Reconhecendo e tratando a catatonia na síndrome de Kleefstra

Resumo

A síndrome de Kleefstra é uma condição genética rara com inúmeros efeitos no funcionamento do corpo. A comorbidade psiquiátrica na síndrome de Kleefstra é comum, embora os relatos tenham sido limitados. Este manuscrito destaca a importância da identificação e tratamento oportunos da catatonia em um adolescente com síndrome de Kleefstra.

Resumo

A síndrome de Kleefstra é uma doença genética rara (menos de 1 em 1.000.000) associada a uma mutação do gene eucromático histona lisina metiltransferase 1 do nono cromossomo. Este gene controla a produção da enzima, histona metiltransferase 1, que tem impactos generalizados na capacidade de funcionamento do corpo. Existem inúmeros impactos fisiológicos das anormalidades genéticas associadas à síndrome de Kleefstra, incluindo comorbidades psiquiátricas e comportamentais. Uma dessas comorbidades é a Catatonia. A catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica associada a distúrbios psicomotores, com indivíduos que parecem hipocinéticos ou, menos comumente, hipercinéticos. É definido por uma compilação de sintomas que variam de mudanças na comunicação, movimentos e comportamentos. Embora os relatos de casos na literatura sejam inexistentes, sabe-se que a catatonia está associada à síndrome de Kleefstra. Além disso, o tratamento bem-sucedido da Catatonia associada ao Kleefstra ainda não foi relatado. Este caso descreve um homem de 17 anos com histórico de síndrome de Kleefstra e Catatonia que foi tratado com sucesso com Lorazepam programado. A discussão de tal caso na literatura é importante para ajudar outros profissionais a diagnosticar e tratar adequadamente essa condição psiquiátrica frequentemente negligenciada em pacientes com síndromes genéticas complexas.

Introdução

A síndrome de Kleefstra (Síndrome de Microdeleção 9q34.3) é uma doença genética rara causada por haploinsuficiência^{do gene 1} da histona lisina metiltransferase 1 (EHMT1) eucromática. A síndrome é caracterizada por uma variedade de características dismórficas, diferenças de desenvolvimento, como deficiência intelectual (DI) e transtorno do espectro do autismo (TEA) e outras comorbidades².

As comorbidades da síndrome de Kleefstra incluem perda auditiva, defeitos cardíacos congênitos, doença do refluxo gastroesofágico, anomalias renais e convulsões, entre outros². Outras associações notáveis incluem o aumento da prevalência de várias comorbidades psiquiátricas durante e após a adolescência³. Estes incluem agressão, impulsividade, distúrbios do sono, regressão funcional, transtornos psicóticos/de humor e catatonia¹.

A catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica grave caracterizada por movimentos e comportamentos que limitam as atividades da vida diária e impactam negativamente a qualidade de vida⁴. A catatonia também pode causar complicações graves e com risco de vida devido à instabilidade autonômica e hipertermia⁵. Outros resultados graves da catatonia incluem tromboses venosas profundas, embolias pulmonares, deficiências nutricionais, rabdomiólise, úlceras de pressão, descondicionamento e contraturas. Os resultados negativos da catatonia benigna e maligna tornam o tratamento precoce vital 6,7,8,9,10,11.

O tratamento de primeira linha da Catatonia são os benzodiazepínicos. Acredita-se que a catatonia tenha uma associação com a diminuição da atividade do ácido gama-aminobutírico (GABA)⁷. A melhora acentuada que os pacientes experimentam após o início do tratamento com benzodiazepínicos, que aumenta a atividade do GABA, apóia essa associação⁷. Estima-se que a resposta aos benzodiazepínicos esteja na faixa de 65-100% e ocorra poucos dias após o início do tratamento. Demonstrou-se que o tratamento tardio ou inconsistente diminui a resposta aos benzodiazepínicos isoladamente e pode exigir tratamento farmacológico adicional ou eletroconvulsoterapia (^ECT) regular7. Dada a resposta diminuída ao tratamento tardio, a identificação precoce é fundamental.

