Ressecção robótica de manga duodenal para tumor estromal gastrointestinal com mutação rara no Exon 8 KIT após imatinibe neoadjuvante

Resumo

Este relato de caso em vídeo demonstra o manejo único de um tumor estromal gastrointestinal duodenal com uma mutação rara e pouco estudada no êxon 8 KIT. A terapia neoadjuvante resultou em uma redução de 30% no tamanho do tumor, tornando o paciente candidato à resseção duodenal assistida por robô, em vez da mais mórbida pancreaticoduodenectomia.

Resumo

Tumores estromais gastrointestinais (GISTs) surgem predominantemente no tecido gástrico, com apenas 5% ocorrendo no duodeno. Embora a cirurgia continue sendo a base do tratamento, pacientes com tumores grandes ou alto risco de recidiva podem se beneficiar da terapia direcionada. A maioria dos GISTs possui mutações no receptor KIT tirosina quinase, tornando-os potencialmente responsivos a inibidores da tirosina quinase (TKIs), como o imatinibe. Mutações nos éxons 9, 11, 13 e 17 são as mais comuns e, portanto, estão incluídas na maioria dos painéis genéticos. No entanto, até 15% dos pacientes não apresentam mutações nesses exons e apresentam respostas variáveis às TKIs.

Este vídeo demonstra o manejo de um GIST duodenal localizado próximo à ampola. Dado o tamanho e localização do tumor, provavelmente seria necessária a pancreaticoduodenectomia (DP) para ressecção. Testes genéticos foram realizados para avaliar o potencial de terapia direcionada para reduzir a carga tumoral e permitir uma resseção mais limitada. Embora nenhuma mutação tenha sido identificada nos éxons 9, 11, 13 ou 17, testes adicionais revelaram uma rara mutação no éxon 8 KIT. Mutações no exon 8 foram relatadas em malignidades hematopoiéticas, mas raramente descritas nos GISTs, e sua sensibilidade às TKIs permanece incerta. Após consentimento informado, iniciou-se imatinibe, resultando em uma redução de 30% no tamanho do tumor aos 6 meses. O paciente posteriormente passou por uma resseção robótica de manga duodenal com duodenojejunostomia lateral. Seu curso pós-operatório foi simples, e ele recebeu alta no quinto dia pós-operatório. O paciente recebeu imatinibe adjuvante e permanece sem recidiva aos três anos.

Dada a raridade das mutações KIT do exon 8 nos GISTs, essa mutação não está incluída nos painéis genéticos padrão. Embora mais estudos sejam necessários, este caso sugere que GISTs do exon 8-mutante podem responder às TKIs, potencialmente possibilitando uma resseção cirúrgica menos extensa.

Introdução

Tumores estromais gastrointestinais (GISTs) podem ser encontrados em todo o trato gastrointestinal, mas são mais comuns no estômago (60%) e no intestino delgado (30%). Apenas 5% dos tumores estão presentes no duodeno, o que pode ser um local desafiador para resseção^{cirúrgica 1,2}. Embora a cirurgia continue sendo a principal modalidade de tratamento com GIST, terapias sistêmicas direcionadas, como inibidores de tirosina quinase (TKIs), podem ser consideradas para pacientes com alta carga tumoral ou risco aumentado de recidiva. Fatores patológicos-chave na prognóstica e estratificação de risco incluem o tamanho do tumor, a taxa mitótica e, mais recentemente, a localização do tumor tem sido implicada, onde tumores gástricos tendem a ser mais indolentes e tumores intestinais mais^{agressivos 3,4}.

