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Padronização do uso de cestos em sialendoscopia: um estudo retrospectivo de dez anos

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DOI:

10.3791/68055

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6 de junho de 2025

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1Department of Otorhinolaryngology and Surgery in Head and Neck, Federal University of São Paulo / Paulista School of Medicine (UNIFESP/EPM), 2Department of Head and Neck Surgery, Beneficencia Portuguesa of Sao Paulo Hospital

Neste artigo

Resumo

Apresentamos a padronização do uso da cesta na sialendoscopia para sialolitíase obstrutiva em uma série consecutiva de dez anos de pacientes com glândula salivar obstrutiva, descrevendo localização, avaliação de cálculo, estimativa de tamanho, escolha do tipo de cesta e escolha da técnica de abordagem (Frontal, Lado-a-Lado, Costas para Frente) para obter uma alta taxa de sucesso em sua remoção.

Resumo

A sialolitíase é uma causa comum de doença obstrutiva das glândulas salivares, ocorrendo nas glândulas submandibulares e parótidas. O tratamento evoluiu com a introdução da Sialenoscopia e dos microinstrumentos (cestos, fios e balões), que permitem dilatar as manipulações intraductais, incluindo a remoção de cálculos e estenoses. Atualmente, é a principal opção para o tratamento eficaz dessas condições obstrutivas, levando a melhorias na qualidade de vida geral. O objetivo da presente revisão retrospectiva de 10 anos é padronizar as etapas básicas envolvidas na remoção bem-sucedida da sialolitíase intraductal com um instrumento Basket.

Foi analisada uma série consecutiva de dez anos (janeiro/2014 a junho/2024) de pacientes com glândulas submandibulares e parótidas obstrutivas por sialolitíase submetidos à sialendoscopia com cesto removido com sucesso. O procedimento foi conduzido seguindo as normas; Todas as intervenções foram gravadas em vídeo e realizadas pela mesma equipe cirúrgica utilizando um sialendoscópio modular semirrígido (1,3 mm/1,7 mm de diâmetro) com canal de trabalho, sondas salivares, dilatadores, cestos diferentes (0,4 mm de diâmetro e 3, 4 e 6 fios) para cálculos e dilatações, utilizando alguns passos previamente relatados.

Em 10 anos, realizamos 224 sialendoscopias por doença obstrutiva das glândulas salivares, 84,4% por sialolitíase. A remoção bem-sucedida do sialólito com a cesta foi realizada por meio de sialendoscopia pura (grupo de estudo PS) em 132 (69,8%) pacientes: 79,5% pacientes do sexo feminino, idade média de 44,8 anos; 68,9% na glândula submandibular, 65,9% cálculos únicos, com 0% de complicações maiores. Os passos básicos foram a) como localizar; b) avaliar (móvel/duro/pedra única); c) estimar o tamanho do sialólito; d) escolher o tipo de cesto; e) escolher a técnica de abordagem (A: Frontal: 9,1%, B: Lado a Lado: 35,6%, C: Costas para Frente: 55,3%). Todos os sialólitos foram completamente removidos e os pacientes se recuperaram sem intercorrências. Este artigo detalha a padronização do uso do cesto na remoção de cálculos ductais durante a sialendoscopia, necessária para obter uma alta taxa de sucesso em sua remoção.

Introdução

A doença obstrutiva das glândulas salivares é devida à sialolitíase em quase 60% dos casos, às estenoses, debris mucoides e anormalidades anatômicas ductais, entre outras causas1. Cerca de 80%-95% dos casos de sialolitíase ocorrem na glândula submandibular e 5%-20% na glândula parótida2. Essa condição também foi comprovada por exames de imagem, geralmente ultrassom, tomografia computadorizada ou, eventualmente, ressonância magnética 3,4,5.

Seu tratamento evoluiu nos últimos 25 anos desde a introdução da sialenoscopia com endoscópios semiflexíveis muito finos e instrumentos relacionados miniaturizados adequados, como fórceps, cestos, fios e balões. Esses novos instrumentos permitiram manipulações intraductais, incluindo remoção de cálculos, dilatação de estenoses e limpeza de tampões mucosos durante a sialendoscopia2. Em alguns casos especiais, todos esses procedimentos podem ser usados em combinação com abordagens externas minimamente invasivas6.

Atualmente, a sialendoscopia é a principal opção para o tratamento efetivo dessas condições obstrutivas, levando a melhorias na qualidade de vida geral 7,8,9. No entanto, nenhum artigo mostrou claramente os passos básicos padronizados a serem seguidos no tratamento da sialolitíase por meio da sialendoscopia com o instrumento basket.