Embora as diretrizes de tratamento forneçam orientação para muitas comorbidades da síndrome de Kleefstra, as informações sobre comorbidades psiquiátricas são escassas ^2,5,6. Atualmente, não há relatos sobre o tratamento de Catatonia em um paciente com síndrome de Kleefstra. Um relato discutiu dois pacientes adultos com síndrome de apatia proeminente, observação de sinais motores, incluindo rigidez e estereotipias dos dedos, o que os levou a pontuar positivamente na Escala de Avaliação de Catatonia de Bush-Francis (BFCRS)³. No entanto, esses sintomas persistiram por um período de muitos anos; portanto, o diagnóstico de catatonia foi considerado inadequado. Além disso, para um paciente, o uso de benzodiazepínicos foi ineficaz para seus sintomas manifestos³. Os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira linha aceito para a catatonia.

A BFCRS é uma escala desenvolvida para o diagnóstico e monitoramento de sintomas catatônicos. É comumente usado como uma ferramenta para ajudar no tratamento da Catatonia. É uma escala de 23 itens, com as primeiras 14 questões servindo como uma ferramenta de triagem. Ele avalia os sintomas catatônicos conforme definido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,^5ª edição (DSM-V). Pontuações mais altas são representativas de uma maior preocupação com a Catatonia.

Este caso destaca os sintomas e o tratamento da Catatonia em um paciente com síndrome de Kleefstra. Embora as ferramentas de diagnóstico e o tratamento da catatonia do paciente discutido fossem típicos, esta apresentação de caso traz consciência para um diagnóstico negligenciado em pessoas com síndrome de Kleefstra. Além disso, este caso descreve o sucesso do tratamento da Catatonia, associada à síndrome de Kleefstra, com benzodiazepínicos, em contraste com relatos anteriores na literatura. É importante notar que aqueles com complexidade do neurodesenvolvimento exemplificam os sintomas do BFCRS sem que isso seja indicativo de Catatonia. Esta apresentação de caso serve como um guia para diferenciar entre os sintomas basais associados a um transtorno do neurodesenvolvimento e a verdadeira catatonia.

Apresentação do caso

O Sr. J apresentou-se como um homem de 17 anos com histórico de Síndrome de Kleefstra (deleção de 9q34.3) que se apresentou ao ambulatório psiquiátrico com piora de "comportamentos congelados". Seu histórico médico era significativo para condições associadas à síndrome de Kleefstra, incluindo transtorno do espectro do autismo (TEA) e deficiência intelectual (DI). Antes da puberdade, o paciente tinha comunicação de uma palavra com fala verbal e gestos. Ele foi descrito como um indivíduo curioso que se envolveu no mundo ao seu redor e foi capaz de manter suas atividades diárias com uma leve assistência. Nos dois anos anteriores à avaliação psiquiátrica inicial, os pais relataram que o Sr. J desenvolveu movimentos da parte superior do corpo que foram descritos como "espasmos" e longos períodos intermitentes de aparência congelada. Esses períodos de ser atipicamente ainda aumentavam em frequência e duração, até que ele estava "sempre congelado". Outros comportamentos observados incluíram a diminuição progressiva da ingestão de alimentos (exigindo que os pais alimentassem o paciente até que ele precisasse de uma dieta totalmente líquida), dificuldade em engolir resultando em asfixia, perda de qualquer fala verbal e incapacidade de participar de qualquer atividade da vida diária. O paciente também estava fazendo "uma cara estranha de beicinho o tempo todo" e a ecolalia e a ecopraxia basais não eram mais observadas. A genética e a neurologia foram consultadas antes da avaliação psiquiátrica e o paciente tinha laboratórios metabólicos e infecciosos normais com eletroencefalograma (EEG) que mostrou lentidão sem evidência de atividade convulsiva, respectivamente. Os pais tentaram o canabidiol da Charlotte's Web intermitentemente, sem qualquer melhora nos sintomas.

Na apresentação psiquiátrica inicial na clínica de cuidados especializados em neuropsiquiatria do centro médico acadêmico, o paciente demonstrou retardo psicomotor, teve contato visual limitado e não foi interativo. Um BFCRS foi preenchido por um psiquiatra assistente, e o paciente marcou 17 com sintomas que incluem imobilidade / estupor, mutismo, olhar, postura / catalepsia, abstinência e aparência motoramente presa. Um estudo ambulatorial de lorazepam foi concluído e o Sr. J foi titulado para uma dose de Lorazepam 2 mg três vezes ao dia, sem outro início de medicação (Figura 1). Doze meses após o início do tratamento, com as pontuações subsequentes do BFCRS preenchidas pelo mesmo psiquiatra assistente, o BFCRS do Sr. J diminuiu para uma pontuação de 4, com retorno da fala verbal, envolvimento em atividades da vida diária e tolerância a uma dieta sólida normal.

