Enucleação Robótica do Leiomoma Esofágico

Resumo

Este manuscrito descreve a técnica cirúrgica para enucleação robótica de um leiomioma esofágico, servindo como referência para casos semelhantes.

Resumo

O leiomioma esofágico é um tumor benigno raro do esôfago. Dependendo das complicações locais, a resseção completa é o tratamento de escolha. A enucleação cirúrgica minimamente invasiva deve ser realizada se a dissecação endoscópica não for possível. Neste manuscrito, descrevemos a técnica de enucleação robótica de um leiomioma esofágico médio-terço. Um paciente de 58 anos apresentou-se com disfagia crescente em nossa clínica ambulatorial. A endoscopia revelou um tumor submucoso a cerca de 25 cm medido a partir dos incisivos superiores. A tomografia mostrou um tumor esofágico com 7 cm de diâmetro entre a junção da veia azigos e a bifurcação traqueal. Uma biópsia feita dos estípicos indicou a presença de leiomioma. Após discussão no conselho multidisciplinar de tumores, foi recomendada resseção cirúrgica. A operação foi realizada usando um sistema robótico com técnica de quatro braços. A enucleação do tumor foi bem-sucedida sem danificar a mucosa esofágica e sem quaisquer outras complicações intraoperatórias. O curso pós-operatório foi tranquilo, e a ingestão oral começou no primeiro dia pós-operatório. A cicatrização das feridas não foi nada notável. O paciente recebeu alta após 5 dias. O exame histológico confirmou o diagnóstico de leiomioma esofágico. O objetivo deste artigo é apresentar a técnica de última geração para a remoção cirúrgica de um leiomioma esofágico como um procedimento de preservação de órgãos. Essa abordagem pode servir como um recurso valioso para cirurgiões que buscam oferecer o melhor cuidado aos seus pacientes.

Introdução

O leiomioma do esôfago é um tumor mesenquimal raro e aproximadamente 50 vezes menos comum que o câncer de^{esôfago 1}. Embora benigno por natureza, o crescimento tumoral frequentemente resulta em sintomas locais, como^{disfagia 2}. O leiomioma é o tumor benigno mais frequente do esôfago e ocorre principalmente no terço médio e inferior do órgão; a localização tumoral na parte proximal do tubo é bastante^{rara 3}.

O diagnóstico do leiomioma esofágico é fundamental. Endoscopia e ultrassom guiado endoscópicamente revelam crescimento tumoral intraluminal restrito à camada submucosa. Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) apresentam uma aparência homogênea de tumor intraluminal, caracterizada como uma lesão suavemente elevada e séssil no mediastino^{posterior 4}. A biópsia realizada durante a endoscopia representa o padrão ouro para diagnóstico preciso.

O tratamento do leiomioma esofágico é recomendado no diagnóstico e é relevante em casos de sintomas locais, principalmente disfagia. Dependendo do tamanho da lesão, o tratamento endoscópico deve ser preferido desde que seja tecnicamente^{viável 5}. No entanto, a remoção endoscópica do tumor acarreta o risco de perfuração, levando à mediastinite, sepse e outras condições críticas de saúde.

A resseção cirúrgica do leiomioma esofágico é uma opção de tratamento válida e é predominantemente aplicada se houver crescimento tumoral^{maior 6}. A cirurgia pode ser realizada por abordagem transtorácica aberta ou minimamente invasiva, como toracoscópica ou assistida por robô. Nos últimos anos, a abordagem minimamente invasiva tem se tornado cada vez mais adotada na prática clínica e agora é rotineiramente realizada em centros^{especializados 6}. Os limites da cirurgia minimamente invasiva podem ser um tumor maior que 10 cm e uma localização da lesão maior que 15 cm medida a partir dos incisivos superiores. Comparada à toracoscopia, a cirurgia assistida por robô reduz o trauma cirúrgico devido à alta ampliação baseada em 3D e suas capacidades de triangulação. Diversos sistemas robóticos de diferentes empresas são utilizados na prática clínica.

Numerosas operações intratorácicas são realizadas com segurança, assistidas por robô, incluindo resseção esofágica ou pulmonar ^7,8. A enucleação assistida por robô do leiomioma esofágico foi raramente descrita. Alguns relatos individuais podem ser encontrados na literatura ^9,10,11. A cirurgia robótica está associada a menos complicações intraoperatórias e pós-operatórias, maior precisão cirúrgica e recuperação mais precoce da cirurgia, resultando em internações hospitalares mais^{curtas 12}.

O objetivo deste artigo é apresentar um relato de caso de um paciente do sexo masculino com leiomioma no terço médio do esôfago. A remoção cirúrgica é realizada por enucleação assistida por robô. Isso oferece um tutorial passo a passo, começando desde a colocação das portas robóticas até a enucleação da amostra e o fechamento do tórax. Pode servir como guia para uso em outras cirurgias realizadas por outros cirurgiões para pacientes com leiomioma do esôfago.

Apresentação do caso:

Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 58 anos com histórico de 6 meses de aumento da disfagia. Endoscopia superior mostra crescimento tumoral submucoso a 25 cm. Consequentemente, foi realizada uma tomografia computadorizada, revelando um tumor de 7 cm no esôfago. Histologicamente, um leiomioma benigno foi diagnosticado. A cirurgia-terapia foi indicada.

