Técnica de polvo modificado para aneurisma da aorta toracoabdominal

Resumo

Este estudo descreve uma técnica de polvo modificada para tratamento endovascular de aneurismas da aorta toracoabdominal, demonstrando resultados clínicos favoráveis.

Resumo

O aneurisma da aorta toracoabdominal (TAAA) envolve a aorta torácica e abdominal e o tratamento cirúrgico requer a reconstrução de várias artérias importantes do ramo visceral. A cirurgia aberta é considerada o tratamento padrão para TAAA, mas traz altos riscos e muitas complicações. Com o avanço das técnicas endovasculares, o reparo endovascular do TAAA tornou-se gradualmente uma nova tendência no tratamento.

Este artigo apresenta o caso de uma mulher de 61 anos com AATA. O paciente foi submetido a uma angiotomografia torácica de acompanhamento após cirurgia de teratoma, que revelou um aneurisma da aorta toracoabdominal (Crawford Tipo III) que se estendia do sexto espaço intercostal até 5 cm abaixo das artérias renais. O desafio no tratamento deste caso estava na reconstrução das artérias viscerais. A técnica do polvo, um tipo de implante de stent paralelo, oferece vantagens, mas tem limitações técnicas inerentes, como múltiplas vias de acesso para colocação simultânea de stents, risco potencial de vazamentos de calha e compressão mútua entre stents paralelos.

Para evitar essas desvantagens, são necessárias modificações na técnica do polvo. Conectamos várias endopróteses pequenas lado a lado e término-terminal a um único ramo da endoprótese aórtica principal. Esse design aprimorado contornou efetivamente os vazamentos de calha e os problemas de compressão do stent, permitindo a reconstrução sequencial da artéria visceral por meio de acesso único ao membro superior. Esta técnica de polvo modificada se alinha estreitamente com o conceito de design de stents ramificados. Este artigo tem como objetivo descrever um caso de reconstrução endovascular completa de AATA, utilizando a técnica do polvo modificado combinada com a técnica do ramo externo, fornecendo uma análise aprofundada das etapas específicas do procedimento e seu valor de aplicação clínica.

Introdução

O aneurisma da aorta toracoabdominal (AATA) é uma doença vascular grave que envolve os segmentos torácico e abdominal da aorta. Embora seja relativamente raro, representando apenas 10% de todos os aneurismas da aorta¹, sua taxa de ruptura e mortalidade são significativamente altas, e a taxa de sobrevida em 5 anos é de apenas 10% a 20% se não tratada². Devido à necessidade de manejo cuidadoso do tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artérias renais bilaterais durante o tratamento, o manejo do TAAA tem sido um grande desafio na cirurgia vascular. Desde o primeiro reparo bem-sucedido do AATA, em 1955³, a cirurgia aberta tem sido considerada o tratamento padrão⁴. No entanto, apesar dos inúmeros avanços e refinamentos nas técnicas cirúrgicas e no manejo perioperatório, a cirurgia aberta ainda apresenta uma taxa de mortalidade e incidência de complicações relativamente altas ^5,6.

Com o avanço contínuo dos dispositivos médicos e técnicas endovasculares, um progresso significativo foi feito no tratamento endovascular do TAAA. Com base em diferentes estratégias de reconstrução de vasos ramificados, os métodos de reparo totalmente endovascular podem ser categorizados em técnicas de reparo aórtico endovascular fenestradas e ramificadas (F/B EVAR) ou técnicas de stent paralelo⁷. A técnica do polvo é um tipo de técnica de stent paralelo que envolve a colocação de vários pequenos stents em paralelo dentro de um grande stent. Essa abordagem reconstrói as artérias do ramo visceral, excluindo o saco aneurismático, atingindo os objetivos duplos de preservar o fluxo sanguíneo visceral e selar o aneurisma⁸.

A técnica do polvo utiliza endopróteses existentes sem exigir modificações estruturais, alcançando o tratamento de lesões aórticas complexas por meio de desenhos combinados específicos. No entanto, inevitavelmente compartilha as limitações associadas às técnicas de stent paralelo ^8,9. Para superar essas deficiências, este caso empregou uma técnica de polvo modificada. Várias endopróteses pequenas foram alinhadas em paralelo e conectadas término-terminal a um único ramo da endoprótese principal da aorta abdominal. Essa modificação torna a técnica de polvo aprimorada mais próxima de uma abordagem de endoprótese ramificada.