Diagnóstico, avaliação e plano:

O Sr. J tinha sintomas basais associados ao TEA e DI, no entanto, ele teve uma mudança aguda nos comportamentos que afetaram sua capacidade de realizar atividades da vida diária, diminuição da ingestão oral, movimentos lentos e posturas estranhas. Um teste de lorazepam foi iniciado com uma resposta positiva e, portanto, o paciente continuou com lorazepam programado com melhora contínua (Figura 1). Com base na apresentação clínica do paciente, escores BFCRS e resposta positiva ao Lorazepam, a equipe estava confiante em um diagnóstico de catatonia.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pela revisão do conselho institucional da Universidade do Colorado para apresentação de casos. O consentimento para publicação do caso foi obtido do responsável pelo paciente.

1. Estabelecendo a linha de base

1. Peneiramento
   1. Mudanças no comportamento do paciente foram discutidas com o paciente e a família para rastrear a Catatonia. As perguntas de triagem específicas para comportamentos catatônicos incluíram imobilidade, mutismo, contato visual, postura, caretas, maneirismos, rigidez, negativismo, retraimento e características relacionadas.
   2. Enfatiza-se a importância de alterações comportamentais que diferem distintamente da linha de base estabelecida do paciente com a família.
      NOTA: A triagem deve dar atenção especial a comportamentos como estereotipias, ecopraxia/ecolalia e mau contato visual, que são comuns em pacientes com TEA com ou sem a presença de Catatonia.
2. Exame
   1. Durante a discussão com o psiquiatra, tanto o paciente quanto a família estavam envolvidos. O psiquiatra avaliou a presença de comportamentos catatônicos e tentou eliminá-los usando o BFCRS¹². A balança comercialmente disponível utilizada está incluída no Arquivo Suplementar 1¹³.
   2. A excitação é definida como "hiperatividade extrema, agitação motora constante que aparentemente não é proposital e não é atribuída à acatisia ou agitação direcionada a um objetivo"⁴. O paciente foi observado e avaliado quanto a esse comportamento, mas não apresentou excitação.
   3. A imobilidade/estupor é definida como "hipoatividade extrema, imóvel, minimamente responsiva a estímulos"⁴. O paciente praticamente não exibiu interação com o mundo externo, mas não estava estuporoso e respondeu a estímulos.
   4. O mutismo é definido como "verbalmente sem resposta ou minimamente responsivo"⁴. O engajamento verbal foi avaliado durante as interações com o psiquiatra e a família. O paciente falou menos de 20 palavras em 5 min.
   5. O olhar fixo é definido como "olhar fixo, pouca ou nenhuma varredura visual do ambiente, diminuição do piscar"⁴. O paciente manteve o olhar por mais de 20 segundos com mudanças ocasionais na atenção.
   6. A postura/catalepsia é definida como "manutenção espontânea da(s) postura(s), incluindo a mundana (por exemplo, sentar/ficar em pé por longos períodos sem reagir)"⁴. O paciente exibiu uma postura mundana enquanto estava sentado e manteve essa postura sem se mover durante a visita de 90 minutos.
   7. A careta é definida como "manutenção de expressões faciais estranhas"⁴. O paciente manteve uma expressão facial estranha por períodos superiores a 1 min.
   8. A ecopraxia/ecolalia é definida como "mimetizar o movimento/fala do examinador"⁴. O examinador colocou a mão na cabeça e avaliou a imitação de palavras faladas em voz alta. Não foi observada ecopraxia ou ecolalia.
   9. A estereotipia é definida como "atividade motora repetitiva e não direcionada a um objetivo"⁴. Nenhuma estereotipia foi observada.
   10. Maneirismos são definidos como "movimentos estranhos, intencionais e com anormalidade no ato em si"⁴. Nenhum maneirismo foi observado.
   11. A verbigeração é definida como "repetição de frases ou sentenças"⁴. Nenhum verbigerado foi observado.
   12. A rigidez é definida como "manutenção de uma postura rígida apesar dos esforços para ser movimentada"⁴. O psiquiatra tentou mover o braço do paciente sem instrução. O paciente permaneceu imóvel, mas foi movido sem resistência.
   13. O negativismo é definido como "resistência aparentemente sem motivo a instruções ou tentativas de mover/examinar o paciente com comportamento contrário"⁴. O psiquiatra tentou mover o braço do paciente com instruções. Nenhum comportamento contrário foi observado e o paciente não respondeu à direção.
   14. A flexibilidade cerosa é definida como "paciente que oferece resistência inicial ao reposicionamento e, em seguida, permite a mudança"¹². O examinador moveu o antebraço do paciente para avaliar essa característica. A flexibilidade cerosa estava ausente.
   15. A abstinência é definida como "recusa em comer, beber e/ou fazer qualquer contato visual"⁴. Os pais relataram ingestão oral mínima e interação com duração superior a 1 dia.
   16. A impulsividade é definida como "comportamento súbito e inadequado"⁴. Não foram observados comportamentos impulsivos.
   17. A obediência automática é definida como "cooperação exagerada com a solicitação do examinador ou continuação espontânea do movimento solicitado"⁴. O examinador solicitou que o paciente colocasse a língua para fora para uma picada de alfinete. A obediência automática estava ausente.
   18. Mitgehen está levantando o braço em resposta à leve pressão do dedo, apesar das instruções em contrário⁴. Uma leve pressão no dedo não provocou Mitgehen.
   19. Gegehalten é resistência automática ao movimento passivo⁴. O movimento passivo do braço não revelou Gegehalten.
   20. A ambitendência é descrita como aparecendo "motoricamente presa em um movimento indeciso e hesitante"⁴. O paciente apresentava ambitendência, parando às vezes no meio dos movimentos (sentado e em pé).
   21. O reflexo de preensão foi testado pressionando a palma da mão. Não foi observado reflexo de preensão.
   22. A perseveração é definida como "retornar repetidamente ao mesmo tópico ou persistir com o movimento"⁴. Nenhuma perseveração foi observada. O paciente permaneceu em silêncio e imóvel durante a avaliação.
   23. A combatividade foi avaliada por meio da observação. Nenhum comportamento agressivo ou combativo foi observado.
   24. A anormalidade autonômica foi avaliada por meio da medição da temperatura, pressão arterial, pulso, frequência respiratória e presença de sudorese. Os sinais vitais eram normais para a idade, sem diaforese.
3. Marcar
   1. Informações do paciente e da família, observações comportamentais e achados de exames específicos foram usados para completar o BFCRS. Pontuações mais altas foram interpretadas como indicativas de maior número e gravidade de comportamentos catatônicos, enquanto pontuações mais baixas indicaram comportamentos catatônicos menos graves. Os resultados da avaliação inicial são apresentados na Figura 1.

