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Artigo de método

Fusão intersomática lombar transforaminal póstero-lateral endoscópica completa uniportal

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⸱

DOI:

10.3791/68266

⸱

6 de junho de 2025

 ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, New Taipei Municipal Tucheng Hospital

Neste artigo

Resumo

O protocolo oferece um método valioso detalhando cada etapa do procedimento FE-TLIF. Com educação adequada, o FE-TLIF pode ser aprendido de forma eficaz, levando a resultados clínicos favoráveis.

Resumo

A fusão intersomática lombar póstero-lateral endoscópica total uniportal (FE-TLIF) mostrou recentemente resultados promissores. No entanto, os iniciantes podem enfrentar desafios para dominar as habilidades técnicas necessárias para superar a curva de aprendizado para um procedimento mais eficiente e seguro. Os objetivos deste estudo são fornecer um procedimento FE-TLIF detalhado e fornecer uma explicação passo a passo de todos os métodos, bem como usar texto escrito para descrever as principais técnicas e precauções para garantir um procedimento mais seguro e eficiente. Apresentamos um caso de espondilolistese degenerativa L4-L5 com síndrome de estenose espinhal e ciatalgia direita. O estudo oferece valiosas imagens de vídeo educacional detalhando cada etapa do procedimento FE-TLIF. O protocolo incorpora o uso de vários instrumentos comuns aos procedimentos convencionais de TLIF, uma técnica eficiente de fora para dentro com uma trefina para ressecção de PIA, visualização endoscópica para preparação da placa terminal e proteção do nervo. Com educação adequada, o FE-TLIF pode ser aprendido de forma eficaz, levando a resultados clínicos favoráveis e minimizando as complicações.

Introdução

A fusão lombar é considerada o tratamento padrão para várias condições lombares degenerativas1. Com o aumento da prevalência da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral, os avanços nas técnicas e instrumentos endoscópicos expandiram as indicações para a cirurgia endoscópica da coluna vertebral2. A fusão assistida por endoscópico demonstrou recentemente resultados promissores, incluindo recuperação mais rápida, redução da perda de sangue e minimização da lesão muscular nas costas 3,4,5. Em comparação com a fusão endoscópica trans-Kambin com preservação de facetas, a fusão intersomática lombar transforaminal posterolateral com sacrifício de facetas (TLIF) tem o benefício de um corredor relativamente familiar como abordagem tubular minimamente invasiva TLIF (MIS-TLIF), visualização direta durante a descompressão da coluna vertebral e menos lesões da raiz nervosa6.

A fusão intersomática lombar transforaminal posterolateral póstero-lateral uniportal difere significativamente na técnica cirúrgica e no instrumento em comparação com a TLIF unilateral assistida por endoscopia biportal (UBE-TLIF)3,6,7. Embora ambas as técnicas de fusão endoscópica tenham mostrado resultados pós-operatórios precoces e de médio prazo igualmente favoráveis 5,8, a curva de aprendizado para FE-TLIF é mais acentuada. Os iniciantes podem enfrentar desafios para dominar as habilidades técnicas necessárias para superar a curva de aprendizado para um procedimento mais eficiente e seguro4.

O protocolo de FE-TLIF descrito abaixo incorpora técnicas descritas pelo grupo de Kim e Wu 6,7,9,10,11 com algumas modificações. Além do uso de equipamentos endoscópicos menores com braço de alavanca mais longo7, o procedimento apresenta desafios como limitações do equipamento, principalmente instrumentos para discectomia e preparo da placa terminal da cartilagem12, bem como a falta de proteção nervosa visualizada ao usar planadores de gaiola especializados durante procedimentos adjacentes, aumentando o risco de lesão da raiz nervosa13. Wu et al.11 relataram uma taxa de complicações de 6% envolvendo lesões radiculares transversais entre 35 pacientes submetidos a FE-TLIF, mesmo nas mãos de cirurgiões experientes. Por outro lado, Zhao et al.14 observaram uma taxa de revisão de 9,6% no terço inicial dos pacientes tratados, juntamente com um aumento significativo do tempo de exposição aos raios X durante a curva de aprendizado.