Apresentamos o caso de uma mulher de 61 anos com AATA. O paciente, que foi submetido a reavaliação com angiotomografia computadorizada com contraste de tórax e abdome após cirurgia de teratoma, apresentou TAAA tipo III de Crawford. A aorta descendente proximal apresentava-se normal, com diâmetro de 24 mm. No entanto, foi observada dilatação aneurismática nos segmentos médio e inferior da aorta torácica descendente, bem como na aorta abdominal superior, com o maior diâmetro medindo 65 mm. O tronco celíaca, a artéria mesentérica superior e as artérias renais bilaterais originaram-se da parede do aneurisma, com diâmetros de 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (artéria renal esquerda) e 5,5 mm (artéria renal direita), respectivamente. A aorta infrarrenal media 20 mm de diâmetro. O principal desafio deste caso envolveu o reparo simultâneo do aneurisma e a revascularização do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior e das artérias renais bilaterais. Considerando a história da paciente de cirurgia abdominal para teratoma e sua preferência por evitar cirurgia aberta, foi proposta uma técnica de polvo modificada para reparo endovascular total.

Protocolo

Este estudo cumpriu todas as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano. O paciente deu consentimento por escrito e verbal para o uso de dados médicos e vídeos cirúrgicos para fins educacionais e científicos.

1. Principais considerações para o planejamento cirúrgico

1. Medidas de diâmetro: Avalie os diâmetros da aorta torácica proximal, aorta abdominal distal, aneurisma, as quatro artérias viscerais e o ponto de acesso da artéria femoral.
2. Posição e angulação: Determine a posição de 12 horas do orifício de cada artéria visceral e os ângulos aproximados entre os ramos e o eixo aórtico proximal.
3. Medições de comprimento: Avalie o comprimento da zona de ancoragem saudável na aorta torácica, a distância da origem do aneurisma a cada artéria visceral, o comprimento do aneurisma, o comprimento da zona de ancoragem de cada artéria visceral e o comprimento da zona de ancoragem saudável na aorta abdominal distal.

2. Estratégia cirúrgica

1. Corpo principal do stent
   1. Estenda a endoprótese de aorta torácica de 30-200 mm para a zona de ancoragem proximal.
   2. Empregue um stent "polvo" modificado derivado de uma endoprótese de aorta abdominal para ponte interna.
   3. Ajuste a altura de liberação dos ramos adequadamente para facilitar a ponte perfeita das endopróteses cobertas.
2. Técnica de polvo modificada
   1. Divida uma endoprótese de 6-150 mm em quatro segmentos de comprimentos variados e suture os ramos de acordo.
   2. Sutura do ramo do tronco celíaco na bifurcação da endoprótese aórtica abdominal.
   3. Emparelhe e suture com segurança os três ramos da artéria mesentérica superior e as artérias renais bilaterais.
   4. Crie uma costura comum suturando as áreas entre as três endopróteses e, em seguida, faça a anastomose término-terminal no ramo curto da endoprótese da aorta abdominal (Figura 1).
      NOTA: Os cálculos pré-operatórios das distâncias entre os ramos e cada artéria são essenciais para garantir o comprimento adequado. As modificações do stent requerem manuseio meticuloso, e a sutura precisa no local da anastomose é crucial para evitar vazamentos.
3. Reconstrução da artéria visceral
   1. Implante endopróteses de 8-100 mm e 7-100 mm para fazer a ponte entre os ramos e o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior.
   2. Coloque uma endoprótese de 6-100 mm para fazer a ponte entre os ramos e as artérias renais bilaterais.
   3. Insira um stent periférico interno de 6-60 mm para aumentar a resistência de ancoragem entre os ramos do polvo e o stent em ponte.

