Corpectomia retropleural minimamente invasiva lateral prona usando uma mesa Jackson radiolúcida giratória

Resumo

Aqui, apresentamos uma corpectomia retropleural lateral prona em posição única com uma mesa Jackson giratória. Essa técnica é viável para diversas etiologias, incluindo deformidades, infecções, traumas e tumores.

Resumo

A cirurgia da coluna vertebral de posição única lateral prona permite a manipulação simultânea das colunas anterior e posterior, evitando o re-drapeado e melhorando o alinhamento lordótico. Uma abordagem retropleural minimamente invasiva evita possíveis complicações associadas à ventilação monopulmonar e à remoção diafragmática.

Usando uma mesa Jackson radiolúcida giratória, realizamos corpectomia retropleural minimamente invasiva para lesões de T7 a L1. Depois de fixar o paciente em decúbito ventral com fita adesiva e posicionadores contralaterais, a mesa é girada 30° para longe do lado cirúrgico. As incidências anteroposterior (AP) e perfil verdadeiras são obtidas usando fluoroscopia intraoperatória do braço em C. Uma incisão de 5-6 cm é feita entre as bordas anterior e posterior da vértebra alvo. A costela mais próxima abaixo da incisão é ressecada por aproximadamente 8-9 cm, facilitando o acesso. A dissecção cuidadosa do espaço retropleural é realizada sem penetrar na pleura parietal, estendendo-se ao longo do lado ventral da costela até a cabeça da costela da vértebra alvo. A cabeça da costela é excisada e o vaso segmentar é ligado. Os níveis de disco adjacentes e o corpo vertebral anterior são expostos. Os discos acima e abaixo são preparados e a corpectomia é realizada com instrumentos apropriados. O pedículo pode ser removido para expor a parede vertebral posterior para descompressão direta da dura-máter ventral, se necessário. A inserção simultânea do parafuso pedicular percutâneo pode ser realizada durante a abordagem lateral ou após girar a mesa de volta à posição horizontal, se for necessária uma osteotomia. Um teste de vazamento de ar é realizado antes do fechamento da ferida; Um dreno torácico pode ser inserido se a pleura for violada.

Esta técnica de corpectomia retropleural minimamente invasiva lateral prona permite abordagens laterais e posteriores simultâneas sem re-drapeamento. É particularmente útil para abordagens minimamente invasivas de lesões anteriores sem sacrificar o complexo ligamentar posterior.

Introdução

As abordagens da patologia torácica permanecem desafiadoras. As lesões podem ser acessadas por uma abordagem posterior (abordagens transpedicular, costotransversectomia ou extracavitária lateral) ou lateral (toracotomia ou toracotomia)¹.

Dentre as abordagens anterolaterais, a toracotomia pode ser realizada por meio de abordagens transpleurais (TP) ou retropleurais (RP). A principal diferença entre PT e FR está nas complicações relacionadas à abordagem. A abordagem TP requer ventilação monopulmonar e violação pleural, levando a uma maior taxa de complicações relacionadas à abordagem, particularmente complicações pulmonares e neuralgia intercostal, que variam de 16,7% a 50%2,3,4,5. A abordagem do FR minimiza a invasão tecidual e evita a ventilação monopulmonar, reduzindo assim as complicações pulmonares. Como demonstrado em uma comparação direta de Soda et al., a abordagem FR foi associada a uma taxa significativamente menor de derrame pleural com pneumonia em comparação com a abordagem TP (5,2% vs. 20%)⁶. Além disso, se necessário, a abordagem do FR pode ser combinada com a abordagem retroperitoneal na região toracolombar sem a necessidade de retirada do diafragma ^7,8.

Recentemente, a abordagem dupla de posição única ganhou atenção devido à sua capacidade de melhorar a eficácia da sala de operação. Como evidenciado, tempos operatórios e internações hospitalares mais curtos foram relatados em pacientes de posição única quando comparados a pacientes invertidos em uma metanálise incluindo 1196 pacientes. No entanto, no grupo de posição única, as complicações na colocação do parafuso pedicular foram mais frequentemente observadas na posição única de decúbito em comparação com a posição única de decúbito. Isso indica que os cirurgiões podem se sentir mais confortáveis realizando a abordagem posterior em decúbito ventral ^9,10.

Uma abordagem retropleural lateral prona utilizando uma mesa Jackson giratória oferece três benefícios significativos. Primeiro, invasão pleural mínima: A abordagem do FR reduz a violação pleural, diminuindo assim o risco de complicações pulmonares pós-operatórias. Em segundo lugar, familiaridade com procedimentos posteriores na posição horizontal para o cirurgião: a realização de procedimentos posteriores em decúbito é menos familiar para o cirurgião, aumentando o risco de complicações na colocação do parafuso. Terceiro, maior eficiência da sala de operação: O uso de uma mesa giratória Jackson permite uma transição rápida da posição inclinada girada para a posição horizontal sem a necessidade de re-drapeado e reposicionamento.

