Descompressão Endoscópica Completa Combinada com Fusão Intersomática Lombar Oblíqua para Tratamento da Estenose Espinhal Lombar com Núcleo Pulposo Prolapsado

Resumo

Descrevemos uma cirurgia minimamente invasiva usando um sistema de endoscopia completa para completar visualmente a descompressão do canal vertebral em cirurgia de fusão intersomática lombar oblíqua para estenose espinhal lombar com prolapso do núcleo pulposo.

Resumo

A fusão intersomática lombar oblíqua (OLIF) tem sido amplamente utilizada para tratar a estenose espinhal lombar. No entanto, pacientes com prolapso do núcleo pulposo não são adequados para esta cirurgia. Introduzimos um procedimento cirúrgico híbrido que combina OLIF e descompressão endoscópica total do canal espinhal para resolver esse problema. Durante o procedimento OLIF, após completar a discectomia, o sistema endoscópico é inserido no espaço intervertebral para realizar a segunda metade da discectomia, remover o núcleo pulposo frouxo e obter a descompressão direta da raiz nervosa sob visualização. Após a descompressão, a raiz nervosa livre pode ser vista sob a visão endoscópica. Com o auxílio da endoscopia, as indicações para a cirurgia OLIF podem ser ampliadas, permitindo o tratamento de casos com ciática causada pelo núcleo pulposo. A fluoroscopia de raios-X intraoperatória pode determinar a direção e a localização da descompressão sob a endoscopia. Todos os pacientes experimentaram alívio satisfatório da dor lombar e nas pernas após a cirurgia, sem complicações. A descompressão endoscópica total combinada com a fusão intersomática lombar oblíqua é uma técnica cirúrgica eficaz e segura para estenose espinhal lombar com núcleo pulposo prolapsado.

Introdução

A fusão intersomática lombar oblíqua (OLIF) tem sido amplamente utilizada para o tratamento da estenose espinhal lombar 1,2,3,4. Tem muitas vantagens, como a abordagem oblíqua reduzindo a necessidade de dissecção extensa de músculos, ligamentos e nervos, grandes gaiolas intersomáticas e enxerto ósseo extenso, levando a maiores taxas de fusão e resultados mais duráveis^4,,5,6. No entanto, devido ao princípio técnico de aperto do ligamento para obter descompressão indireta, pacientes com prolapso do núcleo pulposo não são adequados para essa cirurgia ^3,5,7.

Para pacientes sem estabilidade espinhal comprometida, a cirurgia de descompressão endoscópica completa pode efetivamente aliviar o nervo para alcançar resultados clínicos satisfatórios ^8,9,10. A visão ampliada e iluminada pode ajudar o cirurgião a obter uma descompressão direta. No entanto, a cirurgia endoscópica de descompressão não é apropriada para casos com instabilidade espinhal pré-operatória ^8,11.

Com base nos pontos fortes e fracos das duas cirurgias, introduzimos uma cirurgia minimamente invasiva híbrida que combina OLIF com descompressão espinhal endoscópica total para o tratamento de pacientes com estenose espinhal lombar para os quais a descompressão direta é necessária. O núcleo pulposo prolapsado pode ser completamente removido sem complicações neurológicas. O resultado clínico é satisfatório.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Geral de Hebei. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais.

NOTA: Um fluxograma de descompressão endoscópica total combinada com cirurgia OLIF é mostrado na Figura 1.

1. Preparo pré-operatório (estudo radiográfico)

1. Determinar o segmento cirúrgico do paciente de acordo com o exame físico e o estudo radiológico. Utilizar a avaliação por imagem para localizar a hérnia de disco, determinar a altura do espaço intervertebral e verificar se há calcificação (Figura 2).
2. Meça a janela entre o músculo psoas maior e a artéria para garantir largura suficiente para o espaço de operação e verificar se há variações anatômicas (Figura 3).

2. Posição e marcação da pele

1. Coloque o paciente em decúbito lateral (geralmente lado esquerdo acima) para permitir o acesso à coluna lombar após a anestesia geral. Alcance a tração da pelve dobrando o leito cirúrgico para ampliar o espaço de operação.
2. Prenda o tórax e a pelve do paciente à mesa cirúrgica com fita larga e posicione os quadris em flexão para relaxar o músculo psoas maior e os nervos do plexo lombar (Figura 4).
3. Use um fluoroscópio para determinar o ponto central do disco intervertebral na posição lateral. Faça uma marcação na pele. Marque o contorno da asa ilíaca na superfície da pele (Figura 5).

3. Abordagem e exposição

1. Faça a incisão cirúrgica com aproximadamente 4 cm de comprimento, 3 cm anterior ao centro do disco (Figura 6). Dissecar sem rodeios as três camadas dos músculos abdominais sucessivamente ao longo da direção das fibras musculares, ou seja, o músculo oblíquo externo, o músculo oblíquo interno e o músculo transversal (Figura 7).
2. Exponha a gordura retraperitoneal ao campo cirúrgico. Dissecar essas gorduras sem corte para expor a borda anterior do psoas (Figura 8). Retraia a borda anterior do psoas posteriormente usando o dissector de Cobb para expor a superfície do disco (Figura 9).
3. Pregue dois fios de Kirschner nos corpos vertebrais proximal e distal do disco intervertebral. Bloqueie o músculo psoas no lado dorsal. Exponha claramente o lado lateral do disco intervertebral e do corpo vertebral (Figura 10).

