Nova técnica de alça tripla para sutura de lesões TFCC sem túnel transósseo

Resumo

O protocolo aqui apresentado apresenta uma nova técnica cirúrgica para o tratamento de lesões do complexo de fibrocartilagem triangular.

Resumo

Lesões no complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC) são a causa mais comum de dor no punho do lado ulnar. Com o aprofundamento da pesquisa sobre a função e o papel do TFCC, surgiram vários métodos de tratamento. O tratamento cirúrgico é frequentemente necessário para lesões do TFCC que não respondem à terapia conservadora. Atualmente, as técnicas de sutura para lesões do TFCC incluem principalmente técnicas de sutura de túnel intracapsular e transósseo. No entanto, a sutura intracapsular tradicional tem eficácia limitada para rupturas profundas com contato com a pegada foveal, enquanto as técnicas de túnel transósseo apresentam problemas como dificuldade em localizar túneis e fratura de ulna. Desenvolvemos uma técnica aprimorada de alça tripla para o tratamento de lesões TFCC do tipo Palmer IB. Essa técnica permite a sutura das camadas profunda e superficial do TFCC sem a necessidade de um túnel transósseo. Os resultados do acompanhamento clínico mostram que este é um método cirúrgico seguro, eficaz e simples para o tratamento de lesões do TFCC. Neste artigo, também discutimos a comparação entre a abordagem cirúrgica de alça tripla e outras abordagens cirúrgicas comumente usadas.

Introdução

TFCC é um grupo de estruturas de estabilidade importantes (como disco articular, homólogo meniscal, ligamentos radioulnares distais volar e dorsal, a camada profunda da bainha do tendão extensor ulnar, o lado ulnar da cápsula articular, o ligamento lunar ulnar e o ligamento triangular ulnar) no lado ulnar da articulação do punho, incluindo o disco articular, homólogo meniscal, os ligamentos radioulnares distais volar e dorsal, a camada profunda da bainha do tendão extensor ulnar, o lado ulnar da cápsula articular, o ligamento lunar ulnar e o ligamento triangular ulnar. Os ligamentos radioulnares distais volar e dorsal consistem em fibras superficiais e profundas, que convergem no local de fixação no rádio. A parte superficial circunda o disco articular e termina no processo estilóide ulnar, mas não possui um ponto de inserção claramente definido. As fibras volares e dorsais da parte profunda convergem e se entrelaçam perto do ponto de inserção para formar um tendão combinado, que termina na área côncava na base do processo estiloide ulnar, que também é o ponto de fixação ulnar do ligamento da cabeça ulnar ^1,2,3.

A função do TFCC é manter a estabilidade da Articulação Radioulnar Distal (DRUJ), servindo como a estrutura mais importante nesta região. As funções do TFCC podem ser resumidas nos quatro pontos a seguir: Ele se estende lateralmente a partir da superfície articular radial distal, cobrindo a cabeça ulnar, protegendo assim a cabeça ulnar do impacto direto. O TFCC conduz tensão axial entre a articulação ulnar do punho e absorve parte da carga, reduzindo a pressão direta na articulação. Forma uma conexão elástica firme entre o rádio distal e a ulna, proporcionando estabilidade rotacional. O TFCC fornece suporte para o lado ulnar da articulação do punho. Devido à anatomia complexa e às múltiplas funções do TFCC, ele é propenso a lesões e degeneração ^4,5,6.

As causas comuns de lesões no TFCC incluem queda e uso da mão para se apoiar no chão, lesões por torção ao levantar objetos pesados, uso inadequado de halteres e torção repentina do pulso. As principais manifestações clínicas das lesões do TFCC são dor no lado ulnar da articulação do punho e fraqueza no punho. Esse tipo de lesão é mais prevalente entre trabalhadores físicos, entusiastas do fitness, indivíduos jovens e de meia-idade e mulheres mais magras⁷. O diagnóstico de TFCC requer uma combinação de sintomas típicos de dor e fraqueza no pulso, bem como exames de raios-X e ressonância magnética. O tratamento preferido para TFCC é conservador, com opções de imobilização que se estendem além ou não da articulação do cotovelo. O método de imobilização que se estende além da articulação do cotovelo tem uma proporção maior de bons resultados (76% versus 29%). Para pacientes que não respondem ao tratamento conservador e cujos sintomas persistem por mais de 3 meses, o tratamento cirúrgico pode ser considerado ^7,8,9.

Devido à estrutura complexa do TFCC e aos diferentes entendimentos entre os cirurgiões sobre o reparo da estrutura do TFCC, existem muitos métodos cirúrgicos diferentes para o tratamento de lesões do TFCC⁹. Neste artigo, propomos uma nova técnica cirúrgica chamada Técnica de Alça Tripla. O objetivo geral dessa tecnologia é melhorar os resultados cirúrgicos das lesões do TFCC. O princípio de desenvolvimento desta tecnologia é baseado em uma compreensão profunda da estrutura anatômica do TFCC. Os resultados preliminares de acompanhamento deste estudo descobriram que este método cirúrgico é eficaz no tratamento de lesões do TFCC e tem uma duração de cirurgia mais curta.

