Aplicação do Método de Prótese Envolvida em Remendo Virado para Baixo na Reconstrução Mamária Endoscópica Transaxilar de Portal Único

Summary

Apresentamos um protocolo usando uma abordagem endoscópica de portal único com reconstrução mamária imediata para câncer de mama. A técnica de manipulação do adesivo envolve o envolvimento da prótese para proteção, demonstrando segurança e vantagens em relação aos métodos tradicionais.

Abstract

Este estudo apresenta uma técnica inovadora de reconstrução mamária usando uma abordagem endoscópica axilar de portal único com reconstrução mamária imediata para câncer de mama. O procedimento começa com uma incisão oculta ao longo da prega axilar que serve como biópsia do linfonodo sentinela e acesso endoscópico. Sob visualização endoscópica de alta definição, é realizada uma dissecção meticulosa do espaço posterior do músculo peitoral maior e do espaço retromamário, preservando estruturas neurovasculares críticas. Uma técnica única de tunelamento subcutâneo usando tesouras longas e curvas permite a separação completa do parênquima mamário dos tecidos subcutâneos, facilitando a ressecção em bloco das glândulas mamárias. O complexo areolopapilar foi submetido à análise de congelação intraoperatória para confirmar a depuração das margens. Uma etapa crítica envolve dobrar e girar habilmente o adesivo para cima antes de inseri-lo ao longo da borda livre do músculo peitoral maior, onde é fixado no lugar por meio de sutura contínua. A inovação cirúrgica está centrada em protocolos de manipulação de patches. A prótese é meticulosamente envolvida em um remendo posicionado para baixo para garantir o fechamento e a proteção completos. Os achados deste estudo sugerem fortemente que esta mastectomia radical endoscópica axilar de portal único, complementada por uma técnica inovadora de enrolamento de remendo descendente, representa uma abordagem eficaz e superior para o tratamento do câncer de mama, proporcionando resultados favoráveis e melhores experiências de recuperação. Este procedimento foi realizado com sucesso em 30 pacientes em nosso hospital, com tempo operatório médio de 147,73 min e tempo médio de acompanhamento de 17 meses, e o escore BREAST-Q pós-operatório foi maior do que o pré-operatório. Esses resultados indicam vantagens significativas em relação aos métodos tradicionais de reconstrução em relação aos resultados estéticos e recuperação pós-operatória.

Introduction

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais prevalente entre as mulheres em todo o mundo¹. Devido aos avanços nas estratégias de tratamento abrangentes, o prognóstico do paciente melhorou significativamente, resultando em taxas de sobrevida mais altas e maior ênfase nos resultados estéticos². No entanto, a ressecção mamária pode resultar em desfiguração física, diminuição da sensação de feminilidade e sofrimento psicológico, incluindo ansiedade e depressão pós-operatórias. O declínio subsequente da autoconfiança pode contribuir ainda mais para a disfunção sexual e tensões nos relacionamentos conjugais e interpessoais.

O tratamento cirúrgico do câncer de mama evoluiu de um foco inicial na excisão radical para uma abordagem mais holística que prioriza a preservação do complexo areolopapilar e a reconstrução mamária. Embora a cirurgia conservadora da mama seja uma excelente opção ^3,4, ela pode não ser adequada para pacientes com tumores maiores, lesões cancerígenas múltiplas ou suspeitas ou microcalcificações⁵. Além disso, devido ao tamanho tipicamente menor das mamas entre as mulheres chinesas, a assimetria pós-operatória é frequentemente observada após a cirurgia conservadora^{da mama 6}. A necessidade de radioterapia pós-operatória complica ainda mais o processo de tomada de decisão. Consequentemente, muitas pacientes, principalmente aquelas com câncer de mama em estágio I ou II, optam por se submeter à cirurgia de reconstrução mamária⁷. No entanto, os métodos tradicionais de reconstrução geralmente resultam em cicatrizes visíveis devido a incisões feitas na superfície da mama.