O uso do instrumento de cesto durante a sialenoscopia é uma técnica bem estabelecida para a recuperação de cálculos salivares, e deve ser feito no interior do ducto, uma clara vantagem sobre as técnicas cirúrgicas abertas, uma vez que esta última envolve incisões na mucosa e na pele, manipulações nervosas e, às vezes, excisão de glândulas salivares 10,11,12. Nesse ponto de vista, o conhecimento de como usar adequadamente a cesta de forma padronizada ajudará o cirurgião assistente a tratar adequadamente e com segurança essas condições obstrutivas salivares, economizando tempo cirúrgico, economizando a glândula salivar e evitando possíveis complicações 2,13,14,15,16.

O procedimento de uso da cesta normalmente envolve as seguintes etapas intuitivas: Identificação e acesso do ducto salivar através de um sialendoscópio, identificação de cálculos, introdução da cesta através do sialendoscópio, abertura da cesta, captura e recuperação de cálculos 15,17,18. Essas etapas geralmente são feitas com uma taxa de sucesso relativamente boa em mãos experientes, mas apresentam complicações potencialmente difíceis, como avulsão do ducto salivar, edema da glândula, fístulas salivares, cesto preso dentro do ducto, perfurações dos ductos salivares (falsa rota - "via falsa"), rânulas traumáticas e parestesia do nervo lingual14,16.

Também não há um artigo detalhado descrevendo o uso intraductal padronizado do instrumento de cesto durante a sialendoscopia em uma série de pacientes para uma taxa de sucesso segura e alta, uma tarefa aparentemente simples que ainda é feita de modo intuitivo. Alguns estudos descreveram movimentos aleatórios e não padronizados da cesta para engatar a pedra na região do hilo do ducto de Stensen, mas sem mencionar as taxas de sucesso de cada manobra ou como ela tem sido utilizada em outras partes do ducto principal19. A aplicação racional e correta do uso padronizado do cesto para a remoção de cálculos salivares permitirá o tratamento adequado da sialolitíase com sialenoscopia, reduzindo o tempo operatório e as complicações relacionadas.

O presente método proposto pelos autores deve ser usado sempre que possível em qualquer situação em que os cálculos salivares intraductais possam ser removidos principalmente por meio de sialenoscopia pura ou, às vezes, em associação com um procedimento combinado planejado.

No protocolo abaixo, usamos essas importantes definições de técnicas de abordagem.

Tipo A: Frontal - A ponta da cesta está localizada contra a parte anterior do sialólito, e a abertura das roscas da cesta é feita anteriormente ao sialólito. Ao instilar uma solução salina fisiológica estéril a 0,9%, a pedra pode se mover anteriormente para dentro da cesta, ficando presa.

Tipo B: Lado a Lado - A ponta da cesta está localizada ao lado do sialólito e, durante a abertura das roscas da cesta, a posição é na lateral do sialolito e, ao instilar solução salina fisiológica estéril a 0,9%, a pedra pode se mover lateralmente para dentro da cesta, ficando presa.

Tipo C: De trás para frente - A ponta da cesta está localizada posteriormente ao sialólito, e a abertura dos fios da cesta é feita posteriormente a ele, trazendo-o anteriormente ao sialolito para prendê-lo dentro da cesta

O principal objetivo desta revisão retrospectiva de 10 anos é padronizar as etapas básicas envolvidas na remoção bem-sucedida da sialolitíase intraductal com o instrumento de cesto, facilitando o manuseio dos instrumentos e do cesto durante a sialenoscopia, tornando o procedimento altamente seguro e bem-sucedido.

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Protocolo

Todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com protocolos aprovados institucionalmente, de acordo com as Diretrizes Éticas em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição, e aprovados pelo Comitê de Ética. O consentimento informado foi obtido dos pacientes para filmar a cirurgia para fins educacionais antes de iniciar o processo.

NOTA: Os materiais sugeridos para utilização são o sialendoscópio modular semirrígido, conforme listado na Tabela de Materiais, com diâmetro de 1,3 mm ou 1,7 mm e com o canal de trabalho; sondas salivares, dilatadores cônicos, bougies, cestos para cálculos, balões dilatadores, stents silásticos e soro fisiológico estéril a 0,9%.