Para superar esses desafios, no protocolo, incorporamos o uso de vários instrumentos comuns aos procedimentos convencionais de TLIF, visualização endoscópica para proteção nervosa durante o preparo da placa terminal e inserção da gaiola. As vantagens sobre as referências aplicáveis mencionadas acima 7,11,14 foram duas: primeiro, a familiaridade com instrumentos como um barbeador de placa terminal, um funil e uma gaiola não expansível TLIF padrão aumenta a segurança do procedimento; e segundo, a proteção nervosa visualizada garante que as estruturas neurais sejam devidamente protegidas.

Os objetivos deste estudo são gravar em vídeo o procedimento FE-TLIF e fornecer uma explicação passo a passo acompanhada de videoclipes e usar texto escrito para descrever as principais técnicas e precauções para garantir um procedimento mais seguro e eficiente.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Apresentamos um homem de 68 anos com dor lombar, dor na panturrilha direita e dificuldade para andar. Os sintomas associados incluíram dormência do território L5 direito e claudicação intermitente. Os exames de imagem revelaram espondilolistese degenerativa L4-L5 com síndrome de estenose espinhal (Figura 1). Após uma discussão minuciosa, o paciente foi agendado para fusão intersomática lombar transforaminal posterolateral completa endoscópica uniportal L4-L5 direita (FE-TLIF).

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Protocolo

Este estudo (Ref. No. 202500125B0) foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Chang Gung Medical Foundation, Taiwan, e o consentimento informado apropriado foi obtido.

1. Posicionamento, marcação da pele e preparação do paciente

  1. Posição do paciente: Após a anestesia geral, coloque o paciente em decúbito ventral em uma estrutura Wilson com leve flexão para melhor eficiência da descompressão.
  2. Realize a marcação da pele guiada por fluoroscopia conforme descrito abaixo.
    1. Marque o ponto de entrada do parafuso transpedicular L4 direito vizinho ao istmo direito na visualização AP como um portal de trabalho endoscópico.
      NOTA: O ponto de entrada do parafuso transpedicular tradicional geralmente está localizado próximo ao olho pedicular L4 na incidência fluoroscópica anteroposterior. A entrada modificada, posicionada mais medial e caudalmente, permite melhor acesso à descompressão contralateral e ao preparo do disco, respectivamente.
    2. Marque os outros três pontos de entrada do parafuso transpedicular como região usual, adjacente ao olho pedicular bilateral L4 e L5 na incidência de fluoroscopia anteroposterior.
  3. Realize a preparação da cirurgia conforme descrito abaixo.
    1. Realize a desinfecção com iodopovidona do meio para trás até a nádega.
    2. Cubra o campo cirúrgico assepticamente. Prepare o campo cirúrgico com uma barragem e uma bolsa de água, que são necessários para a saída de água da cirurgia endoscópica. Posicione a bolsa de água como uma bolsa de irrigação no lado do campo cirúrgico quadrado mais próximo do cirurgião. Eleve os outros três lados usando uma cortina cirúrgica para criar uma barragem, permitindo que a água flua para dentro da bolsa. Por fim, prenda a configuração com uma cortina de incisão antimicrobiana à prova d'água.
    3. Coloque os instrumentos e a bolsa salina normal pendurados cerca de 2 m acima para permitir o fluxo por gravidade. Os instrumentos incluem: Um endoscópio conectado a um sistema de câmera, um cabo de fibra óptica e um tubo de irrigação, uma broca endoscópica, um ablador de radiofrequência endoscópica. Fixe firmemente esses instrumentos ao campo usando clamps, permitindo uma boa amplitude de movimento.

