Artigo de método

Aplicação da Tecnologia de Imagem por Fluorescência Verde Endocianina na Resseção Laparoscópica da Cabeça Pancreática que Preserva o Duodeno

DOI:

10.3791/68169

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21 de novembro de 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University

Neste artigo

Resumo

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Este protocolo apresenta uma abordagem laparoscópica guiada por fluorescência para resseção da cabeça pancreática preservadora do duodeno, utilizando verde de docianina pré-operatório para visualizar claramente a anatomia biliar, visando reduzir a lesão comum dos ductos biliares e aumentar a segurança e reprodutibilidade do procedimento.

Resumo

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Esse protocolo visa demonstrar a integração da imagem de fluorescência verde de indocanina (ICG) na resseção laparoscópica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (LDPPHR), permitindo visualização em tempo real da árvore biliar e minimizando o risco de lesão do ducto biliar comum (CBD). São selecionados pacientes adultos com tumores malignos benignos ou de baixo grau na cabeça do pâncreas. Antes da operação, 5 mg de ICG são administrados por via intravenosa para alcançar a captação hepática ideal e excreção biliar. Durante o LDPPHR, um sistema de câmera no infravermelho próximo é empregado para detectar fluorescência e delimitar o CBD e suas relações anatômicas. Trocaros são posicionados para otimizar o acesso aos instrumentos, e a dissecação em etapas expõe o pâncreas e o trato biliar. A imagem por fluorescência orienta a esqueletização precisa e a proteção do CBD durante a separação da cabeça pancreática. O pescoço pancreático é dividido usando energia ultrasônica; A reconstrução é realizada por meio de pancreaticojejunostomia de ducto para mucosa. O ultrassom intraoperatório é utilizado como complemento para confirmar margens anatômicas e proximidade vascular. O manejo pós-operatório inclui a colocação e monitoramento dos drenos guiados por medições de amilase. Em uma série de seis pacientes, esse protocolo permitiu identificação biliar precisa, preveniu lesão nos ductos biliares e esteve associado a desfechos favoráveis. Essa técnica guiada por fluorescência aumenta a segurança cirúrgica e pode facilitar a adoção de estratégias de preservação de órgãos em lesões selecionadas da cabeça do pâncreas.

Introdução

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Tumores malignos benignos e de baixo grau do pâncreas geralmente apresentam prognóstico favorável e incluem principalmente neoplasias císticas serosas (NSQ), neoplasias císticas mucinosas (MCN), tumores neuroendócrinos, neoplasias pseudopapilares sólidas (SPN) e neoplasias mucinosas papilares intradutais (IPMN). Clinicamente, o NSC frequentemente não apresenta sintomas específicos e geralmente é descoberto incidentalmente durante exames de imagem derotina 1,2. Alguns pacientes podem sentir desconforto abdominal, inchaço ou icterícia. Dados epidemiológicos indicam que o NSQ representa aproximadamente 25% dos tumores císticos pancreáticos e ocorre predominantemente em mulheres de meia-idade e idosas. Nos últimos anos, sua incidência tem apresentado uma tendência de alta, possivelmente relacionada aos avanços em tecnologias de imagem e ao aumento da conscientização sobre saúde pública. Embora o NSQ tenha baixo potencial maligno, seu crescimento pode comprimir os tecidos e órgãos ao redor, levando a uma série de sintomas clínicos e aumentando a carga da doença sobre os pacientes. As estratégias atuais de tratamento incluem principalmente monitoramento próximo e resseção cirúrgica. Para pacientes assintomáticos com NSQ com pequenos diâmetros tumorais e sem risco de malignidade, observações regulares de acompanhamento podem ser escolhidas. No entanto, para casos com sintomas significativos, aumento tumoral ou suspeita de malignidade, a resseção cirúrgica é o método de tratamento preferido.

A resseção laparoscópica da cabeça pancreáticapreservadora do duodeno (LDPPHR), como técnica cirúrgica avançada minimamente invasiva, ganhou ampla atenção nos últimos anos para o tratamento de doenças benignas e malignas de baixo grau da cabeça pancreática. O conceito central da LDPPHR é extirpar a lesão na cabeça do pâncreas por meio de cirurgia minimamente invasiva, preservando o duodeno e o ducto biliar comum, maximizando assim a preservação das funções endócrina e exocrina do pâncreas. Comparado à pancreaticoduodenectomia clássica (DP), a LDPPHR evita a remoção excessiva do tecido pancreático e dos órgãos ao redor, reduz a interferência na estrutura anatômica do trato digestivo, diminui a incidência de complicações pós-operatórias e melhora a qualidade de vida dos pacientesno pós-operatório 6. No entanto, devido à complexa estrutura anatômica do pâncreas e à proximidade da cabeça do pâncreas com vasos sanguíneos vitais e sistema biliar, o LDPPHR enfrenta certos desafios em sua aplicação, especialmente no que diz respeito à exposição e proteção do segmento intrapancreático do ducto biliar comum. Dissecar o ducto biliar comum intrapancreático é propenso a lesões nos ductos biliares, com maior incidência de vazamento de bile pós-operatório e estenose biliar, que restringem a promoção adicional da LDPPHR.

