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Colheita de aloenxerto de membro superior composto vascularizado para alotransplante de braço proximal

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DOI:

10.3791/68170

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13 de junho de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 2Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur, Hôpital Edouard Herriot, HCL, 3Department of Orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 4Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d'Azur, 5Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice

Neste artigo

Resumo

Aqui, o protocolo explica passo a passo a técnica de coleta de um aloenxerto de braço no nível transumeral ou glenoumeral durante um alotransplante de braço.

Resumo

No aloenxerto composto vascularizado (VCA) para reconstrução de membros superiores, os transplantes no nível do braço ou transumerais são realizados com menos frequência do que os transplantes de antebraço e mão. O transplante é tecnicamente mais viável nesse nível proximal, em grande parte devido ao uso de anastomoses macrovasculares. Apesar desses desafios, as perspectivas para o alotransplante de braço permanecem encorajadoras, e este protocolo fornece uma técnica padronizada para a coleta de um aloenxerto composto vascularizado do braço, garantindo resultados ideais e trauma tecidual mínimo. No caso do transplante de braço, a técnica varia de acordo com o nível do transplante: supracondilar, transumeral ao nível proximal do braço ou através do ombro com a cabeça do úmero doador. É feita uma incisão circunferencial na pele no meio do braço, ou dependendo do nível na origem do membro superior. Um retalho cutâneo, como um retalho deltóide, pode ser colhido do doador para fechamento da pele em níveis proximais. É necessária a dissecção da veia cefálica e mais profundamente da artéria e veias braquial ou axilar. Em seguida, o cirurgião deve identificar os nervos dependendo do nível (ramos terminais do plexo braquial ou cordões anteromedial e anterolateral para transplante proximal) e transeccionar os músculos bíceps, braquial e tríceps. Os músculos coracobraquial e deltóide também podem ser dissecados dependendo do nível de amputação. Finalmente, o cirurgião deve fazer uma osteotomia transumeral ou, se necessário, colher a cabeça do úmero doador para reconstrução do ombro. Nesse caso, um enxerto fibular longo para a ligamentoplastia de suspensão também pode ser colhido. O objetivo deste protocolo é padronizar o procedimento de coleta e preparação de um alotransplante de braço.

Introdução

Desde o primeiro transplante bilateral de braço em 2008 na Alemanha1, o alotransplante de braço foi realizado apenas 18 vezes 2,3. A ideia de transplante nesse nível vem de um estudo que mostrou bons resultados funcionais para o reimplante no mesmo nível 4,5,6. Esses 18 pacientes abriram uma nova perspectiva para o tratamento de amputados acima do cotovelo. Os benefícios do aloenxerto composto vascularizado do braço (VCA) em comparação com a prótese são, essencialmente, a recuperação da sensibilidade e da imagem corporal completa 7,8. Os primeiros estudos sobre os desfechos foram encorajadores e aumentaram o interesse pelo transplante em níveis proximais 9,10.

O alotransplante de braço é menos frequente do que o transplante de mão, e a explicação é, entre outras, a maior distância para a regeneração nervosa e a possibilidade de função menos efetiva4. O transplante de mão é melhor estudado com mais dados sobre os resultados e protocolo detalhado para a cirurgia 11,12,13,14. O ensaio cirúrgico é necessário para se preparar para o provável aumento da AVC do braço no futuro. Portanto, são necessários protocolos para colheita e preparo do enxerto.

Este protocolo detalha todos os processos, desde a instalação até o fechamento do membro doador durante uma VCA do braço. Ele explica as etapas para colher o enxerto no nível proximal do úmero ou através do ombro usando um segundo método. O nível de aquisição depende da condição do coto receptor e se a reconstrução da articulação glenoumeral é necessária.

O objetivo geral deste método é padronizar o protocolo de colheita para alotransplante de braço. De fato, esse procedimento foi realizado muito poucas vezes no mundo e só pode ser realizado por uma equipe multidisciplinar experiente para realizar com sucesso o enxerto e o acompanhamento pós-operatório, que envolve uma reabilitação muito demorada. Além disso, este procedimento só pode ser realizado em centros autorizados ou no âmbito de um programa nacional de pesquisa clínica hospitalar.

O transplante de membro superior e a reconstrução protética não devem ser considerados como opções concorrentes, mas sim como duas modalidades de tratamento com diferentes perfis de risco-benefício e indicações8. O transplante de membros é uma opção única para a restauração da sensação, imagem corporal e função. A avaliação a longo prazo desses pacientes (4 a 20 anos) mostra que os resultados funcionais e a qualidade de vida são muito bons em geral, com melhora progressiva durante os primeiros três anos antes das estabilizações3. Na França, as indicações aprovadas para alotransplante composto vascularizado de membro superior são restritas ao transplante bilateral, especificamente em casos de amputação traumática bilateral.

