Resultados do SDRNP Cirurgicamente Assistido para Enxertos de Stent de Três Fenestração no Tratamento de Patologias do Arco Aórtico

Resumo

A reconstrução dos vasos do arco aórtico é um dos processos mais importantes e difíceis no tratamento das doenças do arco aórtico. Este artigo apresenta a aplicação da técnica de punção retrógrada com agulha de curta distância cirurgicamente assistida para endopróteses de três fenestração no tratamento de aneurisma, dissecção ou úlceras penetrantes envolvendo arco aórtico.

Resumo

O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) tornou-se o método preferido no tratamento das doenças do arco aórtico até agora. Devido à complexa estrutura anatômica e técnicas de reconstrução, é difícil realizar o tratamento endovascular total do arco aórtico em pacientes com lesões do arco aórtico. Nossa equipe inicia a reconstrução dos vasos do arco aórtico usando a técnica de punção retrógrada com agulha de curta distância cirurgicamente assistida (SDRNP) para endopróteses de três fenestração. Este artigo tem como objetivo demonstrar a viabilidade e segurança da realização da técnica SDRNP para endopróteses de três fenestração no tratamento de aneurisma, dissecção ou úlcera penetrante envolvendo o arco aórtico. Foi realizada uma revisão retrospectiva de 12 pacientes com doenças do arco aórtico, submetidos à técnica de SDRNP cirurgicamente assistida para endopróteses de três fenestração para revascularização de ramos supra-arco. A taxa geral de sucesso técnico foi de 100,0% (12/12). O tempo operatório médio e o sangramento intraoperatório foram de 228,5 ± 69,6 min e 74,5 ± 26,9 mL, respectivamente. As complicações consistiram em 1 acidente vascular cerebral, 1 infarto agudo do miocárdio e 2 vazamentos (1 tipo III e 1 tipo I). O paciente com endoleaks tipo III melhorou após embolização da mola após a reintervenção. Não houve óbitos relacionados à aorta durante o seguimento médio de 10,3 ± 2,8 meses. Todos os stents em ponte estavam patentes, sem migração. As endopróteses de três fenestração utilizando a técnica de SDRNP cirurgicamente assistida oferecem um grande avanço para o tratamento das doenças do arco aórtico, o que pode ser um processo operatório ideal para vasos do arco aórtico.

Introdução

A substituição total da arcada foi considerada um tratamento cirúrgico convencional. Estudos anteriores mostraram que, apesar das melhorias nas técnicas cirúrgicas, o trauma e os riscos associados à substituição total do arco permaneceram relativamente altos ^1,2. As estratégias atuais de reparo endovascular torácico (TEVAR) com a reconstrução de vasos ramificados, incluindo TEVAR + DeBranching, TEVAR + Chaminé / tecnologia de fenestração in situ, entre outras, apresentam algumas limitações, como tortuosidade aórtica e zona de aterrissagem inadequada ^3,4. Devido à complexa anatomia do arco aórtico e às limitações dos dispositivos atuais, o tratamento endovascular total das lesões do arco aórtico continua sendo um desafio cirúrgico. Portanto, até o momento, era necessário desenvolver um método ideal para o tratamento das lesões do arco aórtico.

Foi relatado que a fenestração in situ (ISF) preserva ao máximo o fluxo sanguíneo nos ramos supra-aórticos ^5,6. Em comparação com a técnica de chaminé, os vazamentos e a compressão de stents de ramo na técnica ISF foram muito menores, e essa técnica foi amplamente aceita⁷. Alguns estudos mostraram que havia muitos métodos para fenestração de ramos supra-aórticos, incluindo radiofrequência, laser e punção. Esses métodos de fenestração envolveram longas distâncias para que o cateter de radiofrequência, cateter a laser ou agulha de punção alcançasse os locais alvo nos ramos supra-aórticos ^8,9. Além disso, a distorção dos vasos-alvo dificultaria o ajuste do ângulo das pontas nos cateteres, o que dificultaria o alcance da posição desejada. Muitas vezes, isso levaria à falha da punção da membrana ou mesmo lesões nos vasos sanguíneos, resultando em complicações como hemorragia, especialmente para o grande ângulo dos ramos supra-aórticos ou arco aórtico tipo^{III 10}. Além disso, a cauterização das membranas do stent por laser ou fenestração in situ por radiofrequência durante o TEVAR pode produzir debris, o que pode causar o risco de deslocamento dos debris, resultando em infarto distal¹¹.