O verde deIndocianina 7,8 (ICG) é um corante fluorescente no infravermelho próximo seguro, não tóxico, com excelentes propriedades de penetração tecidular e fluorescência. O ICG é um corante iodeto anfifílico com uma rápida taxa de eliminação hepática de 18%-24% porminuto 9. Após a injeção intravenosa, a ICG pode entrar nos ductos biliares extra-hepáticos em até dois minutos, permitindo visualização do sistema biliar, e pode ser injetada várias vezes durante a cirurgia. A imagem de fluorescência verde de Indocianina (ICG) emergiu como uma ferramenta intraoperatória promissora na cirurgia hepatopancreatobiliar, oferecendo delimitação em tempo real da anatomia biliar evascular 10,11. Comparada às abordagens convencionais que se baseiam exclusivamente em marcos anatômicos visuais ou ultrassom intraoperatório, a fluorescência ICG oferece visualização e precisão aprimoradas, com estudos recentes demonstrando uma redução significativa nas taxas de lesão dos ductos biliares. Além disso, a imagem por fluorescência não requer radiação intraoperatória, é facilmente repetível e pode ser integrada a plataformas laparoscópicas padrão de alta definição.

O objetivo principal deste protocolo é facilitar a resseção oncologicamente segura, porém preservadora de órgãos, de lesões apropriadas na cabeça do pâncreas utilizando resseção laparoscópica da cabeça do pâncreas preservadora do duodeno (LDPPHR) integrada com imagens de fluorescência no infravermelho próximo verde de indocianina (ICG) (Figura 1). Ao preservar tanto o duodeno quanto a anatomia biliar nativa, o LDPPHR visa manter a continuidade gastrointestinal, proteger a função endócrina e exócrina do pâncreas e reduzir significativamente a morbidade pós-operatória em comparação com a pancreaticoduodenectomia convencional. Este protocolo é mais adequado para adultos que apresentam tumores benignos ou malignos de baixo grau (como neoplasias mucinosas papilares intraductais dos ductos ramificados ou tumores neuroendócrinos com menos de 3 cm) confinados à cabeça pancreática, sem invasão vascular ou duodenal na imagem pré-operatória. A técnica descrita é melhor adotada em centros de alto volume com experiência avançada em laparoscopia e acesso a sistemas de imagem por fluorescência.

Protocolo

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A cirurgia foi aprovada pelo Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Kunming, e foi obtido consentimento informado de todos os pacientes tanto para participação quanto para publicação.

1. Seleção de pacientes

  1. Incluir pacientes diagnosticados com tumores benignos ou malignos de baixo grau, com foco especial na identificação de neoplasias císticas serosas (NSQ).
  2. Revise todos os estudos de imagem pré-operatórios (Figura 2A-I), como tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste, e confirme que o tumor está localizado na cabeça do pâncreas e atende a todos os critérios para resseção cirúrgica, incluindo tamanho, borda e relações anatômicas.
  3. Examinar os achados de imagem e intraoperatórios para excluir pacientes com invasão vascular major, como envolvimento da veia porta ou da veia mesentérica superior, ou invasão de órgãos ao redor. Selecione pacientes que sejam assim adequados para a resseção laparoscópica da cabeça preservadora do duodeno (LDPPHR).
  4. Realize uma avaliação pré-operatória completa, incluindo exame físico, exames laboratoriais e avaliação cardiopulmonar, para confirmar que o estado geral de saúde do paciente é satisfatório e que ele pode tolerar anestesia geral e cirurgia laparoscópica.
  5. Obtenha e documente consentimento informado por escrito, garantindo que os pacientes compreendam o procedimento cirúrgico, riscos, possíveis complicações e concordem com a cirurgia e o uso de imagens/vídeos cirúrgicos para pesquisas.

