Uma técnica aprimorada de sutura contínua usando um gancho para sutura para reparo subescapular

Summary

As rupturas do tendão subescapular continuam sendo desafiadoras na cirurgia ortopédica. Suturas convencionais causam distribuição desigual da carga, enquanto métodos avançados melhoram os resultados, mas complicam os procedimentos. Uma técnica híbrida única, utilizando uma sutura estilo máquina de costura com abordagem de portal único, é apresentada aqui, oferecendo fixação mais forte, redução de traumas, melhores resultados e maior conveniência para um reparo eficaz da subescapular.

Abstract

Lesões do tendão do subescapular frequentemente apresentam desafios substanciais no reparo artroscópico, com técnicas tradicionais frequentemente limitadas por tempo cirúrgico prolongado, distribuição desigual de tensão e aumento do risco de complicações. Embora métodos avançados de passagem e sutura possam melhorar os resultados biomecânicos, geralmente exigem instrumentação complexa. Aqui é apresentada uma abordagem híbrida que integra uma técnica contínua de sutura semelhante a uma máquina de costura com um método de agulha espinhal de porta única para reparo do subescapular. A técnica, semelhante a uma máquina de costura, facilita a formação eficiente de laços, o que garante uma distribuição uniforme da tensão e permite a colocação precisa dos pontos de sutura por meio de pontos flexíveis de perfuração. A abordagem de portal único minimiza a invasividade, reduz o trauma nos tecidos e agiliza o processo cirúrgico. Coletivamente, essas técnicas aumentam a força biomecânica, reduzem o tempo cirúrgico e estão alinhadas com os princípios da cirurgia minimamente invasiva moderna. Essa estratégia aprimorada e inovadora representa uma alternativa promissora aos métodos convencionais, com potencial para melhorar os resultados clínicos. São necessárias validações clínicas adicionais e acompanhamento a longo prazo para confirmar sua eficácia.

Introduction

Lesões do manguito rotador envolvendo o tendão subescapular apresentam desafios significativos devido à posição anatômica única do tendão, exposição cirúrgica limitada e papel crítico na manutenção da estabilidade e função do ombro¹. Essas rupturas frequentemente causam dor intensa, comprometimento funcional e redução da qualidade^{de vida 2}. As técnicas atuais de reparo artroscópico visam enfrentar esses desafios, mas são limitadas por instrumentação complexa, longos tempos operacionais e resultados biomecânicos subótimos. Apesar dos avanços na tecnologia de sutura e nos métodos minimamente invasivos, o reparo das rupturas do tendão subescapular continua sendo tecnicamente exigente.

Métodos tradicionais de sutura, incluindo técnicas de interrupção e colchão, têm sido amplamente utilizados no reparo artroscópico do manguito rotador. Embora eficazes para alcançar a fixação básica do tendão, esses métodos frequentemente exigem múltiplos portais e manipulação extensa dos tecidos, resultando em períodos operacionais prolongados e maiores riscos de complicações. Burkhart et al. relataram a complexidade das abordagens de portais duplos, destacando o risco aumentado de danos nos tecidos moles e os tempos de recuperação mais longos associados a essas^{técnicas 3}. Técnicas baseadas em âncoras, comumente usadas por sua força de fixação, também apresentam limitações como falha da âncora e incapacidade de alcançar tensão uniforme ao longo do tendão, potencialmente levando a cicatrização subótima.

Métodos avançados como a técnica equivalente transósseo de ponte de sutura proporcionam melhor cobertura de pegada e estabilidade biomecânica^{aprimorada 4}. No entanto, essa abordagem frequentemente aumenta a complexidade técnica e os riscos de excesso de aperto, o que pode comprometer o abastecimento vascular e o potencial de cicatrização. Esses desafios destacam a necessidade de estratégias inovadoras que combinem precisão, eficiência e invasividade mínima.

Pesquisas anteriores introduziram a técnica de sutura contínua, semelhante à de uma máquina de costura, inspirada na precisão mecânica e eficiência das máquinas^{de costura 5}. Esse método permite suturação contínua com estrutura em laço, garantindo uma distribuição uniforme da tensão e reduzindo falhas relacionadas ao nó. A técnica simplifica o processo de sutura, melhora a estabilidade biomecânica e reduz significativamente o tempo e os custos cirúrgicos. Sua aplicação no reparo meniscal demonstrou potencial para melhorar os resultados clínicos, sugerindo utilidade também no reparo do manguito rotador.