Com o objetivo de melhorar a taxa de sucesso da punção e reduzir o trauma, este estudo propôs de forma inovadora uma nova abordagem baseada nos métodos anteriores de fenestração¹². Em nosso centro, desenvolvemos a fenestração in situ dos vasos do arco aórtico usando a técnica de punção retrógrada com agulha de curta distância cirurgicamente assistida (SDRNP) para endopróteses de três fenestração. Nessa técnica, uma agulha de punção, também chamada de agulha de colangiografia trans-hepática percutânea (PTC) sonoguia, e uma bainha curta com desenvolvimento de 10Fr foram rapidamente usadas para fenestração in situ de curta distância, e o sistema de bypass da artéria femoral e artéria carótida comum foi usado para manter o fluxo sanguíneo da artéria carótida e a perfusão cerebral. Essa abordagem pode reduzir significativamente a distância de punção da agulha de punção à membrana do stent, controlar melhor a força de punção e ajustar facilmente o ângulo de punção. Neste estudo, os dados de 12 pacientes com lesões do arco aórtico usando essa técnica foram analisados a fim de investigar os valores de aplicação da fenestração in situ SDRNP cirurgicamente assistida em TEVAR. Os resultados deste estudo forneceriam uma base experimental e fundamentação para a técnica cirurgicamente assistida (SDRNP) para endopróteses de três fenestração no tratamento de doenças do arco aórtico.

Protocolo

Este estudo analisou retrospectivamente os dados de 12 pacientes com lesões do arco aórtico admitidos em nosso centro de março de 2021 a março de 2024, que foram tratados com TEVAR combinado com a técnica cirurgicamente assistida (SDRNP) para endopróteses de três fenestração. Este estudo foi permitido pelo Comitê de Ética do Hospital Geral de Xangai, Escola de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai (2021-N-17). O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes para este estudo.

Seleção de pacientes

Para este estudo, foram incluídos pacientes com idade >18 anos com lesões do arco aórtico (Figura 1), como dissecção retrógrada da aorta tipo A, dissecção da aorta tipo B, aneurismas do arco aórtico e úlceras penetrantes da aorta do arco, submetidos à TEVAR combinada com a técnica cirurgicamente assistida (SDRNP) para endopróteses de três fenestração. lesões do arco envolvendo a aorta ascendente com ≤ a 20 mm dos óstios coronários ou o diâmetro da zona de ancoragem proximal ≥ núcleos de 45 mm da American Society of Anestesiologists com dominância da artéria vertebral esquerda superior ao grau III originada da patologia arqueárdica aórtica e pulmonarinsuficiência senal; e dados clínicos incompletos

Preparo pré-operatório

Os pacientes foram solicitados a jejuar, começando às 6 h antes da operação para líquidos e 8 h para alimentos sólidos. Uma cânula intravenosa 14G foi colocada em uma veia periférica, bem como na linha venosa central. Foi realizada monitorização do eletrocardiograma, saturação e capnógrafo de oxigênio, pressão arterial (canulação da artéria radial direita e dorsal do pé esquerdo), volumes urinários, oximetria de pulso e temperatura corporal. O paciente recebeu anestesia geral (inalatória e intravenosa) por meio de intubação traqueal em decúbito dorsal. Antibióticos profiláticos com cefalosporinas de segunda geração foram administrados 30 minutos antes da cirurgia.

Artéria subclávia esquerda (ASE)isolada n

Uma incisão transversal de 4 cm com o bisturi redondo foi realizada na região supraclavicular esquerda. Os tecidos foram dissecados para expor o músculo oblíquo anterior, atentando para a proteção do nervo laríngeo recorrente. Para permitir o acesso retrógrado para a fenestração SDRNP da ASE, o segundo segmento da artéria subclávia esquerda foi exposto através da transsecção do músculo oblíquo anterior.

