Manejo Artroscópico de Rupturas Maciças Irreparáveis do Manguito Rotador: Reconstrução de Todo o Cabo Rotador Usando Autoenxerto do Tendão do Bíceps Proximal

Resumo

As rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador (MIRCTs) representam desafios clínicos significativos devido à sua patologia complexa e opções de tratamento limitadas. Este estudo apresenta a reconstrução de todo o cabo rotador (RCRC) usando autoenxerto de tendão do bíceps proximal como uma nova técnica cirúrgica para MIRCTs.

Resumo

As rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador (MIRCTs) não são incomuns na prática clínica, afetando significativamente a função do ombro e as atividades diárias. O tamanho extenso da ruptura, a contratura do tendão e a infiltração de gordura dentro do manguito rotador representam desafios significativos para pacientes e médicos. Este tipo de laceração é uma área chave de interesse e um desafio na pesquisa e tratamentos. As opções de tratamento atuais incluem tratamento conservador, desbridamento, reparo parcial, reconstrução da cápsula superior (SCR), transferências de tendão e artroplastia total reversa do ombro (RTSA). No entanto, os resultados clínicos variam amplamente.

O cabo rotador (CD) exibe uma orientação perpendicular em relação aos manguitos rotadores superiores, formando assim uma fixação em forma de arco ao úmero proximal, e desempenha um papel essencial na manutenção do par de forças do manguito rotador. As inserções do RC anterior e posterior desempenham um papel crucial na facilitação dos movimentos acima da cabeça. Quando a cobertura completa e livre de tensão da pegada não pode ser alcançada, a reconstrução de todo o cabo rotador (WRCR) se apresenta como uma abordagem alternativa para MIRCTs. Utilizamos tendão autólogo retirado do tendão do bíceps proximal para RCR artroscópica. A técnica proposta oferece vantagens distintas: a utilização de tecido autólogo elimina a imunogenicidade; a colheita simplificada reduz a complexidade operacional; e o uso minimizado da âncora aumenta a relação custo-benefício. Neste estudo, 12 pacientes foram submetidos a RCRC, com melhora significativa na função do ombro e alívio da dor observada durante um acompanhamento de 1 ano.

Introdução

As rupturas maciças do manguito rotador (TCRMs) são definidas como rupturas envolvendo pelo menos dois tendões ou rupturas com mais de 5 cm. Aproximadamente 20% das rupturas primárias do manguito rotador e 80% das rupturas recorrentes se enquadram nessa categoria ^1,2. A taxa documentada de falha do tratamento para TCRMs é de aproximadamente 40%³. Em alguns casos, as TCMs são consideradas irreparáveis devido à atrofia muscular, infiltração de gordura e contratura tendínea grave, impossibilitando o reparo anatômico de baixa tensão ^4,5. Alguns investigadores relataram a incidência de TMIs de até 30%^6,7. Devido à crescente prevalência de dor no ombro entre pacientes idosos e às crescentes demandas de atividades diárias e exercícios, bem como às características únicas dos MIRCTs, seu tratamento requer um processo de tomada de decisão altamente intrincado e crucial.

As estratégias terapêuticas atuais para MIRCTs abrangem um espectro de intervenções que vão desde o tratamento conservador até técnicas cirúrgicas avançadas, como reconstrução capsular superior (SCR) e artroplastia total reversa do ombro (RTSA) ⁸. O tratamento adequado depende de uma avaliação abrangente de vários fatores. A reconstrução do manguito rotador é considerada o tratamento primário para pacientes idosos com baixa demanda e osteoartrite não relacionada ao ombro⁹.

O cabo rotador (MR), que vai da margem anterior do supraespinhal até a borda posterior do infraespinal, funciona como um sistema de suspensão biomecânica que preserva o equilíbrio da força do plano coronal dentro do complexo do manguito rotador¹⁰. Evidências indicam que a técnica combinada de reparo do manguito rotador e reconstrução do cabo anterior utilizando o tendão do bíceps proximal alcança resultados funcionais e anatômicos satisfatórios em pacientes com rupturas maciças do manguito rotador em forma de L anterossuperior retraída¹¹. Em um estudo anterior, a reconstrução do cabo rotador anterior foi realizada com sucesso usando um aloenxerto de isquiotibiais em forma de V para o tratamento de MIRCTs, demonstrando funcionalidade biomecânica favorável¹².

