Aplicação da duodenopancreatectomia radical neurolinfática programática laparoscópica no câncer de cabeça pancreática

Summary

Este protocolo apresenta a duodenopancreatectomia radical neurolinfática programática laparoscópica (LPNRPD), uma abordagem cirúrgica padronizada para câncer de cabeça pancreática, enfatizando a segurança, reprodutibilidade e ressecção R0 eficaz por meio de técnicas modulares e dissecção neurolinfática radical.

Abstract

A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) tornou-se uma abordagem cirúrgica amplamente adotada para o tratamento do câncer de cabeça pancreática. A duodenopancreatectomia aberta tradicional (OPD) está associada a trauma cirúrgico significativo, com internações hospitalares pós-operatórias frequentemente superiores a 2 semanas. Em contraste, o LPD apresenta maiores riscos cirúrgicos devido à falta de protocolos padronizados, particularmente apresentando desafios na ressecção e anastomose minimamente invasivas. Além disso, a extensão ideal da dissecção linfática e neural no câncer de cabeça do pâncreas permanece controversa e continua a ser ativamente debatida. Para enfrentar esses desafios no tratamento tradicional do câncer de pâncreas, desenvolvemos uma abordagem cirúrgica modular e um modelo de cirurgião duplo para sistematizar a cirurgia pancreática laparoscópica. Nossa nova técnica de Pancreaticoduodenectomia Radical Neurolinfática Programática Laparoscópica (LPNRPD) não apenas garante a segurança cirúrgica, mas também é fácil de usar, tornando-a particularmente adequada para iniciantes em cirurgia laparoscópica. Para a ressecção radical do câncer de cabeça pancreática, propomos que a dissecção completa do plexo neural peripancreático é fundamental para alcançar a ressecção R0. Por meio de estudos de ECR multicêntricos, estabelecemos protocolos padronizados para dissecção neurolinfática radical adaptados a diferentes subtipos de câncer de pâncreas. Para pacientes com câncer de cabeça pancreática ressecável (CA19-9 pré-operatório < 200 U/mL, sem invasão vascular), recomendamos a estratégia LPNRPD. No entanto, a implementação bem-sucedida do LPNRPD depende muito da habilidade e experiência do cirurgião. Este artigo fornece uma visão abrangente das técnicas para a realização do LPNRPD, enfatizando sua segurança, reprodutibilidade e aplicabilidade no contexto do tratamento do câncer de cabeça pancreática.

Introduction

O câncer de pâncreas, conhecido como o rei do câncer, é marcado por detecção tardia, baixa ressecabilidade e mau prognóstico. A ressecção cirúrgica continua sendo o único tratamento potencialmente curativo e um primeiro passo crítico. Apesar dos avanços nas estratégias multidisciplinares, a taxa de sobrevida em 5 anos após a ressecção R0 permanece insatisfatória, destacando a necessidade de melhores terapias¹.

A invasão perineural (PNI), marcada por infiltração tumoral e disseminação ao longo dos nervos, é um fator-chave de progressão precoce, recorrência e mau prognóstico em pacientes com câncer ^2,3. Com uma incidência superior a 90% no câncer de pâncreas, a PNI geralmente começa como proliferação neural patológica durante lesões precoces do tipo PanINA em aproximadamente 80% dos casos⁴. Não só causa dor intensa e redução da qualidade de vida, mas também prejudica a eficácia do tratamento⁵. A duodenopancreatectomia (DP) é o tratamento padrão para o câncer de cabeça pancreática⁶. No entanto, a DP tradicional não aborda o plexo neural denso entre a artéria celíaca (AC) e a artéria mesentérica superior (AMS), deixando os pacientes vulneráveis à recorrência precoce e metástase. Ensaios clínicos randomizados (ECRs) anteriores comparando a duodenopancreatectomia padrão (SPD) com a duodenopancreatectomia estendida (EPD) demonstraram que a EPD não oferece vantagem de sobrevida sobre o procedimento padrão de Whipple, apesar de seus benefícios teóricos ^7,8,9. Nossa equipe há muito se concentra na dissecção radical do nervo para câncer de pâncreas, sendo pioneira no primeiro mapa preciso de dissecção neural para cirurgia de câncer de pâncreas¹⁰. Por meio de ECRs multicêntricos, demonstramos que a duodenopancreatectomia radical combinada com a dissecção do nervo retroperitoneal prolonga significativamente a sobrevida livre de doença e alivia a dor patológica, fornecendo evidências de alto nível para cirurgia radical direcionada ao nervo⁶. Com os avanços da tecnologia, fizemos a transição com sucesso da dissecção do nervo aberta para a totalmente laparoscópica 11,12,13,14. Melhorar os resultados cirúrgicos e, ao mesmo tempo, garantir a segurança continua sendo um objetivo central no tratamento do câncer de pâncreas.