2. Iniciação ao Lorazepam

1. Início do tratamento
   1. Com uma pontuação BFCRS elevada e após discussão de riscos, benefícios e alternativas com o paciente e a família, o tratamento foi iniciado com Lorazepam oral 1 mg três vezes ao dia (TID).
2. Educação Familiar
   1. A educação sobre os sintomas catatônicos foi fornecida à família usando o BFCRS, conforme demonstrado anteriormente. A família foi aconselhada a monitorar esses sintomas e acompanhar as mudanças na gravidade em casa usando o BFCRS.
   2. A família foi educada sobre os potenciais efeitos colaterais dos benzodiazepínicos, incluindo sedação, usando dados de estudos farmacológicos¹⁴.

3. Avaliação de acompanhamento

1. Cronograma de avaliação
   1. O paciente foi reavaliado pelo psiquiatra em intervalos de 1-2 meses. As avaliações foram realizadas com o paciente e a família no ambiente clínico.
2. Discussão
   1. Como na etapa 1.1, foram discutidas a persistência ou mudanças de comportamento após o início do benzodiazepínico um mês antes. O foco foi colocado nos comportamentos catatônicos e nos potenciais efeitos colaterais do tratamento com benzodiazepínicos. A eficácia do tratamento foi avaliada incorporando observações familiares de mudanças comportamentais no ambiente doméstico.
3. Exame
   1. A etapa 1.2 foi repetida.
4. Marcar
   1. A etapa 1.3 foi repetida usando informações da família e do exame clínico para completar o BFCRS. A nova pontuação foi 12, refletindo observações de imobilidade / estupor, mutismo, olhar fixo, catalepsia, rigidez, retraimento, obediência automática e ambitendência.
5. Comparação com a linha de base
   1. A nova pontuação foi comparada com a pontuação inicial antes do tratamento com lorazepam. Uma diminuição no escore BFCRS indicou uma resposta à terapia com benzodiazepínicos.