Nos últimos anos, a reconstrução mamária dupla planar após a reconstrução do músculo peitoral tem atraído a atenção como uma técnica emergente. Essa abordagem não apenas melhora os resultados estéticos da reconstrução mamária, mas também alivia a dor e o desconforto pós-operatório até certo ponto, principalmente em pacientes com má qualidade da pele⁸. Além disso, a reconstrução biplanar pós-peitoral demonstrou reduzir a incidência de contrações musculares pós-operatórias e disfunção motora, especialmente em pacientes submetidos à radioterapia⁹.

Na reconstrução mamária pós-prótese peitoral, o uso de adesivos ajuda a melhorar os resultados pós-operatórios. Estudos demonstraram que os adesivos podem reduzir significativamente a incidência de complicações pós-operatórias, como infecção e contratura da cápsula¹⁰. Além disso, seu uso pode melhorar os resultados estéticos da reconstrução mamária e ajudar as pacientes a recuperar sua autoconfiança e imagem corporal^11,12.

O método do pára-quedas de linha de tração é utilizado para envolver as próteses com retalhos devido ao seu baixo índice de complicações e bom efeito estético. No entanto, esse método é complicado, resultando em tempo cirúrgico prolongado, especialmente para cirurgiões inexperientes. Para enfrentar esse desafio, modificações cirúrgicas foram implementadas suturando continuamente o remendo na borda inferior do peitoral maior e girando sua borda inferior para cima. Após a inserção da prótese, o arco natural da prótese foi seguido e o remendo foi virado para baixo novamente para envolver totalmente a prótese. Esses refinamentos simplificaram o procedimento e reduziram o tempo cirúrgico.

As pacientes foram submetidas a uma mastectomia radical endoscópica axilar de portal único com reconstrução baseada em implantes do músculo peitoral. Dados abrangentes foram coletados dos 30 pacientes incluídos na análise. Os critérios de inclusão incluíram pacientes: (1) com idade entre 20 e 65 anos; (2) tinham diâmetro máximo do tumor de ≤5,0 cm ou ≤5,0 cm após quimioterapia neoadjuvante; (3) cuja ressonância magnética pré-operatória confirmou a ausência de invasão no complexo areolopapilar, pele ou músculo peitoral maior ou metástases à distância; (4) cuja biópsia pré-operatória por agulha grossa confirmou a presença de tumor maligno da mama; (5) que tiveram uma pontuação de status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group de 0-2; e (6) que demonstraram vontade de se submeter à reconstrução mamária.

Por outro lado, os pacientes: (1) com grande volume mamário ou ptose significativa, impedindo a cirurgia devido ao volume mamário insuficiente ou a uma aparência relativamente simétrica por meio de implante simples; (2) cujo exame pré-operatório ou exame patológico rápido intraoperatório mostrou invasão tumoral do complexo areolopapilar, pele ou músculo peitoral maior; ou (3) com tumores em estádio clínico IIIB ou posteriores antes da cirurgia foram excluídos.

Protocol

Uma análise retrospectiva dos dados clínicos foi realizada no Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia entre agosto de 2020 e março de 2023. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética em Pesquisa Médica do Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia (KYLL-2021-915). Todos os procedimentos foram realizados de acordo com as normas estabelecidas e diretrizes éticas.

1. Identificação da presença de câncer de mama por meio de coloração imuno-histoquímica (IHQ)

NOTA: A superexpressão do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) é mostrada na Figura 1. A superexpressão de HER2 afeta significativamente o tratamento do câncer de mama.

1. Obtenha tecidos mamários usando biópsia por agulha oca e mergulhe-os imediatamente em um fixador de formalina tamponado neutro a 10%.
2. Envie os tecidos para o departamento de patologia para coloração IHC por patologistas profissionais para determinar o tipo patológico de câncer de mama.
   NOTA: Siga as etapas de coloração IHQ descritas em estudos anteriores¹³.

2. Seleção da prótese apropriada de acordo com o tamanho da mama, características do tumor e preferência pessoal

NOTA: O SN indica a distância do ponto médio da fúrcula esternal ao mamilo, enquanto o NN indica a distância entre os dois mamilos, e o SN-NN significa o SN menos o NN. A reconstrução mamária endoscópica com implante não requer redução da convexidade ou do volume da prótese, pois a incisão fica longe da zona de tensão causada pela prótese.