Foi relatado que a inserção posterior do cabo desempenha um papel crucial como uma estrutura de conexão entre o redondo menor (TM), infraespinhal (ISP) e supraespinhal (SSP). Como resultado, a ruptura completa de todo o cabo pode levar a um comprometimento significativo da função do ombro em pacientes¹³. Estudo prévio foi realizado para investigar a eficácia da reconstrução com cabo baseado em sutura no reparo parcial do manguito rotador¹⁴. Com base em pesquisas anteriores, adotamos a técnica de reconstrução de todo o cabo rotador (WRCR) para tratar MIRCTs. Teoricamente, essa técnica oferece maior potencial para restaurar o equilíbrio ideal do plano coronal e é mais provável que melhore a função do ombro do paciente quando o manguito rotador não pode ser completamente reparado sem aplicar tensão.

Protocolo

Este estudo seguiu as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do 909º Hospital da Escola de Medicina da Universidade de Xiamen. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Participaram do estudo 12 pacientes (7 do sexo feminino e 5 do sexo masculino) com idades entre 50 e 70 anos.

1. Preparo pré-operatório

1. Definir os seguintes critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico preliminar de TMI por ressonância magnética (RM) e TMI tipo 2 ou tipo 1 de Hamada¹⁵, com idade entre 50 e 70 anos, e aqueles com falha terapêutica após tratamento conservador padrão.
   NOTA: Confirme o MIRCT sob artroscopia se as suturas sem tensão não puderem cobrir adequadamente a pegada.
2. Definir os seguintes critérios de exclusão: pacientes com história de cirurgia prévia no ombro; aqueles com infiltração gordurosa de grau 4¹⁶; lesão envolvendo mais da metade do tendão da cabeça longa do bíceps braquial ou ausência do tendão; pacientes com intolerância à anestesia geral; e aqueles com rupturas irreparáveis do manguito rotador anterior ou posterior que não conseguiram restaurar o equilíbrio do par de força horizontal.