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Protocolo

O Laboratório de Anatomia da Faculdade de Medicina de Nice, França, generosamente forneceu os espécimes e o material utilizado para o estudo. O Comitê Nacional de Ética da França aprovou este estudo (número de aprovação 83.2024), que foi realizado após a Declaração de Helsinque.

1. Cuidados pré-operatórios

  1. Em um paciente em estado vegetativo que é doador de órgãos, instale o paciente meio sentado com inclinação de 30°, com os quadris levemente flexionados e o calcanhar suspenso, em uma almofada personalizada. O braço é posicionado em um Trimano para ser facilmente mobilizado.
    NOTA: Idealmente, a captação deve ser realizada em condições de coração batendo para minimizar o tempo isquêmico e antes da recuperação de outros órgãos para preservar a qualidade ideal do tecido sem afetar adversamente o resultado dos enxertos restantes.
  2. Prepare e cubra o membro superior, incluindo a articulação esternoclavicular, a mastóide, a linha bimamária e a escápula. Prenda os campos estéreis com grampos. Além disso, cubra os membros inferiores para colher, se necessário, bem como os vasos femorais, fíbula, tendões fibulares e nervos surais
    NOTA: A colheita precisa ser o mais próxima possível; portanto, usar um torniquete é impossível. O tempo preciso entre as equipes de doadores e receptores é essencial; As equipes de colheita geralmente começam 1 h antes da incisão do receptor.

2. Retirada do membro superior do doador para transplante transumeral (Figura 1)

NOTA: Todas as estruturas foram identificadas, isoladas e marcadas durante o procedimento de recuperação.

  1. Faça uma incisão circunferencial em boca de peixe com lâmina de bisturi cirúrgico n°15 proximal à inserção do úmero deltóide.
    NOTA: Mantenha um retalho cutâneo deltoide e axilar no lado do enxerto para interdigitar com o retalho cutâneo volar e dorsal do receptor.
  2. Levante o retalho cutâneo proximal volar usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson, ligando proximalmente e dividindo as veias cefálicas.
    NOTA: Ligue as estruturas com uma sutura absorvível trançada 0 ou clipes hemostáticos. Uma incisão no intervalo deltopeitoral pode ser útil para dissecar a veia cefálica proximalmente.
  3. Separe o peitoral maior do úmero com diatermia monopolar para expor o coracobraquial. Reclinar o deltóide com bisturi da clavícula e do acrômio para acessar a inserção escapular da porção longa do bíceps braquial.
    NOTA: O retalho deltoide do enxerto deve ser miocutâneo para manter a pele vascularizada pela perfurante muscular da artéria circunflexa do deltoide.
  4. Isole e destaque, com bisturi, a porção longa do bíceps braquial e sua porção curta, juntamente com o coracobraquial. Além disso, separe o peitoral menor do coracoide para acessar o plexo braquial.
  5. Disseque e faça o transecto com tesoura os nervos mediano, ulnar, radial e musculocutâneo em seu terço proximal ou no nível da medula. Corte o nervo axilar para permitir a involução muscular do deltóide.
    NOTA: Os nervos cutâneos medial braquial e antebraquial também podem ser seccionados no mesmo nível para possível reparação.
  6. Exponha a artéria e as veias braquiais até os vasos axilares com uma tesoura e marque-os.
    NOTA: Se necessário, uma osteotomia clavicular pode ser realizada para facilitar a dissecção da artéria e veias axilares o mais proximal possível. Ligue a artéria braquial proximal à origem da artéria braquial profunda.
  7. Faça uma marca longitudinal ao longo do sulco bicipital para facilitar o alinhamento rotacional preciso durante a osteossíntese. Faça uma osteotomia transversa do úmero com uma serra oscilante no nível planejado pré-operatório. O nível pode ser ajustado de acordo com o úmero remanescente no membro residual receptor.
    NOTA: Dependendo do nível de osteotomia, pode ser necessário transeccionar o deltóide e descolar de sua inserção umeral os tendões do grande dorsal e redondo maior. Certifique-se de manter os tendões do úmero o maior tempo possível para tenorrafia futura. A transecção do subescapular também pode ser útil para obter uma boa exposição da extremidade proximal do úmero.
  8. Levante o retalho cutâneo proximal dorsal usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson e prenda proximalmente quaisquer veias superficiais com clipes hemostáticos.
  9. Isole e separe, com bisturi, de suas origens proximais as cabeças longa e lateral do tríceps braquial.
  10. Ligue proximalmente os vasos axilares e divida-os.