1. Meça a distância de 1,5-2,0 cm ao lado da linha média até a linha axilar anterior usando um paquímetro. Identifique isso como o diâmetro basal máximo da mama (X). Meça a espessura do tecido mole externo (Y) e do tecido mole interno (Z) da mama. Por fim, calcule o diâmetro basal do implante como X − (Y/2 + Z/2).
2. Selecione a altura da prótese de acordo com a distância do SN-NN. Escolha uma prótese de altura média se a distância SN-NN estiver entre 0 cm e 2 cm. Escolha uma prótese de baixa altura se a distância SN-NN for inferior a 0 cm. Escolha uma prótese total ou extra-cheia se a distância SN-NN for maior que 2 cm.
3. Utilizar prótese convexa total em mamas com ptose significativa ou flacidez da pele; caso contrário, use uma prótese de tamanho médio ou baixo.
   NOTA: O grau de ptose em pacientes pós-operatórios é mostrado na Figura Suplementar 1.

3. Planejamento para reconstrução endoscópica da mama

1. Informe os pacientes sobre os riscos e possíveis complicações, incluindo alterações no procedimento cirúrgico, necrose do retalho cutâneo, deiscência da incisão, infecção da incisão e contratura capsular.
2. Após obter o consentimento informado, administre uma injeção de heparina cálcio de baixo peso molecular (100 AXaUI/kg) para profilaxia de trombose perioperatória 1 dia antes da cirurgia.
3. Administre uma dose de cefazolina sódica intravenosa (1 g) 30 minutos antes da cirurgia para prevenir a infecção.
   NOTA: Administre uma dose adicional se a cirurgia durar mais de 3 h e outra dose 6 h após a cirurgia.
4. Administre anestesia geral com intubação endotraqueal por um anestesiologista. Coloque o paciente em decúbito dorsal, levante o ombro afetado 25° com uma ombreira e abduza o braço 60° para um posicionamento cirúrgico adequado (Figura 2). Monitore os sinais vitais continuamente.
5. Injete drogas anestésicas (propofol ou remifentanil) lentamente por infusão intravenosa para induzir a perda gradual da consciência. Administre relaxantes musculares, como o rocurônio, para facilitar a intubação traqueal.
6. Uma vez alcançada a perda de consciência e o relaxamento muscular, use um laringoscópio para expor a glote, insira o tubo traqueal na traqueia e conecte a máquina de anestesia para ventilação mecânica.