1. Procedimentos pré-operatórios

  1. Uma vez em um campo estéril, verifique os sialendoscópios e instrumentos de suporte, inspecionando-os cuidadosamente e verificando a integridade do material. (Figura 1A,B).
  2. Inspecione e verifique o funcionamento da cesta testando a abertura dos fios manualmente fora do sistema de dutos, seguindo as instruções do manual do fabricante. (Figura 1C).
  3. Inspecione e verifique o funcionamento do balão inflado enchendo o balão com soro fisiológico estéril a 0,9%, de acordo com o volume recomendado pelo fabricante, que varia de 0,2 a 0,4 mL, sempre seguindo as instruções do manual de instruções.
  4. Inspecione e verifique o funcionamento dos cabos de fibra óptica conectando-os ao sistema de iluminação do rack de vídeo, mantendo inicialmente uma baixa intensidade de luz, cerca de 50% do possível, e conectando a outra extremidade ao plugue de fibra óptica do sialendoscópio (Figura 1D).
  5. Inspecione o cabo da câmera de vídeo e conecte a câmera de vídeo do conjunto de vídeo, devidamente protegida com filme estéril, ao conector de vídeo do sialendoscópio.
  6. Inspecione e verifique a imagem na tela do monitor de vídeo quanto à presença de luz e à qualidade e formação da imagem ao tentar ler a etiqueta da embalagem do fio.
  7. Ajuste o zoom da câmera para focar a imagem girando o ajuste da imagem de vídeo para eliminar a presença de "favos de mel" na imagem vista na tela do monitor. Use a etiqueta na embalagem do fio para garantir que as letras sejam vistas e tenham adquirido melhor qualidade de imagem.
  8. Insira a fibra óptica no sialendoscópio se estiver usando as "folhas" para sialenoscopia, ajustando-a para que fique corretamente adaptada ao material. Siga as mesmas etapas acima para calibrar o conjunto de vídeos.
  9. Localize o canal de irrigação do sialendoscópio caudalmente, com a fibra óptica localizada no meio do instrumento e o canal de trabalho localizado cranialmente. Use a etiqueta na embalagem do fio para posicionar corretamente o "norte" do sialendoscópio na tela da imagem.
  10. Conecte o equipamento de solução salina contendo solução salina fisiológica a 0,9% totalmente estéril ao canal de irrigação, verificando se não se formaram bolhas de ar no interior que interfiram na formação da imagem de vídeo no sistema ductal.
  11. Verifique e marque o lado correto do pescoço ou rosto do paciente para fazer a sialenoscopia com um marcador de caneta cirúrgica lavável; faça o mesmo na glândula salivar na qual a sialendoscopia será realizada (Protocolo de Cirurgia Segura).
  12. Realize todas as operações sob anestesia geral, com o uso de estimuladores salivantes como neostigmina como escolha do cirurgião: dose única adulta de neostigmina 0,5-2,5 mg (0,05-0,07 mg/kg) a ser administrada simultaneamente (em seringas separadas) com sulfato de atropina 0,6-1,2 mg (0,02 a 0,03 mg/kg) por injeção intravenosa lenta (IV) durante 1 min, com cautela, de acordo com as preferências do anestesiologista e seguindo a ficha técnica do fabricante.
  13. Execute todas as etapas acima antes de iniciar o procedimento anestésico na sala de cirurgia. Certifique-se de que todas as intervenções sejam gravadas em vídeo e realizadas pela mesma equipe cirúrgica para procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

2. Técnica de sialenoscopia

  1. Coloque o paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral com o tubo orotraqueal localizado no lado contralateral da glândula para sialenoscopia.
  2. Realize a assepsia bucal de rotina e o antisséptico seguindo as regras com enxaguatório bucal oral adequado com clorexidina a 0,2% e cobrindo o campo cirúrgico estéril, garantindo que o lado em que a sialenoscopia será realizada esteja exposto.
  3. Verifique o sialendoscópio novamente assim que o campo estéril estiver pronto no paciente, fazendo os ajustes necessários: no balanço de branco, pressione o botão WB na câmera ou no dispositivo de vídeo localizado no conjunto de vídeo; Faça o mesmo para ajustar o zoom e o foco na câmera.
  4. Verifique novamente a orientação espacial do instrumento óptico, necessária para uma navegação intraductal segura.
  5. Coloque a mordaça de boca aberta no lado contralateral, expondo adequadamente a papila da glândula salivar a ser submetida à sialenoscopia, seja submandibular ou parótida.
  6. Dilatar progressivamente a papila da glândula salivar com dilatadores até que ela se ajuste ao tamanho adequado do silateralendoscópio para permitir a inserção do sialendoscópio e a visualização adequada do ducto (Figura 2).
  7. Introduza delicadamente o sialendoscópio dentro do duto principal e conecte uma seringa de 20 mL cheia de solução salina fisiológica estéril a 0,9% ou água isotônica estéril ao sistema de irrigação conectado ao sistema de irrigação do sialendoscópio.
  8. Injete lenta e cuidadosamente pequenas porções, com baixa pressão, volume suficiente da solução salina fisiológica estéril a 0,9% para distender o ducto que será visualizado na tela do monitor de vídeo.
  9. Navegue suavemente para dentro do duto assim que estiver distendido, permitindo que o sialendoscópio entre nele sem esforço, sem grandes manobras e torções (Figura 3).
  10. Inspecione o ducto principal, ductos secundários e terciários quanto possível, detalhadamente com sialendoscópio, limpando os tampões de muco usando a irrigação com solução salina instilada pela seringa em pequenas quantidades tanto quanto necessário para limpá-lo, que geralmente não deve exceder o volume total de 60 mL em todo o procedimento, levando em consideração a perda (saída) de solução salina para a cavidade oral ao redor do sialendoscópio na papila salivar.
  11. Localize a(s) pedra(s) dentro do duto após limpá-lo e esteja preparado para realizar as manobras de captura de cálculos salivares.

