Este estudo tem como objetivo apresentar a viabilidade da macro e microdissecção dos linfáticos mesentéricos na raiz do mesentério com a morfometria associada dos depurantes linfáticos.
Artigo de método
O papel da dissecção anatômica na definição de feixes linfovasculares de cólicas e artérias do intestino delgado no volume D3 do mesentério do intestino delgado e grosso
Neste artigo
Resumo
Resumo
A linfadenectomia D3 com excisão mesentérica/mesocólica estendida está se tornando um padrão na cirurgia do carcinoma do intestino delgado e grosso. O objetivo deste estudo é apresentar a viabilidade da macro e microdissecção dos linfáticos mesentéricos na raiz do mesentério com a morfometria associada das depurações linfáticas. O estudo foi realizado em três cadáveres embalsamados do programa de doadores de corpos. Após a remoção da parede abdominal anterolateral, o omento maior foi retraído cranialmente, dando acesso ao mesentério, mesocólon direito e transverso. Após a marcação dos pontos de referência pertinentes (prega ileocólica, prega cólica média, ângulo duodenojejunal), o peritônio visceral foi cuidadosamente incisado ao longo do perímetro maior aproximado do volume D3 e removido. O tecido adiposo e conjuntivo subperitoneal foi removido por raspagem centrífuga suave, revelando a rede linfática e de vasos sanguíneos profundos subjacentes. Foram utilizadas espátulas estreitas, tesouras de microdissecção, pinças pequenas, pinças curvas e lupa 5x com anel fluorescente. Os vasos mesentéricos superiores posicionados centralmente foram fundamentais na identificação de seus ramos, afluentes e a rede linfática que os acompanha. Os vasos linfáticos foram identificados por continuidade com os vasos coletores e sua ligação com os linfonodos. Por fim, os clearances linfáticos, ou seja, as distâncias entre as artérias mencionadas e seus vasos vizinhos, foram medidos por um paquímetro digital. Em conclusão, a dissecção dos linfáticos mesentéricos fornece uma visão sinótica da rede de vasos linfáticos e fornece informações valiosas para a cirurgia D3 de tumores do intestino delgado e grosso.
Introdução
A cirurgia de câncer colorretal e tumores do intestino delgado é atualmente orientada para a linfadenectomia D3, ou seja, a remoção do máximo de tecido linfático possível ao redor do eixo vascular central dos vasos mesentéricos superiores (ou inferiores) 1,2. O conhecimento da macroanatomia dos linfáticos mesentéricos é claramente um pré-requisito para intervenções tão desafiadoras. Por esse motivo, o volume D3 do mesentério foi definido como um retângulo com os seguintes limites: 2 cm cranial à origem da artéria cólica média, 2 cm caudal à origem da artéria ileocecal, 3 cm à direita da borda lateral da veia mesentérica superior e ao longo do lado esquerdo da artéria mesentérica superior3. Já na terceira dimensão, o volume D3 inclui tecido anterior e posterior aos vasos mesentéricos superiores, respeitando os planos embrionários4.
Os conteúdos linfáticos dessa delicada área têm sido abordados na literatura histórica5, mas também em estudos contemporâneos, visando à visualização dos afluentes linfáticos por meio de diferentes metodologias 3,6,7. Algumas fontes seguem uma abordagem didática e acadêmica da questão do sistema linfático 5,8,9, enquanto as outras 2,3,6,7,10 têm uma visão mais direta, mas apenas em relação a uma certa porção do mesentério e suas entidades afiliadas. O que parece estar faltando na literatura é uma visão sinótica dos linfonodos e vasos do intestino delgado e grosso, realizada de forma estratigráfica. Com a dissecção sendo a pedra angular da anatomia e a anatomia sendo uma das bases da cirurgia, é lógico que os vasos linfáticos do volume D3 por dissecção anatômica minuciosa devem ser apresentados minuciosamente para fins educacionais e de treinamento. O objetivo deste estudo, portanto, é recriar uma abordagem anatômica detalhada passo a passo dos vasos sanguíneos e linfáticos mesentéricos, comparável até certo ponto ao cenário operatório da linfadenectomia D3.
Protocolo
O protocolo do estudo segue as diretrizes do programa de doadores de corpos da Unidade de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Suíça. Os doadores do corpo assinaram oficialmente uma declaração concordando em usar todo o corpo ou partes do corpo para fins de ensino ou pesquisa. Os auspícios legislativos do programa de doação de corpos são baseados na Lei Federal de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Lei de Pesquisa Humana, HRA), nas Diretrizes da Academia Suíça de Ciências Médicas e nos princípios da Sociedade Suíça de Anatomia, Histologia e Embriologia (SGAHE/SSAHE).