figure-protocol-1
Figura 1: Enxerto transumeral. (1) Veia cefálica, (2) Porção longa do bíceps braquial, (3) Porção curta do bíceps braquial com coracobraquial, (4) Nervo musculocutâneo, (5) Nervo mediano, (6) Artéria axilar, (7) Cabeça lateral do tríceps braquial, (8) Veia axilar, (9) Nervo radial, (10) Cabeça longa do tríceps braquial, (11) Nervo cutâneo antebraquial medial, (12) Nervo ulnar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Embalagem do enxerto

  1. Cateterize a artéria axilar e prenda a cânula com ligadura de sutura.
  2. Lave o membro por meio de um conjunto de irrigação universal até a saída venosa clara, com um fluido de preservação, como solução da Universidade de Wisconsin (UW) a 4 ° C, cetoglutarato de histidina-triptofano (HTK) infundido com 5000 unidades de heparina não fracionada, ou IGL-1 para preservar o enxerto.
  3. Embale o enxerto como protocolo padrão de transplante de órgãos sólidos (SOT), envolva o membro com toalhas estéreis e coloque-o em sacos estéreis, com o terceiro cheio de água gelada. Coloque os sacos em um refrigerador com rodas.

4. Manejo do coto doador

  1. Verifique se há sangramento e faça hemostasia com diatermia bipolar.
  2. Feche a incisão com uma sutura ou grampos para obter uma vedação à prova d'água.
  3. Coloque a prótese para restaurar a forma.

5. Segunda técnica de captação: Retirada do membro superior do doador para transplante em nível glenoumeral (com reconstrução do ombro) (Figura 2 e Figura 3)

NOTA: Os mesmos cuidados pré-operatórios descritos na seção 1.

  1. Fazer uma incisão dupla em forma de ogival com a extremidade proximal no nível do coracoide e a base 10 cm mais distal, com retalho acromioclavicular superior delimitado pelo intervalo deltopeitoral e retalho axilar inferior. Estenda proximalmente a incisão da pele até a articulação esterno-clavicular e, em seguida, 10 cm até a borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.
    NOTA: Preserve a veia cefálica no intervalo deltopeitoral neste nível.
  2. Separe os três chefes do deltóide da clavícula, acrômio e escápula com um bisturi. Corte o chefe posterior perpendicular à espinha da escápula a 10 cm do acrômio.
  3. Separe o peitoral menor e a porção curta do bíceps braquial com um bisturi, junto com o coracobraquial do coracoide.
  4. Descole a inserção clavicular do peitoral maior e passe pelo ventre muscular do peitoral maior usando diatermia monopolar, mantendo todos os tendões em sua inserção umeral mais 10 cm de músculo.
  5. Realize uma osteotomia clavicular para acessar proximalmente aos vasos e plexo braquial.
  6. Disseque e coloque alças de vasos ao redor da artéria e veia subclávia em um nível proximal.
  7. Identifique os fascículos lateral, medial e posterior do plexo braquial e faça uma travecção, com tesoura, proximalmente às origens de seus ramos terminais.
    NOTA: Os nervos axilar e radial serão anastomosados separadamente no membro residual receptor e precisam ser individualizados.
  8. Disseque, com uma tesoura, de proximal para distal os vasos subclávios até os vasos axilares e marque-os.
    NOTA: Se, apesar da retirada proximal dos vasos, as anastomoses não forem possíveis, a retirada dos vasos femorais é possível para realizar um bypass vascular.
  9. Ligue todas as artérias e veias colaterais dos vasos axilares destinados ao tórax com clipes hemostáticos ou suturas absorvíveis trançadas.
    NOTA: Esta etapa permite a reclinação de todos os feixes neurovasculares lateralmente e expõe o subescapular.
  10. Isolar e destacar, com bisturi, de sua origem proximal a porção longa do bíceps braquial para futura tenodese umeral.
  11. Incisar com bisturi, o tendão do subescapular e a cápsula articular glenoumeral no colo da escápula. Transecto no mesmo nível os tendões dos músculos supraespinhal e infraespinhal e redondo menor posteriormente à articulação. Desarticule a articulação glenoumeral para colher toda a cabeça do úmero com o enxerto.
    NOTA: Tenha o cuidado de deixar 2-3 cm de tendões do manguito rotador nas tuberosidades do úmero.
  12. Mobilize lateralmente o úmero e separe, com bisturi, de sua origem proximal a cabeça longa do tríceps. Separar de suas inserções umerais o grande dorsal e redondo maior.
  13. Ligue proximalmente os vasos axilares/subclávios e divida-os.
    NOTA: Ligue a veia axilar proximalmente ao final da veia cefálica. A mesma embalagem do enxerto e o manejo do coto doador são necessários. A fíbula e os tendões fibulares podem ser colhidos para ajudar na osteossíntese e na ligamentoplastia do ombro.