2. Preparação pré-operatória

  1. Prepare a solução verde de endocianina (ICG) conforme as recomendações do fabricante. Calcule a dose exata com base no peso do paciente (0,5 mg/kg).
  2. Injetar ICG por via intravenosa por uma veia periférica exatamente 24 horas antes da cirurgia para garantir a captação ideal para navegação intraoperatória por fluorescência.
  3. Monitore o paciente para quaisquer reações adversas após a injeção de ICG e registre o tempo e a dose da injeção no prontuário médico do paciente.
  4. Certifique-se de que todos os equipamentos necessários, incluindo o sistema laparoscópico de fluorescência utilizado, com comprimento de onda de excitação entre 780-790 nm, comprimento de onda de coleta entre 800-900 nm e distância da câmera de 3-150 mm), estejam funcionais e disponíveis antes do início da cirurgia.

3. Posicionamento do paciente e distribuição do trocar

  1. Coloque o paciente em posição supina com as duas pernas afastadas. Inicie a analgesia com um bolus intravenoso lento de remifentanil (0,5-1,0 μg/kg), seguido pela indução da hipnose com propofol intravenoso (1,5-2,0 mg/kg). Confirme a ventilação bem-sucedida da máscara e, em seguida, realize o bloqueio neuromuscular com rocurônio intravenoso (0,6-0,9 mg/kg). Após a intubação traqueal, manter anestesia com infusões contínuas de propofol (75-150 μg/kg/min) e remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min); Aplique monitores e cobertores térmicos adequados.
  2. Desinfete a pele abdominal usando solução de povidona-iodo, começando pelo umbilico e expandindo-se em espiral para fora. Coloque o paciente de forma estéril.
  3. Faça uma incisão transversal de 1,5 cm na borda inferior do umbílico. Insira uma agulha Veress para criar um pneumoperitônio deCO2 e ajuste a pressão intraabdominal em 14 mmHg. Substitua a agulha por um trocar de 12 mm para a porta de observação e insira um laparoscópio para visualizar a cavidade abdominal.
  4. Identifique a interseção das linhas médio-claviculares esquerda e direita com um plano horizontal 2 cm acima do umbílico. Faça duas pequenas incisões nesses pontos. Insira um trocar de 12 mm à direita e um trocar de 5 mm à esquerda sob visão direta.
  5. Localize as linhas axilares anteriores esquerda e direita, e marque os pontos com dois dedos abaixo da margem costal. Faça incisões e coloque um trocar de 5 mm em cada local.
  6. Posicione o cirurgião ao lado direito do paciente, o primeiro assistente ao lado esquerdo e o assistente de câmera entre as pernas do paciente para acesso e visualização ideais.

4. Dissociação da cabeça pancreática

  1. Exposição da cabeça do pâncreas
    1. Abra o ligamento hepatogástrico usando um bisturi ultrassônico laparoscópico. Suspenda o lobo lateral esquerdo do fígado usando uma sutura de cordão de bolsa.
    2. Incisa o ligamento gastrocólico próximo ao lado do cólon usando um dispositivo energético. Enrole um pequeno pedaço de gaze estéril ao redor do estômago para criar uma tipoia, depois eleve o estômago e prenda a tipoia à parede superior do abdômen com um ponto 2-0 para expor totalmente o pâncreas.
    3. Desobstrua o tecido entre a extremidade direita do cólon transverso e o duodeno para expor as porções descendente e horizontal do duodeno e a superfície anterior do pâncreas.
  2. Dissecação da artéria gastroduodenal, AX)
    1. Identifique a borda superior do piloro. Dissecar cuidadosamente para expor a artéria hepática comum, a artéria hepática adequada e a artéria gastroduodenal. Use tubos de borracha para suspender esses vasos e facilitar a visualização.
    2. Traçar a GDA distalmente e dissecar para revelar tanto os ramos anterior quanto posterior que irrigam a cabeça do pâncreas e o duodeno. Transecto dos ramos da artéria pancreaticoduodenal, anterior superior (ASPDA) até o pâncreas, utilizando um bisturi ultrassônico para hemostasia, preservando a artéria pancreaticoduodenana posterior superior (PSPDA).
  3. Eleve o cólon transverso e dissece a camada anterior do mesocólon transverso. Liga e divide o tronco gastrocólico (tronco de Henle) e seus afluentes com hemoclips. Retrair o tecido inferiormente e expor o tronco principal da veia mesentérica superior (VSM) na borda inferior do pescoço pancreático.