O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade da abordagem do FR lateral prono e relatar os resultados em uma série consecutiva de pacientes com etiologias variadas. Além disso, o estudo tem como objetivo comparar complicações pulmonares e resultados cirúrgicos entre a abordagem PR lateral prona e a corpectomia convencional de decúbito TP em dois estágios combinada com uma abordagem posterior prona horizontal.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Chang Gung Medical Foundation (IRB No. 202400604B0). Foram obtidos consentimentos informados dos pacientes envolvidos neste estudo.

1. Preparo posicional pré-operatório

1. Comunicação pré-operatória
   1. A realização da comunicação pré-operatória entre o cirurgião de coluna e o anestesiologista é essencial para a cirurgia lateral prona. Para isso, posicione o paciente no intraoperatório em uma rotação de 30°-40° por um período especificado.
2. Abordagem da tomada de decisão lateral
   1. Para segmentos torácicos (T8-T11), use uma abordagem do lado direito para evitar a mobilização da aorta. Por outro lado, para segmentos toracolombares (T11-L2), use uma abordagem do lado esquerdo devido à sua conexão potencial com a abordagem do antepsoas retroperitoneal esquerdo.
      NOTA: No entanto, a escolha do lado de abordagem pode variar de acordo com a lateralidade da lesão.
3. Colocação da almofada da mesa Jackson
   1. Não há regulamentos específicos de posição do pad para a abordagem retropleural. Certifique-se de não obstruir o campo cirúrgico (Figura 1).
      NOTA: Se for necessária uma abordagem retroperitoneal combinada, certifique-se de que a almofada do quadril no lado da abordagem esteja voltada para baixo até a parte superior da coxa, proporcionando exposição total das costelas até a crista ilíaca quando estiver em decúbito ventral.
4. Posicionamento do paciente
   1. Utilize o Sistema de Mesa Modular Mizuho Jackson para todas as cirurgias laterais de bruços. Após a indução da anestesia geral, posicione o paciente em decúbito ventral na mesa Jackson radiotransparente giratória.
5. Posicionamento do posicionador lateral
   1. Coloque dois posicionadores laterais radiolúcidos no lado contralateral, apoiando as costelas e a área trocantérica femoral durante a rotação e servindo como um backstop durante a colocação do enxerto.
   2. Se estiver usando posicionadores não radiotransparentes, certifique-se de que eles não obstruam a visão fluoroscópica intraoperatória, como a lágrima da visão oblíqua do obturador para a colocação do parafuso S2-alar-ilíaco (S2AI).
      NOTA: Não há limitação de peso corporal para pacientes atualmente no instituto onde essas cirurgias são realizadas. O paciente mais obeso da série de casos pesava 108,7 kg. Os cirurgiões podem adicionar uma almofada de gordura entre o paciente e os posicionadores para evitar úlceras ou abrasões na pele.
6. Fita adesiva para estabilização
   1. Para estabilizar ainda mais o paciente, aplique fita adesiva nas pernas, braços e cabeça. Prenda a cabeça com fita adesiva na mesa com cuidado para evitar tensão excessiva e permaneça apoiada nas almofadas de posicionamento durante a rotação da mesa (Figura 2).
7. Rotação manual do paciente
   1. Assim que o paciente estiver posicionado com segurança, gire-o manualmente 30°-40° para longe do lado de aproximação. Para procedimentos da coluna torácica ou toracolombar, gire manualmente aproximadamente 30° (Figura 3).
      NOTA: Se uma abordagem retroperitoneal combinada for planejada, uma rotação de cerca de 40° otimiza o acesso ao corredor antepsoas para os níveis lombares mais baixos (L3-L5).
8. Marcação de níveis cirúrgicos
   1. Marque os níveis cirúrgicos lateral e posterior sob a visão lateral verdadeira e AP sob o arco em C.
   2. Para segmentos torácicos ou toracolombares, centralize a incisão na pele sobre a costela mais próxima do nível alvo, que será posteriormente colhida como um autoenxerto. Uma incisão de 4-5 cm é normalmente adequada para uma discectomia de um ou dois níveis (Figura 4).
      NOTA: Uma visão lateral verdadeira é caracterizada pelas placas terminais e pedículos paralelos, enquanto uma visão AP verdadeira é definida pelo processo espinhoso que divide os pedículos simetricamente.
9. Posicionamento do arco cirúrgico
   1. Após a marcação, esterilize e cubra o paciente para expor o corredor cirúrgico lateral e posterior. Posicione o arco cirúrgico em uma verdadeira AP view e prenda-o no lugar (Figura 5). Se necessário, obtenha uma visão lateral verdadeira girando o arco em C.
   2. Para facilitar o reposicionamento das incidências AP e lateral verdadeiras em pacientes pronos rotacionados, documente os ângulos específicos de rotação do arco em C.