figure-protocol-2
Figura 2: Dissecção infraclavicular. (1) Tendão do peitoral maior, (2) Deltóide, (3) Porção curta do bíceps braquial com coracobraquial, (4) Porção longa do bíceps braquial, (5) Veia cefálica, (6) Cordão lateral do plexo braquial, (7) Artéria subclávia, (8) Veia subclávia, (9) Cordão posterior do plexo braquial, (10) Cordão medial do plexo braquial, (11) Cabeça longa do tríceps braquial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Enxerto total do braço. (1) Tendão do peitoral maior, (2) Porção curta do bíceps braquial com coracobraquial, (3) Deltóide, (4) Porção longa do bíceps braquial, (5) Subescapular, (6) Cordão lateral do plexo braquial, (7) Artéria subclávia, (8) Cordão medial do plexo braquial, (9) Veia subclávia com veia cefálica, (10) Cordão posterior do plexo braquial com nervo axilar em alça branca, (11) Tendões do supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, (12) Tendão do redondo maior, (13) Cabeça longa do tríceps braquial, (14) Tendão do grande dorsal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Resultados

Este protocolo permite o alotransplante de um braço com um enxerto preparado colhido com tecido suficiente. O úmero é exposto para osteossíntese com placa 3,9 ou haste intramedular15. No caso de reconstrução do ombro, a cápsula articular glenoumeral pode ser suturada à cápsula articular da cavidadeglenoidal15. Outra opção é a ligamentoplastia de suspensão com enxerto fibular longo3. A artéria...

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Discussão

Algumas etapas críticas precisam de atenção especial. Para a retirada transumeral, dependendo do nível de osteotomia do úmero, pode ser necessário o descolamento da inserção distal do peitoral maior, grande dorsal e redondo maior3. Para a transecção do nervo, o nível depende do membro residual do receptor. A anastomose pode ser realizada 7 cm proximal à articulação do cotovelo15. Além disso, os nervos cutâneos medial braquial e antebraquial...

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Divulgações

Os autores não têm divulgações.

Agradecimentos

Os autores desejam expressar sua sincera gratidão aos indivíduos que generosamente doaram seus corpos para a ciência, possibilitando assim a pesquisa anatômica. Os insights obtidos com esses estudos têm o potencial de avançar significativamente o conhecimento científico e melhorar o atendimento ao paciente. Como tal, esses doadores e suas famílias merecem nosso mais profundo apreço.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
11,5" Médio e Grande Premium Surgiclip II Auto Sutura vaso clipe aplicadorCovidienN/A
Sutura de seda 2-0 e 0 Qualquer marca é suficiente
Pinça AdsonMPM106-2112UMA
Pinça de coagulação bipolarOlsen20-1320I
Solução Custodiol HTK para perfusão de membrosFarmacêutica Essencial Inc.https://www.custodiol.com/hansjb/wp-content/uploads/2023/03/Custodiol-HTK-IFU.pdfUso off-label
Conjunto de Irrigação Cysto/ Bexiga Baxter Healthcare Corp.https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?pid=1018837&lid=10039&cid=10032
Bisturi descartável #15Sklarhttps://www.sklarcorp.com/
Cânula de vaso DLP de 3 mm com ponta rombaMedtronic Inc30003
Cauterização por agulha finaCormédicahttps://www.cormedica.fr/en/cormedica-en/
Dilatadores de fórcepsWPI15910
Torneira IVN/AN/AQualquer marca é suficiente
Micro tesouraWPI504492
Diatermia monopolarLaboratório de valeN/A
Serra oscilanteGPC MédicoN/A
Solução salina 0,9%Depósito de GeraçãoS0600-101
Tesoura de estrabismoSurtex102-4109
Caneta de marcação cirúrgicaSaúde cardinal212PR
Suturas Ethilon 4.0 e 3.0Ética1667 ouros
Siringue 10 mLAgilent9301-6474
Três sacos de plástico estéreis da obtenção, e três laços estéreis do fecho de correrN/AN/A
Fórceps de tecidoMPM106-0511
Loop de navioDeroyal30-711

Referências

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