenectomia.
2. Use um procedimento de tempo limite adequado para identificar o paciente correto, o procedimento correto e o cirurgião operacional.
3. Leve o paciente para a sala de cirurgia, coloque-o em decúbito dorsal e administre anestesia endotraqueal geral. Prenda o paciente usando um saco de feijão ou almofadas de gel.
4. Prepare o local da cirurgia com uma solução anti-séptica (solução de clorexidina ou betadina a 2%) e cubra de forma estéril padrão (com o paciente exposto da sínfise púbica ao processo xifóide). Administre 2 g de Ancef por via intravenosa antes da indução para profilaxia antibiótica.

2. Entrada laparoscópica e robótica

1. Marque os quatro locais de porta robótica em intervalos de 8 cm em uma linha horizontal aproximadamente 14 cm inferior ao processo xifóide. Faça uma incisão horizontal de 8 mm na pele da região paramediana esquerda e use um trocarte óptico para obter acesso à cavidade peritoneal usando a técnica padrão (Figura 2).
2. Estabeleça pneumoperitônio. Sob visualização laparoscópica, coloque três portas adicionais de 8 mm nos locais de porta marcados e coloque uma porta extra de 5 mm na região subcostal direita para um afastador de fígado esquerdo usando a técnica padrão e fixe-a ao leito. Incline a cama em Trendelenburg reverso (15°-20°) para facilitar uma melhor visualização da parte superior do abdômen.
3. Coloque uma porta assistente de 12 mm inferiormente e entre a porta supraumbilical e a paramediana esquerda (Figura 2).
4. Remova a porta de 12 mm e use um dispositivo PMI e sutura 0 Vicryl para pré-fechar o defeito fascial colocando uma sutura através da fáscia abdominal, mas não a amarre neste ponto. Em seguida, reinsira a porta assistente de 12 mm.

3. Acoplamento e configuração robótica

1. Encaixe o robô DaVinci Xi do lado direito do paciente usando a técnica padrão. Alinhe o braço da lança paralelo à linha média do paciente. Pressione o botão Port Assignment no monitor touchscreen e selecione Four-arm Setup. Certifique-se de que a haste da câmera esteja centralizada sobre a porta planejada da câmera (porta #2) usando a mira assistida por laser para ajudar.
2. Conecte os braços robóticos às portas: Braço robótico 1 (porta lateral esquerda) à pinça bipolar fenestrada, braço 2 (porta da linha média) à câmera, braço 3 (porta lateral direita) ao selador do vaso, braço 4 (porta lateral direita) à pinça Cadiere.
3. Realize a exposição da artéria esplênica conforme descrito abaixo.
   1. Usando uma pinça fenestrada bipolar, um selador de vasos e uma pinça de Cadiere, faça a dissecção ao longo da curvatura maior do estômago para dividir o folheto anterior do omento maior e entrar no saco menor. Realize uma dissecção adicional superior e inferiormente, superiormente até a retirada das artérias gástricas curtas, que devem ser mantidas intactas, e inferiormente à porção inferior da curvatura maior.
   2. Use suturas de aderência com suturas Vicryl V-Loc 2-0 para prender o estômago à parede abdominal anterior.
   3. Após a abertura do saco menor, o coxim gorduroso gástrico posterior foi visualizado. Uma massa pulsante foi vista; Use-o como um ponto de referência para onde abrir a almofada de gordura e visualizar a artéria esplênica. Identifique a artéria esplênica na borda superior do pâncreas (Figura 1D). Realize a dissecção com uma pinça bipolar fenestrada e um gancho monopolar ao redor da artéria esplênica proximal e obtenha o controle proximal.

4. Controle vascular e ligadura

1. Controle a artéria com uma alça de vaso e um cateter de borracha vermelha de 1 cm para fazer uma técnica de Rumel modificada. Prenda as alças do vaso para prendê-las no lugar. Em seguida, faça a dissecção ao redor da artéria de entrada e das artérias de saída do aneurisma usando uma pinça fenestrada e eletrocautério com gancho.
2. Circunde os ramos de entrada e saída arterial e obtenha controle vascular com alças de vasos. Ocluir a artéria de alimentação e verificar a fluorescência do vaga-lume quanto à perfusão adequada do baço.
3. Realize uma inspeção cuidadosa dos ramos de saída distais. Isso mostrava três ramos, dois dos quais eram grandes e um era pequeno. Ambos os ramos grandes tinham paredes extremamente finas, o que seria um risco de deiscência de sutura anastomótica e quebra com formação de pseudoaneurisma e, portanto, não valia o risco de reparo primário. Portanto, optou-se por ligar a artéria e ressecar o aneurisma.
4. Corte todos os ramos de entrada e saída arterial e divida-os com o selador de vasos usando a técnica padrão (Figura 1E).