Isolamento da artéria carótida comum esquerda (ACCE)

Os tecidos foram dissecados para expor a veia jugular interna em uma incisão transversal supraclavicular esquerda. Para permitir o acesso retrógrado para a fenestração SDRNP da ACCE, a ACCE foi isolada no interior da veia jugular interna, prestando atenção à proteção do nervo vago.

Separação da artéria carótida comum direita (RCCA)

Foi realizada uma incisão longitudinal de 3 cm com a faca redonda no pescoço direito. Para permitir o acesso retrógrado para fenestração SDRNP da ACDA e derivação fêmoro-carotídea, os tecidos foram dissecados para separar a ACD.

Punção arterial

Inicialmente, foram administrados 62,5 U de heparina sódica/kg de peso corporal antes da punção arterial. Em seguida, foi realizada uma sutura em bolsa em LSA e ACE, ou duas suturas em bolsa em RCCA, com fio de polipropileno 5-0. Em seguida, a bainha curta de 10Fr em desenvolvimento foi colocada nas suturas em bolsa de LSA, LCCA e RCCA por punção retrógrada, respectivamente (Figura 2A). Certifique-se de que as pontas da bainha alcancem o arco aórtico. A bainha curta de 11Fr foi colocada nas suturas em bolsa da ACDC por punção anterógrada, preparando-se para a derivação da artéria carótida comum direita da artéria femoral (Figura 2A). A abordagem da artéria femoral comum direita foi selecionada se não houvesse anormalidades após a avaliação dos fatores de risco. A abordagem da artéria femoral comum esquerda foi preferida se a abordagem da artéria iliofemoral direita fosse fina ou envolvesse as lesões de dissecção. Os instrumentos de sutura do vaso foram reservados na artéria femoral comum para bloqueio dos pontos de punção. A bainha curta de 11Fr foi colocada na artéria femoral comum.

Operação de reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR)

A localização da fenestração e as especificações do stent foram determinadas com base na angiografia por tomografia computadorizada (CTA) pré-operatória e nas características patológicas. Certifique-se de que a zona de ancoragem proximal do TEVAR (mais de 1,5 cm) foi suficiente, permitindo uma área de fenestração proximal suficiente para SDRNP. A extremidade proximal do primeiro stent foi colocada contra os óstios da ASE na aorta descendente. A extremidade proximal do segundo stent (stent coberto de aorta c-TAG) estava ancorada na aorta ascendente, aproximadamente 3-4 cm acima dos óstios da artéria coronária, e a extremidade distal do segundo stent se sobrepunha ao primeiro stent na aorta torácica descendente. Um sistema temporário pré-preparado de bypass da artéria femoral direita-artéria carótida comum direita foi realizado imediatamente (Figura 2B), mantendo o fluxo sanguíneo na artéria carótida comum direita e mantendo a perfusão cerebral.

Fenestração SDRNP de LCCA

O tubo de sucção cerebral pré-curvado foi inserido através da bainha curta de 10Fr em desenvolvimento (Figura 2C). A posição e o ângulo do tubo de sucção cerebral, bem como a ponta da bainha curta de 10Fr em desenvolvimento, foram ajustados sob a condição do posicionador de perspectiva (Figura 2D), atingindo o lado curvo maior do stent coberto. Foram identificados o tubo de sucção cerebral em contato direto com o stent e a angulação mínima através da posição normal e projeção lateral. A agulha de punção foi inserida através do tubo de sucção cerebral. O stent coberto foi perfurado por uma leve sensação de ruptura, e a agulha de punção foi confirmada para entrar no stent coberto. O fio Supercore foi inserido na aorta ascendente através do tubo da agulha de punção e, em seguida, o tubo de sucção cerebral e a agulha de punção foram retirados. O orifício de fenestração foi dilatado através da introdução de um balão de alta pressão usando 16 pressão atmosférica padrão, com um 2 mm menor que o vaso alvo. Um stent coberto foi implantado 1 a 2 mm maior que o vaso alvo. A dilatação pós-estenótica foi realizada pelo mesmo diâmetro do balão. Era certo que não existia estenose no stent e o contraste entrava no arco aórtico pela angiografia por subtração digital da bainha vascular curta do LCCA.