5. Resseção da cabeça pancreática

  1. Transeção do pescoço pancreático
    1. Dissecar o tecido conjuntivo solto que envolve o SMV. Identifique e divida individualmente os pequenos ramos pancreáticos que drenam para o SMV usando dispositivos ou clipes energéticos apropriados.
    2. Crie um túnel posterior através do pescoço pancreático, anterior ao SMV, usando dissecação contunda e pinças em ângulo reto. Passe um ponto de seda pelo túnel e use-o para levantar e estabilizar o pâncreas distal.
    3. Aplique ultrassom intraoperatório no pescoço pancreático. Verifique se as margens cirúrgicas estão negativas antes de prosseguir. Prenda o pescoço com pinças atraumáticas e transecte o pescoço pancreático com um bisturi ultrassônico sob visão direta.
    4. Transecte o ducto pancreático principal de forma acentuada usando tesoura laparoscópica. Confirme a presença de líquido pancreático claro saindo do duto.
  2. Manuseio da veia porta (PV)
    1. Levante suavemente a cabeça do pâncreas e uncine o processo da esquerda para a direita. Divida todos os pequenos ramos da veia porta que irriga o pâncreas, usando ligaduras ou clipes, preservando o tronco principal dos vasos pancreaticoduodenais inferiores.
  3. Exposição do ducto biliar comum (CBD)
    1. Vire o processo uncinado e a cabeça pancreática para a direita e dissece o plano fascial retro-pancreático com um bisturi ultrassônico ajustado para baixa ou média potência. Fique próximo ao parênquima pancreático para evitar lesões na veia mesentérica superior e no ducto biliar comum. Identificar e preservar pequenos ramos vasculares e expor o ducto biliar comum próximo à papila.
    2. Ative o sistema laparoscópico de fluorescência para visualizar e identificar claramente o CBD. Dissecar e proteger cuidadosamente o ducto biliar durante todo o procedimento.
  4. Fechamento do ducto pancreático principal
    1. Separe a cabeça do pâncreas do laço duodenal. Transecte o ducto pancreático principal na junção pancreatobiliar e feche-o com suturas interrompidas de absorção lenta para evitar vazamento pancreático.
    2. Coloque a amostra ressecada da cabeça pancreática em uma bolsa de coleta estéril e extraia-a através de uma incisão estendida no local do porto, conforme necessário.
  5. Exame cirúrgico de campo
    1. Irrige o campo cirúrgico com soro fisiológico estéril morno. Use sucção para aspirar o líquido e garantir um campo operatório limpo.
    2. Envie amostras de seção congelada conforme necessário para confirmar margens cirúrgicas negativas.
    3. Examine o suprimento sanguíneo para o ducto biliar e a parede duodenal, bem como o peristaltismo intestinal. Testar o peristaltismo intestinal sondando suavemente com pinças laparoscópicas. Use laparoscopia por fluorescência para verificar vazamento de bile.

6. Reconstrução do trato alimentar

  1. Identifique o jejuno e meça 20 cm distal ao ligamento de Treitz. Transecte o jejuno nesse local usando um grampeador linear laparoscópico.
  2. Eleve o membro distal do jejuno através de uma janela no mesocónel transverso, levando-o até o coto pancreático para a subsequente pancreaticojejunostomia.
  3. Insira um stent de silicone na extremidade cortada do ducto pancreático principal para guiar a drenagem e suportar a anastomose.
  4. Suture continuamente a parte posterior do pâncreas e a camada soromuscular do intestino delgado usando uma sutura de absorção lenta. Sob visualização direta, realize suturação interrompida da camada mucosa posterior da pancreaticojejunostomia com suturas de absorção lenta. Repita essa técnica para a camada mucosa anterior.
    1. Suture continuamente a parte anterior do pâncreas e a camada soromuscular do intestino delgado com uma sutura de absorção lenta. Por fim, lave a anastomose e verifique cuidadosamente a estanqueidade e ausência de vazamentos.
  5. Crie uma jejunojejunostomia lateral a ~35 cm do local da pancreaticojejunostomia alinhando o intestino e usando um grampeador linear laparoscópico. Inspecione a linha de grampo e reforce-a com suturas adicionais, se necessário.

7. Posicionamento do dreno

  1. Irrige toda a cavidade abdominal cuidadosamente com soro salino morno e aspire o líquido residual usando sucção.
  2. Insira dois drenos abdominais de silicone; posição anterior e uma posterior ao local da pancreaticojejunostomia. Retire-os por incisões separadas e suture a pele ao redor dos tubos para fixá-los.
  3. Remova todos os trocars sob visualização direta. Defeitos fasciais próximos ≥ 10 mm com suturas absorvíveis. Feche todas as incisões cutâneas com pontos ou grampos não absorvíveis e aplique curativos estéreis.