Em 2017, especialistas chineses emitiram diretrizes de consenso sobre LPD, recomendando que as equipes atendessem aos seguintes critérios: (1) ampla experiência com OPD, incluindo a capacidade de gerenciar complicações intraoperatórias e pós-operatórias e conversão oportuna para cirurgia aberta; (2) proficiência em habilidades laparoscópicas, como sutura, nó, dissecção e hemostasia; e (3) uma equipe cirúrgica estável composta pelo cirurgião principal, primeiro assistente, operador de câmera, enfermeira e anestesiologista, promovendo fluxos de trabalho consistentes e crescimento coletivo durante a curva de aprendizado inicial. Para pacientes com câncer de cabeça de pâncreas, a implementação rotineira do LPD requer a superação da curva de aprendizado e o estabelecimento de um modelo de tratamento multidisciplinar (MDT). Essa abordagem garante uma avaliação pré-operatória completa da biologia do tumor, das comorbidades do paciente e da probabilidade de alcançar a ressecção R0. Uma pesquisa recente de Renyi et al. analisou 1.029 casos de LPD em vários centros na China, mostrando que dominar a curva de aprendizado de LPD normalmente requer a realização de 104 casos¹⁵. As diretrizes de especialistas nacionais e internacionais enfatizam que o LPD deve ser realizado em centros de alto volume. As definições de limiares de alto volume variam de 10 a 50 casos anualmente^16,17. Nos EUA, a análise de 3.079 casos de LPD de 2010 a 2017 demonstrou que o limite para centros de alto volume diminuiu de 22 para 20 casos anualmente, refletindo a crescente experiência do cirurgião e melhores resultados de segurança^16,18.

A cirurgia minimamente invasiva representa o futuro do tratamento do câncer de pâncreas. Desde o lançamento do Consenso de Especialistas Chineses sobre o LPD¹⁹, o desenvolvimento do LPD acelerou significativamente, acompanhado por uma onda de publicações relacionadas. No entanto, a maioria dos casos ainda está concentrada em grandes centros pancreáticos, envolvendo predominantemente câncer ampular, câncer do ducto biliar distal, câncer duodenal e tumores periampulares benignos ou de baixo grau. Muitos cirurgiões permanecem cautelosos quanto à realização de cirurgia radical totalmente laparoscópica para câncer de pâncreas²⁰. Estudos demonstraram que a duodenopancreatectomia radical laparoscópica para câncer de cabeça pancreática é segura, mas é recomendada principalmente para centros pancreáticos de alto volume com experiência substancial em LPD 21,22,23. Além disso, a cirurgia laparoscópica alcança resultados oncológicos comparáveis ou melhores do que a cirurgia aberta 24,25,26. Com base em nossa experiência, os procedimentos laparoscópicos podem encurtar o tempo de internação pós-operatória, facilitando o início precoce da terapia adjuvante. Como uma das primeiras equipes na China a adotar o LPD, desenvolvemos um fluxo de trabalho cirúrgico programático exclusivo 13,15,27. Nos últimos anos, promovemos ativamente a aplicação padronizada e programática de LPD e técnicas de dissecção radical de nervos para câncer de pâncreas em todo o país. Além disso, contribuímos para a elaboração de diretrizes de consenso de especialistas chineses sobre LPD. Com base em nossa experiência com cirurgia radical laparoscópica para câncer de cabeça pancreática, apresentamos agora o fluxo de trabalho padronizado para duodenopancreatectomia radical neurolinfática programática laparoscópica (LPNRPD). O objetivo geral do método LPNRPD é estabelecer uma estratégia cirúrgica segura, padronizada e reprodutível para a ressecção radical do câncer de cabeça pancreática usando uma abordagem totalmente laparoscópica. Dada a complexidade da DP, especialmente os desafios da dissecção neurolinfática e da proximidade vascular, desenvolvemos uma técnica modular enraizada em marcos anatômicos e um modelo de cirurgião duplo. Cada etapa do procedimento foi projetada com uma justificativa específica: (1) melhorar a visualização e a eficiência operatória por meio da dissecção centrada no eixo vascular, (2) garantir a radicalidade visando estações linfonodais e plexos neurais associados à recorrência precoce e (3) minimizar complicações adotando técnicas de anastomose padronizadas. Ao dividir a operação em módulos discretos e ensináveis, o LPNRPD facilita o treinamento, melhora a reprodutibilidade e reduz a morbidade relacionada à curva de aprendizado, tornando a cirurgia pancreática laparoscópica avançada mais acessível e segura entre as equipes cirúrgicas.