Fenestração SDRNP do tronco braquiocefálico (BCT)

O sistema temporário de bypass da artéria femoral direita-artéria carótida comum direita foi retirado. A fenestração BCT foi realizada usando o mesmo método da fenestração LCCA. Um stent coberto foi implantado após a dilatação do balão (Figura 2E). A morfologia do stent coberto e o fluxo sanguíneo foram avaliados por angiografia por subtração digital de uma bainha curta de BCT.

Fenestração SDRNP de LSA

A fenestração LSA foi realizada usando o método como o mesmo da fenestração LCCA. Um stent coberto foi inserido após a dilatação do balão. As condições dos stents foram verificadas novamente pela angiografia por subtração digital da bainha vascular curta da LSA.

Fim do procedimento

A angiografia da aorta ascendente foi realizada para identificar a perviedade e ausência de vazamentos em BCT, LCCA e LSA (Figura 2F). Todas as bainhas vasculares curtas foram retiradas e todas as incisões foram fechadas.

Indicadores observados

A taxa de sucesso técnico foi definida da seguinte forma: A fenestração in situ e o implante de stent foram bem-sucedidos no intraoperatório nos pacientes submetidos ao TEVAR. A angiografia mostrou que os stents no arco aórtico tinham boa morfologia, com fluxo sanguíneo normal e sem incidência de vazamentos. Além disso, outros indicadores como tempo operatório, complicações pós-operatórias, mortalidade em 30 dias e condições de vazamentos durante o acompanhamento também foram incluídos (Figura 3).

Análise estatística

A coleta de dados foi realizada por meio do software SPSS. Os dados de medição foram apresentados como média ± desvio padrão (DP), e os dados de enumeração foram expressos como caso/porcentagem [n(%)].

Resultados

Entre março de 2021 e março de 2024, 12 pacientes foram submetidos ao sucesso do TEVAR combinado com a técnica cirurgicamente assistida (SDRNP) para endopróteses de três fenestração (Tabela 1). Os stents para a fenestração dos vasos do arco aórtico foram os stents recobertos com c-TAG. O stent Ankura foi considerado implantado de acordo com as lesões distais da aorta descendente. A média de idade foi de 62,1 ± 9,5 anos e o seguimento médio foi de 10,3 ± 2,8 meses.

Nenhum foi c...

Discussão

Na técnica TEVAR, é necessária uma zona de aterrissagem proximal de pelo menos 15 mm para tratar as doenças do arco aórtico, pois a cobertura dos vasos supra-arco é necessária para obter uma vedação adequada. A técnica TEVAR + DeBranching pode ser aplicada sem preocupação com a zona de pouso proximal. Em comparação com a substituição total do arco, essa abordagem foi menos traumática, mas ainda mostrou certa incidência de infarto cerebral e mortalidade¹³. Dentre o...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Stent Ankura	LifeTech Scientific Corporation, China	XJZDZ3026160
Stent coberto expansível por balão	BARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., China	LSM0801038
stent coberto com C-TAG	Gore Company, EUA	TGU373720
Balão de alta pressão	Boston Scientific Corporation, EUA&	nbsp; H74939171100810
Lunderquist Wire	Cook Medical Trading Co., LTD, EUA	TSMG-35-260-LES
Sutura de polipropileno (5-0)	PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, EUA	EPH8710
Agulha de punção	Hakko Co, LTD, Japão	18G * 150mm
Software SPSS	International Business Machines Corporation, EUA	Versão 22.0
Fio Supercore	Abbott Laboratories, EUA	No.100270302
Bainha vascular	Terumo Corporation, Japão	RS * A10K10SQ
Instrumentos de sutura de vasos	Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System, Abbott Laboratories, USA	No.12673