1. Materiais necessários
- Use um cadáver embalsamado por Jores (1.875 mL de formaldeído a 40%, 750 mL de cloralite, 750 g de sal de Carlsbad e 12.375 mL de água destilada; armazenado a 5 ° C antes da dissecação) cadáver sem histórico médico de cirurgia abdominal, trauma ou patologia.
- Verifique se há cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas na parede abdominal.
- Para fins de registro de vídeo, use uma câmera frontal, possivelmente sem fio.
2. Primeira etapa do procedimento
- Faça uma incisão ampla e profunda com bisturi na parede anterolateral do abdômen, cortando todas as camadas, incluindo o peritônio parietal, mas evitando os órgãos intraperitoneais. Certifique-se de que a linha de incisão comece no ponto médio da prega inguinal, cruze posteriormente em direção à linha axilar média e depois se mova para cima até o arco costal.
- Certifique-se de que esta incisão siga a ponta do processo xifóide e continue simetricamente do outro lado. Divida os ligamentos falciforme e redondo do fígado (Figura 1) e, em seguida, recline todo o retalho da parede abdominal caudalmente.
3. Preparação do campo de dissecção
- Fique do lado direito do cadáver.
- Faça com que o assistente, de pé no lado esquerdo, exponha o mesentério do cadáver puxando manualmente o omento maior, o cólon transverso e o mesocólon transverso cranialmente.
- Em seguida, puxe as alças do intestino delgado caudalmente e para a esquerda. Puxe o ceco para a direita e apresente a prega ileocecal.
4. Dissecando o peritônio
- Delinear a área mais larga do volume D3 de acordo com os limites indicados acima, mas com margens de aproximadamente 3 cm ao redor para todos os lados do retângulo. Com o bisturi, faça uma incisão muito superficial (1-2 mm) no peritônio visceral que o recobre (Figura 2). Tome cuidado para não cortar muito fundo para preservar as estruturas subperitoneais.
- Separe cuidadosamente a folha peritoneal da gordura subjacente e do tecido conjuntivo usando uma pinça, tesoura e/ou pinça (Figura 3). Preste atenção especial à área do mesocólon transverso, onde o folheto seroso duplo é fino.
5. Dissecção subperitoneal - ponto de partida
- Puxe o ceco novamente caudalmente, o que apertará e aumentará os vasos ileocecais.
- Inicie a dissecção dos feixes linfovasculares que acompanham esses vasos usando pinças de dissecção curvas finas, pinças, agulhas de dissecção, espátulas pequenas e tesouras microcirúrgicas afiadas.
- Certifique-se de que a dissecção seja paralela ao curso dos vasos linfáticos (Figura 4). Use principalmente raspagem de lóbulos gordurosos em vez de dissecção aguda. Identificar os vasos linfáticos pode ser difícil no contexto dos fios de tecido conjuntivo; Portanto, use uma diferenciação dupla: os vasos linfáticos são mais longos, mais elásticos e começam/terminam nos gânglios linfáticos.
6. Limpando os gânglios linfáticos
- Encontre os linfonodos de tamanho variável ao longo dos vasos ileocecais e proximalmente em direção ao eixo mesentérico superior.
- Cada nó deve ser limpo raspando a gordura e o tecido conjuntivo radialmente, em uma direção centrífuga (Figura 5). Isso apresentará seus vasos linfáticos aferentes e eferentes, que devem ser seguidos em ambas as direções.
7. Dissecar e separar vasos sanguíneos
- Dissecar e separar mutuamente os vasos sanguíneos subjacentes (por exemplo, artéria e veia ileocecal) dentro de seu vasorum vaginal sem perturbar a rede linfática sobrejacente (Figura 6). Para conseguir isso, use lacunas na rede vascular, com tensão mínima produzida nos vasos linfáticos. Em seções apropriadas do campo de dissecação, use uma tesoura do tipo afiada, forçando suavemente as lâminas paralelas à direção dos vasos sanguíneos ileocecais.
- Pulverize a área de dissecação regularmente com uma solução de fenol para evitar o ressecamento de estruturas finas. Aspire o excesso de líquido das fendas e fossas peritoneais.