4. Discectomia e descompressão

1. Incisar o anel fibroso do disco com um bisturi de 10 lâminas. Remova o material degenerado do disco do espaço intervertebral usando a pinça e o alargador (Figura 11).
2. Insira o sistema de endoscópio no espaço intervertebral (Figura 12). Realize o procedimento cirúrgico sob irrigação salina contínua. A solução salina pode transbordar livremente da incisão na pele. Controle a vazão de água pela altura da bolsa salina.
3. Remova a porção posterior do material do disco intervertebral sob visualização endoscópica direta. O canal vertebral está localizado na posição de 12 horas no visual, o anel fibroso direito está na posição de 6 horas e as placas terminais estão localizadas nas posições de 9 horas e 3 horas, respectivamente (Figura 13).
4. Realize a descompressão do canal vertebral cuidadosamente de dentro para fora do disco. Use pinças, pinças e a sonda para isso. É mais fácil descomprimir o recesso lateral direito do que o esquerdo devido ao ângulo de inclinação limitado do endoscópio.
5. Use uma broca de diamante na descompressão quando houver osteófitos na borda posterior do corpo vertebral ou quando o disco intervertebral estiver calcificado (Figura 14). Certifique-se de que a raiz nervosa descomprimida esteja claramente vista sob o endoscópio (Figura 15). Visualize a posição da pinça por fluoroscopia de raios-X para confirmar a adequação da descompressão (Figura 16).
   NOTA: A remoção completa do núcleo pulposo durante a cirurgia e a visualização direta, mais ampla e direta descompressão do canal vertebral são fatores-chave para a recuperação da função neurológica pós-operatória.

5. Fusão intersomática e instrumentação

1. Após a descompressão do canal vertebral, remova o sistema de endoscópio.
2. Execute as próximas etapas sob visualização direta: Primeiro, penetre no anel fibroso contralateral usando um alargador. Insira uma gaiola cheia de osso artificial e proteína morfogenética óssea humana recombinante-2 (rhBMP-2) verticalmente no espaço intervertebral. Confirme a localização e o tamanho da gaiola por fluoroscopia de raios-X.
3. Insira dois parafusos de 7 mm de diâmetro nos corpos vertebrais nos lados cefálico e caudal. Use uma haste para conectar os dois parafusos (Figura 17).
4. Após cuidadosa hemostasia e irrigação do campo cirúrgico, suturar a incisão camada por camada e colocar um tubo de drenagem na área cirúrgica (Figura 18).

6. Cuidados pós-operatórios

1. O paciente pode sair da cama com uma cinta 24 horas após a operação. Remova o tubo de drenagem quando o volume de drenagem for inferior a 50 mL / 24 h.

Resultados

De dezembro de 2023 a outubro de 2024, esta cirurgia foi realizada em 8 pacientes em nosso hospital, incluindo 5 homens e 3 mulheres com idades entre 44 e 78 anos, com média de 67,9 anos. O tempo médio de operação foi de 135,8 min.

Os pacientes apresentaram alívio de seus sintomas, incluindo claudicação intermitente e ciática. A função neurológica em cada acompanhamento melhorou muito em comparação com a anterior à cirurgia.

Discussão

Esta cirurgia alivia os sintomas causados tanto pela estenose espinhal quanto pelo prolapso do núcleo pulposo, resultando em resultados clínicos satisfatórios para os pacientes. Os resultados clínicos satisfatórios são atribuídos à descompressão direta do canal vertebral sob a endoscopia, que difere da cirurgia tradicional de OLIF, onde a descompressão do canal vertebral depende da tensão do ligamento longitudinal posterior após o aumento da altura intervertebral<...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Osso artificial	Sichuan Guona Technology Co.,LTD	NNBP/40D	4 mm &vezes; 4 mm &vezes; 20 mm
Sistema de endoscópio	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Diâmetro interno: 4,3 mm; Diâmetro externo: 7,0 mm; Ângulo de campo: 80°; Ângulo visual: 30°; Comprimento de trabalho: 181 mm.
pinça endoscópica	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ 2,5 mm e vezes; Gancho
endoscópico	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2,5 mm e vezes; 310 mm
de alta velocidade rebarba	XISHAN	LB29035J.DS	Φ 3,5 mm e vezes; 310 mm
Radiologia intervencionista	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
Gaiola Peek	Bonovo	O-FUSE	50 mm &vezes; 18 mm &vezes; 13 mm
rhBMP-2	Jiuyuan Gene Engineering Co., Ltd	rhBMP-2	1.0 mg
Parafusos	Ruihe Medical	F0-05	Φ 7,0 mm e tempos; 45 milímetros