2. Criação de espaço de trabalho e identificação de pontos de referência

  1. Configure o portal de trabalho endoscópico conforme descrito abaixo.
    1. Crie um portal endoscópico fazendo uma incisão longitudinal de 1.2 cm de comprimento com bisturi na primeira marca da etapa 1.2 e uma incisão de fáscia mais larga abaixo. A fáscia é a primeira camada firme localizada logo abaixo do tecido subcutâneo. Faça uma incisão cranial e caudal na fáscia usando um bisturi com um comprimento total de 2,5-3,0 cm.
    2. Encaixe o obturador na região direita do istmo L4 verificando a fluoroscopia. Use o obturador para entrar em contato com o osso e confirmar sua posição com imagens fluoroscópicas.
    3. Coloque dilatadores seriais e, finalmente, o tubo de trabalho chanfrado aberto (11,2 mm de diâmetro externo / 10,2 mm de diâmetro interno; Figura 2A). Insira os dilatadores enquanto usa o obturador firmemente mantido como guia. Em caso de dúvida, reposicione o obturador para entrar em contato com o osso novamente e verifique a posição por fluoroscopia.
  2. Para encontrar pontos de referência, introduza um endoscópio em ângulo de 15° (diâmetro externo de 10 mm). Disseque os tecidos moles usando um ablador de radiofrequência para limpar o espaço ao redor da faceta L4/L5 direita e identifiqueos pontos 7 de Wu e Kim com imagens fluoroscópicas (Figura 2B-C). Use rebarbas para criar uma superfície óssea como pontos de referência após verificar a posição por fluoroscopia para evitar desorientação.

3. Descompressão ipsilateral

  1. Remoção do processo articular inferior (IAP): Use a técnica de fora para dentro10 para remover a PIA de forma eficiente do ponto de Wu para o ponto de Kim com uma trefina e um osteótomo. Quando a peça óssea IAP na trefina ou do osteótomo for fraturada, guarde a peça como autoenxerto.
    1. Troque o tubo de trabalho por um maior para o alargador (12,5 mm de diâmetro externo / 11,5 mm interno) e avance a bainha do tubo de trabalho no espaço da junta para estabilização ao usar a trefina para remover o processo articular inferior. Gire a trefina suavemente, mantendo o tubo de trabalho firme com a outra mão. Quando a peça óssea IAP na trefina é fraturada, o osso gira durante a rotação da trefina.
    2. Remova a PIA residual com um osteótomo endoscópico. Salve a peça óssea como um autoenxerto.
  2. Realize a descompressão da dura-máter e a flavectomia ipsilateral conforme descrito abaixo.
    1. Identifique a origem e inserção do ligamento amarelo ipsilateral removendo a lâmina caudal da L4 direita, a lâmina cranial da L5 direita e a base medial do processo articular superior (SAP). Use uma broca de diamante de 4 mm de alta velocidade ou Kerrison Rongeur.
      NOTA: Em vez de uma técnica de fora para dentro na descompressão15, usamos uma técnica de dentro para fora e usamos a estrutura neural como referência anatômica para a descompressão.
    2. Remova o ligamento amarelo ipsilateral peça por peça para expor a raiz transversal L5 direita e o disco foraminal com hipófise endoscópica ou Kerrison Rongeur.

4. Descompressão contralateral

  1. Técnica exagerada: Remova a base do processo espinhoso até que a lâmina craniana contralateral, a lâmina caudal e a faceta contralateral estejam visíveis.
  2. Descompressão da dura-máter e flavectomia contralateral: Remova a origem e a inserção do ligamento amarelo contralateral. Remova a base medial contralateral do SAP para liberar a raiz transversal L5 esquerda.
    1. Identificar essas estruturas é o passo mais crítico. Remova a lâmina cranial e caudal até que a origem e a inserção do ligamento amarelo contralateral sejam claramente visíveis. Extraia cuidadosamente o ligamento amarelo liberado peça por peça usando um rongeur hipofisário endoscópico ou um rongeur Kerrison até que a dura-máter seja exposta.
    2. A porção lateral do ligamento amarelo se estende abaixo da base medial do PAS. Remova a base medial do SAP, preservando a porção mais externa do ligamento amarelo para proteger a raiz transversal contralateral, que fica lateral à dura-máter. Finalmente, remova todo o ligamento amarelo contralateral. Consulte o vídeo para obter mais detalhes anatômicos.