A maioria dos GISTs possui uma mutação no receptor KIT tirosina quinase ou receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFRA). No entanto, até 15% não possuem mutação nos éxons KIT comumente testados 9, 11, 13 e 17 ou nos éxons PDGFRA 12, 14, 18^{, 5,6}. Avaliar o status mutacional tumoral pode ter um impacto significativo no manejo e nos resultados clínicos. Essas incluem confirmação do diagnóstico e prognóstico caso outros estudos sejam inconclusivos, bem como a previsão da resposta a terapias sistêmicas^{direcionadas 2}. Tumores que não possuem essas mutações bem descritas são tipicamente definidos como 'GISTs do tipo selvagem' e geralmente considerados com pouca ou nenhuma resposta à terapia com^{TKI 6}. Esse subconjunto GIST, no entanto, provavelmente é uma simplificação excessiva, já que os tumores podem ser geneticamente mais heterogêneos do que se pensava anteriormente. Relatórios recentes desafiaram essa ideia, demonstrando que GISTs do tipo selvagem com mutação ativadora do éxon 8 têm uma resposta in vitro ao imatinibe, e pacientes com essa mutação podem se beneficiar da administração de^{imatinibe 7,8,9}.

Para resultados oncológicos ideais de qualquer GIST, a resseção R0 sem depuração dos gânglios linfáticos continua sendo o objetivo. No entanto, a anatomia única do duodeno e a proximidade com várias estruturas críticas, como o pâncreas, ductos biliares e ampola de Vater, podem representar um desafio significativo para o manejo dos GISTs^{duodenais 10,11}. De modo geral, as opções para resseção incluem resseção duodenal limitada ou uma DP mais extensa. Fatores que contribuem para essa decisão incluem o tamanho do tumor, proximidade com a ampola e risco de ruptura tumoral. Outra consideração importante na realização de uma resseção oncológica é minimizar a morbidade cirúrgica pós-operatória, o que pode impactar a retomada da terapia sistêmica, se indicado. Assim, o procedimento cirúrgico escolhido não é padronizado para GISTs duodenais e permanece altamente^{individualizado 10,11}.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Um homem de 73 anos com histórico médico e cirúrgico pouco notável apresentou-se com anemia sintomática, para a qual passou por esofagogastroduodenoscopia (EGD) e colonoscopia em uma unidade externa. Nenhuma anomalia foi encontrada na colonoscopia, mas uma grande massa ulcerada foi identificada próxima à ampola de Vater durante a EGD. Biópsias foram obtidas, mas deram negativas para malignidade. Depois, ele foi transferido para nossa unidade para cuidados adicionais.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:

Foi realizada uma repetição da EGD junto com ultrassom endoscópico, mostrando uma massa hipoecoica, lobulada, com ulceração sobrejacente (Figura 1). A massa parecia originar-se da muscle propria e era oposta e distal a 1 cm da ampola de Vater. Foi realizada uma biópsia por aspiração por agulha fina (FNA), revelando forte positividade para KIT (CD117) e DOG1, marcadores de GISTs, na coloração imunohistoquímica. Infelizmente, uma contagem mitótica não pôde ser obtida devido à pouca amostragem. A tomografia computadorizada de estadiamento (TC) mostrou que a doença foi isolada no duodeno, com massa medindo 4,7 x 3,3 x 2,9 cm (Figura 2).

Devido ao tamanho e localização da massa, uma DP provavelmente era necessária se a resseção cirúrgica tivesse sido realizada no momento da apresentação. Por esse motivo, testes genéticos foram realizados para avaliar o potencial de uma terapia direcionada para reduzir a carga tumoral, possibilitando potencialmente uma resseção mais limitada. Os testes genéticos iniciais foram negativos, mas testes adicionais revelaram uma rara mutação no éxon 8 KIT. Após consulta com o paciente, iniciou-se a terapia neoadjuvante com imatinibe na dose diária de 400 mg para facilitar uma abordagem cirúrgica mais conservadora. A imagem realizada aos 3 e 6 meses demonstrou diminuições no tamanho do tumor de 18% e 30%, respectivamente. Diante dessa resposta, o manejo cirúrgico foi posteriormente buscado.