Protocolo

O tratamento do paciente era realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A operação foi realizada após o consentimento escrito do paciente. Além disso, o paciente deu consentimento por escrito para a preparação deste artigo.

1. Procedimentos pré-operatórios

1. Realize a intubação endotraqueal usando um tubo de duplo lúmen, garantindo ventilação simples do pulmão esquerdo após a operação no hemitórax direito.
2. Após a manutenção da anestesia geral, coloque o paciente em posição lateral esquerda. Certifique-se de que o braço esquerdo esteja posicionado em uma posição semelhante à de um nadador durante o engatinhar.
3. Coloque as tampas após a desinfecção estéril do campo de operação.

2. Posicionamento das portas e acoplamento do robô

1. Utilizou uma plataforma robótica com técnica de quatro braços: portas robóticas de 8 mm, uma porta assistente de 12 mm foi utilizada.
2. Coloque a primeira porta robótica de 8 mm, 4 cm médio-cranial até o ápice da escápula, no quarto espaço intercostal.
3. Controlado por toracoscopia, posicione os três trocarros robóticos restantes de 8 mm nos espaços intercostal 6º, 8º e 10º.
4. Coloque o trocar assistente de 12 mm no quarto espaço intercostal, 10 cm medial ao porto de 8 mm inicialmente colocado (Figura 1). Depois, acople o robô.
5. Equipar o braço um com fórceps, o braço dois com pinças bipolares, o braço três com uma câmera de 30° e o braço quatro com um gancho de cauterização monopolar.
6. Obtenha pneumoperitônio com 8 mmHg. Use o braço um para retrair o pulmão, apoiado pelo assistente com um swamp de gaze.

3. Cirurgia

1. Inicie a operação exibindo a junção da veia azygos. Ligue a veia com presilhas plásticas através do trocar assistente.
2. Depois, mobilize o esôfago preservando o nervo vago direito. Após a mobilização completa do esôfago ao longo de ~10 cm, inicia-se a enucleação da lesão.
3. Realize miotomia com o gancho cauterizador monopolar. Em caso de sangramento, use a pinça bipolar.
   NOTA: Uma miotomia formal não foi necessária para este caso. Usamos parcialmente a energia do gancho, enquanto outras etapas do procedimento funcionaram bem apenas pelo deslocamento do coto das fibras musculares.
4. Durante a enucleação, certifique-se de que a submucosa esofágica permaneça intacta. Se necessário, execute tração com o braço dois e a pinça bipolar, assistidos pelo porto de 12 mm com uma garra. Depois que o leiomioma for removido completamente, coloque-o em um endobag.
5. Feche a miotomia usando um ponto de sutura em movimento. Posteriormente, realize-se endoscopia intraoperatória para excluir lesão da mucosa esofágica. Durante a endoscopia, coloque e conserte uma sonda nasogástrica.

4. Etapas pós-cirúrgicas

1. Desacople o robô e retire a amostra pela incisão de 12 mm. Para isso, amplie a incisão para 3 cm. Certifique-se de que as costelas estejam bem espalhadas, inicialmente usando um pequeno gancho de roux. Insira um protetor de feridas se necessário.
2. Remova a amostra e envie-a para exame histológico (Figura 2D-F).
3. Insira e conserte um dreno torácico de 16 Charrière. Após remover o protetor de ferida, feche o tórax. Antes de amarrar os nós, ventile o pulmão direito e verifique visualmente se há uma reinflação suficiente.
4. Feche o tecido subcutâneo com sutura 3-0 de polifil. Feche a pele com material de sutura monofil 3-0.
5. Administre uma injeção de 2% de ropivacaína para garantir analgesia suficiente.

Resultados

Após a operação, o paciente foi supervisionado na área de recuperação e transferido para a UTI por uma noite. No dia seguinte, a sonda nasogástrica foi removida e o consumo de álcool foi permitido. A ingestão oral de alimentos aumentou continuamente ao longo do dia. As leituras dos exames laboratoriais permaneceram dentro da faixa pós-operatória normal: a contagem de glóbulos brancos (WBC) foi de 7.300/μL e o nível da proteína reativa C (PCR) foi de 25,6 mg/L. A cicatrização da ferida fo...

Discussão

A melhor estratégia para o tratamento do leiomioma esofágico é sempre baseada em discussões multidisciplinares. Dissecação endoscópica do túnel submucoso bem-sucedida para resseção de tumores submucosos esofágicos foi descrita antes^{do 13}. Portanto, a melhor terapia também depende das capacidades e disponibilidades locais. Leiomiomas grandes podem ser tratados com segurança por cirurgia. A técnica preferida para enuclear o tumor é assistida por robô. As vantagens d...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Protetor de feridas Alexis	Medicina Aplicada	C8702
Sutura Dafilon	B. Braun	C0932213
DaVinci Xi	Intuitivo	IS4001-01
Endobag	Porto-base	SL-A1
Clipe Hem-o-lok	Teleflex	544204
Cabo PDS	Ethicon	ZX2026
Sutura de estrafix	Ethicon	SXMP1B425
Sutura Vicryl	Ethicon	VP2401