8. Tratamento pós-operatório

  1. Administrar antibióticos intravenosos de amplo espectro profilaticamente para prevenir infecções de acordo com o protocolo institucional.
  2. Administrar medicamentos como análogos da somatostatina por via intravenosa ou subcutânea para suprimir a secreção de enzimas pancreáticas e promover a hemostasia conforme indicado (por exemplo, somatostatina, infusão intravenosa contínua a 0,25 mg/h via bomba de seringa).
  3. Inicie a alimentação enteral após a recuperação da função intestinal (motilidade gastrointestinal), geralmente dentro de 72 horas. Se a alimentação enteral não for possível, inicie a nutrição parenteral total para manter as necessidades calóricas e eletrólitas.
  4. Manejo do dreno pós-operatório: Monitore os níveis diários de amilase e o volume de saída do dreno. Remova o dreno se o nível de amilase no terceiro dia pós-operatório for menor que 3 vezes o nível superior normal da amilase sérica e o volume de saída for inferior a 50 mL/dia, sem sinais de infecção. Se ocorrer vazamento bioquímico, continue com o manejo conservador e adie a remoção do ralo até que o vazamento seja resolvido. Observe atentamente sinais de infecção ou sangramento e intervenha prontamente, se necessário.
  5. Realize avaliações laboratoriais diárias, incluindo contagem de glóbulos brancos, função hepática e renal, amilase e lipase séricas, e marcadores inflamatórios. Ajuste a medicação e o suporte nutricional conforme necessário com base no progresso do paciente.

Resultados

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De janeiro de 2022 a janeiro de 2024, um total de seis pacientes foram incluídos no estudo, com um período de acompanhamento de 6 meses.

Condições intraoperatórias
A cirurgia foi realizada com sucesso em todos os pacientes, com tempo operatório de 370-560 min e perda de sangue intraoperatório de 150-350 mL (Tabela 1). Durante a resseção da cabeça pancreática, a imagem de fluorescência ICG pode ajudar claramente a visualizar o ducto biliar comum (Figuras 3A, B). Após a ressecção, a imagem de fluorescência ICG pode ser usada para detectar vazamento de bile (Figura 3C-F).

Status pós-operatório
Todos os pacientes se recuperaram bem e puderam andar nos dias pós-operatórios 1 a 3. A sonda nasogástrica foi removida nos dias pós-operatórios 3-7. Os níveis de glicose no sangue pós-operatório permaneceram dentro de 10 mmol/L em todos os pacientes (Tabela 1).

Nenhum paciente apresentou vazamento biliar, infecção abdominal, sangramento anastomótico ou estenose, ou perfuração duodenal. Cinco pacientes desenvolveram vazamento bioquímico no pós-operatório. Os tubos de drenagem foram removidos nos dias pós-operatórios 5-7, e os pacientes receberam alta nos dias pós-operatórios 5-8 (Tabela 1).

Resultados histopatológicos
O exame patológico pós-operatório revelou que cinco pacientes foram diagnosticados com neoplasia cística serosa (NSQ) (Figura 4A), e um paciente foi diagnosticado com neoplasia mucinosa papilar intradutal (IPMN) (Figura 4B).

Status de acompanhamento
Todos os pacientes foram acompanhados por 6 meses após a cirurgia (Figura 2J-L). A condição geral era boa, sem recidiva tumoral, diarreia crônica, diabetes, dispepsia, vazamento gastrointestinal ou estenose do ducto biliar. O paciente mantinha uma boa qualidade de vida.

figure-results-1
Figura 1: Diagrama esquemático da tecnologia de imagem por fluorescência ICG em resseção laparoscópica da cabeça pancreática preservadora do duodeno. Abreviações: ICG = verde de indocianina. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

figure-results-2
Figura 2: Imagens pré e pós-operatórias. (A-C) Imagens pré-operatórias de tomografia, (A) varredura simples, (B) fase arterial, (C) fase venosa; (D-F) Imagens de ressonância magnética pré-operatória, (D) T2, (E) MRCP, (F) T1 aprimoramento; (G-I) Imagens pré-operatórias de EUS, (G) tumor, (H) relação entre ducto pancreático e tumor, (I) ducto biliar; (J-L) Imagens de ressonância magnética pós-operatória, (J) T2, (K) MRCP, (esquerdo) realce de T1. Nota: seta amarela: tumor; Arqueiro Verde: ducto biliar; Seta azul: ducto pancreático. Abreviações: CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética; MRCP = colangiopancreatografia por ressonância magnética; EUS = ultrassom endoscópico. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

figure-results-3
Figura 3: Condições intraoperatórias. (A) CBD durante resseção da cabeça pancreática; (B) CBD com imagem de fluorescência ICG durante resseção pancreática da cabeça; (C) CBD após resseção da cabeça pancreática; (D) CBD com imagem de fluorescência ICG após resseção pancreática da cabeça; (E) O curso vascular na área cirúrgica; (F) Tecido tumoral ressecado. Abreviações: CBD = ducto biliar comum; ICG = verde de indocianina. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

figure-results-4
Figura 4: Resultados histopatológicos. (A) SCN; (B) IPMN. Abreviações: SCN = neoplasia cística serosa; IPMN = neoplasia mucinosa papilar intraductal. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