Protocolo

1. Posicionamento e posicionamento de portas robóticas pelo paciente

1. O paciente foi colocado em posição supina sobre uma mesa de pernas abertas, com os braços estendidos. Após a preparação estéril, o paciente era coberto de forma padrão.
2. Um dispositivo separador óptico foi inserido através de uma incisão no quadrante superior esquerdo. A insuflação de CO₂ foi realizada após a entrada na cavidade peritoneal.
3. O revestimento peritoneal e a superfície dos órgãos viscerais foram cuidadosamente inspecionados para avaliar a possibilidade de doenças metastáticas que alterassem o manejo operatório pretendido.
4. Quatro portas robóticas foram posicionadas no abdômen superior, e duas portas assistentes foram colocadas inferiormente (Figura 3). A porta de 12 mm localizada no quadrante inferior esquerdo foi designada para introdução de grampeadores.
5. Após a conclusão da colocação da porta, o paciente era colocado na posição Trendelenburg reversa, após o que o sistema robótico era acoplado.

2. Entrada no saco menor e kocherização do duodeno

1. A retração craniana do fígado foi realizada usando um retrator flexível no flanco direito do fígado.
2. O acesso ao saco menor foi obtido com um dispositivo de eletrocauterização bipolar ao longo da maior curvatura do estômago, preservando cuidadosamente os vasos gastroepiploicos.
3. Foi realizada uma mobilização da flexura hepática do cólon direito, assim como uma ampla manobra de Kocher para mobilizar o duodeno.

3. Mobilização do GIST e do jejuno

1. No nosso caso, a massa duodenal foi visualizada na^{terceira porção} do duodeno
   NOTA: Foi observado que ele invadia o mesenterio do cólon transverso.
2. Seguiu-se a dissecação da massa para longe do retroperitônio. O envolvimento do mesentério do cólon transverso exigiu dissecação adicional para medializar (Figura 4).
3. O ligamento de Treitz foi identificado e separado do direito do paciente usando eletrocauterização. O jejuno foi mobilizado para o quadrante superior direito do paciente.
4. Uma janela mesentérica foi aberta com um dispositivo de eletrocauterização bipolar. O jejuno proximal foi cortado usando um cartucho grampeador Endo GIA roxo de 60 mm. O mesenterio jejunal foi então dissecado até o nível do pâncreas.

4. Resseção do GIST e remoção do espécime

1. A mobilização duodenal foi concluída, permitindo a resseção do duodeno desvascularizado e da massa usando uma carga adicional de grampo roxo de 60 mm.
2. A amostra foi colocada em um saco endoscópico de 15 mm. A incisão no local do porto supraumbilical foi estendida para permitir a extração. O espécime foi orientado extracorpóreo e levado para avaliação de patologia.
3. Um porto de gel selante foi colocado no local de extração estendido, e o abdômen foi reinsuflado.

5. Colecistectomia e criação da anastomose duodenojejunal

1. Foi realizada uma colecistectomia de cima para baixo: foi usada eletrocauterização por gancho para mobilizar a vesícula biliar do leito hepático e limpar todo o tecido ao redor até a identificação de duas estruturas entrando na vesícula ("a visão crítica da segurança"). A artéria cística foi cortada e depois dividida com um dispositivo de cauterização bipolar.
2. Uma incisão transversal foi feita sobre o ducto cístico usando tesouras robóticas.
3. Um cateter de Fogarty foi passado no duodeno pelo ducto cístico seccionado para confirmar a ampola intacta de Vater.
4. Uma enterotomia foi criada na porção mesentérica do duodeno e outra no jejuno. Uma duodenojejunostomia grampeada lateral a lado foi realizada usando uma carga roxa de 60 mm em um grampeador Endo GIA.
5. Aqui, o cateter de Fogarty foi visualizado passando diretamente pela ampola de Vater até o lúmen neoduodenal por enterotomia comum.
6. Uma vez confirmada a anatomia biliar intacta, o cateter de Fogarty foi removido e a colecistectomia concluída: dois clipes endoscópicos foram colocados no ducto cístico proximal e um clipe distal à incisão transversal. A transeção do duto entre os clipes foi concluída.
7. A enterotomia comum era fechada em duas camadas: sutura 3-0 V-Loc na camada interna e suturas de seda Lembert 3-0 para imbricar a linha de sutura enterotomia.
8. A linha de fibra duodenal foi imbricada usando suturas de seda Lembert 3-0.