2. Procedimentos cirúrgicos de artroscopia

1. Anestesia e posicionamento do paciente
   1. Realize a cirurgia sob anestesia geral com bloqueio do plexo braquial. Coloque o paciente de lado. Amorteça todas as proeminências ósseas com almofadas de esponja para evitar úlceras de pressão. Avalie o grau de adesão na articulação do ombro e solte manualmente a articulação.
   2. Imobilize o braço operatório usando uma manga de tração de espuma. Aplique uma força de tração de 3-6 kg usando uma estrutura de tração simples. Incline o tronco para trás em um ângulo de 30°, mantenha a abdução do braço operatório em 60° e ajuste a flexão em 30°. Marque os pontos de referência anatômicos e as posições do portal antes da desinfecção usando tintura de iodo e álcool (Figura 1).
2. Estabelecendo as abordagens artroscópicas
   1. Crie um portal posterior padrão. Faça uma incisão na pele de 0,5 cm usando uma lâmina de 11 G.
   2. Insira um artroscópio de 30° em direção ao intervalo do rotador. Direcione o ponto de luz anterior através de uma incisão ao longo do processo coracoide lateral. Observe o conteúdo da cavidade do ombro, avalie o tendão da cabeça longa do bíceps e libere o intervalo rotador se aderente.
   3. Entre no espaço subacromial pela abordagem artroscópica posterior. Estabelecer as abordagens anterolateral e lateral 4 cm além da borda lateral do acrômio (Figura 2).
3. Avaliação do espaço subacromial
   1. Observe o espaço subacromial a partir do portal posterior e insira um shaver através da abordagem anterolateral para desbridar a bursa espessada e os tecidos adesivos. Use uma sonda de radiofrequência para hemostasia e marque o acrômio anterolateral se for observada hiperplasia ou impacto. Desbride os tecidos moles subacromiais com hiperplasia usando um barbeador artroscópico e remova os esporões subacromiais com uma rebarba.
   2. Reavalie as rupturas do manguito rotador do portal lateral, incluindo padrão de ruptura, extensão, atrofia gordurosa, retração e localização. Avalie o tendão da cabeça longa do bíceps. Prossiga com WRCR se os MIRCTs não puderem ser restaurados na pegada sem tensão após a liberação (Figura 3).
4. Preparação do tendão da cabeça longa do bíceps
   1. Use uma sonda de radiofrequência para dissecar meticulosamente e expor totalmente a extremidade distal da cabeça longa do tendão do bíceps, garantindo uma visualização clara das estruturas circundantes. Transeccione cuidadosamente o tendão na inserção usando um Basket Punch e mantenha o comprimento do tendão de 6 a 7 cm (Figura 4).
   2. Trance o tendão da cabeça longa usando quatro suturas compostas trançadas Orthocord nº 2 em ambas as extremidades e no centro (Figura 5).
5. Liberação do manguito rotador e preparação da pegada
   1. Refresque cuidadosamente a pegada na superfície óssea usando uma rebarba. Crie um sulco em forma de 'U' que se estende da margem da cartilagem até a extremidade distal do tubérculo maior, posicionado nos locais originais dos cabos anterior e posterior (Figura 6).
      NOTA: Os tecidos retraídos do manguito rotador devem ser completamente liberados para evitar lesão do nervo supraescapular. Se presentes, os tendões subescapulares rompidos devem ser reparados com suturas em âncora.
6. Reconstrução de todo o cabo rotador
   1. Coloque duas âncoras de 4,5 mm (cada uma carregada com duas suturas #2). Posicione a primeira âncora na borda anterior do sulco em forma de 'U' ao longo da borda da cartilagem; Em seguida, coloque a segunda âncora na borda posterior da ranhura. Puxe cuidadosamente o tendão de cabeça longa tecido para o espaço subacromial e prenda o tendão na extremidade distal da ranhura em forma de 'U' usando duas âncoras de pegada. Certifique-se de que ambas as extremidades da cabeça longa do tendão do bíceps estejam firmemente ancoradas na porção distal do sulco em forma de 'U' (Figura 7).
   2. Selecione a sutura branca da âncora da margem da cartilagem e passe a sutura branca pelo tendão da cabeça longa para garantir uma fixação segura. Amarre a sutura branca usando um nó SMC para prender firmemente o tendão dentro do sulco ósseo. Garanta uma tensão uniforme e um assentamento adequado do tendão na ranhura. Não corte a cauda suturada, deixe-a para a sutura subsequente do manguito rotador retraído.
   3. Usando uma lançadeira de sutura, passe sequencialmente as suturas da âncora da margem da cartilagem e as suturas trançadas no centro da cabeça longa do tendão do bíceps através do tecido retraído do manguito rotador. Com a ajuda de um manipulador de nó de loop completo, prenda o reparo com um nó SMC. Utilize uma cânula para gerenciar as suturas e evitar emaranhados durante todo o procedimento. (Figura 8).
   4. Avalie a sutura com um gancho de sonda artroscópica. Adicione âncoras ou suturas compostas para reforço para fechar a articulação glenoumeral e o espaço subacromial, se necessário.
      NOTA: O número de âncoras ou suturas compostas necessárias para reforçar a sutura deve ser determinado com base na situação intraoperatória. Isso é ilustrado no caso apresentado no vídeo.
7. Sutura da incisão
   1. Realize ablação por radiofrequência para hemostasia. Drene o fluido do espaço subacromial. Suturar a incisão com uma sutura trançada de seda 3-0.