Protocol

Este estudo incluiu 76 pacientes submetidos a LPNRPD entre agosto de 2019 e janeiro de 2022. O protocolo recebeu aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular da Província de Guangdong, e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. A Tabela de Materiais fornece detalhes dos consumíveis e equipamentos usados.

1. Critérios de inclusão

1. Inclua pacientes com carcinoma da cabeça do pâncreas, incluindo adenocarcinoma ductal (64 casos), carcinoma adenoescamoso (11 casos) e carcinoma coloide (1 caso).
2. Inclua pacientes com envolvimento tumoral da AC, AMS ou aorta abdominal (AA) inferior a 180°, sem invasão não reconstruível da veia porta (VP) ou da veia mesentérica superior (VMS).
3. Incluir pacientes com ausência de metástase à distância, bom estado geral, permitindo tolerância à cirurgia laparoscópica, procedimentos realizados por uma equipe cirúrgica consistente e dedicada e consentimento informado por escrito foi fornecido.

2. Critérios de exclusão

1. Exclua pacientes com tumores localmente avançados ou metástases à distância e mau estado geral, impedindo a tolerância à cirurgia laparoscópica.

3. Preparo pré-operatório

1. Realize drenagem biliar pré-operatória para pacientes cuja bilirrubina total exceda 200 μmol/L. Escolha drenagem colangial trans-hepática percutânea (PTCD) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com colocação de stent. Agende a cirurgia assim que a bilirrubina cair abaixo de 100 μmol/L e remova os cateteres de PTCD antes da alta.
2. Administre transfusão de glóbulos vermelhos com prova cruzada quando a hemoglobina estiver < 70 g/L e aumente a hemoglobina para ≥ 80 g/L antes da indução anestésica.
3. Coloque o paciente em uma dieta líquida mais lactulose oral (Duphalac) 7 dias antes da cirurgia para preparar o intestino. Imponha um jejum de 6 h no dia da operação e administre 200 mL de bebida com carboidratos claros 2 h antes da transferência para a sala de cirurgia para reduzir a resistência à insulina perioperatória.