6. Colocação do dreno e fechamento abdominal

1. O abdômen foi cuidadosamente irrigado com vários litros de soro fisiológico e inspecionado para garantir hemostasia adequada.
2. Um único dreno de Blake de 19 franceses foi posicionado no quadrante superior direito, correndo posteriormente à duodenojejunostomia.
3. O robô estava desacoplado naquele momento. Um dispositivo laparoscópico de fechamento do sítio do porto foi utilizado para fixar a porta do quadrante inferior esquerdo de 12 mm usando uma sutura em forma de oito #1 Vicryl, seguida por dessuflação abdominal.
4. O local estendido de extração de amostras na linha média foi fechado com pontos PDS #1 em forma de oito.
5. A pele e as camadas subcutâneas foram irrigadas e posteriormente fechadas usando suturas 4-0 Monocryl.

Resultados

O paciente teve uma recuperação pouco notável no período imediatamente pós-operatório. Ele foi internado no setor cirúrgico com uma sonda nasogástrica instalada para descompressão gástrica devido à recém-criada anastomose duodenojejunal. Esse tubo foi removido no primeiro dia pós-operatório, e ele tolerou uma dieta líquida clara, que foi posteriormente avançada para uma dieta regular no terceiro dia pós-operatório. Sua produção de drenos cirúrgicos permaneceu baixa em volume e de qualida...