Protocolo

Este protocolo de estudo seguiu as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Shaoxing People's Hospital. Número de aprovação ética: 2024Z057. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes incluídos neste estudo. Todos os pacientes concordaram em usar seus dados. A Figura 1 ilustra as principais etapas dessa técnica cirúrgica.

1. Seleção de pacientes

1. Inclua pacientes com dor no punho ulnar, teste de Ballotment positivo (instabilidade da articulação radioulnar distal; classificação de estabilidade de 2-3), sintomas ineficazes e persistentes após pelo menos 2 meses de tratamento conservador (órtese, medicamentos orais e tópicos) e confirmação por ressonância nuclear magnética (RNM) da presença de lesão no TFCC.
2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: Variação positiva da ulna; uma combinação das fraturas radial, distal da ulna ou do carpo; gota, artrite radioulnar distal ou artrite ulnar do punho; lesão TFCC não tipo IB; incapaz de cooperar com o treinamento de reabilitação funcional ou incapaz de acompanhar.
3. Realize a seguinte avaliação para a Escala Visual Analógica (VAS) do paciente, Avaliação do Punho Avaliado pelo Paciente (PRWE), Deficiências do Braço, Ombro e Mão (DASH), força de preensão, flexão, extensão, rotação, etc.

2. Procedimento operatório

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal e administre anestesia geral. Posicione o membro afetado na mesa de operação ao lado da cama.
2. Aplique um torniquete na parte superior proximal do braço. Coloque o torniquete no local selecionado, evitando dobras ou torções. Prenda o torniquete com um curativo estéril, garantindo que ele seja estável e não se desloque. Ajuste a pressão do torniquete para 35 kPa.
3. Realize testes de votação na posição neutra, posição de pronação e posição de supinação sob anestesia. Fixe a articulação do punho, aperte a ulna e mova-a. Se a amplitude for inferior a 5 mm, é estável e, se for maior que 5 mm, está solta. Compare os resultados com os do lado saudável.
4. Desinfete o membro afetado com iodo complexo e cubra-o com uma folha cirúrgica à prova d'água. Abduza a articulação do ombro 90° e flexione a articulação do cotovelo 90°. Fixe o membro afetado no suporte de tração.
5. Dobre e puxe verticalmente os dedos indicador, médio e anelar. Aplique uma força de tração de aproximadamente 5 kg de acordo com a graduação do quadro de tração. A unidade principal da artroscopia possui uma lente de 2,7 mm a 30°. A mini alça controlada manualmente usada como plaina está equipada com uma cabeça de plaina de 2,0 mm.
6. Use um marcador estéril para marcar as abordagens 3/4, 6R e 6U. Encha o torniquete. Insira uma lente de 2.7 mm através da abordagem 3/4 como uma abordagem de observação. A abordagem 3/4 é proximal ao nó de Lister. Se necessário, insira uma agulha através da abordagem 6U como um canal de drenagem. Explore as estruturas articulares do punho radial e ulnarmente, movendo-se de proximal para distal.
   NOTA: O canal da artroscopia do punho é definido com base na localização dos vasos sanguíneos, nervos e tendões. Para conhecimento relacionado, consulte a pesquisa de Antonoglou et ^al.10.
7. Use as abordagens 6U e 6R como a abordagem de operação e use uma sonda para explorar a borda radial, a parte central e a borda ulnar do microdisco TFCC. Realize um teste de trampolim para testar a tensão do TFCC pressionando o disco de fibra com um gancho de sonda sob o microscópio para sentir se há uma sensação de trampolim; o teste da sonda verifica o rasgo no recesso do TFCC.
8. Para rasgo combinado da borda radial ou rasgo da perfuração central, use uma plaina para limpá-lo e use o encolhimento do plasma. Para aqueles com um teste de sonda positivo, use o método de três alças para suturar o TFCC e use uma plaina para refrescar a borda ulnar e o recesso.
9. Faça uma incisão de 5 mm com uma faca afiada a 1,5 cm proximal ao ponto médio das abordagens 6R e 6U e use uma agulha de seringa de 5 mL para penetrar na sutura de polidioxanona 3-0 (PDS) próxima à ulna anterior na direção posterior e superior e penetre cerca de 2-3 mm da borda ulnar do TFCC. Deixe o PDS 3-0 e remova a agulha.
10. Use o PDS 4-0 ao longo da mesma abordagem e penetre cerca de 2 mm na frente ou atrás do PDS 3-0. Deixe o PDS 4-0 e remova a agulha. Para a abordagem 6R, use uma pinça de mosquito para puxar o PDS 3-0 e 4-0 para fora do mesmo túnel de tecido mole, dê um nó com o PDS 4-0, insira o PDS 3-0 e use o PDS 4-0 para trazer o PDS 3-0 para completar o primeiro laço, não dê um nó primeiro e fixe o final da linha com uma pinça de mosquito.
11. Use a abordagem 6R e 6U, 1,5 cm proximalmente ao ponto médio. Faça uma incisão a 0,5 cm com bisturi, use uma agulha de seringa de 5 mL para penetrar o PDS 3-0 próximo à ulna posterior e, no sentido ântero-superior, penetre cerca de 2-3 mm da borda ulnar do TFCC. Deixe o PDS 3-0 e puxe a agulha.
12. Use o PDS 4-0 ao longo da mesma abordagem e penetre cerca de 2 mm na frente ou atrás do PDS 3-0. Deixe o PDS 4-0 e puxe a agulha. Use uma pinça de mosquito para puxar o PDS 3-0 e 4-0 para fora do mesmo túnel de tecido mole através da abordagem 6R, dê um nó com o PDS 4-0, insira o PDS 3-0, use o PDS 4-0 para trazer o PDS 3-0 para fora, complete o segundo laço, não dê um nó e use uma pinça de mosquito para fixar o final da linha e marcá-la.
13. Através da abordagem 6U, insira o PDS 3-0 com uma agulha de seringa de 5 mL. Suture o TFCC de fora para dentro, deixe o PDS 3-0 e remova a agulha. Use o PDS 4-0 para penetrar diretamente na cavidade articular através da abordagem 6U e use pinças de mosquito para retirar o PDS 3-0 e 4-0 no mesmo túnel de tecido mole através da abordagem 6R.
14. Dê um nó com o PDS 4-0, insira o PDS 3-0 e use o PDS 4-0 para retirar o PDS 3-0 e complete o terceiro laço sem dar um nó. Relaxe a força de tração e teste a tensão do TFCC através do teste de trampolim depois que os três loops forem apertados. Quando estiver satisfeito, dê nós sob a pele na ordem do^1º ao^3º laço.
15. Após a conclusão, realize novamente o teste de Votação e faça o teste de trampolim em paralelo. Neste momento, não execute o teste de gancho. Suture as incisões usando suturas PDP 4-0 uma a uma e tome cuidado para não suturar muito fundo para evitar suturar os nervos e tendões.
16. Aplique o emplastro de braço longo cotovelo sobre cotovelo com o cotovelo dobrado a 90° e fixe-o em posição neutra.