3. Etapas básicas sobre a padronização do uso da cesta na sialenoscopia

  1. Inspeção inicial:
    1. Examinar com o sialendoscópio todas as extensões de ducto durante esta fase inicial, procurando a presença de estenose e avaliar a estenose ao longo dos ductos principal, secundário e terciário.
    2. Observe a aparência da estenose do ducto e sua localização e estime seu tamanho comparando-o com o ducto principal. (Figura 4). Além disso, observe a presença de cálculos após a estenose (se houver) e como a saliva é afetada pela última (aparência leitosa ou clara) (Figura 5).
  2. Localização da sialolitíase
    1. Inspecione o duto principal, os dutos secundários e terciários, procurando diretamente por pedras após a inspeção inicial, e faça anotações onde a pedra está localizada no duto principal, ductos secundários ou terciários (Figura 6A, B).
  3. Estimativa de sialolitíase
    1. Tamanho: Observe o sialolito cuidadosamente e anote o tamanho da(s) pedra(s) (ou seja, todo o diâmetro do duto ou menor que o diâmetro do duto) (Figura 7A, B).
    2. Número: Identifique se o(s) cálculo(s) é(são) único(s) ou múltiplo(s), tentando estabelecer um plano de tratamento (tentativas únicas ou múltiplas) (Figura 8A, B).
    3. Mobilidade: Movimentar o sialendoscópio e lavar cuidadosamente a solução salina fisiológica estéril a 0,9% ao mesmo tempo para observar e avaliar a mobilidade dos cálculos, registrando suas características como fixo/pouca mobilidade ou cálculos móveis (flutuando ao longo do ducto).
    4. Consistência: Identifique e tente presumir a consistência da pedra por sua aparência física e/ou toque-a suavemente com o sialendoscópio e tente senti-la pelo toque, seja duro ou macio.
  4. Seleção do tipo de cesta: 3, 4, 6 fios: Escolha a cesta apropriada com base nas observações das etapas 3.2 e 3.3 para obter uma chance maior de prender a pedra. Observe que pedras pequenas precisarão de mais fios para facilitar a manobra de captura, e pedras de mobilidade maiores e pequenas exigirão menos fios (Figura 9A, B).
  5. Técnica de abordagem
    1. Tipo A: Frontal:
      1. Escolha a abordagem frontal do tipo A após a avaliação completa, conforme descrito acima, colocando a ponta da cesta contra e muito perto da parte anterior do sialólito (Figura 10A).
      2. Abra os fios suavemente, lave cuidadosamente a solução salina e tente prender as pedras enquanto elas movem a solução salina para a cesta. (Figura 10B). Essa abordagem é ideal para pedras móveis, menores e ocasionalmente macias, usando a cesta de 4 a 6 fios.
    2. Tipo B: Lado a Lado:
      1. Escolha esse tipo de abordagem para uma pedra única relativamente móvel que seja menor que o tamanho do duto. Para isso, coloque a ponta da cesta ao lado da pedra e, ao fazer isso, o fio ficará localizado na lateral do sialólito. (Figura 11A).
      2. Lave cuidadosamente a solução salina fisiológica estéril a 0,9% com o movimento suave da cesta aberta para desalojar a pedra e pegá-la com a cesta. (Figura 11B).
    3. Tipo C: De trás para frente:
      1. Escolha este tipo de abordagem em casos de pedras de tamanho de todos os dutos com consistência dura ou pedras simples com pouca mobilidade.
      2. Coloque a ponta da cesta posterior ao sialólito (Figura 12A) e certifique-se de abrir os fios posteriormente a ela. Em seguida, traga levemente os fios da cesta anteriormente e, ao mesmo tempo, lave suavemente a solução salina fisiológica estéril a 0,9% (Figura 12B).
      3. Finalmente, depois que os fios estiverem ao redor da pedra, prenda a pedra, puxando os fios da cesta. (Figura 12-C).
  6. Inspeção final: Faça a inspeção final do duto antes de finalizar o procedimento; É quando o ducto principal, secundário e terciário são avaliados novamente, procurando cálculos residuais e estenose. Esteja preparado para resolver qualquer outro problema novamente e repita as etapas acima, se necessário (Figura 13).
  7. Remover o sistema endoscópico e avaliar a necessidade de stent da papila ou ducto, colocando-o em extensão e orientação adequadas e fixando-o à mucosa com sutura inabsorvível.
  8. Conclua o procedimento endoscópico, interrompa a gravação do vídeo e permita que o paciente acorde com segurança. Avalie o rosto e o pescoço novamente procurando por um grande inchaço da glândula salivar para evitar problemas nas vias aéreas. Neste caso, permitem recuperar mais tempo do que o convencional na sala de recuperação devidamente monitorizada.