4. Método de prótese remendada voltada para baixo na reconstrução endoscópica transaxilar de uma única porta

1. Realize biópsia do linfonodo sentinela (SLNB).
   1. Injete 2 mL de azul de metileno no complexo aréolo-mamilo do lado afetado 10 min antes da cirurgia.
   2. Faça uma incisão oculta (aproximadamente 6 cm) na prega axilar, disseque o tecido subcutâneo e execute SLNB na borda externa do músculo peitoral maior.
   3. Identifique os vasos linfáticos tingidos de azul e rastreie-os para localizar os linfonodos corados, os linfonodos sentinelas.
   4. Disseque e remova completamente os gânglios linfáticos sentinelas para evitar romper os gânglios linfáticos ou danificar os tecidos circundantes.
   5. Envie os linfonodos sentinela excisados para o departamento de patologia para análise patológica rápida para determinar a presença de metástase tumoral. Se o BLS for positivo, realize a dissecção do linfonodo axilar.
2. Separe os músculos intercostais posteriores.
   1. Insira um protetor de incisão através da incisão axilar e coloque uma luva #6.5 enrolada dentro do protetor.
   2. Coloque os dispositivos de punção 5 mm, 12 mm e 5 mm no polegar, dedo médio e dedo mínimo da luva, respectivamente (Figura 3).
   3. Insira um cateter de sucção (16 #) no dedo indicador da luva para evitar o acúmulo de fumaça.
   4. Separe o tecido subcutâneo e a fáscia para expor o espaço atrás do músculo peitoral maior.
   5. Use um dispositivo de sucção para empurrar o músculo peitoral maior para cima para criar um espaço semelhante a um teto.
   6. Use um bisturi ultrassônico para dissecar e separar nitidamente o espaço posterior do músculo peitoral maior.
   7. O músculo peitoral maior tem vários pontos de fixação nas costelas de três a cinco. Ao separar esses pontos de fixação muscular, corte o músculo in situ e coagule os vasos sanguíneos para evitar sangramento. Mantenha a cavidade com insuflação de CO₂ a uma pressão de 10-12 mmHg.
3. Separe o espaço posterior da mama.
   1. Determine a faixa de separação antes da cirurgia com base no ponto de marcação do limite da mama, geralmente excedendo o ponto de marcação em 1 cm.
      1. Se a mama estiver significativamente ptose, estenda a borda inferior além do ponto de marcação em 2-3 cm, da subclávia à bainha anterior do reto abdominal e do esterno à fáscia de fusão.
   2. Empurre a glândula mamária para cima para expor a superfície facial do músculo peitoral maior.
   3. Use um gancho de eletrocoagulação para cortar o tecido solto entre a glândula mamária e o músculo peitoral maior.
   4. Diminua a velocidade ao se aproximar da borda interna da costela para evitar sangramento.
   5. Coagule e corte os vasos sanguíneos maiores que 3 mm usando um bisturi ultrassônico para evitar sangramento.
4. Separe o tecido subcutâneo usando o método de túnel de tesoura de tecido.
   NOTA: Como os vasos sanguíneos do espaço intercostal já coagularam nas etapas anteriores, o risco de sangramento subcutâneo é baixo. Portanto, tesouras de tecido são usadas para separar o tecido subcutâneo.
   1. Injete 100-150 mL de fluido de inchaço por via subcutânea para criar um espaço subcutâneo sob a pele devido aos efeitos de expansão e dissolução de gordura do líquido.
      NOTA: O fluido de inchaço contém 1:500.000 adrenalina e 20 mL de cloridrato de lidocaína.
   2. Insira uma tesoura de tecido no espaço subcutâneo para estabelecer quatro túneis subcutâneos e expanda-os usando a cabeça da tesoura.
   3. Use a tesoura de tecido para separar nitidamente o tecido subcutâneo (0,5 cm) dentro da borda glandular ao longo dos túneis estabelecidos, incluindo o tecido abaixo do mamilo e da aréola.
   4. Conecte gradualmente os quatro túneis subcutâneos para formar um espaço subcutâneo contínuo.
5. Remova completamente as glândulas mamárias.
   NOTA: A conexão entre a glândula e a pele consiste em uma pequena quantidade de tecido ao redor da glândula, pois o espaço subcutâneo da mama e o gap posterior da mama já foram separados.
   1. Coloque cuidadosamente o endoscópio ao longo dos dispositivos de punção.
   2. Mantenha a pressão de CO₂ em 8 mmHg.
   3. Use bisturis ultrassônicos ou elétricos para cortar, separe o arco natural da glândula formada pela pressão de CO₂ e remova completamente a glândula.
   4. Obtenha hemostasia completa e enxágue a ferida com 1.000 mL de água destilada a 42 °C.
   5. Colete amostras de tecido de quatro pontos do complexo aréolo-mamilar e envie-as para exame patológico rápido durante a cirurgia.
   6. Preserve o mamilo se não houver células de carcinoma na margem de ressecção do mamilo; caso contrário, remova o mamilo se forem detectadas células de carcinoma na margem da incisão.
      NOTA: Os relatórios de patologia são fornecidos por patologistas profissionais.
6. Corte as bordas inferior e interna do peitoral maior.
   1. Separe as lacunas anteriores e posteriores do peitoral maior.
   2. Use um bisturi ultrassônico para cortar ao longo da borda inferior do peitoral maior em direção à borda interna e corte a borda interna perto da quarta costela.
7. Suturar o adesivo.
   1. Dobre o adesivo ao meio, vire a borda inferior e suture a borda interna usando uma sutura absorvível 3-0
   2. Insira o adesivo ao longo da borda livre do peitoral maior e alise-o.
   3. Suturar o remendo nas bordas livres inferior e interna do peitoral maior.
8. Enrole a prótese com um remendo para baixo.
   1. Insira a prótese sob o adesivo e enrole-a para baixo.
   2. Empurre o adesivo externo em direção às partes traseira e superior da prótese e empurre o adesivo inferior em direção à parte superior interna repetidamente usando uma pinça oval até que o adesivo envolva completamente a prótese ao longo da borda da prótese externa.
   3. Compare os dois lados e execute a modelagem.
   4. Coloque um tubo de drenagem de alta pressão negativa 15# na axila e abaixo da dobra da mama de cada lado.