5. Folga do espaço do disco e preparação da placa terminal

  1. Certifique-se de que haja espaço suficiente na entrada da gaiola craniocaudal, removendo a ponta cranial do processo articular superior por osteótomo até a borda cranial do pedículo. Certifique-se de que haja espaço mediolateral suficiente limpando o espaço epidural próximo à raiz transversal L5 direita.
  2. Realize a discectomia endoscópica atravessando a proteção radicular conforme descrito abaixo.
    1. Retire o tubo de trabalho original e mude para um tubo de trabalho maior com uma alça e lábio longo (16 mm de diâmetro externo / 15 mm de diâmetro interno). Use o dissector para proteger a raiz transversal L5 direita e gire suavemente a ponta longa para retrair a raiz nervosa transversal.
    2. Realize a anulotomia com uma tesoura de gancho no local de entrada planejado na gaiola. Insira os barbeadores de placa terminal em série seguindo o procedimento convencional de fusão intersomática lombar transforaminal. Mude o fluoroscópio para projeção lateral para monitorar a posição do barbeador da placa terminal (Figura 3A).
      1. Segure o tubo de trabalho com firmeza para garantir que as estruturas neurais estejam protegidas com segurança sob visualização endoscópica. Retire o endoscópio para permitir a passagem do barbeador da placa terminal. Ao recuperar cada barbeador de placa terminal, solte a raiz nervosa girando o lábio longo. Use o endoscópio para inspecionar o material do disco e avaliar a condição do nervo.
    3. Remova o material do disco e a cartilagem por grampo hipofisário por visualização direta.
  3. Execute a inserção da gaiola de teste conforme descrito abaixo.
    1. Depois de preparar a placa terminal desejada com sangramento pontilhado do osso subcondral, insira o teste da gaiola em série para determinar o tamanho da gaiola enquanto protege a raiz transversal L5.
    2. Determine a altura ideal da gaiola usando testes seriados de gaiola de incremento de 1 mm a partir de 8 mm (Figura 3B). O tamanho ideal da gaiola pode ser determinado com base na tensão necessária para mover o teste da gaiola, na qualidade do osso e na altura do disco dos níveis adjacentes. Ao remover cada teste de gaiola, use um martelo para aplicar força axial com uma mão, evitando cuidadosamente qualquer impacto no tubo de trabalho, que deve ser segurado firmemente com a outra mão.

6. Fusão intersomática com enxerto ósseo e gaiola

  1. Enxerto ósseo: Segure o tubo de trabalho com firmeza e retire o endoscópio para permitir a passagem do funil de enxerto ósseo para o espaço do disco. Usando um dispositivo de enxerto ósseo em forma de funil, confirme sua colocação ideal no espaço do disco fluoroscopicamente (Figura 3C). Insira enxerto ósseo autólogo seguido de substituto ósseo artificial em sequência.
    1. Segure o tubo de trabalho com firmeza para garantir que as estruturas neurais estejam protegidas com segurança sob visualização endoscópica. Retire o endoscópio para permitir a passagem do dispositivo de enxerto ósseo em forma de funil e posicione-o dentro do espaço do disco. A profundidade ideal é entre o terço anterior e a metade do corpo vertebral L5.
      NOTA: O material do enxerto ósseo pode ser entregue através do funil e colocado no espaço anterior do disco usando um impactador de enxerto ósseo. Neste procedimento, foram utilizados 2,5 cc de substituto ósseo artificial feito de massa de matriz óssea desmineralizada. O volume de lascas de lâmina autóloga não é medido rotineiramente. No entanto, várias rodadas de impactação de funil são normalmente necessárias para inserir a quantidade total de enxerto ósseo.
  2. Insira o compartimento TLIF conforme descrito abaixo.
    1. Insira uma gaiola de fusão intervertebral convencional (gaiola TLIF, em forma de bala, 26 mm de comprimento, PEEK). Segure o tubo de trabalho com firmeza para garantir que as estruturas neurais estejam protegidas com segurança sob visualização endoscópica. Retire o endoscópio para permitir a passagem da gaiola. Ao engatar a gaiola no espaço posterior do disco, verifique a posição e o eixo por imagem fluoroscópica lateral, para evitar qualquer perigo para a estrutura neural e a placa terminal.
    2. Verifique a posição da gaiola por fluoroscopia (Figura 3D). A posição ideal é centralizada no espaço do disco. Na vista lateral, certifique-se de que o marcador posterior da gaiola esteja posicionado anteriormente à linha posterior do corpo vertebral, enquanto na vista anteroposterior, o marcador anterior esteja alinhado com o processo espinhoso.