Discussão

Aqui, apresentamos o manejo único de um paciente com GIST duodenal em proximidade à ampola. Na apresentação, a massa era potencialmente ressecável, mas provavelmente teria exigido uma resseção multivisceral com DP, em vez de uma resseção mais limitada com sleeve duodenal. Além disso, a prognóstica típica e a estratificação de risco não foram bem-sucedidas, dada a incapacidade de determinar um índice mitótico em patologia de biópsias e painel genético padrão, resultando negativos. Testes ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura Vicryl #1	Medtronic	CL-64-M
0 Empates Vicryl	Ethicon	J646H
Sutura de seda 2-0 - Corte para 8"	Ethicon	K833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3	Covidien	VLOCM0604
4-0 Monocryl	Ethicon	Y496G
4-0 Prolene no RB 1	Ethicon	8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x 2	Covidien	VLOCM0024
5-0 Polidioxanona RB-2 Cortado para 5"	Ethicon	Z148-H
Bolsa com faixas 28" x 36"	McKesson	13628	Cubra equipamentos não estéreis em campo de esterla
BD ChloraPrep Hi-Lite Orange aplicador de 26 mL com solução estéril	BD (Becton, Dickinsone and Company)	930815	Preparação estéril de clorexidina
Trocar óptico sem lâmina, tamanho 5 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	ONB5STF
Trocar sem pá, tamanho 12 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	NONB12STF
Trocar sem lâmina, tamanho 15 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	NB15STF
Trocar sem pá, tamanho 5 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	NONB5STF
Dreno de silicone BLAKE, tamanho 19 fr, redondo	Ethicon	2232	Dreno abdominal
Cadiere	Cirurgia Intuitiva	471049
Limpe e proteja a lente do laparoscópio	McKesson	21345
Cabo umbilical coaxial	Medtronic	203CXC
Da Vinci XI Drape de Braço	Cirurgia Intuitiva	470015	Drapeado estéril para braços robóticos
Drapeado da Coluna Da Vinci XI	Cirurgia Intuitiva	470341	Drapeado estéril para robô à beira do leito
Selo Universal Da Vinci XI 5-12 mm	Cirurgia Intuitiva	470500	Selo robótico do Trocar
Bolsa de amostra descartável de ouro Endo Catch	Covidien	173050G	Bolsa de amostra laparoscópica
Eletrodos de bola flutuante Endo	Medtronic	122011	Dispositivo de eletrocauterização monopolar
Grampeador Ultra Universal Endo GIA	Covidien	EGIAUXL	Grampeador laparoscópico
Swab de cirurgia endoscópica	Covidien	173019	Colete o líquido e auxilie na dissecação contusa
Adesivo de pele de exofinda	McKesson	EX71010	Cola para pele
Bipolar Fenestrado	Cirurgia Intuitiva	471205
Sistema de Acesso de Primeira Entrada, 5 x 100 mm	Medicina Aplicada	CTF03
Compressa de roupas Média, Panturrilha	Zimmer Biomet	VG501M	Dispositivo de compressão sequencial aplicado em panturrilhas para profilaxia da trombose venosa profunda
Introdutor de manga retrátil Gelpoint	Medicina Aplicada	CNGL2
Gelseal alexis mini Sleeve 10 mm, 12 mm	Medicina Aplicada	CNGL3
Eletrocauterização por gancho	Cirurgia Intuitiva	470183
Reservatório de lâmpada Jackson-Pratt 100 cc	McKesson	SU1301305	Reservatório de bulbo de sucção de drenagem
Eletrodo laparoscópico de lâmina, 6,5"	Coviden	E14506	Lâmina eletrocauterizada laparoscópica
Aplicador de clipe laparoscópico 10 mm	Covidien	176657	Aplicador de clipe laparoscópico
Aplicador de clipe laparoscópico 5 mm	Covidien	176630	Aplicador de clipe laparoscópico
Eletrodo laparoscópico Gancho L plano	Covidien	E3774-36C	Gancho eletrocauterizado laparoscópico
Selador/divisor laparoscópico, Maryland, mandíbula curva	Covidien	LF1944
Esponja de laparotomia, 4" x 18", raio-X e RF detectável	Medtronic	L041804P01C1
Chave de agulha grande	Cirurgia Intuitiva	471006
Chave de agulha grande SutureCut	Cirurgia Intuitiva	471296
Maryland Bipolar	Cirurgia Intuitiva	471172
Acessório de tampa de ponta de tesoura curva monopolar	Cirurgia Intuitiva	400180
Tesouras curvas monopolares	Cirurgia Intuitiva	470179
Obturador óptico, 8mm, sem lâmina	Cirurgia Intuitiva	470359	Obturador para posicionamento de trocar robótico
OU Cortina de aquecimento de fluidos	Medline	SDREC44
Conjunto de tubos de evacuação de fumaça Pneumoclear	STRYKER	620050350	Tubo evacuador de fumaça
Prograsp	Cirurgia Intuitiva	471093
Grampeador de pele	Covidien	8886803712	Grampeador de pele
Pinça pequena de agarrão	Cirurgia Intuitiva	471400
Bocal MGMT EXTD de fumaça para eletrodo de 4 polegadas	Medtronic	VSMEN4	Lápis eletrocauterizado com evacuação de fumaça
Lápis de fumaça com eletrodo de borda 10 Ft	Medtronic	VSMP10	Eletrodo para eletrocauterização
Recarregamento do grampeador, 60 mm, reforçado	Covidien	SIGTRSB60AXT
Agulha de insufflação/acesso por degraus, 100 mm	Covidien	S100000	Agulha de acesso laparoscópica com ponta romba
Leggings cirúrgicas estéreis 31" de largura x 48" de largura	McKesson	89408
Drapeado estéril da mesa, 4'	Grayline Medical	418HDS
Sistema de irrigação por sucção, movido a bateria	McKesson	250070520
Alça do tubo de sucção, ponta de bulbo Yankauer	McKesson	K86	Alça de sucção Yankauer
Tubo de sucção 20FT, 9/32 polegadas	McKesson	N720A	Tubo de sucção
Avental cirúrgico	McKesson	41734
Drapeado utilitário cirúrgico com fita adesiva	Medline	DYNJP2405	Cortinas para campo estéril
HEMOSTAT Absorvível SURGICEL	Ethicon	ANOS 1952	Celulose hemostática
Agarre com ponta	Cirurgia Intuitiva	471344
Fita umbilical	Ethicon	W276
Silício Vessel Loop	McKesson	31145660	Alça vascular para retração do vaso vascular e do pescoço pancreático
Extensão do selante de vaso	Cirurgia Intuitiva	480422