Experiência Preliminar com Microscópio de Fluorescência Digital 3D e Angiografia com Verde de Indocianina na Varicocelectomia Subinguinal

Summary

Este estudo explora a aplicação de uma plataforma de microscopia digital tridimensional (3D) combinada com angiografia com indocianina verde (ICG) na varicocelectomia subinguinal, destacando melhorias na precisão cirúrgica, preservação arterial e resultados dos pacientes.

Abstract

Este estudo relata a aplicação e a experiência preliminar de uma plataforma de microscópio digital fluorescente tridimensional (3D) de visualização externa usando angiografia de fluorescência verde de indocianina (ICG) na varicocelectomia subinguinal e explora seu impacto nos resultados cirúrgicos e na recuperação pós-operatória. Vinte e seis procedimentos de varicocelectomia subinguinal assistida por microscópio foram realizados em 23 pacientes entre 1º de setembro de 2024 e 25 de outubro de 2024, usando essa tecnologia.

Durante cada cirurgia, 3 mL de corante ICG foram administrados por meio de injeção intravenosa periférica para angiografia. No modo de fluorescência, as estruturas arteriais e venosas foram visualizadas; as artérias foram marcadas e preservadas, e as veias foram ligadas. Todas as operações foram concluídas com sucesso, com tempo operatório médio de 52,65 ± 8,48 min por procedimento. O tempo médio entre a injeção de ICG e a fluorescência arterial foi de 45,88 ± 2,10 s, e o tempo médio até a fluorescência venosa foi de 81,61 ± 3,61 s. Em média, 2,1 ± 0,84 artérias (variação de 1 a 4) foram preservadas por paciente, e várias artérias reticulares capilares foram observadas nos vasos espermáticos da maioria dos pacientes.

A plataforma de microscópio externo digital fluorescente 3D usando angiografia ICG demonstra potencial promissor na varicocelectomia subinguinal. Pode se tornar uma técnica adjuvante confiável na varicocelectomia assistida por microscópio, auxiliando os cirurgiões na identificação e localização precisa de ramos arteriais em todos os níveis, evitando assim lesões arteriais durante a cirurgia.

Introduction

Varicocele refere-se à dilatação anormal, alongamento e tortuosidade do plexo venoso pampiniforme dentro do cordão espermático, o que pode causar desconforto e inchaço no escroto ipsilateral e/ou diminuição da qualidade do sêmen. É um distúrbio comum do sistema reprodutor masculino com uma taxa de incidência de 10% a 15% e até 25,4% entre homens com qualidade anormal do sêmen ^1,2. A varicocelectomia é um tratamento eficaz para a varicocele e inclui principalmente cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica e procedimentos microcirúrgicos. A abordagem cirúrgica ideal é ligar completamente as veias do cordão espermático, preservando efetivamente a artéria espermática e os vasos linfáticos ^3,4. A varicocelectomia microcirúrgica é atualmente considerada a técnica mais eficaz⁵. No entanto, algumas artérias permanecem difíceis de identificar ao microscópio, o que pode ser devido ao seu diâmetro menor, encapsulamento do tecido circundante ou pulso fraco, tornando-as difíceis de detectar sob visualização direta⁶.

O verde de indocianina (ICG) é um marcador fluorescente emergente com propriedades de fluorescência únicas. Quando excitado pela luz de um comprimento de onda específico, ele emite fluorescência, que pode ser usada com tecnologia de imagem de fluorescência de alta precisão para identificar com precisão as estruturas-alvo. O ICG tem aplicações em angiografia, localização de tumores e mapeamento e rastreamento de linfonodos, e tem sido amplamente adotado em cirurgias envolvendo mama, trato gastrointestinal, fígado, vesícula biliar e pâncreas^{7, 8}. Vários estudos relataram o uso de ICG na varicocelectomia laparoscópica (assistida por robô) e demonstraram sua viabilidade ^9,10,11. No entanto, existem poucos relatos sobre a aplicação do ICG na varicocelectomia microcirúrgica.

Com base nos recursos de imagem fluorescente do ICG, que podem exibir efetivamente o sistema vascular e identificar melhor artérias, veias e vasos linfáticos, nosso centro realizou varicocelectomia microcirúrgica sob orientação de fluorescência do ICG. Este estudo tem como objetivo fornecer um resumo preliminar de nossas experiências com essa abordagem.

Protocol

Este estudo envolve seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica Chinesa de Zhejiang (Número de aprovação: 2024-X-163). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes. Foi concedida autorização para uso de vídeos cirúrgicos e dados dos pacientes para apresentação. Este estudo segue rigorosamente a Declaração de Helsinque e as diretrizes éticas relevantes. Todos os consumíveis e equipamentos usados no estudo estão detalhados na Tabela de Materiais.

1. Preparação para a cirurgia

1. Triagem de pacientes
   1. Determine a elegibilidade do paciente com base nos seguintes critérios.
      1. Aplicar estes critérios de inclusão: Pacientes diagnosticados com oligoastenospermia, ou com desconforto escrotal ipsilateral, ou identificados por exame físico.
         NOTA: Todos os pacientes foram diagnosticados com varicocele por exame físico e ultrassonografia.
      2. Aplique estes critérios de exclusão: Pacientes com varicocele recorrente após cirurgia anterior, histórico de correção de hérnia inguinal, síndrome do quebra-nozes ou inchaço/dor escrotal devido a patologia testicular ou prostática ou oligospermia causada por outros fatores conhecidos.
2. Testes pré-operatórios
   1. Realize um teste pré-operatório de alergia ao iodo. Aplique uma pequena quantidade de reagente de iodo na pele do paciente e observe se há vermelhidão, coceira ou outros sinais de reação alérgica.
   2. Certifique-se de que todos os pacientes testem negativo para alergia ao iodo antes de prosseguir com a preparação da cirurgia.
3. Preparo da área cirúrgica e anestesia
   1. Limpe a área cirúrgica com sabão para remover contaminantes da pele antes da operação.
   2. Desinfetar a área cirúrgica com iodopovidona a 5% em condições estéreis até que a pele esteja seca.
   3. Posicione o paciente em decúbito dorsal e administre anestesia geral por intubação.