5. Gestão após a cirurgia

1. Colete os dados necessários, incluindo tempo cirúrgico, tempo de internação, custos, saída de dreno pós-cirurgia, índice de massa corporal e tamanho do tumor.
2. Registre e avalie as complicações associadas, incluindo infecção da incisão, necrose do retalho, deiscência da incisão, remoção do implante e pontuação de satisfação do paciente após a reconstrução.
3. Realizar acompanhamento dos pacientes a cada 3 meses após a cirurgia.
4. Realize exames físicos, ultrassom, tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) e outros exames para suspeita de metástases.
5. Avalie a adesão ao tratamento, recorrência ou metástase à distância e aparência da mama usando o BREAST-Q (módulo de câncer de mama).

6. Análise dos dados.

1. Use o software estatístico apropriado para analisar os dados. Expressam dados quantitativos normalmente distribuídos como média ± desvio padrão, enquanto dados quantitativos não normalmente distribuídos como mediana (intervalo interquartil).
2. Expresse dados categóricos como frequências e porcentagens.

Results

Dados gerais do paciente
As características dos pacientes estão listadas na Tabela 1. A análise incluiu 30 pacientes do sexo feminino, com idade média de 43,17 anos e índice de massa corporal médio de 23,04 kg/m². O diâmetro médio do tumor foi de 1,77 cm. Os estágios TNM foram os seguintes: estágio 0, 3 pacientes; estágio I, 15 pacientes; estágio II, 11 pacientes; e estágio III, 1 paciente.

A BLS foi realizada em todos os pacientes, com média de 9,43 linfonodos axilares examinados. Uma dissecção de linfonodo axilar foi realizada em 11 pacientes (36,67%) com base na condição clínica do paciente. O tempo cirúrgico variou de 55 a 420 min, com duração média de 147,73 min. O tempo médio de internação hospitalar foi de aproximadamente 8 dias, enquanto o tempo médio de alta pós-operatória foi de 2,2 dias.

Complicações pós-operatórias e seguimento
Cinco pacientes (16,6%) desenvolveram complicações pós-operatórias, incluindo dois com infecção da incisão, um com deiscência da incisão, um com infecção e deiscência da incisão, quatro com incisão e um paciente apresentou infecção da incisão, deiscência e necrose do retalho. A prótese foi finalmente removida devido à dermatite por radiação após radioterapia pós-operatória. Todos os 30 pacientes foram acompanhados por 3 meses de pós-operatório, e nenhum deles apresentou recidiva, metástase ou óbito. No entanto, a deiscência da incisão e a infecção afetaram negativamente a drenagem e a satisfação do paciente.

Os volumes médios totais de drenagem foram de 285,04 mL em pacientes sem deiscência de incisão e 491,67 mL em pacientes sem infecção de incisão, significativamente menores do que em pacientes com deiscência de incisão e infecção de incisão. Além disso, os escores de satisfação com as mamas foram notavelmente maiores em pacientes sem deiscência de incisão ou infecção na incisão (Tabela 2 e Tabela 3).

Os escores de satisfação com as mamas não mostraram diferenças significativas (aproximadamente 70) entre os vários estágios TNM (Tabela 4). Os escores de satisfação com as mamas após a cirurgia (71,9) foram significativamente maiores do que aqueles antes da cirurgia (64,58) (Tabela 5). A mediana do tempo de seguimento foi de 512,5 dias (Tabela 6).