Estudos sobre a abordagem de portal único para reparo da subescapular, utilizando uma agulha espinhal como passa-pontos de sutura, destacaram vantagens na redução da invasividade e na melhoria da precisão^{cirúrgica 6}. Ao empregar um único portal anterior para visualização e instrumentação, essa técnica minimiza traumas nos tecidos moles, reduz o risco de complicações neurovasculares e agiliza o procedimento. Essa abordagem é particularmente vantajosa para tratar as rupturas subescapulares, onde o espaço cirúrgico é inerentemente limitado.

Embora cada uma dessas técnicas tenha demonstrado benefícios consideráveis de forma independente, sua integração oferece uma solução promissora para os desafios do reparo do tendão subescapular. A técnica de sutura, semelhante a uma máquina de costura, proporciona uma colocação robusta, eficiente e precisa, enquanto a abordagem de portal único enfatiza a invasividade mínima e a simplicidade cirúrgica. Combinadas, essas metodologias criam um efeito sinérgico que aumenta a força biomecânica, reduz o tempo cirúrgico e reduz as complicações pós-operatórias.

Com base em descobertas anteriores, este estudo desenvolve e avalia um protocolo cirúrgico que combina a técnica de sutura contínua, semelhante a uma máquina de costura, com a abordagem de portal único. O protocolo foi projetado para aumentar a eficiência cirúrgica, minimizar a invasividade e alcançar resultados biomecânicos superiores em comparação com os métodos tradicionais. Ao abordar as limitações atuais no reparo do subescapular, essa abordagem visa estabelecer um novo padrão para o tratamento de lesões do subescapular.

Protocol

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram conduzidos de acordo com os padrões éticos do comitê institucional e/ou nacional de pesquisa e com os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinque. A aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB) foi obtida antes do início do estudo, e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. A confidencialidade e a privacidade do paciente foram rigorosamente mantidas durante todo o estudo.

1. Preparação pré-operatória

1. Exame de ressonância magnética: Realize uma ressonância magnética do ombro afetado antes da operação para avaliar a extensão do dano ao manguito rotador.
2. Imagens adicionais: Realize uma tomografia computadorizada e um raio-X da articulação do ombro para identificar microfraturas, luxações ou outras alterações patológicas.
3. Histórico médico do paciente: Avalie a idade e as condições subjacentes, como hipertensão ou diabetes, durante a avaliação pré-operatória, para orientar o planejamento da reabilitação pós-operatória e os resultados esperados.

2. Anestesia

1. Realize o procedimento sob anestesia geral combinada com um bloqueio do plexo braquial (bloqueio interscaleno) (seguindo protocolos institucionalmente aprovados).
2. Use anestesia geral como a escolha preferida, a menos que contraindicado, pois proporciona melhor relaxamento muscular durante o procedimento.

3. Medicação e medidas intraoperatórias

1. Profilaxia antibiótica: Administrar antibióticos profiláticos, como cefazolina sódica (1 g), 30 minutos antes da cirurgia para prevenir infecção.
2. Suporte nutricional: Ofereça suporte nutricional pré-operatório, se necessário.
3. Linhas venosas arteriais e centrais: Avalie a necessidade de colocação das linhas venosas arterial e central com base na condição e na duração esperada da cirurgia.

4. Posicionamento do paciente

1. Posicione o paciente na posição de decúbito lateral, com o braço afetado em tração.
2. Pendure um peso de 5 kg no braço e coloque o ombro em 50° de abdução e 15° de flexão para frente.

5. Instalação do portal cirúrgico

1. Desinfete e coloque a área cirúrgica. Estabeleça uma porta posterior para observação e insira um artroscópio de 30° para visualizar a articulação glenohumeral.
2. Crie um portal anterior para a abordagem operadora. Use um dispositivo de radiofrequência (RF) pelo portal anterior para limpar o intervalo do manguito rotador e expor claramente o tendão rasgado.