4. Procedimentos pós-operatórios

  1. Mantenha o paciente internado por 1 dia, pois ocorre dor intensa e inchaço na área da glândula salivar em alguns pacientes. Trate com analgésicos, antibióticos (geralmente cefazolina) e uma dieta leve.
  2. Mobilize o paciente o mais rápido possível após o procedimento.
  3. Dê alta ao paciente no dia seguinte se não houver queixas.

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Resultados

Em 10 anos, realizamos 224 sialendoscopias consecutivas por doença obstrutiva das glândulas salivares. Destes, 189 (84,4%) foram causados por sialolitíase. A remoção bem-sucedida do sialólito apenas com sialendoscopia pura (grupo de estudo PS) foi realizada em 132 (69,8%) pacientes, todos com doença uniglandular, utilizando o protocolo acima mencionado.

No grupo de estudo PS (n = 132), havia 105 (79,5%) pacientes do sexo feminino, com média de idade de 44,8 anos (variando de 15 anos a 84 anos)...

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Discussão

Atualmente, na população geral, apesar da heterogeneidade dos estudos, cerca de 60-70% das doenças obstrutivas das glândulas salivares são causadas por sialolitíase. Atualmente, a sialendoscopia é a principal opção de tratamento, removendo cálculos e estenoses e tornando-se o padrão-ouro para tratar essas condições, pois restaura a qualidade de vida, mantendo intacta uma glândula salivar funcional 1,7,22

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Divulgações

Os autores declaram não haver conflito de interesses

Agradecimentos

Sem reconhecimentos

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Cestos para pedrasHumanna medical, Brasilhttps://www.humannamedical.com.br/post/kit-canula-para-exerese-de-calculo-salivar3,4 e 6 fios
BougiesKarl Storz, Tuttlingen, Alemanhahttps://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143variando em 3 tamanhos
Dilatadores cônicosKarl Storz, Tuttlingen, Alemanhahttps://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143
balões dilatadoresHumanna medical, Brasilhttps://www.humannamedical.com.br/post/kit-canula-para-exerese-de-calculo-salivar0,4 ml
Solução salina 0,9%Fresenius Kabihttps://www.fresenius-kabi.com/br100 ml
Sondas salivaresKarl Storz, Tuttlingen, Alemanhahttps://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143variando do número 0000 a 6
SialendoscópiosKarl Storz, Tuttlingen, Alemanhahttps://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143diferentes Sialendoscópios modulares semi-rígidos de diâmetro variável  1,1 mm, 1,3 mm, 1,6 mm, 1,7 mm
Stents slásticosHumanna medical, Brasilhttps://www.humannamedical.com.br/post/kit-canula-para-exerese-de-calculo-salivarem número variável: 4Fr, 6Fr, 8Fr
Conjunto de vídeo - Carrinhos de equipamentos e carrinhos de monitor, cabosKarl Storz, Tuttlingen, Alemanhahttps://www.karlstorz.com/br/pt/online-catalog.htmconsistindo em monitor de vídeo, xenônio leve 300, câmera de gravador de vídeo
exclusivos

Referências

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