Figura 1: Resultados histopatológicos pré-operatórios. Uma imagem representativa do câncer de mama com superexpressão de HER2. Barra de escala: 10 μm. Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Incisão cirúrgica e posicionamento da paciente para reconstrução mamária estágio I com prótese endoscópica axilar de orifício único. A seta branca apontava para a incisão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Inserção de trocarte para reconstrução mamária estágio I usando prótese endoscópica axilar de orifício único. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Indicadores		Estatística
Idade na cirurgia (anos)		43.17 ± 8.65
Altura (M)		1,61 ± 0,04
Peso (kg)		59,95 ± 6,35
IMC (kg/m2)		23,04 ± 2,36
Diâmetro do tumor (cm)		1,77 ± 0,88
pTNM	Fase 0	3 (10.00%)
	Fase I	15 (50.00%)
	Fase II	11 (36.67%)
	Fase III	1 (3.33%)
Exame do linfonodo axilar		9,43 ± 7,27
Metástase de linfonodo axilar		0,57 ± 1,07
Dissecção de linfonodos axilares	Sim	11 (36.67)
	Não	19 (63.33)
Duração cirúrgica (min)		147,73 ± 60,38
Dias de internação		8.00 ± 5.68

Tabela 1: Dados clínicos gerais de 30 pacientes.

	Deiscência de incisão
	Não (n = 27)	Sim (n = 3)
Drenagem total (mL) no primeiro dia	132,96 ± 60,12	225 ± 101,49
Drenagem total (mL) no segundo dia	103,26 ± 51,41	193.33 ± 103
Drenagem total (mL) no terceiro dia	50.69 ± 56.62	73.33 ± 64.29
Drenagem total (mL)	285.04 ± 122.37	491,67 ± 267,32
Escore de satisfação com as mamas	73.94 ± 5.88	61.33 ± 7.09
Pontuação de satisfação com o serviço médico	83.15 ± 17.88	46.67 ± 11.55
Escore de saúde psicossocial	75.31 ± 6.31	64 ± 6
Escore de saúde física	78,93 ± 8,2	75,83 ± 6,51
Escore de saúde sexual	79.67 ± 10.65	64 ± 14.42

Tabela 2: Deiscência da incisão e satisfação do paciente.

	Infecção por incisão
	Não (n = 26)	Sim (n = 4)
Drenagem total (mL) no primeiro dia	129.23 ± 58.03	226,25 ± 82,9
Drenagem total (mL) no segundo dia	98.38 ± 45.62	202,5 ± 86,07
Drenagem total (mL) no terceiro dia	49.15 ± 57.46	86.67 ± 41.63
Drenagem total (mL)	276.77 ± 116.85	493,75 ± 218,3
Escore de satisfação com as mamas	74.44 ± 4.71	61,25 ± 9,46
Pontuação de satisfação com o serviço médico	84.81 ± 13.82	45 ± 25.17
Escore de saúde psicossocial	75.67 ± 5.75	64,5 ± 8,06
Escore de saúde física	78,96 ± 8,44	76,38 ± 4,4
Escore de saúde sexual	81.04 ± 9.53	59 ± 5,03

Tabela 3: Infecção por incisão, satisfação do paciente e volume de drenagem.

Palco		n	Escores de satisfação com as mamas ()
T	1	22	71,82 ± 7,71
	2	8	75.06 ± 4.12
N	0	21	74.31 ± 5.75
	1	8	67.56 ± 8.06
	2	1	79.50 ± 0.00
M	0	30	72.68 ± 7.02

Tabela 4: Análise dos escores de satisfação com as mamas e estadiamento TNM.

	Antes da cirurgia	Após a cirurgia	Diferença
Escore de satisfação com as mamas	64.58 ± 10.93	71,9 ± 7	7.32 ± 15.24
Escore de saúde psicossocial	69.28 ± 11.25	73,33 ± 7,21	4.05 ± 16.29
Escore de saúde física	71.07 ± 10.64	78.47 ± 8.25	7,4 ± 15,22
Escore de saúde sexual	66,67 ± 9,36	77.02 ± 11.95	10.35 ± 16.95

Tabela 5: Análise dos escores de satisfação com as mamas antes e após a cirurgia.

Percentis	Dia
Pág. 25	117
Pág. 50	512.5
Pág. 75	820.75

Tabela 6: Duração do acompanhamento.

