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Artigo de método

In situ Fenestração a laser para revascularização da artéria subclávia esquerda em doenças do arco aórtico

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DOI:

10.3791/68223

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27 de junho de 2025

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1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

Neste artigo

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo detalhado de fenestração a laser in situ para revascularização da artéria subclávia esquerda durante o reparo endovascular da aorta torácica, juntamente com uma análise dos resultados clínicos a médio prazo. A experiência destina-se a fornecer aos colegas profissionais insights sobre sua aplicação clínica.

Resumo

O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) tornou-se um tratamento amplamente estabelecido para patologias do arco aórtico nos últimos anos. No entanto, lesões próximas ou envolvendo a origem da artéria subclávia esquerda (ASE) geralmente apresentam desafios para garantir uma zona de aterrissagem proximal adequada. Várias abordagens técnicas, incluindo técnicas de enxerto paralelo, fenestração, enxertos de chaminé, dispositivos ramificados e outros, foram desenvolvidas para otimizar a zona de aterrissagem proximal, preservando a perfusão do LSA. Dentre essas abordagens, a fenestração a laser in situ (ISLF) da LSA surgiu como uma técnica altamente versátil e segura, demonstrando altas taxas de sucesso. Este artigo fornece uma visão abrangente do manejo perioperatório e das etapas processuais críticas para a realização da ISLF da LSA e apresenta os resultados clínicos de uma série de casos consecutivos com uma taxa de sucesso técnico de 94,5%. O objetivo é oferecer aos cirurgiões vasculares e radiologistas intervencionistas informações detalhadas para apoiar a aplicação segura e eficaz dessa técnica avançada.

Introdução

O tratamento das doenças da aorta torácica evoluiu rapidamente nos últimos anos. O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) é agora amplamente utilizado para tratar aneurisma da aorta torácica (TAA), dissecção da aorta torácica (TAD), úlcera penetrante da aorta (PAU), hematoma intramural (IMH) e lesão da aorta torácica (TAI)1. O TEVAR tornou-se até mesmo a abordagem preferida para o tratamento eletivo de AATs descendentes e outras patologias da aorta torácica2. Para garantir uma zona de aterrissagem proximal adequada durante o TEVAR, muitas vezes é necessário cobrir a artéria subclávia esquerda (ASE), etapa que pode levar a complicações3. A cobertura da ASE está associada a um risco aumentado de isquemia de braço e eventos neurológicos, levando ao desenvolvimento de várias estratégias de revascularização. Estes incluem técnicas de enxerto paralelo, fenestração, enxertos de chaminé, dispositivos ramificados e outros 4,5,6,7,8,9.

A fenestração a laser in situ (ISLF) é uma técnica endovascular avançada projetada para revascularização de ramificação da artéria durante o TEVAR. Os objetivos da ISLF incluem extensão da zona de aterrissagem, preservação da perfusão da artéria ramificada, restauração anatômica e redução das complicações isquêmicas pós-operatórias. O desenvolvimento de sistemas de laser de diodo médico avançou significativamente a viabilidade e a precisão do ISLF. Esses sistemas funcionam com base em transições eletrônicas dentro de materiais semicondutores10. Quando uma corrente externa excita o semicondutor, os elétrons mudam de estados de energia mais altos para mais baixos, liberando fótons. Esses fótons são amplificados por meio do meio de ganho ou mecanismos reflexivos para produzir um feixe de laser focado.

Os sistemas de laser semicondutores médicos - usando materiais como alumínio, gálio e arseneto como meio de ganho - geram feixes de laser por meio da excitação de corrente. O laser é entregue direta e precisamente ao local alvo por meio de uma fibra óptica, produzindo calor de alta energia capaz de cortar enxertos vasculares com precisão excepcional, poupando os tecidos circundantes. Após a fenestração a laser, um pequeno balão é usado para a dilatação inicial, seguido de inflações sequenciais do balão para atingir o diâmetro desejado. Um stent ramificado é então implantado para completar a revascularização do LSA.

Em comparação com a técnica de desramificação, a fenestração a laser in situ (ISLF) evita o alto risco e a invasividade associados à toracotomia e está associada a um menor tempo operatório11. A ILFA também elimina o risco de vazamentos de calhas, que podem ocorrer devido aos sulcos formados entre stents paralelos nas técnicas de enxerto de chaminé12,13. Além disso, os dispositivos ramificados requerem medições pré-operatórias precisas e fabricação personalizada14, enquanto o ISLF é mais eficiente em termos de tempo e custo, tornando-o especialmente adequado para casos de emergência15. Em comparação com a pré-fenestração in vitro, a ILFA oferece vantagens em velocidade, segurança e alinhamento anatômico preciso16. Esses benefícios tornam o ISLF uma abordagem valiosa para a revascularização da artéria subclávia esquerda (LSA) em uma ampla gama de cenários clínicos.