- Uma vez que os vasos sanguíneos e linfáticos ileocólicos são liberados do tecido conjuntivo e da gordura circundantes, meça a depuração linfática, ou seja, as distâncias entre a artéria e os vasos linfáticos acompanhantes em ambos os lados, superior e inferior a ela, usando um paquímetro finamente calibrado. Meça no nível do cruzamento com o lado direito da veia mesentérica superior e 1 cm distal a ela.
8. Dissecando vasos mesentéricos superiores
- Acompanhando proximalmente os vasos ileocólicos, identifique suas origens nos vasos mesentéricos superiores. Antes de sua dissecção, continue seguindo os vasos linfáticos usando uma pinça finamente curvada e uma sonda e apresente sua rede na raiz do volume D3.
- Aqui, identifique o canal linfático coletor que corre longitudinalmente ao longo do lado esquerdo da artéria mesentérica superior (Figura 7). Preserve este vaso e, centrífugamente, disseque seus afluentes em ambos os lados.
- Proceda agora à dissecação da artéria e veia mesentérica superior, mantendo intactos os vasos e gânglios linfáticos superficiais (Figura 8). A bainha do nervo paravascular da artéria mesentérica superior requer esforço nesta dissecção. Remova o máximo desse tecido nervoso usando a tesoura afiada.
- Observe a sintopia da artéria ileocólica com a veia mesentérica superior, ou seja, se ela forma um cruzamento posterior ou anterior. Garantir que a dissecção, da mesma maneira (liberando os vasos sanguíneos, mas preservando os vasos linfáticos circundantes), prossiga caudalmente, ao longo da artéria mesentérica superior, incluindo os níveis de origem de 2-3 artérias ileais e cranialmente acima do nível da origem da artéria cólica média.
9. Dissecar os vasos do intestino delgado
- Troque de lugar com o assistente e fique do lado esquerdo da amostra dissecada. Uma vez estabelecidas as origens das artérias jejunal e ileal, continue a dissecção no sentido centrífugo a partir do eixo mesentérico superior. Enrole as artérias com fio cirúrgico para fins de identificação e separe-as dos vasos linfáticos que as acompanham.
- Preste atenção nos casos de veia(s) jejunal(is) cruzando(s) a artéria mesentérica superior anteriormente. Nesse caso, use uma pinça curva ou uma sonda, levante suavemente a veia e continue a dissecção abaixo dela. Realize uma abordagem cuidadosa e uma dissecção minuciosa, pois as artérias jejunal e ileal são mais numerosas do que as artérias cólicas, e os vasos linfáticos que as acompanham formam uma rede mais densa. Faça isso auxiliado por uma grande lente de aumento de 5x com uma lâmpada de anel fluorescente.
- Realize a mesma medição da depuração linfática que para os vasos cólicos (Figura 9). Na região da incisura pancreática, identifique a artéria jejunal superior mais alta, ou seja, superior. Verifique se este vaso tem um tronco comum com a artéria pancreaticoduodenal inferior.
10. Dissecando a artéria cólica média
- Siga os vasos desde a origem da artéria cólica média e os plexos linfáticos associados para cima até o mesocólon transverso.
- Usando duas pinças e/ou uma tesoura afiada/afiada, apresente a bifurcação primária e secundária da artéria cólica média e, em seguida, separe claramente a rede linfática mesocólica transversa e a rede linfática jejunal superior.
NOTA: O(s) ramo(s) distal(is) da artéria cólica média deve(m) arquear sobre o corredor dos vasos mesentéricos superiores à medida que saem da área da incisura pancreática. - Novamente, meça a aberração máxima dos vasos linfáticos vizinhos em relação à artéria cólica média (Figura 10).