4. Técnica cirúrgica

1. Preparação do cirurgião para pontos-chave da dissecção programática e radical
   1. Cruze primeiro o estômago e, em seguida, tranecte sequencialmente o pâncreas, o jejuno e o ducto colédoco, mantendo cada passo centrado no eixo vascular (Figura 1A).
   2. Adote a abordagem média (venosa) de Chen quando a reconstrução vascular não for necessária. Exponha o eixo venoso PV-SMV da face anterior do primeiro hilo hepático até o processo uncinado pancreático. Ressecção posterior ao mesmo eixo venoso e complete a dissecção do uncinatetóhilo (Figura 1B).
   3. Realize a dissecção linfoneural ao redor do eixo vascular. Siga os eixos arteriais CHA, PHA, CA e SMA-CA, concentrando-se na área entre as raízes da SMA e CA.
   4. Remova os grupos de linfonodos 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) e 16 (a2, b1; Figura 1C).
   5. Extirpar os plexos nervosos dos grupos 8 e 12, o plexo CA-SMA-AA 270° do lado direito e o plexo posterior da cabeça do pâncreas (Figura 1C).
2. Configuração da sala de cirurgia e colocação do trocarte
   1. Organize a sala de cirurgia (Figura 2A). Coloque a plataforma de energia no lado craniano direito do paciente e posicione a torre laparoscópica no lado craniano esquerdo do paciente. Coloque o carrinho de instrumentos no lado caudal direito do paciente.
   2. Posicione a equipe e o paciente (Figura 2A,B). Coloque o cirurgião principal à direita do paciente; coloque o primeiro assistente à esquerda; Localize o scopista entre as pernas. Coloque o paciente em decúbito dorsal; abduzir o braço direito para acesso intravenoso; Abra as pernas 45° - 60°. Após a inserção do trocarte, incline a mesa para 30° para trás-Trendelenburg e gire 30° para cima com o lado direito.
   3. Crie pneumoperitônio conforme descrito abaixo (Figura 2C).
      1. Prepare o umbigo e os 10 cm de pele circundantes com solução de iodopovidona a 3% em círculos concêntricos, deixe secar.
      2. Use um bisturi descartável #11 para fazer uma incisão vertical na pele infra-umbilical de 12 mm. Insira uma agulha de Veress; insuflação de CO₂ a 12 mmHg; Verifique a pressão estável.
      3. Introduza um trocarte de câmera de 12 mm através da mesma incisão e examine o abdômen em busca de metástase.
   4. Insira os trocartes de trabalho sob visão (Figura 2C). Coloque um trocarte de 12 mm na linha axilar anterior direita/interseção da margem costal. Insira um trocarte de 12 mm na linha axilar anterior esquerda/interseção da margem costal. Insira dois trocartes adicionais de 12 mm nas interseções clavicular/costal direita e esquerda, garantindo ≥ distância de 7 cm entre os trocartes.
3. Suspensão hepática e transecção do estômago
   1. Suspenda o lobo esquerdo do fígado. Eleve o lobo hepático esquerdo com uma pinça de preensão atraumática e divida o omento menor usando um bisturi harmônico ultrassônico ( Figura 3A ). Insira uma agulha de retenida 3 cm à esquerda do xifóide; circundar o ligamento redondo intra-abdominalmente; saída 5 cm à direita do xifóide (Figura 3B). Prenda a sutura ao omento menor com três clipes de 5 mm e aperte para suspender o lóbulo (Figura 3C).
   2. Mobilize e corte o estômago. Divida o ligamento gastrocólico com o bisturi ultrassônico e prenda os vasos gastroepiplóicos (Figura 3D). Dissecar a curvatura menor da mesma maneira e cortar os vasos gástricos esquerdos com clipes de 12 mm (Figura 3E). Posicione um grampeador linear de 60 mm no corpo do estômago e dispare para o transecto (Figura 3F). Retraia a sonda nasogástrica a < 40 cm antes de grampear para evitar grampear a sonda.
4. Mobilização da borda superior do pâncreas e dissecção vascular.
   1. Mobilize a borda superior pancreática e eleve o estômago suavemente para expor a borda pancreática superior (Figura 4A). Esqueletizar e extirpar o tecido neurolinfático do grupo 8a em bloco (Figura 4B).
   2. Exponha as artérias hepáticas. Identifique a artéria hepática comum (ACS) e clipe a artéria gástrica direita com um clipe de 5 mm (Figura 4C). Continue cefálico ao longo da artéria hepática adequada (PHA); expor a artéria hepática direita. Visualize a superfície da veia porta anterior e limpe o tecido conjuntivo e linfático peri-PHA (Figura 4D).
   3. Controle a artéria gastroduodenal. Retrair o ACS para a direita para revelar a artéria gastroduodenal (GDA; Figura 4E). Ligue a raiz do GDA com seda 7-0 e coloque dois clipes de 5 mm distais ao nó (Figura 4F). Amarre a sutura de seda suavemente para evitar lesões íntimas; O aperto excessivo pode comprometer a integridade arterial.