A equipe dos autores ganhou uma vasta experiência na aplicação clínica da ISLF ao longo de vários anos. Este artigo apresenta o protocolo ISLF, destaca as principais considerações processuais e resume os resultados da coorte de pesquisa atual.

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Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética e pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou. O consentimento informado por escrito para fenestração a laser in situ (ISLF) é obtido de todos os pacientes submetidos ao reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) nesta instituição, onde o procedimento é realizado rotineiramente. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) Pacientes com patologias do arco aórtico submetidos a TEVAR; (2) Pacientes com zona de aterrissagem proximal menor que 15 mm adjacente à lesão do arco aórtico; (3) Pacientes submetidos à revascularização da artéria subclávia esquerda (ASE) via ISLF e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão incluíram: (1) Lesões envolvendo a artéria carótida comum esquerda (ACCE) ou a aorta ascendente proximal; (2) Uma artéria vertebral esquerda dominante originando-se diretamente do arco aórtico; (3) Pacientes com comorbidades graves (por exemplo, malignidades, insuficiência hepática ou renal) considerados inaptos para cirurgia. Os detalhes dos reagentes e equipamentos utilizados são fornecidos na Tabela de Materiais.

1. Planejamento pré-operatório

  1. Realize a angiografia por tomografia computadorizada (CTA) de toda a aorta antes do procedimento. Use um software de planejamento tridimensional para reconstruir a aorta e obter medições precisas, incluindo as zonas de aterrissagem proximal e distal.
  2. Realize avaliações pré-operatórias, incluindo eletrocardiografia, ultrassonografia cardíaca, teste de função pulmonar, exames de sangue e quaisquer exames adicionais conforme clinicamente indicado.
  3. Avaliar as indicações de revascularização da artéria subclávia esquerda (ASE).
    1. Considere a revascularização quando o reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) for proposto para doença do arco aórtico, incluindo aneurisma da aorta torácica (TAA), dissecção da aorta torácica (TAD), úlcera aterosclerótica penetrante (PAU), lesão traumática da aorta (TAI) ou hematoma intramural (IMH).
    2. Prossiga com a revascularização do LSA se a zona de aterrissagem proximal for inferior a 1,5 cm ou se a lesão envolver o LSA.
    3. Avaliar as características anatômicas para perfusão potencialmente comprometida a estruturas críticas, como: (1) Presença de enxerto de revascularização do miocárdio da artéria mamária interna esquerda à coronária; (2) Ausência, atresia ou oclusão da artéria vertebral direita; (3) Doença aneurismática em paciente jovem que pode necessitar de tratamento futuro envolvendo a aorta torácica descendente distal; (4) Presença de fístula arteriovenosa do membro superior esquerdo; (5) Terminação da artéria vertebral esquerda na artéria cerebelar inferior posterior.
  4. Selecione uma endoprótese apropriada com base nos requisitos anatômicos e processuais.
    NOTA: Use endopróteses com interstícios largos e tecidos que possam ser facilmente fenestrados sem rasgar.

2. Procedimento endovascular

  1. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Administrar anestesia geral rotineiramente para pacientes (seguindo protocolos aprovados institucionalmente). Use anestesia local com sedação intravenosa se a anestesia geral for contraindicada.
    NOTA: A anestesia geral é realizada por anestesiologistas. Administre fentanil, propofol e rocurônio por via intravenosa para induzir a anestesia e, em seguida, realize a intubação endotraqueal ou coloque uma máscara laríngea nas vias aéreas. Mantenha a anestesia com sevoflurano e remifentanil.
  2. Desinfete a área inguinal bilateral e a área da fossa cubital esquerda e, em seguida, cubra o campo cirúrgico.
  3. Punção da artéria femoral unilateral pela técnica deSeldinger17. Insira uma bainha vascular 5 F. Pré-posicione um dispositivo de fechamento sobre o fio-guia usando a técnica de pré-fechamento18. Troque por bainhas vasculares 8 F.
  4. Faça uma incisão oblíqua de 2 cm na fossa cubital esquerda. Punção da artéria braquial esquerda sob visualização direta. Insira uma bainha vascular 5 F.
  5. Inicie a heparinização sistêmica usando um bolus de heparina sódica intravenosa (30-40 U/kg). Administre mais 1.000 U a cada hora.
  6. Realize a angiografia aórtica: Entregue um cateter marcado com ouro com o fio-guia na aorta ascendente. Confirme a extensão da lesão e a zona de aterrissagem usando angiografia de alta pressão. Use a projeção oblíqua anterior esquerda para obter imagens ideais.
    NOTA: Determine o grau específico do paciente de oblíquo anterior esquerdo com reconstrução de angio-TC no pré-operatório.
  7. Implante o enxerto de stent aórtico: Troque por um fio rígido. Entregue o sistema de endoprótese aórtica sobre o fio-guia.
    1. Posicione a extremidade proximal da endoprótese distal à artéria carótida comum esquerda, cobrindo a artéria subclávia esquerda (ASE). Confirme o posicionamento do enxerto com angiografia de alta pressão antes de liberar o corpo principal.
  8. Retire o sistema de entrega. Realize angiografia para confirmar o posicionamento e expansão da endoprótese.
  9. Realize a fenestração a laser: Insira um introdutor orientável 7 F através da artéria braquial esquerda e posicione a extremidade distal na abertura do LSA do corpo principal do stent.
    1. Aplique um pequeno cateter de balão e uma fibra de laser juntos através da bainha e posicione a extremidade distal da fibra do laser na membrana do stent localizada na abertura do LSA. Use a fibra de laser para gerar queimaduras localizadas em alta temperatura e fenestração completa.
      NOTA: Parâmetros do laser: potência de saída, 18 W; diâmetro da fibra, 400 μm; modo de operação, intermitente (1 s ligado, 1 s desligado, repetido 3 vezes).
  10. Avance o cateter de balão e retire a fibra do laser após a fenestração e, em seguida, troque-a por um fio-guia rígido. Realize a pré-dilatação usando um pequeno balão e, em seguida, troque por um balão de dilatação adequado para aumentar a fenestração.
  11. Insira outro stent sobre o fio-guia para obter a revascularização do LSA. Pós-dilate o stent LSA usando um balão de tamanho apropriado.
  12. Realizar angiografia para garantir o posicionamento adequado da endoprótese e excluir evidências de vazamento tipo I ou tipo III19.
  13. Feche as incisões com suturas simples interrompidas usando material de sutura de seda 2-0 em camadas. Aplique curativos de pressão nos locais de punção.