2. Técnicas cirúrgicas

1. Fluxo de trabalho
   1. Para cirurgia lateral prona, comece com uma abordagem retropleural para fusão intersomática em uma posição prona rotada, seguida pela colocação do parafuso pedicular na posição horizontal.
2. Ergonomia do cirurgião
   1. Opere o lado ventral do paciente.
      NOTA: O cirurgião fica de pé durante a exposição do corredor cirúrgico e pode sentar-se pelo restante do procedimento lateral.
3. Dissecção de costelas
   1. Em uma posição de bruços girada aproximadamente 30°, faça uma incisão na pele. Em seguida, faça uma dissecção subperiosteal circunferencial da costela o mais dorsal possível.
   2. Utilize um cortador de costela e rongeur para ressecção parcial da costela após descolamento da costela do feixe neurovascular subcostal e da pleura parietal.
4. Desenvolvimento retropleural
   1. Conforme descrito por Uribe et ^al.11, desenvolver cuidadosamente o espaço retropleural entre a fáscia endotorácica e a pleura parietal.
   2. Para minimizar o risco de rupturas incidentais da pleura parietal durante o procedimento subsequente, realize uma dissecção romba retropleural generosa acima e abaixo do disco alvo.
5. Remoção da cabeça do reforço e acoplamento do retrator
   1. Após o desenvolvimento do espaço retropleural, acople um afastador de fusão intersomática lateral oblíqua (OLIF) montado em mesa para retrair a pleura parietal ventralmente. Em seguida, remova a cabeça da costela perto do disco alvo e do pedículo para expor o campo operatório, se necessário (Figura 6).
6. Preparação do disco
   1. Depois de expor totalmente o corredor cirúrgico, prepare os discos acima e abaixo do corpo vertebral alvo por meio de anulotomia com faca e discectomia com barbeador de disco e rongeur.
7. Corpectomia e colocação de gaiola
   1. Após a preparação do disco, remova cuidadosamente o corpo vertebral com osteótomo, rongeur e broca de alta velocidade. Se a descompressão direta for indicada, remova o pedículo ipsilateral para permitir a visualização direta do ligamento longitudinal posterior (LPL) e da dura-máter ventral.
   2. Realize a descompressão direta sob um microscópio cirúrgico. Corte o ligamento longitudinal anterior (LLA) quando for necessário um realinhamento significativo do ângulo.
      NOTA: Se o LLA for liberado, certifique-se de que a gaiola não seja colocada muito anteriormente, enquanto se o PLL for liberado, certifique-se de que a gaiola não seja colocada muito posteriormente.
8. Teste de vazamento de ar
   1. Depois de completar o procedimento retropleural em uma posição prona girada de 30°, teste a integridade da pleura enchendo a ferida com água estéril usando uma seringa.
   2. Assim que a ferida for preenchida, comece a ensacar Ambu. Se a pleura visceral for violada, bolhas de ar aparecem na superfície da água, exigindo a colocação de um dreno torácico.
9. Abordagem posterior
   1. Após o teste de vazamento de ar, gire a mesa para a posição horizontal sem recolocá-la.
      NOTA: Esta posição é mais familiar para os cirurgiões para realizar procedimentos posteriores, como inserção de parafusos pediculares (abertos ou percutâneos), descompressão, osteotomia, aumento de cimento e cirurgia endoscópica.

Resultados

Demografia da coorte
De abril de 2022 a janeiro de 2025, 27 pacientes consecutivos foram submetidos a corpectomia retropleural (RP) pronolateral de posição única. Esta coorte foi comparada a 54 pacientes submetidos a uma corpectomia convencional de dois estágios por via transpleural (TP) em decúbito combinado com uma abordagem posterior em decúbito ventral. No grupo RP, a média de idade foi de 62,3 anos, com o sexo masculino representando 63% da coorte. O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 26...

Discussão

Este estudo apresenta um protocolo detalhado para uma corpectomia retropleural lateral prona de posição única. Durante a cirurgia, atenção especial deve ser dada ao preparo do disco, pois o equilíbrio entre a remoção do disco e a preservação da placa terminal óssea é crucial para alcançar a consolidação e prevenir a subsidência da gaiola¹². Além disso, se uma violação pleural acidental for observada durante o teste de vazamento de ar, um dreno torácico, que tem um...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
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Substituição do corpo vertebral do obelisco	Ulrich	CS 2920-20	gaiola expansível
Substituição do corpo vertebral do obelisco	Ulrich	CS 2920-23	gaiola expansível
ETROSFERA T2	Medtronic	Nº 436013D	gaiola expansível
Aloenxerto esponjoso da tíbia, autoenxerto de costela e aloenxerto de haste da tíbia	N/A	N/A
Aloenxerto de haste da tíbia e aloenxerto da tíbia esponjosa	N/A	N/A
Aloenxerto de haste da tíbia e autoenxerto de costela	N/A	N/A
Aloenxerto de haste da tíbia, aloenxerto esponjoso da cabeça femoral e autoenxerto de costela	N/A	N/A
Haste da tíbia e aloenxerto esponjoso	N/A	N/A
Aloenxerto de haste ulnar e autoenxerto ósseo local	N/A	N/A