Figura suplementar 1. Ptose mamária pós-operatória. (A) Sem ptose. (B) Ptose leve. (C) Ptose moderada. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussion

A reconstrução mamária tornou-se um elemento vital para melhorar a qualidade de vida de pacientes submetidas a cirurgias extensas de câncer de mama. Em relação à reconstrução baseada em prótese, a utilização de retalhos é essencial para garantir a estabilidade da prótese e alcançar um resultado estético ideal^14,15. Embora o uso de pára-quedas tradicionais de tração na reconstrução mamária pediátrica apresente certos benefícios, o prolongamento da duração cirúrgica tornou-se um desafio significativo na prática clínica¹⁶. Este método requer múltiplas suturas ao redor do remendo, funcionando de maneira semelhante à rosca de tração de um pára-quedas para envolver a^{prótese 17}. Ao puxar essas linhas, a prótese é fechada¹⁸. No entanto, essa abordagem tem certas limitações. A tração da sutura é direcionada para a axila, enquanto o remendo deve envolver a prótese para dentro. Essa contradição direcional complica a colocação do adesivo e prolonga o tempo cirúrgico. Além disso, a complexidade do procedimento e a experiência do cirurgião influenciam significativamente a duração da cirurgia¹⁹. Cirurgiões menos experientes geralmente precisam de mais tempo para dominar os aspectos técnicos do método de pára-quedas da linha de tração, prolongando ainda mais o tempo cirúrgico. Assim, otimizar o processo cirúrgico e reduzir o tempo cirúrgico tornaram-se os principais objetivos deste estudo.

Esta técnica consiste em duas etapas essenciais. Primeiro, o adesivo é suturado na borda inferior do músculo peitoral maior após a reconstrução da prótese após a conclusão do câncer de mama radical. A sutura contínua com fios absorvíveis é usada, eliminando etapas desnecessárias e reduzindo significativamente o tempo cirúrgico em comparação com as técnicas tradicionais. Em segundo lugar, a prótese é implantada atrás do músculo peitoral maior e o remendo é guiado para baixo ao longo do arco natural da prótese para obter um envoltório impecável.

Durante a colocação da prótese, o posicionamento preciso da prótese é crucial para o sucesso da reconstrução. No entanto, múltiplas fixações de sutura tornam o ajuste da posição da prótese um desafio. Pesquisas indicam que as linhas de tração podem causar deslocamento da prótese durante o implante, afetando adversamente o resultado da reconstrução²⁰. Além disso, a avaliação do cirurgião sobre o posicionamento da prótese durante o procedimento depende da experiência, clareza do campo cirúrgico e variações anatômicas. Portanto, aumentar a precisão do posicionamento da prótese e reduzir a probabilidade de complicações pós-operatórias continuam sendo as principais áreas de investigação. Nesta técnica, a prótese é posicionada e, em seguida, enrolada e fixada quando atinge um local predeterminado. Em comparação com os métodos cirúrgicos tradicionais, essa abordagem permite um ajuste mais fácil da posição da prótese e uma colocação mais precisa.

Além disso, garantir o nivelamento do patch é uma consideração crítica. Pesquisas indicaram que rugas ou irregularidades pós-cirúrgicas podem não apenas afetar a estética, mas também contribuir para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias²¹. Vários fatores influenciam o nivelamento do remendo, incluindo o nível de habilidade do cirurgião, as propriedades do material do remendo e os cuidados pós-operatórios²². Consequentemente, garantir uma aplicação de patch mais plana é essencial. Nesse aprimoramento tecnológico, utilizamos a visualização direta e uma técnica de enrolamento descendente para a prótese. Sob visão endoscópica direta, envolvemos inicialmente a prótese lateral ao longo de seu arco natural, garantindo uma aplicação suave e uniforme. Posteriormente, a linha de envolvimento externo foi seguida para envolver a borda inferior da prótese. Por fim, foi realizado exame endoscópico e ajustes necessários para garantir o envoltório uniforme. Essa técnica, realizada sob observação direta, é simples e precisa.