3. Cuidados pós-operatórios ao paciente

  1. Monitore de perto a pressão arterial e a frequência cardíaca. Administre antibióticos profiláticos. Administrar por via oral medicamentos antiplaquetários e/ou anticoagulantes.
  2. Realize a CTA 1 mês e 12 meses após o procedimento. Realize o CTA anual a partir de então. Aumente a frequência de imagem se um vazamento ou outras complicações forem detectadas.

4. Recolha de dados e estatísticas

  1. Realize o acompanhamento. Avalie o sucesso técnico (exclusão completa da lesão do arco, revascularização bem-sucedida do LSA e ausência de vazamento tipo I e tipo III). Registre complicações processuais e mortalidade.
  2. Relate as variáveis contínuas como médias ± desvio padrão. Relate variáveis categóricas como números com porcentagens.

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Resultados

Este estudo analisou retrospectivamente os dados de acompanhamento de 127 pacientes submetidos ao reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) com fenestração a laser in situ (ISLF) para revascularização da artéria subclávia esquerda (LSA) nesta instituição entre julho de 2019 e abril de 2022. A duração média do acompanhamento foi de 43 meses (variação: 28 a 65 meses). A média de idade dos pacientes foi de 55,1 ± 12,4 anos, sendo 107 do sexo masculino (84,3%) e 20 do sexo feminino (15,7%) (Tabela 1

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Discussão

A ISLF está se tornando mais prevalente na revascularização de vasos ramificados durante o TEVAR. A ILFIS para revascularização de vasos ramificados durante o TEVAR é segura e não requer muito tempo para medições pré-operatórias e desenho do stent20. O processo de fenestração intraoperatória também não requer muito tempo e é adequado para pacientes com quadros agudos ou instáveis21,22. Relativamente poucas...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer aos nossos colegas do Departamento de Cirurgia Endovascular por seu valioso apoio ao longo desta pesquisa. Também agradecemos a Liwen Bianji (Edanz) (https://www.liwenbianji.cn) por refinar a linguagem deste manuscrito.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Cateter angiográficoMerit Medical System7602-20MCateter para angiografia
Cateter angiográficoCordis Corporation451-503H5Cateter para angiografia
Sistema de stent coberto aórticoLifetech ScientificXJZDZ232100Sistema de enxerto de stent
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130Um dispositivo de inflação digital para balões
Flexor Check-Flo IntrodutorCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCUsado para introduzir dispositivos intervencionistas
Sistema de transmissão de fibra a laserWuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2Entregar o laser
Perclose ProGlideAbbott Vascular12673Sistema de sutura vascular
PTA Cateter de dilataçãoev3AB35W03060135Dilatar vasos sanguíneos ou stents
Cateter de dilatação PTABoston Scientific CorporationH74939171100410Dilatar vasos sanguíneos ou stents
Introdutor de bainha curtaMerit Medical SystemPSI-8F-11-035-18GIntrodutor de bainha Introdutor
curtaMerit Medical SystemPSI-5F-11-035-18GIntrodutor de bainha
dirigível IntrodutorLifetech ScientificSVA7F-700Estabelecer acesso para introdução de dispositivos
endoprótese vascularAngiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40Enxerto de stent 
FioTERUMORF*GA35183MFio-guia macio e ultra-suave
FioTERUMORF*GA35263MFio-guia macio e ultra-suave
WilliamCOOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCFio-guia
de bainha

Referências

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