3. Reabilitação e acompanhamento

1. Instrua os pacientes a usar uma cinta de abdução por seis semanas após a cirurgia. Permita o movimento do punho e cotovelo a partir do 1º dia pós-operatório. Inicie movimentos passivos do ombro em 3 semanas, movimentos ativos em 6 semanas e treinamento de força muscular em 12 semanas. Permitir atividade plena, incluindo esportes de contato aos 6 meses.
2. Incentive os pacientes a deambular no 2º dia pós-operatório.
3. Troque os curativos a cada 3 dias. Remova os pontos 14 dias após a cirurgia.
4. Realize radiografia do ombro (incidências AP e supraespinhal) antes da alta.
5. Dê alta aos pacientes assim que a dor diminuir (EVA ≤ 4).
6. Agende visitas de acompanhamento em 3 e 6 semanas, 3 e 6 meses e 1 ano de pós-operatório.
7. Avalie o escore VAS, a ADM do ombro, o escore ASES, o raio-X e a ressonância magnética em 6 meses, 12 meses e anualmente a partir de então.

Resultados

A RCRC com autoenxerto do tendão do bíceps proximal foi realizada em 12 pacientes entre fevereiro de 2021 e março de 2023, com reparo de sutura em quatro casos de ruptura parcial do músculo subescapular; 7 dos 12 pacientes apresentaram aderências de graus variados, e todos foram submetidos à liberação manual após a anestesia. Não foram observadas complicações pós-operatórias. O acompanhamento de um ano revelou melhora significativa na função do ombro (P < 0,05) e alívio da dor...

Discussão

O manejo de MIRCTs continua sendo um desafio crítico na cirurgia ortopédica, necessitando de exploração contínua de técnicas de reconstrução biomecanicamente sólidas. A restauração anatômica sem tensão do manguito rotador rompido representa a abordagem terapêutica ideal em nossa prática clínica. A presença de rupturas extensas e contratura tendínea grave em pacientes com TMI afeta adversamente a obtenção de reparo anatômico livre de tensão. Os tratamentos disponíveis para esses pacientes...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Shuttle de Sutura ACCU-PASS	Smith& sobrinho	7210423	45°, esquerda
Shuttle de Sutura ACCU-PASS	Smith& sobrinho	7210424	45°, direita
Soco de cesta	Smith& sobrinho	7207057	3,5 milímetros
Lâmina	Smith& sobrinho	72202534	4,5 milímetros
Rebarba	Smith& sobrinho	7205668	Reto
Unidade de controle da câmera	Smith& sobrinho	72202334	NTSC/PAL
Cabeça de câmera	Smith& sobrinho	72200561	NTSC/PAL
Cânula de Diagnóstico	Smith& sobrinho	72200829
Obturador de Cânula de Diagnóstico	Smith& sobrinho	4356	100-240 VCA, 50/60 Hz
Artroscópios de visão direta	Smith& sobrinho	72202087
Pedal DYONICS POWER	Smith& sobrinho	7205399
Sistema de barbear DYONICS POWER II	Smith& sobrinho	72200873	6,0 mm, válvula dupla
Sistema DYONICS RF	Smith& sobrinho	72202149	Ponta cônica
Peça de mão de barbeador DYONICS	Smith& sobrinho	72200616	4.0 mm, 30°
Cabos e adaptadores de luz de fibra óptica	Smith& sobrinho	7205180	4,5 milímetros
Âncora de sutura FOOTPRINT Ultra PK	Smith& sobrinho	72202901	4,5 milímetros
Manipulador de Nó de Loop Completo	Smith& sobrinho	72201213	4,0 mm x 10 pés
Healix advance BR âncora	DePuy Mitek	222295	4,5 milímetros
Luz	Smith& sobrinho	72200588	500XL
ORTHOCORD Sutura composta trançada violeta	DePuy Mitek	223104	#2
Broca de ponta de pá	Smith& sobrinho	72202116	3,5 milímetros
Cortador de sutura	Smith& sobrinho	7209492
Pinça horizontal de alça de sutura	Smith& sobrinho	72201179
Pinça vertical de alça de sutura	Smith& sobrinho	7209494
Cânula rosqueada	Smith& sobrinho	72200905	7,0 mm x 72 mm