A consulta intraoperatória por vídeo acelera e melhora o cuidado cirúrgico. Aqui, apresentamos um caso em que a consulta intraoperatória por vídeo entre um hospital rural e um cirurgião hepatobiliar acadêmico facilitou o diagnóstico imediato da secção do ducto biliar durante colecistectomia laparoscópica, transferência direta para a sala de cirurgia entre centros e reparo de lesão com hepaticojejunostomia Roux-en-Y assistida por robô.
Relato de caso
Consulta por vídeo intraoperatório após a transeção do ducto biliar facilita transferência direta de cirurgia para hepaticojejunostomia robótica no Centro Terciário
Neste artigo
Resumo
Resumo
Lesões nos ductos biliares durante a colecistectomia são mais frequentemente atribuídas à identificação equivocada da anatomia cirúrgica. O manejo inicial após uma lesão grave do ducto biliar é sensível ao tempo e fundamental para o curso clínico e o resultado geral do paciente. Apresentamos um paciente do sexo masculino de 63 anos que sofreu uma transeção comum do ducto biliar durante colecistectomia laparoscópica em um centro cirúrgico rural com recursos limitados. Ao reconhecer a lesão, foi realizada uma consulta intraoperatória por vídeo para cirurgia hepatobiliar em nossa instituição acadêmica de referência, fornecendo uma explicação em tempo real da dissecação com visualização direta da anatomia cirúrgica. Essa sequência acelerada facilitou a obtenção de estudos diagnósticos, incluindo um colangiografia intraoperatória, confirmando a transeção do ducto biliar comum, e uma angiografia por tomografia, demonstrando anatomia arterial intacta. Portanto, a transferência direta para a sala de cirurgia para a instituição terciária foi, portanto, priorizada, evitando uma longa espera de camas que o paciente precisaria enquanto aguardava o diagnóstico e a caracterização da lesão. Ele passou por reparo definitivo com hepaticojejunostomia Roux-en-Y assistida por robô no mesmo dia em que ocorreu a lesão. Este artigo apresenta um vídeo cirúrgico com um método conciso e adotável para realizar uma hepaticojejunostomia definitiva após a transeção do ducto biliar, destinada a cirurgiões hepatobiliares com fellowship.
Introdução
Colecistectomia é um procedimento cirúrgico padrão usado para tratar colecistite e colelitíase. Complicações da colecistectomia geralmente são raras, mas significativas, incluindo lesão iatrogênica do ducto biliar (DBI). Historicamente, a BDI tem sido mais provável de ocorrer quando o procedimento é feito porlaparoscopia 1,2,3, embora, com o aumento da experiência em cirurgia laparoscópica nas últimas décadas, a incidência tenha diminuído gradualmente e se aproximado da colecistectomia aberta. Na verdade, relatos recentes mostraram que a incidência de BDI é de apenas 0,08% dos casoslaparoscópicos 4. Essas lesões normalmente ocorrem quando cirurgiões identificam estruturas anatômicas de forma errada. Mais comumente, o ducto biliar é erroneamente identificado como o ductocístico 5,6. Múltiplos sistemas de classificação são usados para descrever BDIs, incluindo Strasberg-Bismuth7, McMahon8 e Stewart-Way9.
O reparo cirúrgico é fundamental para todos os BDIs maiores e frequentemente necessário para BDIs menores. As BDIs que necessitam de reparo cirúrgico estão associadas a 20,8% de mortalidade por todas as causas, um aumento de 8,8% em comparação com a taxa de mortalidade esperadade 10. Eles também afetam a qualidade de vida além da saúde física, com impacto psicológico e emocional negativo notado nospacientes 11. Além disso, podem resultar em processos legais custosos que são prejudiciais tanto para o paciente quanto para ocirurgião 12. É fundamental fazer tudo o que for possível para evitar a infecção iatrogênica durante a colecistectomia. No entanto, quando isso acontece, a Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) publicou diretrizes para manejo baseadas no momento do reconhecimento da lesão — intraoperatório versuspós-operatório 13. Independentemente do momento da identificação da BID, recomenda-se que o paciente seja acompanhado por um centro com expertise hepatobiliar, mesmo que isso exija transferência para outra instituição. Isso claramente melhora os resultados para os pacientes, já que a taxa de sucesso dos reparos de BDI é de apenas 21% quando realizados pelo cirurgião principal, em comparação com 95% de eficácia quando realizados por um cirurgiãohepatobiliar 14.