Resultados
Um total de três corpos embalsamados por Jores (todas as 3 mulheres, com idades entre 59, 70 e 84 anos, marcados como A, B, C) do programa de doadores de corpos da Unidade de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Suíça, foram incluídos no estudo. Nos três casos, a dissecção minuciosa obteve uma visão abrangente e sinótica dos vasos e linfonodos no volume D3 e suas relações com o eixo vascular mesentérico superior e seus ramos e afluentes. Em relação aos ramos cólicos, a artéria cólica direita não estava presente em nenhum dos casos. O número de artérias jejunais foi A = 4, B = 5, C = 4. O limite inferior da área dissecada incluía até três artérias ileais e seus linfáticos vizinhos. A rede linfática incluía os feixes linfovasculares adjacentes às artérias intestinais, os ramos anastomóticos, os ramos independentes que correm entre os feixes e, finalmente, o canal linfático coletor constante, percorrendo a borda esquerda da artéria mesentérica superior, recebendo drenagem do intestino grosso (direita) e do intestino delgado (esquerda). As depurações linfáticas médias, ou seja, distâncias entre uma determinada artéria e seus vasos linfáticos adjacentes dentro de um feixe linfovascular, são fornecidas na Tabela 1. Os dados foram submetidos a análises estatísticas com o auxílio de Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). A pequena amostra foi qualificada usando um teste U de Mann-Whitney de duas variáveis. Não houve diferenças estatísticas entre os três grupos em relação à desobstrução da artéria jejunal (p > 0,05). O mesmo resultado (p > 0,05) foi obtido quando se comparou as depurações ileais entre os três casos. Por outro lado, quando todos os clearances jejunoileais (tomados em conjunto) foram comparados com os clearances de cólica (ileocólica e cólica média), o tamanho da amostra permitiu o uso do teste t de Student. As depurações de cólicas foram significativamente maiores do que as do intestino delgado (valor t 14,35, df = 26, p<0,05). Em dois dos três casos, observamos uma veia jejunal cruzando a artéria mesentérica superior e as artérias jejunais anteriormente. A dissecção cranialmente orientada não revelou casos do tronco comum para a artéria jejunal superior e a artéria pancreaticoduodenal inferior, e uma separação clara da bainha linfática da artéria mesentérica superior e dos vasos linfáticos seguindo o(s) ramo(s) esquerdo(s) da artéria cólica média.
Figura 1: Ligamentos. Dividindo o ligamento falciforme (FL) e redondo do fígado Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Peritônio - incisão. Incisar o peritônio sobre o volume D3 (setas). No lado direito da imagem, cólon transverso (TC) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Peritônio - elevação. Fórceps levantando o peritônio inciso (*) e desnudando o volume D3 Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Depuração tecidual. Fórceps esquerdo segurando um vaso linfático (Ly), o direito limpando a gordura circundante e o tecido conjuntivo Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Linfonodo. Dissecção do linfonodo e seus vasos aferentes e eferentes (setas) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Vasos ileocólicos. Artéria ileocólica (A) e veia (V), com vasos linfáticos sobrejacentes Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Canal coletor. As duas pinças que seguram o vaso linfático coletor (setas) ao longo da artéria mesentérica superior (branca) no lado esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Visão sinótica. A veia mesentérica superior (azul, SMV) e a artéria mesentérica superior (branca), com numerosos vasos linfáticos cruzando-a anteriormente. GTH: tronco gastrocólico de Henle. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Depuração linfática. Medindo a depuração linfática de uma artéria jejunal (JA, na parte superior do braço do paquímetro) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Artéria cólica média. Artéria cólica média (ACM) originando-se da artéria mesentérica superior (AMS) e bifurcando-se na parte superior da imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Um | B | C | |
| Depurações linfáticas médias para: | |||
| Artéria ileocólica | 4,9 milímetros | 5,3 milímetros | 3,7 milímetros |
| Cólica média | 5,4 milímetros | 6,6 milímetros | 7,1 milímetros |
| Artérias jejunais | 0,9 ± 0,14 mm | 1,2 ± 0,22 milímetros | 1,8 ± 0,17 milímetros |
| Artérias ileais | 1,0 ± 0,10 milímetros | 0,7 ± 0,10 milímetros | 0,5 ± 0,08 milímetros |
Tabela 1: Depuração linfática média das artérias cólica e jejunoileal
| Referência | Tipo de estudo | Comentário |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatómico | Estudo detalhado dos vasos linfáticos e linfonodos, embora sem morfometria |
