Reconstrução Capsular Anterior com Aloenxerto Dérmico Humano para Rupturas Subescapulares Irreparáveis

Resumo

Este artigo detalha uma técnica de reconstrução capsular anterior aberta usando aloenxerto dérmico humano para rupturas irreparáveis do subescapular, fornecendo suporte estrutural e melhorando os resultados funcionais por meio da fixação e reabilitação precisas do enxerto.

Resumo

A reconstrução capsular anterior (ACR) usando aloenxerto dérmico humano (HDA) é uma técnica cirúrgica inovadora para o tratamento de rupturas irreparáveis do subescapular (SS). Este procedimento inicia-se com o posicionamento do paciente na configuração de cadeira de praia sob anestesia geral, combinado com um bloqueio interescalênico para controle da dor pós-operatória. Utiliza-se uma abordagem deltopeitoral, com uma incisão de 8 a 10 cm que se estende da ponta coracoide até a tuberosidade deltoide. Após a identificação e retração do intervalo deltopeitoral, a glenoide anterior é preparada decorticando a superfície óssea para promover a integração do enxerto. Duas âncoras de sutura são colocadas nas posições de 2 e 4 horas da glenoide anterior. O HDA, medindo 50 mm × 40 mm e 3-4 mm de espessura, é dobrado em uma configuração de camada dupla ou usado como uma única camada com base nas necessidades do paciente. O enxerto é fixado com suturas às âncoras da glenoide, com o braço posicionado em flexão neutra, abdução de 30° e rotação externa de 30° para tensão ideal. A fixação adicional ao tubérculo menor é obtida usando uma técnica de ponte de sutura de duas fileiras com âncoras. Para casos com tendão ES viável, mas retraído, é realizado aumento sobre o enxerto. A imobilização pós-operatória em uma cinta de abdução é mantida por 6 semanas, seguida de reabilitação gradual. A fixação precisa do enxerto, o tensionamento e o suporte estrutural fornecidos por essa técnica tornam o ACR com HDA uma alternativa valiosa para transferências de tendões, preservando a biomecânica nativa do ombro e oferecendo uma solução viável de não artroplastia para deficiência capsular anterior grave.

Introdução

O subescapular (ES) é um componente crítico do manguito rotador, responsável por manter a estabilidade do ombro, facilitar a rotação interna e atuar como uma contenção contra a instabilidade anterior¹. Danos ou rupturas irreparáveis na ES podem levar a dor significativa, disfunção e instabilidade progressiva do ombro, muitas vezes culminando em artropatia de ruptura do manguito². Embora as técnicas cirúrgicas, como transferências de tendão, sejam amplamente utilizadas para tratar essas rupturas, elas apresentam limitações inerentes. As transferências de tendão, incluindo transferência de peitoral maior, transferência de grande dorsal e grande dorsal com transferências de redondo maior, são biomecanicamente não anatômicas e muitas vezes falham em restaurar a cinemática nativa do ombro, levando a altas taxas de falha e complicações 3,4,5,6.

A reconstrução capsular anterior (RCA) com aloenxerto surgiu como uma alternativa promissora para o manejo de rupturas irreparáveis da ES ^5,7. Essa técnica oferece uma solução biomecanicamente anatômica ao recriar a cápsula anterior sem comprometer as opções cirúrgicas futuras⁸. Preserva a biomecânica do ombro, proporcionando um ambiente articular estável e funcional⁸. O sucesso da RCA foi inspirado pelos princípios da reconstrução da cápsula superior, que demonstraram melhores resultados na restauração da estabilidade do ombro em outras patologias do manguito rotador⁹.

Por outro lado, numerosos estudos têm destacado a eficácia dos aloenxertos dérmicos humanos como aumento no reparo do manguito rotador, com seus benefícios clínicos também bem documentados na reconstrução capsular superior ^9,10,11.