5. Mobilização da borda pancreática inferior e dissecção venosa
   1. Transeccione o pescoço pancreático. Exponha a superfície anterior do SMV na borda pancreática inferior (Figura 5A). Ligue a veia pancreática central inferior e abra o túnel retropancreático. Transeccione o colo pancreático com o bisturi ultrassônico em baixa potência (Figura 5B). Mantenha um plano de transecção suave; dissecar o ducto pancreático principal com uma tesoura (Figura 5C), não com a lâmina ultrassônica.
   2. Controle o baú de Henle. Dissecar e ligar a veia cólica direita (ou acessória direita) (Figura 5D). Continue cefálico para expor o tronco de Henle (Figura 5E). Passe uma ligadura de seda 1-0 de 9 cm ao redor da raiz do tronco; colocar um clipe de 5 mm diretamente no nó e um clipe de 10 mm distalmente (Figura 5F); Transeccione o vaso com uma tesoura. Prenda o Hem-o-lok sobre o nó para evitar o deslizamento.
6. Manobra de Kocher e mobilização duodenal
   1. Execute a manobra de Kocher. Eleve o duodeno descendente com pinças não traumáticas (Figura 6A). Dissecar o plano entre a parede posterior lateral do duodeno e o cólon para expor a parede anterior da veia cava inferior (VCI; Figura 6B). Segure um amplo segmento da parede intestinal para evitar perfurações.
   2. Mobilize a cabeça pancreática posterior. Estenda a incisão de Kocher medialmente para expor a veia renal esquerda e a aorta abdominal (Figura 6C). Extirpar o tecido neurolinfático 16B1 e revelar o ligamento longitudinal anterior (Figura 6D).
   3. Retraia o jejuno e divida-o. Continue liberando o duodeno horizontal e desenhe o jejuno proximal atrás do SMV e SMA para a direita (Figura 6E). Mobilize o mesentério jejunal proximal e atravesse o jejuno com um grampeador laparoscópico (Figura 6F).
7. Gerenciamento de processos e filiais SMA/SMV
   1. Exponha e controle as veias inferiores. Levante o duodeno horizontal para fora e para cima com pinças atraumáticas (Figura 7A). Dissecar cranialmente a partir do mesentério duodenal inferior para revelar a primeira veia jejunal (FJV) e a veia pancreaticoduodenal inferior (IPDV; Figura 7B). Prenda e divida o IPDV.
   2. Dissecar entre o uncinato e o SMA/SMV. Separe o plano tecidual entre o processo uncinado e o SMV / SMA em bloco. Expor a primeira artéria jejunal (J1A) e a artéria pancreaticoduodenal inferior (IPDA; Figura 7C); cortar e dividir os dois vasos quando uma massa uncinada está presente (Figura 7D). Extirpar os grupos de linfonodos 12a, 12b, 12c e 12d.
   3. Limpar tecido vascular e neural residual. Continuar a dissecção cefálica; cortar e dividir as veias e artérias restantes do processo uncinado (Figura 7E). Remova o tecido neurolinfático posterior ao processo uncinado para completar a depuração (Figura 7F).
8. Dissecção neurolinfática do triângulo de Heidelberg
   1. Retire o tecido neurolinfático ao longo do tronco da AME. Identifique a borda inferior da AMS (Figura 8A). Dissecar cranialmente ao longo da bainha da AMS, removendo todos os nós circundantes e fibras neurais até que a origem do CA seja alcançada (Figura 8B).
   2. Esqueletize o CHA da direita para a esquerda. Retire o tecido linfático e neural periarterial do CHA enquanto avança em direção à sua borda esquerda (Figura 8C,D).
   3. Conclua a folga do triângulo de Heidelberg. Eleve a veia renal esquerda suavemente com um afastador macio para revelar a artéria renal direita (Figura 8E). Comece na área 16A2 limpa e disseque o tecido neurolinfático residual da margem inferior-externa em direção ao ápice superior-interno (Figura 8F).
9. Manejo das vias biliares e recuperação de amostras
   1. Limpe os nós do grupo 12 (Figura 9A). Siga a artéria hepática direita cranialmente. Extirpar o tecido neurolinfático periarterial da estação 12 em bloco.
   2. Mobilize a vesícula biliar (Figura 9B). Eleve o fundo e disseque o leito da vesícula biliar da cápsula hepática para melhorar a exposição.
   3. Divida o ducto colédoco (Figura 9C). Isole o CBD; Coloque clipes proximais e distais. Passe o ducto entre os clipes e confirme a liberação completa da amostra pancreaticoduodenal.
   4. Recupere a amostra (Figura 9D). Coloque a amostra em um saco de recuperação estéril; Feche bem o saco. Solte a amostra ensacada na pélvis para armazenamento temporário. Feche a porta de extração; insuflar CO₂ a 12 mmHg para continuar o procedimento . Evite rasgar a bolsa de recuperação ao manipular amostras grandes ou calcificadas.