Além disso, suturar o adesivo no músculo peitoral maior é uma etapa crítica no procedimento. As suturas devem não apenas proteger o remendo e o peitoral maior, mas também evitar lesões nos músculos peitorais maiores. Pesquisas demonstraram que o uso de fios de Vicryl para sutura contínua está associado a menores taxas de complicações e maior satisfação do paciente durante a recuperação pós-operatória²³. Durante o enrolamento do remendo da prótese, a aplicação da tecnologia de sutura contínua oferece vantagens consideráveis. Primeiro, o fio Vicryl apresenta excelente biocompatibilidade e resistência à tração, facilitando um processo de sutura mais suave e reduzindo o risco de infecção pós-operatória. Em segundo lugar, a sutura contínua dispersa efetivamente a tensão, minimiza os danos aos tecidos locais e reduz a probabilidade de ruptura do músculo peitoral. Não foram observados casos de ruptura do músculo peitoral ou deslocamento da prótese em nenhum paciente.

A avaliação da estética pós-operatória é uma métrica crucial na cirurgia de reconstrução mamária, pois está intimamente ligada à qualidade de vida do paciente. Os resultados estéticos podem afetar significativamente a autoestima, as interações sociais e o bem-estar psicológico dos pacientes. A forma da prótese afeta a estética da cirurgia pós-reconstrução. A prótese é dividida principalmente em circular e anatômica (ou seja, forma de gota d'água). A prótese circular é relativamente redonda e completa; A prótese em forma de gota de água simula a forma da mama natural em pé, com a metade superior ligeiramente lisonjeira e a metade inferior sendo rechonchuda e mais alinhada com a forma natural da mama do corpo humano²⁴. Estudos têm demonstrado que o escore de satisfação e a qualidade de vida geral da prótese em forma de gota d'água são significativamente maiores do que a da prótese circular^10,25 . Portanto, todas as próteses colocadas neste estudo eram em forma de gotícula d'água, e a estética foi avaliada por meio do questionário BREAST-Q²⁵. Por meio da avaliação profissional, pode-se obter uma compreensão abrangente dos resultados pós-operatórios, servindo como base para a tomada de decisões clínicas. O escore médio de satisfação com as mamas das pacientes 3 meses após a cirurgia ultrapassou 70 pontos, sendo marcadamente maior do que os relatados em outros estudos²⁶.

Em resumo, a mastectomia radical laparoscópica e a técnica de reconstrução mamária usando a abordagem axilar de orifício único demonstraram resultados promissores no tratamento radical e na modelagem estética do câncer de mama. O método de enfaixamento descendente da prótese é de fácil execução e conserva o tempo cirúrgico. Essa técnica apresenta excelentes características de envolvimento da prótese e pode levar a altos níveis de satisfação com as mamas. Como este estudo não foi uma investigação prospectiva, ele limita a capacidade de comparar cientificamente o tempo cirúrgico, infecções de incisão e necrose de pele. Justifica-se uma validação adicional das conclusões subsequentes.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Trocarte de 10 mm com válvula	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd.	TS-TK-105
30° Telescópio laparoscópico	Karl Storz GmbH & Co. KG	26003BA
Trocarte de 5 mm com válvula	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd.	TS-TK-105
Sutura Absorvível (Vicryl 3-0)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	VCP375
Conjunto de drenagem de pressão negativa de ferida fechada	Shandong Weigao Xinsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PVA-20 &vezes; 15 vezes;
caneta eletrocirúrgica descartável de alta frequência (tipo gancho, específica para laparoscopia)	Wuhan Banbiantian Medical Technology Development Co., Ltd.	BBT-DGB-03-23
Aspirador Laparoscópico Descartável	Wuhan Donghu Medical Technology Co., Ltd.	DH-LA-01-5 &vezes; 30
Canetas Eletrocirúrgicas Descartáveis para Cirurgia Aberta	Tyco Healthcare Group LP	FORCE-EZ Implante
	MENTOR Worldwide LLC	SILTEX 354
Tesoura de Foco Harmônico (Longa) + Tecido Adaptativo	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	HARH36
	Hubei Bokang Medical Technology Co., Ltd.	BKQYK-II
SPSS		IBM Versão 25
Implante de Malha Titanizada	pfm titânio médico gmbh	TiLOOP Sutura
V-Loc 180 Sutura Absorvível (3-0)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	1803H