Esta nota técnica fornece uma visão abrangente da técnica ACR usando aloenxertos dérmicos humanos para tratar rupturas irreparáveis de ES. Ao focar nessa técnica específica, pretendemos orientar os cirurgiões nas etapas e considerações essenciais para o sucesso do ACR, enfatizando as nuances do procedimento e o potencial para melhores resultados clínicos. Essa abordagem busca otimizar a recuperação funcional e o alívio da dor para pacientes com danos graves na ES, oferecendo uma solução viável para aqueles com opções de tratamento limitadas.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição.

1. Posicionamento e preparação do paciente

1. Posicione o paciente em uma configuração de cadeira de praia (Tabela de Materiais) sob anestesia geral para garantir o acesso ideal à articulação do ombro.
2. Administre um bloqueio interescalênico para controle da dor pós-operatória.
   NOTA: Um bloqueio interescalênico é realizado pelo anestesiologista injetando um anestésico local próximo ao plexo braquial ao nível dos músculos escaleno anterior e médio. O procedimento é guiado por ultrassom para garantir um posicionamento preciso, fornecendo bloqueios nervosos direcionados para cirurgias de ombro e braço.
3. Prepare o local da cirurgia usando uma técnica padrão de drapeado estéril para expor a região anterior do ombro.

2. Técnica cirúrgica

1. Abordagem e exposição
   1. Faça uma incisão deltopeitoral de 8-10 cm, começando na ponta coracoide e estendendo-se distalmente em direção à tuberosidade deltoide (Figura 1).
   2. Identifique o intervalo deltopeitoral e retraia a veia cefálica medial ou lateralmente para protegê-la de danos.
   3. Incisar a fáscia clavicopeitoral com lápis eletrocirúrgicos para expor a cápsula articular anterior (Figura 2).
   4. Use afastadores para manter um campo cirúrgico limpo e minimizar o trauma nas estruturas circundantes (Figura 3).
2. Avaliação e preparo do subescapular
   1. Use uma cureta para criar uma superfície óssea sangrando na tuberosidade menor do úmero para melhorar a integração do aloenxerto (Figura 4).
   2. Mobilize o tendão SSc com dissecção aguda e romba para liberar aderências.
   3. Avalie visualmente a viabilidade de um reparo sem tensão, avaliando a qualidade e a retração do tendão.
   4. Prossiga com a reconstrução capsular anterior⁵ se o tendão estiver gravemente retraído ou de má qualidade.
3. Preparação de glenóides
   1. Insira um afastador Fukuda (Tabela de Materiais) para melhorar a visibilidade da glenoide (Figura 5).
   2. Decortice a superfície anterior da glenoide nas posições de 2 e 4 horas usando um elevador periosteal, grosa e cureta para criar uma superfície óssea sangrante.
   3. Coloque duas âncoras de sutura (Tabela de Materiais) no local da glenoide preparado para fixação estável do enxerto (Figura 6).
4. Preparo do enxerto
   1. Selecione um aloenxerto dérmico humano (Tabela de Materiais) medindo aproximadamente 50 mm × 40 mm e 3-4 mm de espessura.
   2. Se for necessária espessura adicional, dobre o enxerto ao meio para criar uma construção de camada dupla. A dobragem é opcional e fica a critério do cirurgião.
   3. Reforce as bordas do enxerto com pontos de seda 1-0 para estabilidade e facilidade de manuseio durante a fixação (Figura 7).
5. Fixação do enxerto
   1. Coloque duas âncoras de sutura adicionais (Tabela de Materiais) na tuberosidade menor do úmero para prender o enxerto (Figura 8).
   2. Passe os fios das âncoras da glenoide através do enxerto e prenda-o à glenoide anterior com nó firme (Figura 9 e Figura 10).
      NOTA: Neste caso ilustrado, o enxerto não é dobrado para aumentar sua espessura. No entanto, dependendo da preferência do cirurgião, o enxerto pode ser dobrado para criar uma construção mais espessa.
   3. Posicione o braço em flexão neutra com 30° de abdução e 30° de rotação externa para garantir o tensionamento adequado da cápsula reconstruída.
   4. Use suturas das âncoras do tubérculo menor do úmero (Tabela de Materiais) para passar pelo enxerto (Figura 11). Prenda o enxerto ao lado do úmero usando uma técnica de ponte de sutura de duas fileiras (Figura 12).
6. Conclusão e aumento
   1. Se o coto do tendão ES estiver retraído, mas viável, suture-o sobre o enxerto para aumentar a reconstrução.
   2. Feche o intervalo rotador (Figura 13) e a cápsula inferior (Figura 14) usando suturas de tecido adjacentes para restaurar o envelope de tecido mole nativo.

