Reconstrução Artroscópica da Cápsula Superior para Rupturas Irreparáveis do Manguito Rotador Posterosuperior com Enxerto de Fáscia Lata Autóloga

Resumo

Este protocolo descreve as etapas para a reconstrução da cápsula superior com autoenxerto de fáscia lata, com o objetivo de restaurar a estabilidade e a função do ombro em pacientes com rupturas irreparáveis do manguito rotador, seguidas de reabilitação pós-operatória estruturada para uma cicatrização ideal.

Resumo

Este estudo explora a eficácia da reconstrução da cápsula superior (SCR) usando autoenxerto de fáscia lata para o tratamento de rupturas irreparáveis do manguito rotador. Com base em nossa experiência e na literatura existente, a SCR demonstrou resultados promissores, oferecendo melhor estabilidade do ombro, redução da dor e prevenção da migração da cabeça do úmero. Os pacientes submetidos à RCS com autoenxerto de fáscia lata alcançaram amplitude de movimento do ombro quase normal no pós-operatório, com distância acrômio-umeral mantida observada nos acompanhamentos radiográficos. Várias modificações do enxerto, incluindo o uso de enxertos dérmicos e a cabeça longa do tendão do bíceps, foram exploradas. No entanto, estudos indicam que a espessura superior e a resistência à tração do autoenxerto de fáscia lata suportam resultados mais duráveis. O protocolo SCR detalhado neste estudo inclui coleta meticulosa do enxerto, exame artroscópico e colocação precisa do enxerto com âncoras de sutura para garantir a estabilidade. Os cuidados pós-operatórios envolvem imobilização seguida de reabilitação gradual, promovendo cicatrização efetiva e recuperação funcional. Essa abordagem destaca o potencial da SCR como um tratamento valioso para pacientes ativos com rupturas irreparáveis do manguito rotador.

Introdução

Apesar dos avanços na ciência médica, um padrão-ouro definitivo para o tratamento de rupturas maciças e irreparáveis do manguito rotador ainda não foi estabelecido. Historicamente, várias opções de tratamento foram tentadas, incluindo desbridamento, reparo parcial e tratamento conservador 1,2,3,4. Nos últimos anos, inúmeras técnicas cirúrgicas inovadoras foram introduzidas e demonstraram resultados favoráveis a curto prazo 3,5,6,7,8. Uma das técnicas desenvolvidas é a reconstrução da cápsula superior (SCR), que foi introduzida por Mihata et al. em 2013⁹. O objetivo principal da RCS é restaurar a estabilidade glenoumeral superior e a função do ombro, evitando a migração superior da cabeça do úmero em pacientes com rupturas irreparáveis do manguito rotador. Notavelmente, a SCR foi originalmente desenvolvida no Japão, onde a artroplastia total reversa do ombro (RTSA) ainda não havia sido aprovada na época. Este contexto histórico destaca que a SCR foi concebida como uma alternativa de preservação da articulação para rupturas irreparáveis do manguito rotador. Foi biomecanicamente comprovado que estabiliza a articulação glenoumeral e previne a migração proximal da cabeça do úmero¹⁰. Atualmente, a indicação mais adequada para SCR é considerada rupturas maciças do manguito rotador posterossuperior irreparáveis com estágio 2 ou inferior de Hamada. Por outro lado, para rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador posterossuperior com estágio 3 ou superior de Hamada, ou quando acompanhadas por uma ruptura irreparável do subescapular, a RCS é considerada contraindicada.

Recentemente, várias técnicas de SCR modificadas foram desenvolvidas, incorporando várias abordagens e diferentes materiais de enxerto, incluindo o uso do tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB) ou enxertos dérmicos 11,12,13,14. No entanto, estudos biomecânicos sugerem que o autoenxerto tradicional de fáscia lata fornece espessura, rigidez e resistência à tração superiores em comparação com aloenxertos dérmicos acelulares ^15,16. Neste protocolo, descrevemos nossa abordagem usando um enxerto autólogo de fáscia lata para obter SCR. Este método é mais adequado para pacientes mais jovens com rupturas irreparáveis do manguito rotador posterossuperior com estágio 2 ou inferior de Hamada, onde o tratamento de preservação da articulação é priorizado em relação à substituição protética.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Médica Chang Gung (IRB nº 202000604B0), e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