5. Remoção da amostra de aneurisma, hemostasia e fechamento

1. Disseque o aneurisma do retroperitônio com um eletrocautério em gancho usando a técnica padrão. Mantenha a hemostasia com uma pinça bipolar fenestrada. Extirpar completamente o aneurisma e colocá-lo em um saco de recuperação Endo Catch (Figura 1C).
2. Irrigue a área com solução salina normal até que o fluido de retorno esteja limpo. Hemostasia segura. Remova as suturas perdidas no estômago para a gastropexia. Remova o afastador hepático da porta subcostal direita.
3. Remova as portas em visualização. Hemostasia segura para os locais portuários. Remova o saco Endo Catch com a amostra da porta auxiliar de 12 mm. Interrompa completamente o pneumoperitônio.
4. Amarre as suturas de Vicryl previamente colocadas na fáscia no local da porta de 12 mm. Irrigue todas as incisões com solução salina normal e feche os locais de porta restantes de 8 mm e 5 mm com sutura dérmica simples interrompida profunda PDS 3-0. Extubar o paciente e ir para a sala de recuperação.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Para controle da dor, use o seguinte regime no pós-operatório. Administre Tylenol 650 mg por via oral (PO) a cada 6 h, metocarbamol 500 mg PO 3x ao dia, gabapentina 200 mg PO 2x ao dia, adesivo de lidocaína 4% colocado no abdômen diariamente e tramadol 50 mg PO a cada 6 h conforme necessário para dor intensa (escore de dor 7-10).
2. Administre Zofran intravenoso (IV) 4 mg conforme necessário a cada 8 h e prometazina IV 6,25 mg a cada 6 h, conforme necessário para náuseas.
3. Antecipe uma internação hospitalar de 2 a 3 dias. Aqui, o paciente permaneceu um total de 4 dias antes de receber alta para casa devido a algumas náuseas pós-operatórias persistentes que melhoraram com a administração de 4 mg de Zofran IV e 6,25 mg de prometazina IV.
4. Peça ao paciente para fazer acompanhamento na clínica com 1 mês de pós-operatório. Realizar exame físico e ultrassonografia abdominal, com a ultrassonografia confirmando a artéria esplênica proximal e média sem aneurisma residual ou formação de novo pseudoaneurisma. Realize uma repetição do ultrassom esplênico 7 meses após a cirurgia com formas de onda arteriais e venosas normais, confirmando a perfusão adequada ao baço.

Resultados

O procedimento foi realizado por um cirurgião vascular treinado em cirurgia robótica. A equipe cirúrgica era composta pelo cirurgião assistente, uma enfermeira circuladora, uma enfermeira e um residente cirúrgico. O tempo operatório total foi de 233 min. A perda sanguínea estimada foi de 20 mL. Não houve complicações intraoperatórias ou transfusões. O paciente foi transferido da sala de recuperação pós-anestésica para o andar cirúrgico com hemodinâmica normal e dor controlada.

Discussão

Os tratamentos laparoscópicos e robóticos dos aneurismas da artéria visceral (AAV) são descritos na literatura12,13,14,15. Ainda assim, eles são historicamente limitados na prática clínica diária, principalmente devido à experiência limitada entre os cirurgiões vasculares e ao custo de instalação dos robôs cirúrgicos. Além disso, o reparo endovascular continua ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
	Vicryl V-Lock 2-0	VLOCM0115
endoscópio de 8m mais, 30 graus	Intuitive Surgical	470057
8mm obturador rombudo	Cânula de	8mm 470008
	Intuitiva	470002
BD Bard All-Purpose Red Rubber Unissex, 16FR, Straight	Bard	277716
Cabo de instrumento de energia bipolar	Pinça Cadiere	470384
	Robô cirúrgico Intuitive Surgical	471049
Da Vinci Xi	Intuitive Surgical	380662-21	Plataforma cirúrgica assistida por robótica
Bolsa de recuperação de espécimes Endo Pinça	Medtronic	173050G
	Tesoura Cirúrgica Intuitiva	471205
Quente (Tesoura Curva Monopolar)	470179 Cirúrgica Intuitiva
Trocado laparoscópico 5mm x 100mm	Ethicon	2B12LT
Irrigador de sucção laparoscópica	728145		aplicador de clipe
grande	Intuitive Surgical	470230
Driver de agulha SutureCut grande Intuitive	Surgical	471296
Monopolar cabo	de instrumento de energia Intuitive Surgical	470383
Gancho de Cauterização Monopolar	Permanente Cirúrgico Intuitivo	470183
Afastador de Fígado de Cobra 5mm 80mm End	Artisan Medical Devices	SNK-100
Tip-Up Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical	470347
Vessel Loop McKesson Mini Red Silicone Radiopaque	McKesson	487858
Vessel Sealer Extend	Intuitive 480422