3. Reabilitação pós-operatória

NOTA: Cefalosporinas de primeira geração foram administradas como antibióticos até o 1º dia de pós-operatório. Para o controle da dor, os AINEs foram fornecidos juntamente com os opioides em uma base PRN. Os opioides foram administrados quando a pontuação da escala visual analógica (EVA) da dor pós-operatória excedeu 7.

1. Fase de imobilização
   1. Imobilize o ombro em uma cinta de abdução por 6 semanas para proteger a reconstrução e facilitar a cicatrização inicial.
   2. Inicie a amplitude de movimento passiva dos exercícios de flexão anterior durante este período para evitar rigidez e manter a mobilidade articular sem comprometer a fixação do enxerto.
2. Fase inicial de reabilitação
   1. Às 6 semanas, inicie um programa de reabilitação gradual enfatizando exercícios de amplitude de movimento assistidos por passivos e ativos.
   2. Limite a rotação externa a 30° inicialmente para evitar estresse excessivo no enxerto.
3. Fase de fortalecimento
   1. Introduza exercícios de fortalecimento isométrico aos três meses para reconstruir a força muscular gradualmente.
   2. Progredir para a amplitude de movimento ativa completa e exercícios avançados de fortalecimento em seis meses.
4. Voltar à atividade
   1. Faça a transição gradual dos pacientes para atividades diárias e atividades atléticas após atingir força e estabilidade adequadas.

Resultados

Este estudo retrospectivo⁵ foi realizado com pacientes aprovados pelo conselho de revisão institucional que foram submetidos a ACR aberto com aloenxerto dérmico humano para rupturas irreparáveis de ES entre agosto de 2020 e janeiro de 2022.

Um total de 18 pacientes (idade média: 63,7 anos) foi submetido à reconstrução capsular anterior aberta (ACR) usando aloenxertos dérmicos humanos para rupturas irreparáveis do subescapular (ES), com seguimento médio de 17 meses. Os c...

Discussão

O sucesso do ACR com aloenxerto dérmico humano depende da técnica cirúrgica meticulosa e da adesão às principais etapas do procedimento. A preparação precisa da glenoide anterior e do tubérculo menor do úmero é crucial para obter uma fixação ideal e facilitar a integração do enxerto. O tensionamento adequado da cápsula reconstruída é igualmente crítico e é realizado posicionando o braço em flexão neutra com 30° de abdução e 30° de rotação externa durante o procedimento. A reabilitação pó...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Posicionador de cadeira de praia Lift-Assist	Arthrex, Nápoles, Flórida, EUA	AR-1627	Cama cirúrgica
Posicionador de cabeça universal	Arthrex, Nápoles, Flórida, EUA	AR-1627-05	Suporte de cabeça
SPIDER2	Smith & Sobrinho, Watford, Reino Unido	72203299	Suporte de braço pneumático
ÓLEO HEALICOIL	Smith & Sobrinho, Watford, Reino Unido	72203707	Âncoras para glenóide
Fita Hi-Fi	CONMED, Utica, NY, EUA	YRC03	Âncoras para úmero, fileira medial
CruzamentoFT	CONMED, Utica, NY, EUA	CFK-55DT	Âncoras para úmero,
DT sem nós	CONMED, Utica, NY, EUA	CFK-55DT	linha lateral
Lápis Eletrocirúrgicos	CONMED, Utica, NY, EUA	131307A	Eletrocauterização
BellaCell HD	Hans, Daejeon, Coreia	Não aplicável	Aloenxertos dérmicos humanos
Afastador tipo Fukuda modificado	Innomed, Savannah, Geórgia, EUA	1930	Afastador para otimizar a visão cirúrgica da glenoide