10. Confirmação de campo intra-operatório após ressecção
    1. Exiba os principais pontos de referência venosos (Figura 10A). Identifique e limpe as superfícies da VMS, VCI, veia renal esquerda (VRL) e artéria renal direita (ARR). Exponha o AA e o ligamento longitudinal anterior (LLA).
    2. Exponha as estruturas arteriais e o Triângulo de Heidelberg (Figura 10B). Rastreie a CA desde sua origem e esqueletize seu tronco. Acompanhe o ACS distalmente e visualize sua bifurcação. Disseque a bainha SMA para completar a definição das bordas do triângulo de Heidelberg.
11. Pancreaticojejunostomia ducto-mucosa
    1. Preparar o stent pancreático-ducto (Figura 11A). Selecione um stent de 13-15 cm apropriado para o calibre do duto. Chanfre a extremidade que entrará no ducto pancreático a 45° e corte um único orifício lateral 1 cm proximal a essa ponta chanfrada.
    2. Prepare as suturas. Corte duas suturas de agulha única de 25 cm de Prolene 4-0 para camadas contínuas externas (Figura 11B). Amarre duas suturas PDS 5-0 para criar uma construção de agulha dupla, 9 cm por agulha para pontos ducto-mucosa (Figura 11C).
    3. Costure a camada externa posterior. Extirpar uma biópsia de 3 mm do ducto pancreático principal para patologia (Figura 11D). Use um Prolene 4-0 para correr continuamente entre a cápsula pancreática posterior e a camada seromuscular jejunal (Figura 11E). Englobe as bordas superior e inferior do coto da artéria pancreática posterior para minimizar o sangramento pós-operatório.
    4. Crie a anastomose ducto-mucosa. Faça uma enterotomia jejunal combinando o diâmetro do ducto ou stent com um gancho de eletrocautério (Figura 11F). Faça pontos contínuos do ducto posterior à mucosa do crânio para o caudal usando o PDS de agulha dupla (Figura 11G). Insira o stent e complete a camada anterior ducto-mucosa na mesma direção (Figura 11H).
    5. Costure a camada externa anterior. Execute o segundo Prolene 4-0 continuamente de caudal para cranial entre a cápsula pancreática anterior e a camada seromuscular jejunal (Figura 11I). Certifique-se de que cada mordida capture o parênquima pancreático e a parede jejunal adequados para cobrir totalmente o coto sem tensão.
12. Hepaticojejunostomia
    1. Selecione o material de sutura. Escolha uma sutura farpada de agulha dupla ou um PDS de agulha dupla de acordo com o diâmetro do ducto biliar e a espessura da parede. Modifique a agulha dupla PDS da mesma maneira descrita para a pancreaticojejunostomia se a PDS for selecionada.
    2. Coloque o stent biliar quando indicado. Insira um stent de 5 cm e 12 Fr nos ductos biliares não dilatados; Corte um único orifício lateral a 1 cm da extremidade ductal para melhorar a drenagem.
    3. Construa a hepaticojejunostomia. Faça uma enterotomia jejunal igual à metade do diâmetro do ducto biliar com um gancho de eletrocautério (Figura 12A). Realizar uma anastomose circunferencial contínua entre o ducto biliar e o jejuno (Figura 12B); coloque o stent antes de fechar a fileira anterior quando necessário e, em seguida, complete a linha de sutura contínua anterior (Figura 12C).
13. Gastrojejunostomia
    1. Posicione o jejuno e dispare o grampeador. Identifique uma alça jejunal 40 cm distal ao ligamento de Treitz, situada anteriormente ao cólon transverso. Elevar o segmento jejunal selecionado em direção à curvatura maior; suspender a curvatura maior e o jejuno com suturas de Prolene 4-0. Aplique um grampeador linear de 60 mm para criar a gastrojejunostomia (Figura 12D). Inspecione o lado intraluminal da anastomose quanto a sangramento antes de retirar o grampeador.
    2. Feche e reforce a entrada do grampeador. Feche a enterotomia comum com uma sutura farpada V-Loc de agulha única de forma contínua de espessura total e, em seguida, adicione uma segunda camada seromuscular contínua (Figura 12E). Reforce todas as interseções de grampos expostos usando suturas em forma de oito Prolene 4-0 (Figura 12F).
14. Colocação de tubos de drenagem
    1. Posicione um tubo de silicone de 8 mm diretamente atrás da pancreaticojejunostomia (Figura 12G).
    2. Insira um tubo de irrigação de duplo lúmen de 8 mm atrás da hepaticojejunostomia (Figura 12H).
    3. Avance um tubo de irrigação de duplo lúmen de 10 mm anterior à pancreaticojejunostomia, direcionando a ponta posteriormente ao lobo caudado (Figura 12I). Cruze as extremidades distais dos dois tubos de 8 mm para criar um circuito eficiente de descarga e drenagem quando a irrigação é necessária.