| Conley et al. 2010 (12) | Anatómico | Dissecção de mesentérios do intestino delgado com morfometria das artérias jejunal e ileal |
| Thakur et al. 2011 (13) | Anatómico | Dissecção manual dos linfonodos mesorretais |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Anatómico | Intestino delgado cadavérico recuperado e reduzido em tamanho. Transiluminação mesentérica, angiografia, dissecção de vasos sanguíneos. Linfáticos do mesentério ileal preservado |
| Açar et al., 2014 (15) | Anatómico | Dissecção gradual semelhante à EMC de estruturas vasculares, fáscias e nervos autônomos |
| Stelzner 2016 (16) | Anatómico | Dissecção gradual de estruturas vasculares tipo EMC, diafanoscopia, linfáticos apresentados por histologia |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | Anatómico | Depurações linfáticas para colectomia direita, morfometria |
| Ueki et al., 2019 (17) | Cirúrgico | Dissecção de linfonodos D3 para câncer de cólon transverso, limpando o tecido linfoadiposo acima do SMV e SMA e ao redor do MCA |
| Petz et al., 2021 (18) | Cirúrgico | Injeção endoscópica submucosa de indocianina verde (ICG) para identificar intraoperatório a bacia linfática tumoral por fluorescência de infravermelho próximo (NIR) |
| Luo et al., 2022 (19) | Sugical | Tração dos pedículos de ACM e ACI, definindo o peritônio e a ponta linfoadiposa sobrejacente à AMS/VMS |
| Tei et al. 2023 (20) | Cirúrgico | Mudança de posição durante a cirurgia para obter um campo de visão ideal nos vasos mesentéricos |
| Efetov et al., 2024 (21) | Cirúrgico | Posterior, ou seja, abordagem interfacial retroperitoneal dos vasos mesentéricos superiores |
| Gao, et al., 2024 (22) | Cirúrgico | Comparação dos limites de D3 na colectomia direita de EMC; o SMV como limite medial tem vantagens oncológicas significativas |
| Shah et al., 2025 (23) | Cirúrgico | Colectomia direita de EMC passo a passo com ênfase no posicionamento intestinal, identificação da anatomia vascular, dissecção mesocólica caudal a cranial e ligadura vascular |
| Vasic et al., 2025 (24) | Anatómico | Reconstrução 3D mesentérica de tomografias pré-operatórias e dissecção anatômica. Pontos-chave: bi/trifurcação da AME, depurações ileais |
Tabela 2: Lista de estudos de dissecção publicados.
Discussão
A alta complexidade do sistema linfático, em comparação com os vasos sanguíneos, já foi estabelecida8. Ganhou destaque na cirurgia intestinal com a introdução da excisão mesentérica total com linfadenectomia D31. A dissecção anatômica clássica foi introduzida como um método de exame dos plexos nervosos mesentéricos11, e essa ferramenta de estudo provou ser aplicável em linfáticos mesentéricos.
A vantagem deste estudo é a apresentação precisa, passo a passo, da abordagem anatômica dos vasos linfáticos de volume D3. Os pontos salientes foram sublinhados, desde a definição dos limites do volume até a técnica precisa de identificação e dissecação de estruturas minúsculas. As dificuldades e possíveis armadilhas também são apresentadas - esta dissecção requer manipulação sutil, particularmente ao separar os vasos linfáticos dos vasos sanguíneos subjacentes, ou ao dissecar as bainhas dos nervos paravasculares através das lacunas da rede linfática.
A parte morfométrica do estudo tem um significado clínico definido. As distâncias medidas entre os vasos sanguíneos e seus feixes linfovasculares adjacentes fornecem diretrizes para depurações linfáticas em cirurgia. Os resultados, embora baseados em uma amostra pequena, apresentam uma depuração menor nos ramos jejunoileais do que nos cólicos, o que está de acordo com os menores espaços mútuos entre as artérias do intestino delgado, em comparação com as cólicas. Além disso, os valores obtidos estão de acordo com os já publicados 2,10.
Fizemos uma pesquisa bibliográfica no PubMed com as seguintes palavras-chave: dissecção, mesentério, linfa e anatomia, usando o operador booleano AND. Essa busca revelou 196 resultados, que foram submetidos a uma filtragem adicional, excluindo relatos de casos e artigos sem apresentação de técnicas de dissecção. Os resultados da pesquisa são apresentados na Tabela 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. A maioria dos trabalhos trata da dissecção de vasos sanguíneos 12,14,15,20,21, mas também de fáscias e nervos autonômicos15 e vasos e linfonodos 9,13,16,18. Quanto a este último, alguns trabalhos usam um termo geral subdefinido de tecido linfoadiposo ao redor dos principais vasos sanguíneos do mesentério, sem dar detalhes da rede linfovascular 17,19. Duas referências fornecem uma visão sinótica verdadeira dos vasos linfáticos específicos dentro do volume D3 e em sua vizinhança, uma com a morfometria adjacente10 e a outra sem9. Considerando a visão integrada (anatômica e morfométrica) dos linfáticos mesentéricos, nosso estudo é comparativamente superior aos analisados.