2. Procedimento cirúrgico

1. Exposição do cordão espermático
   1. Faça uma incisão oblíqua de 2,0-3,0 cm aproximadamente 1 cm lateral ao tubérculo púbico.
   2. Realize a dissecção camada por camada através da pele, tecido subcutâneo, fáscia de Camper e fáscia de Scarpa.
   3. Use uma pinça de tecido para expor o cordão espermático, puxe-o pela incisão e prenda-o com um tubo de borracha para evitar danos aos tecidos circundantes.
2. Dissecção microscópica
   1. Sob um microscópio (Figura 1), disseque a fáscia espermática externa e o músculo cremaster para expor as estruturas espermáticas internas.
      NOTA: Ao contrário dos microscópios binoculares convencionais que exigem coordenação olho-a-mão por meio de oculares, o microscópio digital de visualização externa 3D permite que o cirurgião opere enquanto visualiza uma tela 3D de alta definição, aprimorando a ergonomia e permitindo que a equipe cirúrgica compartilhe o mesmo campo visual.
   2. Identifique e isole o ducto deferente e os vasos acompanhantes, prendendo-os suavemente com um elástico para evitar danos (Figura 2).
3. Dissecção guiada por fluorescência
   CUIDADO: O verde de indocianina é fotossensível; Certifique-se de que foi armazenado em um ambiente escuro.
   1. Verifique se o paciente não tem alergia ao iodo (verifique os resultados do teste de alergia ao iodo) antes da injeção. Injete 3 mL de ICG por via intravenosa.
   2. Ative o modo de fluorescência para observar a visualização da artéria e veia espermática interna.
   3. Dissecar cuidadosamente a artéria espermática interna com instrumentos microcirúrgicos, evitando lesões nos vasos linfáticos circundantes (Figura 3).
      NOTA: Se for necessária uma pausa no procedimento, recomenda-se fazê-lo após concluir a etapa 2.3 para garantir um fluxo sanguíneo e linfático suave durante o reposicionamento subsequente do tecido.
4. Ligadura venosa
   1. Identifique a veia espermática interna ao microscópio e faça dupla ligadura usando suturas de seda 4-0.
   2. Passe a veia com uma micro tesoura, garantindo que não haja sangramento nas extremidades cortadas.
   3. Após a ligadura venosa, injete mais 3 mL de ICG por via intravenosa para confirmar que nenhuma estrutura venosa está faltando.
5. Reposicionamento tecidual e fechamento da ferida
   1. Suturar a fáscia espermática externa e o músculo cremaster com suturas absorvíveis.
   2. Realize o fechamento subcutâneo em camadas da incisão, garantindo um alinhamento preciso e sem tensão.

3. Observação pós-operatória

1. Inspecione a ferida cirúrgica em busca de sinais de infecção, exsudação ou hematoma.
2. Monitore complicações pós-operatórias, como edema escrotal, recorrência ou outros desconfortos.

4. Coleta e análise dos dados

1. Registro de dados
   1. Registre o tempo operatório, os tempos de visualização da fluorescência, o número de artérias preservadas, os detalhes da ligadura venosa e a incidência de complicações pós-operatórias usando formulários padronizados.
2. Análise estatística
   1. Analise os dados
      1. Expresse as variáveis contínuas como média ± DP (desvio padrão).
      2. Use testes t ou testes não paramétricos para comparações entre grupos.

Results

A idade média dos pacientes foi de 28,92 ± 9,24 anos (variação: 12-59 anos), com 20 pacientes apresentando varicocele do lado esquerdo e 3 pacientes com varicocele bilateral. O diâmetro médio da veia espermática, medido por ultrassonografia, foi de 3,13 ± 0,80 mm. Todas as cirurgias foram concluídas com sucesso, com o tempo cirúrgico médio de 52,65 ± 8,48 minutos (variação: 40-67 min). Após a injeção intravenosa periférica de ICG, o tempo desde a injeção até a visualização da fluorescência arterial foi de 45,88 ± 2,10 s ...

Discussion

Embora o ICG seja geralmente seguro, reações alérgicas raras e limitações em pacientes com insuficiência renal devem ser consideradas. Todos os pacientes neste estudo foram testados para alergia ao iodo antes da administração, e nenhuma reação adversa foi observada. Após a injeção intravenosa de ICG, a maioria das artérias e veias pode ser observada usando um microscópio cirúrgico de fluorescência. Os diferentes tempos de fluorescência arterial e venosa permitem uma diferenciação efetiva...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microscópio Cirúrgico Digital	Aesculap Aeos	PV010-CN	O microscópio cirúrgico digital consiste em uma câmera, braço robótico, carrinho e tela de controle, suporte para monitor 3D, monitor 3D full HD de 26', teclado, tampa da cabeça do espelho, opções
Verde Indocianina para Injeção	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., ITD		Usado para angiografia coroidal para determinar a localização de distúrbios coroidais.
SPSS versão 23.0			Análise de dados