5. Manejo pós-operatório

1. Verificação de marcadores de infecção a cada dois dias de pós-operatório (POD 1, 3, 5, etc.)
   1. Verifique um hemograma completo (foco em leucócitos) com um analisador automatizado. Meça a proteína C-reativa sérica (PCR) e a procalcitonina (PCT), envie fluido de drenagem para contagem de células/diferencial e, se a temperatura exceder 38.5 °C, obtenha culturas de sangue periférico e ascítico para bactérias e fungos.
   2. Inicie ou ajuste os antibióticos se algum marcador estiver acima do limite institucional.
2. Oferecendo terapia de suporte de rotina
   1. Administre inibidores da bomba de prótons, octreotida, agentes hepatoprotetores e nutrição enteral.
   2. Continue a octreotida por 7 dias se a amilase de drenagem do POD-5 permanecer elevada.
   3. Forneça solução salina nebulizada 3x ao dia para ajudar na eliminação do escarro.
3. Remoção de tubos de acordo com critérios definidos.
   1. Sonda nasogástrica: Retire a sonda no POD 1 de manhã após confirmar a ausência de sangramento gastrointestinal.
   2. Cateter urinário: Remova o cateter dentro de 48 h se o paciente puder deambular ou urinar espontaneamente.
   3. Drenos abdominais: Confirme se a amilase do dreno está < valor sérico do limite superior de 3x. Certifique-se de que a produção seja < 100 mL/d por 3 dias consecutivos. Verifique a ausência de vazamento biliar, fístula entérica, vazamento quiloso ou coleção de fluido infectado. Remova o dreno quando todas as três condições forem satisfeitas. Refaça a imagem do abdômen com ultrassom ou tomografia computadorizada se a saída do dreno aumentar ou mudar de cor após o DPO 5.

Results

Dados basais e intraoperatórios (Tabela 1)
De janeiro de 2018 a janeiro de 2022, foram realizados um total de 76 casos de LPNRPD. A taxa de conversão para cirurgia aberta foi de 10,5% e a taxa de reconstrução venosa laparoscópica foi de 5,3%. A proporção de drenagem biliar pré-operatória foi de 39,4%. O tempo operatório médio foi de 250 min (135-425 min), a perda sanguínea intraoperatória mediana foi de 50 mL (20-1500 mL) e a taxa de transfusão intraoperatória de hemácias foi de 13,2%.

Discussion

O consenso atual de especialistas, tanto nacional quanto internacionalmente, recomenda a realização de LPD em centros de cirurgia minimamente invasiva pancreática de alto volume²⁰. À medida que a experiência cirúrgica se acumula, a curva de aprendizado do LPD diminuiu progressivamente. Uma análise da equipe de Adam na Duke University, com base em 865 casos de LPD nos Estados Unidos de 2000 a 2012, mostrou que a realização de mais de 22 LPDs anualmente reduz signif...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 Prolene *5 fios		8521	Nenhum
4-0 Prolene *5 fios		W8557	Nenhum
5-0 sutura PDS * 2 fios		PDP148	Nenhum
5-0 Prolene *5 fios		W8310/EPH8710	Nenhum
0 Sutura absorvível *1 fio		VCP752D	Nenhum
3-0 (15 cm) Sutura V-LOC *1 fio		LOCL0614	Nenhum
4-0 (7x7 cm) Sutura absorvível *1 fio		VCP771D	Nenhum
5-0 Prolene *5 fios		EPH8710? W8310/W8710	Nenhum
5-0 *3 fios		PDP148	Nenhum
4-0 Prolene *2 fios		HS6855	Nenhum
Clipes de titânio * 3 pacotes			Nenhum
Trocartes (12 mm) *5			Nenhum
Tesoura Curva Harmônica Ultracision *1		HAR36CN	Nenhum
Fechamento de corte reto *1		PSEE60A	Nenhum
Pregos azuis e brancos de 60 mm para dispositivo de fechamento de corte *2 (cada)		ECR60B	Nenhum
Tubos de drenagem abdominal multifuncionais *1 (cada)		M8A/M10A	Nenhum
Hem-o-lok Green Clips *20 pacotes			Nenhum
Hem-o-lok Purple Clips *10 pacotes			Nenhum
Hem-o-lok Brown Clips *5 pacotes			Nenhum
Fluoroscopia 4K3D			Nenhum
Braçadeira de eletrocoagulação bipolar			Nenhum
Punho ultrassônico do bisturi			Nenhum