6. Procedimento cirúrgico

1. Avaliação de rasgões
   1. Use o portal posterior para avaliar a extensão da lesão do manguito rotador. Renove a cama óssea no local de fixação do tendão com um plainer ósseo para preparar uma superfície óssea saudável e remover tecido danificado.
2. Preparação do gancho de sutura e primeiro conjunto de pontos contínuos
   1. Consulte os resultados representativos para uma ilustração do processo de sutura. Prepare o gancho para sutura, coloque o ponto de alta resistência pelo olho do gancho e deixe uma parte do ponto na cabeça do gancho para formar uma estrutura em laço. Insira o gancho de sutura pelo portal anterior e guie-o até o local da ruptura. Realize a primeira passagem pelo tecido tendinoso.
   2. Introduza uma pinça pelo portal anterior para segurar o laço do ponto e depois puxe a ponta livre do ponto para fora do gancho. Crie uma pequena incisão lateral, se necessário, para facilitar a operação do clamp. Retire o gancho de sutura lentamente mantendo o ponto dentro do anzol e execute uma segunda passagem pelo tendão.
   3. Segure o laço do ponto com o grampo e depois passe a extremidade livre do ponto pelo laço. Continue suturando conforme necessário, garantindo múltiplas passagens para estabilizar o tendão com uma estrutura de sutura aprimorada.
3. Segundo conjunto de suturas contínuas ou suturas adicionais
   1. Coloque um segundo conjunto de pontos para alcançar a fixação do manguito rotador pelo paraquedas. Selecione um local apropriado para o segundo conjunto e repita o mesmo processo do primeiro, ajustando o número de passagens com base na condição do tecido e nos requisitos de reparo.
4. Fixação de sutura
   1. Reúna todas as pontas livres dos pontos e fixe-as com dispositivos de ancoragem. Coloque âncoras antes de concluir os pontos e faça nós após a colocação dos pontos para garantir uma fixação segura.
5. Avaliação artroscópica final
   1. Use o artroscópio para confirmar a qualidade do reparo. Verifique se os pontos estão distribuídos uniformemente, os nós estão seguros e não há deslizamento ou interferência no ponto.

7. Cuidados pós-operatórios, recomendações de reabilitação e acompanhamento

1. Fechamento da pele: Feche as incisões em camadas e trate a área cirúrgica com bandagens de pressão.
2. Reabilitação: Elabore o plano de reabilitação pós-operatório de acordo com a condição. Instrua o uso de um imobilizador de ombro por 4 a 6 semanas. Progresse gradual na reabilitação: comece com o punho cerrado, flexão e extensão do punho, e flexão e extensão do cotovelo, seguido por exercícios progressivos funcionais da articulação do ombro para restaurar a função.
3. Acompanhamento: Agende uma consulta de acompanhamento um mês após a cirurgia para exame clínico e avaliação funcional. Realize uma ressonância magnética para avaliar a cicatrização do manguito rotador.

Results

Imagem pré-operatória e diagnóstico

Um exame de ressonância magnética pré-operatório do paciente revelou uma laceração no terço superior do tendão subescapular e uma ruptura no tendão supraespinoso. Esses achados foram fundamentais para orientar a abordagem cirúrgica e determinar a extensão do dano tendinário (Figura 1).

Discussion

O reparo das rupturas do tendão subescapular continua sendo uma tarefa tecnicamente desafiadora devido à posição anatômica profunda do tendão e seu papel biomecânico crítico. Embora as técnicas tradicionais de sutura proporcionem resultados satisfatórios em muitos casos, suas limitações destacam a necessidade de inovação nesse domínio. A técnica aprimorada, que combina o método contínuo de sutura semelhante a uma máquina de costura com uma abordagem de portal único, oferece uma alternati...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
30 e graus; Artroscópio	Arthrex	https://www.arthrex.com	Usado para visualização artroscópica da articulação do ombro
Dispositivos de âncora	Arthrex	https://www.arthrex.com	Âncoras para fixação de pontos ao osso
Tomografia computadorizada	Siemens	https://www.siemens-healthineers.com	Tomografia computadorizada para avaliação pré-operatória da qualidade óssea
Suturas de alta resistência (por exemplo, FiberWire, Ethibond)	Arthrex	https://www.arthrex.com	Suturas de alta força para fixação de tendões
Scanner de ressonância magnética	Siemens	https://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaging	Scanner de ressonância magnética para avaliação pré-operatória e de acompanhamento
Dispositivo de radiofrequência (RF)	Arthrex	https://www.arthrex.com	Usado para eliminar o intervalo do manguito rotador e o desbridamento de tecidos moles
Sistema de tração do ombro	Smith & Sobrinho	https://www.smith-nephew.com	Usado para posicionamento do paciente e tração do ombro durante a cirurgia
Clamps cirúrgicos	Medtronic	https://www.medtronic.com/	Usado para clampagem e assistência no manuseio de pontos
Gancho de sutura	Arthrex	https://www.arthrex.com	Usado para passagem contínua de pontos durante reparo de tendões