7. Verificação final

  1. Use a endoscopia novamente após a inserção do cage para descompressão adequada da dura-máter e da raiz (Figura 4A-C). Inspecione e remova qualquer tecido de disco liberado ou coágulo sanguíneo. Feche o fluxo de água para verificar a expansão e pulsação da dura-máter e da raiz.
  2. Pare o sangramento pelo osso esponjoso e vasos epidurais. Inspecione qualquer ponto de sangramento e interrompa-o com um ablador de radiofrequência. Feche o fluxo de entrada de água para verificar se há sangramento excessivo. Um agente hemostático pode ser usado, se necessário.

8. Aplicação de parafusos e hastes pediculares

  1. Insira os parafusos pediculares percutâneos sob fluoroscopia. Reduza a flexão da estrutura de Wilson para restaurar a lordose do paciente pela enfermeira circulante. Insira os parafusos pediculares percutâneos bilaterais L4 e L5 com uma técnica típica (Figura 5A-B).
    1. Use a agulha canulada para inserir um fio K. Deixe o fio K no lugar assim que a agulha canulada for removida. Coloque o parafuso pedicular canulado sobre o fio k assim que o tecido mole estiver dilatado. Para superar a tensão da pele na incisão cutânea caudal e medial relativa ou na entrada L4 direita, crie um túnel subcutâneo e outra entrada da fáscia a partir da incisão cutânea original.
  2. Aperte a haste e reduza a espondilolistese. Aplique a haste por via percutânea e encaixe primeiro os parafusos distais. Ao aplicar a compressão do parafuso ipsilateral, aperte primeiro os parafusos distais e depois os parafusos proximais para redução da haste da espondilolistese (Figura 5C-D). Execute a compressão do parafuso manualmente. Instrumentos especializados relativos ao sistema de parafuso percutâneo também podem ser usados.

9. Fechando a pele em camadas com dreno inserido

  1. Insira um tubo de drenagem Hemovac com a ponta na região da gaiola (Figura 4D). Feche a pele em camadas. Suturar a fáscia com Vicryl nº 1 e a camada subcutânea com Vicryl 2-0 e 3-0. Fixe o tubo de drenagem na pele com uma sutura Vicryl 2-0.

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Resultados

De setembro de 2024 a março de 2025, um total de 10 pacientes em nosso hospital foram diagnosticados com espondilolistese degenerativa L4-L5 com estenose espinhal e foram submetidos à cirurgia. A coorte incluiu cinco homens e cinco mulheres, com idade média de 67,0 ± 9,27 anos (intervalo: 52–82). O tempo cirúrgico médio foi de 333,2 ± 47,25 min (variação: 274–424). No pós-operatório, os pacientes relataram melhora significativa do escore de dor nas costas e nas pernas em uma escala visual analógica (0-10) de 7,2 ± 1,14 p...

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Discussão

O procedimento FE-TLIF nunca foi simples, mesmo que as tendências atuais na cirurgia da coluna continuem a mudar para abordagens minimamente invasivas17. Este estudo está entre os primeiros a fornecer uma demonstração detalhada em vídeo da técnica FE-TLIF. Zhao et al.14 relataram que foram necessários 25 casos para reduzir o tempo de operação e o tempo de internação. Enquanto isso, Ali et al.18 descobriram que a curv...