1. Colhendo o autoenxerto Tensor Fascia Lata

1. Sob anestesia geral, coloque o paciente inicialmente colocado em decúbito lateral para facilitar a retirada do enxerto.
2. Após o preparo estéril padrão da pele com solução de iodopovidona e revestimento estéril do campo operatório, faça uma incisão longitudinal única de aproximadamente 8 cm de comprimento sobre a coxa lateral proximal, centrada sobre o tensor da fáscia lata, usando uma lâmina de bisturi nº 10. Realize uma dissecção cuidadosa através do tecido subcutâneo e até a fáscia lata usando tesoura de Metzenbaum e eletrocautério, garantindo uma hemostasia meticulosa.
3. Colha uma tira da fáscia lata medindo aproximadamente 4 cm de largura e 12 cm de comprimento usando um bisturi e uma tesoura Metzenbaum. (Figura 1) Preste atenção para manter a espessura uniforme e evitar lesões no músculo subjacente. Envolva o enxerto em gaze úmida embebida em solução salina e reserve de forma estéril.
4. Após atingir a hemostasia, irrigue a área doadora com solução salina estéril. Feche a fáscia profunda e as camadas subcutâneas usando suturas absorvíveis interrompidas com Vicryl 1-0. Feche a pele com suturas interrompidas ou subcuticulares usando um Vicry 2-0 e 3-0, seguido pela aplicação de um curativo compressivo estéril.
5. Reposicione o paciente na posição de cadeira de praia em preparação para a reconstrução artroscópica da cápsula superior.

2. Exame artroscópico

1. Crie cinco portais artroscópicos padrão - posterior, anterior, lateral, anterolateral e posterolateral - cada um feito com uma incisão na pele de 5 mm usando uma lâmina nº 11.
2. Realize um exame artroscópico sistemático para avaliar a patologia intra-articular. Comece com um portal posterior padrão para avaliar a articulação glenoumeral e estabeleça um portal anterior sob visualização direta, conforme necessário.
3. Examine a cartilagem articular da cabeça do úmero e da glenoide em busca de lesões condrais ou degeneração. Inspecione o lábio glenoidal circunferencialmente quanto a qualquer descolamento, desgaste ou rasgos, particularmente nas regiões superior e póstero-superior.
4. Avalie a cápsula articular quanto a qualquer sinovite, redundância ou cicatrização. Preste atenção especial ao tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB), incluindo sua origem no lábio superior e seu trajeto através do sulco bicipital. Avalie lesões de tendinopatia, subluxação ou SLAP (lábio superior anterior e posterior). (Figura 2A).
5. Em casos de rupturas do lado articular ou do subescapular superior de espessura total, use uma âncora de sutura de carga dupla para recolocar o tendão de volta à pegada do tubérculo menor.
6. Introduzir artroscopia no espaço subacromial para verificar a ruptura maciça do manguito póstero-superior.

3. Colocação de âncoras de sutura nos locais glenoidal e umeral

1. Geralmente, o manguito severamente retraído pode ser visto claramente através do portal posterolateral. Realize uma bursectomia subacromial completa e desbridamento do coto do tendão usando um barbeador motorizado e dispositivo de radiofrequência através dos portais de trabalho anterolateral e lateral.
2. Comece com a bursectomia para melhorar a visualização e o espaço de trabalho no espaço subacromial. Em seguida, desbride os cotos do tendão do manguito rotador para remover o tecido tendinoso desgastado ou degenerado, criando uma superfície de sangramento saudável para facilitar a cicatrização do enxerto.
3. Realize a acromioplastia usando uma broca através do portal lateral para achatar a superfície inferior do acrômio. Esta etapa ajuda a aumentar o espaço de trabalho subacromial e reduzir o risco de impacto pós-operatório do enxerto. Realize esses procedimentos preparatórios para garantir a passagem suave do enxerto e a visualização ideal durante a fixação do enxerto.
4. Crie uma superfície de sangramento por desbridamento sobre a glenoide superior. Coloque duas âncoras de sutura de 2,3 mm nas margens ântero-superior e póstero-superior da glenoide. Uma guia de perfuração é inserida através do portal de trabalho e uma broca dedicada é usada para criar furos piloto. As âncoras são então inseridas e implantadas de acordo com a técnica do fabricante para garantir uma fixação segura na borda da glenoide. (Figura 2B,C).
5. Decorticar e expor a pegada da tuberosidade maior. Insira duas âncoras adicionais de sutura na margem da cartilagem da pegada supraespinhal para garantir a cobertura total do defeito (Figura 2D).
6. Recupere todas as suturas do portal lateral para facilitar sua passagem subsequente pelo enxerto.

4. Preparação do enxerto

1. Dobre o autoenxerto de fáscia lata em um remendo medindo 3 cm de largura e 4 cm de comprimento. Certifique-se de que a espessura do enxerto esteja entre 6 mm e 8 mm (Figura 3A,B).
2. Coloque várias suturas de Krackow e colchão ao longo das bordas medial e lateral do enxerto usando suturas trançadas absorvíveis nº 2. Essa configuração ajuda a evitar a inversão do enxerto durante a inserção artroscópica e permite um melhor controle da orientação do enxerto durante a fixação.
3. Estenda o portal lateral em 2 mm, tanto superior quanto inferiormente, para facilitar a passagem mais suave do enxerto (Figura 3C).