CasoOperatório
Tempo (min)		Intraoperatório
Perda de sangue
(mL)		Ambulate
(dia)		Nasogástrico
tubo removido
(dia)		Tubo de drenagem
Removido
(dia)		Pós-operatório
Internação no hospital
(dia)		Patológico
Resultados
14202002356SCN
24803001556SCN
35603503778SCN
43701503555SCN
53902001555IPMN
65503003567SCN

Tabela 1: Condições intraoperatórias e pós-operatórias de pacientes que passaram por LDPPHR com ICG.

Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Neste estudo, delineamos as etapas envolvidas na aplicação da tecnologia de imagem por fluorescência Indocyanine Green (ICG) à resseção laparoscópica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (LDPPHR), com foco em seu papel na identificação anatômica intraoperatória e na prevenção de complicações pós-operatórias. Por meio da injeção intravenosa pré-operatória de uma dose adequada de ICG, o sistema biliar tornou-se claramente visível sob imagens de fluorescência no infravermelho próximo durante o procedimento. Essa técnica nos permitiu localizar e proteger com precisão o segmento pancreático do ducto biliar comum, reduzindo o risco de lesão do ducto biliar causada pela complexidade das estruturas anatômicas e aumentando a precisão e a segurança da cirurgia.

Tumores benignos ou malignos de baixo grau da cabeça pancreáticasão as principais indicações cirúrgicas para a resseção laparoscópica da cabeça do pâncreas preservadora do duodeno (LDPPHR), incluindo tumores císticos serosos, cistadenomas mucinosos, neoplasias mucinosas papilares intradutais, tumores sólidos pseudopapilares e tumores neuroendócrinos. Tanto a LDPPHR quanto a pancreaticoduodenectomia laparoscópica (LPD) podem alcançar objetivos terapêuticos para essas condições. No entanto, a LDPPHR preserva a continuidade do trato digestivo ao ressecar o tecido patológico, resultando em traumas cirúrgicos significativamente menores em comparação com a LPD, menos complicações e melhora na qualidade de vida do paciente. O diagnóstico qualitativo pré-operatório da lesão é pré-requisito para a realização dessa cirurgia. Embora atualmente existam diversas modalidades diagnósticas disponíveis para a localização e caracterização de lesões na cabeça pancreática, alcançar um diagnóstico qualitativo preciso continua sendo desafiador. Portanto, o exame patológico rápido e rápido intraoperatório em seção congelada torna-se particularmente importante. Neste estudo, as indicações cirúrgicas foram atendidas para o paciente. A avaliação pré-operatória do tipo e natureza da lesão foi realizada integrando o histórico médico do paciente, exame físico, exames laboratoriais e achados de imagem, com uma consideração inicial de lesão benigna. Após a resseção da amostra, o exame patológico rápido e intraoperatório por seção congelada sugeriu alta probabilidade de uma lesão benigna na cabeça do pâncreas, atendendo aos requisitos para LDPPHR.

O sucesso do LDPPHR está em preservar o suprimento sanguíneo para o duodeno e para o ducto biliar comum (CBD)14. O duodeno e a cabeça pancreática compartilham um suprimento sanguíneo comum e retorno venoso, principalmente através dos arcos arteriais/venais pancreaticoduodenais anterior e posterior, que incluem a artéria/veia posterior superior do pancreacosduodenal, artéria/veia pancreaticoduodenal anterosuperior (ASPDA/V), artéria/veia pancreaticoduodenalem anteroinferior (AIPDA/V) e artéria/veia pancreaticoduodenal posterior inferior (PIPDA/V). O procedimento clássico de Beger15 preserva parte do tecido pancreático ao longo da margem duodenal para manter a integridade dos arcos arteriais pancreaticoduodenais anterior e posterior, garantindo suprimento sanguíneo adequado para o duodeno e o CBD distal.