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Divulgações

Todos os autores não revelaram conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradecimentos especiais a Louis Lai por gravar o procedimento usando seu smartphone e um tripé. Este estudo não recebeu financiamento externo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Barbeador de 10 mmRENASCIDO420-0710
Teste de 10 mmRENASCIDO420-0610UMA
Máquina de barbear de 11 mmRENASCIDO420-0711
Teste de 11 mmRENASCIDO420-0611A
Barbeador de 12 mmRENASCIDO420-0712
Teste de 12 mmRENASCIDO420-0612A
Barbeador de 13 mmRENASCIDO420-0713
Teste de 13 mmRENASCIDO420-0613A
Barbeador de 14 mmRENASCIDO420-0714
Teste de 14 mmRENASCIDO420-0614A
Barbeador de 8 mmRENASCIDO420-0708
Julgamento de 8 mmRENASCIDO420-0608A
Barbeador de 9 mmRENASCIDO420-0709
Teste de 9 mmRENASCIDO420-0609A
Pinça de biópsia, BlakesleyJOIMAXBFS323061WL 320 mm / OD 3,5 mm / JL 6,0 mm
Pinça de Biópsia, ColherJOIMAXTHF322541WL 320 mm / OD 2,5 mm / JL 4,0 mm
Pinça de Biópsia, Colher, angularJOIMAXTHF322041WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
Enxerto ósseo PênduloRENASCIDO410-1216
DissectorJOIMAXJDA273515WL 275 mm / OD 3,5 mm
Dissecação, angularJOIMAXSOB CONSULTAWL 280 mm / OD 3,5 mm / 40°
Distrator 10mmRENASCIDO420-1610
Distrator 11mmRENASCIDO420-1611
Distrator 12mmRENASCIDO420-1612
Distrator 13mmRENASCIDO420-1613
Distrator 14mmRENASCIDO420-1614
Distrator 8mmRENASCIDO420-1608
Distrator 9mmRENASCIDO420-1609
Endo-FlexprobeJOIMAXTEFP32020C 320 mm / OD 2,0 mm
Alça Endo-FlexprobeJOIMAXTEFH45025C 450 mm / OD 2,5 mm
Cabo de pistola Endo-KerrisonJOIMAXEKH550000OD 5,5 mm
Endo-Kerrison-EixoJOIMAXEKS24551540WL 240 mm / OD 5,5 mm / F 1,5 mm / 40°
Endo-Kerrison-EixoJOIMAXEKS24553040WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Funil para enxerto ósseoRENASCIDO410-1215
pinça de pinçaJOIMAXTHG323555WL 320 mm / OD 3,5 mm / JL 5,5 mm
Haste guia, cônicaJOIMAXGRD226315C 225 mm / OD 6,3 mm
Tubo guia, cônico, vermelhoJOIMAXGTC177010L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Tubo guia, cônico, violetaJOIMAXGTC151510C 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Tesoura de ganchoJOIMAXJHS243545WL 240 mm / OD 3,5 mm / JL 4,5 mm
LaminoscopeJOIMAXLS1006125OWL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6,0 mm / 2x IC 2,0 mm
Impactor de implante lombarRENASCIDO420-3303
Gancho de nervoJOIMAXTNH322533L 320 mm / OD 2,5 mm / JL 3,3 mm
OsteótomoJOIMAXSOB CONSULTAWL 260 mm / OD 5,5 mm 
Chave de implante lombar Peek 11#-14# RENASCIDO420-1715
Chave de implante lombar Peek 8#-10# RENASCIDO420-1714
Alargador Push-EjectorJOIMAXRPE280600C 280 mm / OD 6,0 mm
Pinça Semi-Flexível, curva, mordendo para cimaJOIMAXTFG322522UWL 320 mm / OD 2,5 mm / Hélice
Martelo de tapaRENASCIDO420-0401B
Punho em TRENASCIDO460-0101A
Tubo de alargador de trabalho, coloque o endoscópio para trepanaçãoJOIMAXSOB CONSULTAC 125 mm / ID 10,2 mm / OD 11,2 mm
Tubo de trabalho com alçaJOIMAXSOB CONSULTAC 125 mm / ID 10,2 mm / OD 11,2 mm
Tubo de trabalho com alça, lábio longoJOIMAXWTS121602C 132 mm / ID 15 mm / OD 16 mm
Tubo de trabalho, use com alargadorJOIMAXSOB CONSULTAC 120 mm / ID 11,5 mm / OD 12,5 mm

Referências

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