3. Reabilitação pós-operatória

1. Mantenha o gesso de braço longo cotovelo sobre cotovelo por 4 semanas, durante as quais a rotação do antebraço, a flexão do punho e as atividades de extensão são restritas.
2. Inicie a intervenção precoce por terapeutas de reabilitação após a cirurgia, principalmente para orientar as atividades articulares dos dedos e ombros.
3. Dar alta hospitalar ao paciente no 1º ou 2º dia após a cirurgia. Após 4 semanas, troque o gesso por uma cinta de braço quebrada e comece o treinamento de atividade. Após 9 semanas da cirurgia, o antebraço e a pronação e supinação completas. Após 6 meses da cirurgia, os pacientes podem participar de atividades esportivas de confronto.

4. Avaliação da eficácia

1. Um mês após a cirurgia, reavalie a EVA, PRWE, DASH, força de preensão, flexão e extensão, rotação e outras condições de recuperação do paciente.

Resultados

Registramos os dados de 20 pacientes submetidos ao método cirúrgico aqui descrito para tratamento de lesões do TFCC. O tempo de seguimento dos pacientes variou de 1 mês a 7 meses. Em geral, os pacientes tiveram melhora funcional significativa após a cirurgia. Em relação ao escore EVA, o escore EVA dos pacientes antes da cirurgia foi de 3,6 ± 0,50, e o escore EVA dos pacientes após a cirurgia foi de 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (Figura 2). De acordo com outra escala de avaliação da dor, o escor...

Discussão

A classificação clássica do TFCC é baseada em Plamer et al., proposta em 1989¹¹. De acordo com a localização da lesão, as lesões do TFCC são divididas em quatro tipos: IA, IB, IC e ID. O tipo IA é uma ruptura central traumática e o tipo IB é uma ruptura traumática do lado ulnar, às vezes com avulsão concomitante do processo estilóide. O tipo IC é uma ruptura periférica traumática que incorpora os ligamentos ulnolunato e ulnotriquetral. O tipo ID é uma ruptura trau...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Máquina artroscópica	Smith and Nephew	4K	Sistema de imagem artroscópica
Sistema de torniquete automático	ULAND	ATSB-III	Reduzir o complexo de sangramento cirúrgico
iodo	annjet	annjet-001	Desinfecção da pele
Cabo de plaina	Smith and Nephew	72201500	Limpeza sinovial e refrescamento de feridas
Polidioxanona sutura	Johnson and Johnson	PDP774D	Suturas
Sistema de tração da articulação do punho	Smith e sobrinho	72202114	Tração cirúrgica