Na verdade, a arcada arterial posterior do pancreático duodiodenal e seus ramos fornecem principalmente o CBD distal e a ampola de Vater. A preservação desse arcada é crucial para prevenir complicações relacionadas à isquemia, como necrose duodenal e estenosis por CBD. Como essas artérias se originam principalmente do lado dorsal do pâncreas e são posteriores ao CBD, elas são relativamente mais fáceis de preservar. Por outro lado, dividir o ASPDA facilita a mobilização e ressecção do tecido pancreático na região da cabeça. Portanto, Takada et al.16 propuseram que o arco arterial anterior do pancreático-duodenal, desde que o arcade do pancreadoduodenal posterior seja preservado para garantir suprimento sanguíneo suficiente ao duodeno e ao segmento pancreático do ducto biliar. Neste estudo, transectomos o ASPDA preservando o PSPDA, AIPDA e PIPDA. Além disso, durante a dissecação do segmento pancreático do CBD, minimizamos o uso do bisturi ultrassônico para evitar danos ao suprimento sanguíneo ao redor do ducto biliar.

Outro aspecto crítico do LDPPHR é a exposição anatômica do segmento pancreático do ducto biliar comum (CBD)17. Esse segmento do ducto biliar é cercado por tecido pancreático, dificultando sua localização e exposição durante a cirurgia laparoscópica devido à falta de feedback tátil para identificar o ducto biliar. Essa dificuldade frequentemente leva a conversões intraoperatórias e a uma maior incidência de complicações biliares pós-operatórias. A colangiografiaintraoperatória 18 via ducto cístico foi tentada para tratar essa questão, mas o procedimento é complexo, envolve exposição significativa à radiação e consome tempo. Para melhor expor e proteger o CBD, a Ishizawa19,20 introduziu a imagem de fluorescência verde de endocianina (ICG) para visualização intraoperatória dos ductos biliares. Essa técnica permite a identificação em tempo real da anatomia biliar, reduzindo o risco de lesão do ducto biliar. A tecnologia de imagem ICG permite o acompanhamento e visualização intraoperatório em tempo real do CBD, ajudando a prevenir lesões nos ductos biliares e reduzindo a incidência de vazamento de bile pós-operatório e estenose do ducto biliar. Além disso, a imagem de fluorescência ICG pode detectar vazamentos de bile oculta que não são visíveis a olho nu durante a cirurgia, permitindo que o cirurgião os repare rapidamente. Fatores que influenciam a qualidade da imagem de fluorescência ICG incluem a dose e o momento da injeção de ICG. Em nosso estudo, pacientes submetidos a LDPPHR com imagem de fluorescência ICG receberam uma injeção intravenosa periférica pré-operatória de 0,5 mg/kg ICG 24 horas antes da cirurgia. A qualidade da imagem de fluorescência intraoperatória foi geralmente suficiente para atender às necessidades cirúrgicas.

Neste estudo, a aplicação precisa da imagem por fluorescência ICG no LDPPHR é fundamental para otimizar a identificação e segurança anatômica intraoperatória. As etapas principais incluem a administração intravenosa pré-operatória de ICG em uma dose de 0,5 mg/kg 24 horas antes da cirurgia, que garante contraste claro de fluorescência no tratobiliar 10,17,21. Durante a resseção da cabeça do pâncreas, a imagem de fluorescência no infravermelho próximo (NIR) delimita de forma confiável o ducto biliar comum (CBD), facilitando sua exposição e proteção, especialmente para o segmento intrapancreático. Outro passo essencial é a preservação vascular meticulosa: ou seja, preservar a artéria pancreaticoduodenala posterior superior (PSPDA), a artéria pancreaticoduodenalar anteroinferior (AIPDA) e a artéria pancreaticoduodenalar posterior inferior (PIPDA), enquanto se divide a artéria pancreaticoduodenala anterosuperior (ASPDA) para facilitar a mobilização. Essas medidas minimizam coletivamente lesões intraoperatórias nos ductos biliares, isquemia e distúrbios anatômicos.

Visualização biliar inadequada pode resultar do uso subótimo de ICG ou parâmetros de imagem; Os remédios incluem reinjeção de ICG, ajuste de câmera ou dissecação suave. A suspeita de isquemia duodenal requer avaliação dos arcos pancreaticoduodenais; Se comprometida, limite a resseção ou troque para outro procedimento para evitar complicações isquêmicas. Minimize o uso de dispositivos próximos ao CBD. Se ocorrer lesão, repare imediatamente ou insira um tubo T ou considere abordagens cirúrgicas alternativas se não forresolvido 22,23.