3. Procedimento cirúrgico

1. Avance o corpo principal da endoprótese da aorta abdominal do sistema de entrega 20F. Implante e corte uma endoprótese de 6-150 mm.
2. Utilizar a técnica do polvo modificado (conforme descrito na seção 2.2) para adaptação do stent, mantendo-o em reserva (Figura 2). Depois de implantar o corpo principal do enxerto de stent aórtico torácico de 30-200 mm, use seu sistema de entrega 22F para colocação.
   NOTA: A seleção do stent modificado apropriado e do sistema de entrega correspondente é crucial para garantir o sucesso do procedimento.
3. Obtenha acesso através de uma punção da artéria femoral comum direita e insira uma bainha arterial 9F. Avance um cateter de tamanho centímetro até o arco aórtico, visualizando a aorta descendente e o aneurisma da aorta toracoabdominal.
4. Ponte a extremidade proximal inicialmente com um corpo principal de endoprótese de aorta torácica, seguido pela colocação de um stent de ramo de polvo modificado.
5. Obtenha acesso através de uma punção da artéria braquial esquerda e insira uma bainha arterial 6F. Avance um fio-guia e um cateter para o corpo principal do stent e, em seguida, troque a bainha por uma bainha 8F de 90 cm de comprimento. Use um cateter angiográfico para selecionar sequencialmente o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior e as artérias renais bilaterais.
   NOTA: Com base nas localizações de ramificação das artérias viscerais, a direção e a posição de liberação apropriadas para a anastomose do polvo modificada foram selecionadas para garantir que cada ramo corresponda aproximadamente à artéria alvo.
6. Implante endopróteses de 8-100 mm e 7-100 mm para reconstruir o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, respectivamente. Coloque um stent de 6-100 mm para a artéria renal direita e reforce a junção com um stent metálico adicional de 6-60 mm.
7. Aborde o ângulo agudo da artéria renal esquerda implantando uma endoprótese coberta de 6-100 mm. Libere uma extensão de endoprótese coberta de aorta abdominal lateral de perna longa com pernas de trompete medindo 16-24-124 mm, ancorando a extremidade distal dentro da aorta abdominal distal. Implante a endoprótese da artéria renal esquerda e reforce a junção com um stent metálico de 6-60 mm.
8. Ao confirmar resultados angiográficos satisfatórios, remova o cateter, o fio-guia e a bainha. Aperte as suturas pré-colocadas no local da punção da artéria femoral direita.
9. Obter hemostasia no local da punção da artéria braquial esquerda por meio de compressão direta, seguida da aplicação de curativo compressivo.

Resultados

A angiografia intraoperatória confirmou a exclusão bem-sucedida do aneurisma da aorta toracoabdominal, sem vazamentos aparentes. A forma e a posição do stent foram satisfatórias, e o fluxo sanguíneo dentro do stent e para as artérias do ramo foi desobstruído. Seis meses depois, o paciente foi submetido a acompanhamento de rotina com angio-TC, demonstrando boa exclusão do aneurisma da aorta toracoabdominal e fluxo sanguíneo patente no tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artérias renais bilaterais (

Discussão

Kasirajan relatou pela primeira vez o uso da técnica do polvo para reconstrução de ramos da artéria visceral em 2011, obtendo resultados favoráveis¹⁰. Ao utilizar endopróteses existentes de forma modular, a técnica do polvo exclui efetivamente o aneurisma da aorta toracoabdominal, preservando a perfusão da artéria visceral¹¹. Essa abordagem evita o trauma extenso e os altos riscos associados à cirurgia aberta tradicional, fornecendo uma nov...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Cateter angiográfico MP A1	Cordis	451-506P0	Angiografia da aorta.
Cateter de dimensionamento centimétrico	Cozinhar	PORCO-CSC-20	Medição de comprimento e angiografia aórtica.
Endoprótese Endurant	Medtronic	ETBF3616C145E	Reconstrução do fluxo sanguíneo da aorta abdominal.
Endoprótese Endurant	Medtronic	ETLW1624C124E	Reconstrução da artéria visceral.
Fio guia Hi-Torque Supra Core	Abbott	1002703-02	Coloque e troque dispositivos.
Guia de Fio Extra-Rígido Lunderquist	Cozinhar	TSCMG-35-300-7-LES	Coloque e troque dispositivos.
Sistema de fechamento mediado por sutura Perclose ProGlide	Abbott	12673-03	Fechamento vascular mediado por sutura após procedimentos percutâneos.
Sistema de stent vascular S.M.A.R.T.	Cordis	C06060SL	Aumente a força de ancoragem do stent.
Enxerto de stent Valiant Captivia	Medtronic	VAMF3030C200TU	Reconstrução da aorta torácica.
Endoprótese VIABAHN	Sangue coagulado	VBCR060501A	Reconstrução da artéria visceral.
Endoprótese VIABAHN	Sangue coagulado	VBCR071001A	Reconstrução da artéria visceral.
Endoprótese VIABAHN	Sangue coagulado	VBCR081001A	Reconstrução da artéria visceral.
Endoprótese VIABAHN	Sangue coagulado	VBCR061501A	Reconstrução da artéria visceral.
Fio-guia hidrofílico ZIPwire	Boston Científico	M00146151B0	Facilita a navegação em vias vasculares.