5. Inserção do enxerto no espaço subacromial

1. Passe as suturas não absorvíveis de alta resistência nº 2 pré-carregadas das duas âncoras de sutura no lado da glenoide e das duas no lado do úmero através das bordas medial e lateral correspondentes do enxerto, respectivamente. Certifique-se de que todas as suturas sejam passadas a pelo menos 5 mm da borda do enxerto (Figura 3C).
2. Insira o enxerto através do portal lateral de forma controlada. Para evitar o emaranhamento da sutura, use um empurrador de nó para tensionar e guiar sequencialmente cada fio de sutura durante o avanço do enxerto. Essa técnica ajuda a manter a orientação adequada da sutura e facilita a entrega suave do enxerto no espaço articular.
3. Amarre as suturas com configuração de colchão das âncoras da glenoide ao confirmar o posicionamento adequado do enxerto no lado da glenoide. Em seguida, amarre as suturas com configuração de colchão a partir da margem da cartilagem para prender o enxerto na pegada supraespinhal (Figura 3D).
4. Insira duas âncoras sem nós na borda lateral da tuberosidade, utilizando uma técnica de fileira dupla para fixar o enxerto no lugar (Figura 3E).
5. O tensionamento adequado do enxerto é fundamental para restaurar a estabilidade glenoumeral superior na RCS. Durante a fixação do enxerto, mantenha a articulação glenoumeral em aproximadamente 45° de abdução para otimizar a tensão do enxerto. Essa posição é baseada nas evidências biomecânicas relatadas em que a fixação feita a 15° a 45° da abdução do braço produz resultados favoráveis para enxertos autólogos de fáscia lata¹⁷.
6. Realize a sutura lado a lado entre o autoenxerto da fáscia lata e o tendão infraespinhal nativo para aumentar o par de força posterior. Use um gancho de sutura curvo para facilitar a passagem das suturas através do autoenxerto espesso e do tendão infraespinhal.
7. Coloque 1-2 pontos interrompidos ao longo da borda lateral para garantir uma integração robusta dos tecidos moles. Cubra toda a pegada exposta pelo complexo enxerto-tendão (Figura 3F). Feche as feridas com suturas de nylon 3-0.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Coloque uma cinta de abdução no paciente para imobilizar o braço operatório por um período de 6 semanas. Durante este período de imobilização, mantenha o braço a 45° de abdução para apoiar a cicatrização.
2. Após 6 semanas, inicie a reabilitação com exercícios assistidos passivos e ativos, principalmente com foco na elevação do plano escapular, ou scaption. A progressão gradual de movimentos passivos para exercícios mais assistidos por ativos é fundamental para evitar tensão precoce no reparo.
3. Com 8 semanas de pós-operatório, introduza exercícios de fortalecimento, visando os músculos do manguito rotador e os estabilizadores escapulares.
4. Inicie o movimento ativo cerca de 12 semanas após a cirurgia, desde que os pacientes tenham alcançado uma amplitude de movimento passiva quase completa. Essa progressão garante a proteção da reconstrução e facilita a recuperação funcional.

Resultados

Com 1 ano de pós-operatório, os pacientes submetidos à RCS usando a técnica acima mencionada demonstraram recuperação quase normal da amplitude de movimento da articulação do ombro, incluindo flexão para frente, rotação externa e rotação interna (Figura 4A). O acompanhamento radiográfico no mesmo momento mostrou que a distância acromioumeral (AHD) também estava bem mantida. (Figura 4B).

Discussão

Desde a sua introdução por Mihata et al. em 2013, o SCR passou por vários desenvolvimentos, principalmente na seleção de materiais de enxerto, que tiveram variações significativas. Esta é provavelmente uma das razões para os resultados clínicos inconsistentes observados na literatura anterior em relação à SCR²⁰. Estudos anteriores de Mihata demonstraram que o uso de um autoenxerto de fáscia lata proporciona benefícios biomecânicos significativos na prevenção da mi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Âncora de sutura PEEK sem nós Smith	& Nephew, Andover, MA		Duas âncoras de 4,5 mm para fixação da fileira lateral sobre o local do úmero
Âncoras de glenóide e úmero	de sutura	Stryker	Iconix
sutura	Iconix Stryker Endoscopy, San Jose, CA		Duas âncoras de 2,3 mm para o local da glenoide e duas âncoras de 2,3 mm para fixação da fileira medial sobre o local do úmero
Âncora de linha lateral	Smith &	Sobrinho Footprint Ultra	para reparo de ponte futura