A integração da imagem por fluorescência ICG na LDPPHR confere vantagens significativas em relação às técnicas convencionais, incluindo redução de traumas cirúrgicos, preservação da continuidade gastrointestinal e recuperação pós-operatória superior em comparação com a LPD ou pancreaticoduodenectomia tradicional. O mapeamento biliar em tempo real com ICG supera a colangiografia intraoperatória, oferecendo visualização imediata e sem radiação, e facilita a detecção e reparo de vazamentos biliares ocultos, potencialmente reduzindo complicações e estenoses biliarespós-operatórias 24,25. Olhando para o futuro, combinar a fluorescência do ICG com modalidades avançadas de imagem — como navegação 3D ou ultrassom intraoperatório — poderia superar as limitações atuais de penetração e expandir seu uso para casos mais complexos, variações anatômicas e malignidades selecionadas. Além disso, a avaliação em tempo real da perfusão tecidular pode ajudar a prevenir complicações isquêmicas, ressaltando as direções futuras promissoras dessa técnica.

Apesar de melhorar a identificação do CBD, a imagem de fluorescência ICG apresenta restrições inerentes. Sua penetração limitada nos tecidos (tipicamente alguns milímetros) dificulta a visualização em pacientes obesos ou com inflamaçãosignificativa 26. A fluorescência de fundo hepática pode obscurecer detalhes anatômicos, especialmente em casos complexos. Nosso estudo é limitado a tumores pancreáticos benignos e malignos de baixo grau; Sua eficácia não foi confirmada em casos de tumores avançados ou alterações anatômicas.

Em conclusão, o LDPPHR preserva a integridade e a continuidade do trato digestivo, mantém a função fisiológica normal dos órgãos e melhora a qualidade de vida a longo prazo de pacientes com tumores benignos ou malignos de baixo grau na cabeça do pâncreas. A aplicação da imagem de fluorescência ICG facilita a visualização do segmento pancreático do ducto biliar comum, reduz a complexidade do procedimento cirúrgico e tem potencial para diminuir a incidência de complicações pós-operatórias, como estenose do ducto biliar e vazamento biliar. Essa técnica demonstra valor clínico significativo.

Divulgações

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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

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Os autores agradecem a toda a equipe cirúrgica e de enfermagem do Departamento de Cirurgia Hepatobiliar do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Kunming pelo apoio e assistência. Os autores também expressam sua gratidão à equipe de anestesiologia do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Kunming pelo apoio e assistência, bem como à equipe da sala cirúrgica pelo suporte fotográfico.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sistema de câmera laparoscópica de fluorescência 4KHealnoc, Zhejiang, ChinaECS-F400Imagem de fluorescência no infravermelho próximo (usada com ICG)
Absorver sutura (4-0 PDS PLUS Pudis)Johnson & Johnson, Nova Jersey, EUAPDP771DPancreaticojejunostomia
Aplicador de clipeKang Ji, Zhejiang, China101.113BAplicação de clipes de polímero para ligadura de tecidos/vascular
CO2 InsuffladorKarl Storz, Turíngia, AlemanhaUI400Insufflação CO2 para estabelecer pneumoperitônio
Verde de Indocianina (ICG)Dandong Yichuang, Liaoning, ChinaAprovação nº (China): H20055881Corante de fluorescência para visualizar a anatomia biliar
Sistema de ultrassom intraoperatórioBK medical, Copenhague, DinamarcaBK5000Delimitação intraoperatória das margens tumorais
Grampeador linear laparoscópicoMedtronic, Dublin, IrlandaEndo GIA 45Usado para jejunojejunostomia
Suporte de agulha laparoscópicoKarl Storz, Turíngia, Alemanha26173KLPara sutura intraoperatória
Bisturi ultrassônico laparoscópicoEthicon, Ohio, EUAHARH36Dispositivo de energia ultrassônica para dissecação e hemostasia
Clipes de ligação de polímeroKang Ji, Zhejiang, China103Y.301Para uso com aplicador de clipe
Drenos abdominais de siliconeDiall, Zhengzhou, China52-3522Drenagem abdominal
Stent de siliconeNantong Sanli, Jiangsu, ChinaTipo FQEstent/tala do ducto pancreático para anastomose pancreatoentérica
Trocar, 12 mmKang Ji, Zhejiang, China101Y.307Portas de instrumentos laparoscópicas (12 mm)
Troca, 5 mmKang Ji, Zhejiang, China101Y.302Portas de instrumentos laparoscópicas (5 mm)
Transdutor de ultrassom (curvilíneo)BK medical, Copenhague, DinamarcaI12C4f (9066) 4Usado com o BK5000; Sonda laparoscópica/curvilínea

Referências

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