4. Titulação e avaliação de acompanhamento

1. Ajuste da dose
   1. A melhora na pontuação do BFCRS e nos comportamentos domiciliares foi relatada pela família. A família foi questionada sobre a ocorrência de efeitos colaterais do lorazepam, como sedação. Na ausência desses efeitos colaterais e após discussão e consentimento informado, a dose de lorazepam foi aumentada para 2 mg TID.
2. Reavaliação
   1. Linha do tempo
      1. As reavaliações subsequentes foram agendadas e realizadas em intervalos de 1-2 meses.
   2. Discussão e exame
      1. As etapas 3.3 e 3.4 foram repetidas nas visitas subsequentes.
   3. Marcar
      1. A etapa 3.4 foi repetida e novos escores do BFCRS foram obtidos. Esses escores são apresentados na Figura 1.
   4. Avaliação dos efeitos secundários
      1. A família foi questionada sobre a presença de efeitos colaterais do lorazepam em casa, como sedação. Se foram relatados efeitos colaterais que afetam negativamente a qualidade de vida ou o humor, a dose de lorazepam foi reduzida em 1 mg.
   5. Aumentos de dosagem subsequentes
      1. Na ausência de preocupações relatadas em relação aos efeitos colaterais do lorazepam e com pontuações BFCRS melhoradas em comparação com avaliações anteriores, a dose de lorazepam foi aumentada em 1 mg TID.
3. Dosagem de manutenção
   1. Marcar
      1. Na sexta visita, a pontuação do BFCRS foi 5 para imobilidade/estupor, mutismo, olhar fixo e postura. A dosagem de lorazepam na época era de 2 mg TID, conforme mostrado na Figura 1.
   2. Comparação com pontuações anteriores
      1. A pontuação de 5 foi comparada com visitas anteriores, demonstrando variabilidade mínima da quarta visita (pontuação de 5 para imobilidade/estupor, mutismo, olhar fixo e postura) e da quinta visita (pontuação de 6 para imobilidade/estupor, mutismo mais pronunciado, olhar fixo e postura).
   3. Comparação com a linha de base
      1. A família foi questionada sobre os comportamentos basais com a síndrome de Kleefstra. A família confirmou que o paciente havia retornado à linha de base antes do início dos sintomas de catatonia.
   4. Dosagem
      1. O paciente foi mantido com uma dose de lorazepam de 2 mg TID. As reavaliações subsequentes foram agendadas em intervalos de 3 meses.

Resultados

O BFCRS foi utilizado para avaliar o grau de resposta ao tratamento. Aumentos na pontuação indicaram um aumento no número de sintomas catatônicos ou em sua gravidade. Por outro lado, as diminuições na pontuação indicaram uma diminuição no número de sintomas catatônicos ou em sua gravidade. A diminuição do escore BFCRS deste paciente (Figura 1) demonstra o sucesso geral do tratamento de sua Catatonia com benzodiazepínicos. Com o tratamento, o paciente apresent...

Discussão

Este artigo destaca a melhora dos sintomas de catatonia após o tratamento com Lorazepam em um adolescente com síndrome de Kleefstra e catatonia associada. A resposta ao tratamento foi monitorada usando a Escala de Avaliação de Catatonia de Bush-Francis (BFCRS), uma avaliação amplamente utilizada, validada e confiável para Catatonia. É importante ressaltar que, das escalas disponíveis para avaliação da Catatonia, apenas uma é direcionada à população pediátrica, a Pediatric Catatonia Ratin...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Escala de classificação de catatonia de Bush-Francis	Dr. George Bush e Dr. Andrew Francis	N/A	Escala usada para avaliar a presença e a gravidade dos sintomas de catatonia
Lorazepam	N/A	N/A	Medicação