Três referências mais recentes estão alinhadas com este protocolo de metodologia de dissecação. Os primeiros22 abordam a definição dos limites de volume D3, enfatizando o fato de que a veia mesentérica superior como limite medial traz vantagens oncológicas significativas, incluindo um maior número de linfonodos colhidos, tanto totais quanto positivos. O segundo estudo23 propõe um procedimento padronizado para excisão mesocólica completa durante a colectomia direita para câncer, com descrições detalhadas passo a passo. Embora existam pequenas diferenças em relação ao nosso método (por exemplo, identificação inicial dos vasos mesentéricos superiores por tração do mesocólon transverso), as demais etapas estão de acordo com a abordagem metodológica aqui apresentada: identificação dos vasos ileocólicos, dissecção do mesocólico caudal ao crânio, incisão do mesentério, entrada no plano perivascular, etc. O terceiro24 combina segmentação e reconstrução 3D de TCs pré-operatórias com dissecção anatômica detalhada. Inclui morfometria das três primeiras artérias ileais, a mesma do nosso estudo.
Pode-se ver claramente que a literatura disponível sobre excisão mesocólica/mesentérica completa cobre amplamente o campo da colectomia direita. Os dados sobre a linfadenectomia D3 em casos de câncer de intestino delgado são escassos 2,24. Hoje, o mesentério de todo o tubo intestinal abdominal é considerado como um órgão, portanto, seus linfáticos devem ser estudados como um todo. Nesse sentido, nosso estudo oferece essa abordagem metodológica combinada, intuitiva e múltipla para os linfáticos do mesentério, incluindo a morfometria como uma adição valiosa.
A técnica de dissecção apresentada neste trabalho e os resultados dela derivados são a base para a técnica operatória aplicada em nossos dois ensaios clínicos: a) Cirurgia com Mesentectomia Estendida (D3) para Tumores do Intestino Delgado (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) e b) Hemicolectomia Direita D3 Segura para Câncer Através de Tomografia Computadorizada Multidetectores (TCMD) Angio (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Estes são testes em andamento; Atualmente, eles incluíram 107 e 623 pacientes, respectivamente. Os resultados preliminares e intermediários comprovaram que a sobrevida (global e livre de doença) é alcançável na maioria dos pacientes com metástase no volume D3 do cólon direito após cirurgia radical25. A sobrevida global de 1, 3 e 5 anos foi de 100%, 87,5% e 72,9%, respectivamente, enquanto a sobrevida livre de doença em 1, 3 e 5 anos foi de 86,5%, 78,4% e 73,1%, respectivamente. Os resultados a curto prazo apresentam um nível aceitável de complicações, notadamente 9,5% de lesões vasculares, caso contrário, não há complicações intraoperatórias. Este último está relacionado à reconstrução tomográfica da anatomia pré-operatória ("road mapping"), que diminui significativamente o tempo cirúrgico e diminui a incidência de eventos vasculares26.
Em relação à complexidade dos vasos relevantes para a dissecção linfonodal D3, o estudo de Efeteov et al.27 apresentou uma classificação simples, porém útil. Foram utilizados três critérios de interposição: artéria e veia mesentérica superior (cruzada ou paralela), artéria ileocólica e veia mesentérica superior (cruzamento anterior ou posterior) e veia jejunal em relação à artéria mesentérica superior (cruzamento anterior ou posterior). Concluindo, os autores destacam o valor da abordagem personalizada para cada paciente no que diz respeito à anatomia vascular variante. Poderíamos apenas acrescentar que, em vários casos, existem duas ou mais veias jejunais cruzando a AMS anterior e posteriormente.
Existem duas limitações deste estudo. Primeiro, foi realizado em material humano embalsamado, que se assemelha a tecido vivo até certo ponto, mas sem circulação sanguínea. A segunda limitação é o número de casos incluídos (3); no entanto, este foi concebido como um estudo piloto, próximo a uma prova de princípio.
Em conclusão, a dissecção anatômica dos linfáticos mesentéricos fornece dados valiosos para a cirurgia de tumores de alta qualidade no intestino grosso e delgado. Também pode servir como uma ferramenta educacional para treinamento cirúrgico.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Agradecimentos
Os autores desejam expressar sua mais profunda gratidão aos doadores do Programa de Doação de Corpos da Unidade de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra. Esta pesquisa não recebeu financiamento.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Câmera 7,5 mm | CinVivo, Redwood City, CA | Nº de série 0131 | Modelo CVCAM0028CT |
| Hub | CinVivo, Redwood City, CA | Nº de série 402917004000069 | Modelo CV4002SHC |
| Sistema de câmera de cabeça sugical Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, CA | Número de ordem 0069 |
Referências
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