Nem todas as áreas geográficas têm acesso a um cirurgião hepatobiliar especializado. As áreas rurais são especialmente limitadas na disponibilidade de cuidados especializados15. A telemedicina tornou-se onipresente após a pandemia de COVID-19 e continua melhorando a conectividade na área da saúde. Essas abordagens proporcionam um cuidado conveniente e eficiente que reduz a carga de deslocamento dos pacientes e lhes permite acesso a uma gama mais ampla de profissionais16. O uso da telemedicina também se expandiu para incluir consultas entre profissionais de saúde em cirurgia. A consulta intraoperatória remota, embora um fenômeno raro, oferece aos cirurgiões uma opinião especializada em tempo real. Isso melhorou o cuidado cirúrgico em diversos procedimentos, incluindo colecistectomia laparoscópica, durante a qual os cirurgiões podem receber assistência na identificação de estruturas biliares críticas, reduzindo assim a chance deBDI 17. Cirurgiões rurais, com recursos limitados, especialmente se beneficiam mais dessa estratégia, com 78% concordando que a telemedicina seria benéfica para sua prática, tanto por meio da aquisição de novas habilidades quanto da assistência quando surgem complicaçõescirúrgicas 18. Claramente ausentes na literatura publicada estão relatos em que ocorreu uma lesão iatrogênica, e consultas de especialistas foram solicitadas remotamente para avaliação em vídeo em tempo real e decisões de manejo intraoperatório. Relevante para este caso, foi demonstrado que os pacientes apresentam melhora na qualidade de vida após a BDI se a lesão for identificada durante a cirurgia, reparada por um especialista hepatobiliar e reparadarapidamente 19,20. Isso nem sempre é possível em centros rurais. Assim, a identificação de estratégias que apoiem a detecção precoce, a presença de expertise hepatobiliar e a rápida reparação em ambientes rurais permanece uma lacuna de conhecimento crucial. O caso apresentado apoia a consulta por vídeo intraoperatória como um método não realizado para suprir essa lacuna.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
Um homem de 63 anos apresentou um histórico de 3 meses de dor abdominal episódica no quadrante superior direito irradiando para o lado direito. A dor geralmente ocorria nas horas seguintes às refeições, especialmente aquelas com alimentos gordurosos e cheios de gordura. Era acompanhada de náusea com vômitos ocasionais. Seu histórico médico anterior incluiu tabagismo prévio (35 anos de maço), DRGE, diabetes mellitus tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica, hiperlipidemia, hipertensão, hipercolesterolemia, doença arterial coronária e infarto do miocárdio sem elevação do ST com angioplastia e colocação de stent quatro anos antes. Após o exame, a contagem de glóbulos brancos, a função hepática e os eletrólitos estavam dentro da faixa normal. Imagens por tomografia computadorizada e ultrassom prévio revelaram evidências de colelitiase sem colecistite e uma medição comum do ducto biliar de 5,5 mm. Diante disso, ele optou por realizar uma colecistectomia laparoscópica em um hospital rural. Na intracirurgia, foi observado que a vesícula biliar estava inflamada e contraída, com aderências omentais à superfície anterior. O triângulo de Calot foi exposto, e uma estrutura tubular que se acreditava ser o ducto cístico foi dissecada e cortada circunferencialmente. À medida que a dissecação progredia proximalmente em direção ao fundo do fundo da vesícula, uma estrutura muito curta, suspeita de ser o verdadeiro ducto cístico do paciente, foi então identificada. O cirurgião passou a se preocupar com a secção iatrogênica do ducto biliar comum.
Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Ao reconhecer uma estrutura biliar seccionada, o cirurgião cirurgião solicitou uma consulta intraoperatória com um cirurgião hepatobiliar em nosso hospital acadêmico. Por meio de uma chamada de vídeo, o consultor viu a anatomia do ducto biliar e discutiu o caso com o cirurgião cirúrgico em tempo real. Para confirmar a suspeita de transeção do ducto biliar, foi recomendada uma colangiografia intraoperatória. Um cateter Reddick foi usado para canular o ducto biliar seccionado, e um contraste radioopaco foi injetado. A colangiografia confirmou a presença de uma transeção comum do ducto biliar a 3 cm da bifurcação (Figura 1). Nesse momento, o cirurgião operador concluiu a colecistectomia, mas foi aconselhado a não realizar a laparotomia ao fazê-la. Clipes foram colocados na porção distal do ducto biliar, e a porção proximal foi deixada aberta. A colocação de um dreno abdominal e a transferência do paciente para nosso centro acadêmico foram recomendadas. No entanto, esse caso ocorreu durante a pandemia de COVID-19, e nosso hospital acadêmico estava com capacidade máxima, com uma espera de 3 dias para admissões diretas. Além disso, o ambiente rural do hospital em operação não permitia a disponibilidade imediata de transporte ambulância. Diante disso, foi realizada uma angiografia por tomografia abdominal, que confirmou que não houve anomalia na anatomia arterial ou lesão arterial. Como um exame completo foi realizado durante a consulta intraoperatória, o paciente pôde ser admitido como transferência direta para a sala de cirurgia do nosso hospital acadêmico para Roux-en-Y-hepaticojejunostomia robótica.
Protocolo
De acordo com os protocolos do Escritório de Proteção à Pesquisa Humana da Universidade da Virgínia Ocidental e em conformidade com a política federal, este protocolo é classificado como pesquisa com sujeitos não humanos e não requer aprovação do Conselho de Revisão Institucional. Os pacientes forneceram consentimento informado para gravação de vídeo intraoperatório como parte do nosso processo padrão de consentimento cirúrgico.
1. Posicionamento do paciente e posicionamento das portas
- O paciente estava deitado em uma mesa de pernas duplas com os braços abertos. Preparação estéril e cortinas cirúrgicas foram aplicadas de forma padrão. Foi feita uma incisão no quadrante superior esquerdo para permitir a entrada abdominal com um separador óptico. OCO2 foi insuflado e a cavidade peritoneal explorada. O dreno abdominal colocado anteriormente foi removido nesse momento.
- Quatro portas robóticas foram posicionadas no abdômen superior, e duas portas assistentes foram colocadas no abdômen inferior (Figura 2). A porta de 12 mm no quadrante inferior esquerdo era usada para inserir o grampeador.
- Uma vez que as portas estavam no lugar, o paciente era posicionado em posição inversa de Trendelenburg, com o lado direito elevado.
2. Identificar a estrutura biliar seccionada e acoplar o robô
- O fígado foi retraído cranialmente usando um retrator flexível no flanco direito e o robô foi acoplado. O cirurgião sentou-se no console da Vinci Xi, e um assistente laparoscópico ao lado da cama ficou entre as pernas do paciente.
- O local recente da colecistectomia foi avaliado e a estrutura biliar seccionada foi identificada (Figura 3, à esquerda). O coto distal do ducto biliar teve dois clipes laparoscópicos colocados no momento da colecistectomia prévia e foi sobrecosturado usando suturas de seda 2-0 em forma de oito. O ducto proximal seccionado foi então identificado e aparado com tesoura fria com sangramento ativo na borda do corte (sinalizando perfusão adequada para cicatrização anastomótica).
3. Divisão do anel jejunal e sua passagem pelo túnel retrocólico
- O ligamento de Treitz foi identificado, e o jejuno proximal foi seguido 40 cm distalmente, onde um laço de jejuno foi identificado como o segmento designado para a futura anastomose com o ducto biliar.
- Uma janela mesentérica foi criada usando um dispositivo de vedação de vasos, e o intestino foi dividido com um grampeador Endo GIA roxo de 60 mm. O dispositivo de vedação de vasos era então usado para dividir o mesenterio, garantindo a evitação de vasos mesentéricos.
- Um túnel retrocólico foi criado dentro do mesenterio do cólon transversal usando dissecação contunda. O ramo Roux foi então guiado por esse túnel até o saco menor, e o segmento jejunal alcançou o local anastomótico sem tensão.
4. Criação de hepaticojejunostomia de ponta a ponta para mucosa, de conduto a mucosa,
- Usando tesouras cauterizadas, foi criada uma enterotomia no membro de Roux no local da anastomose. Dois pontos V-Loc 4-0 foram então ancorados nos cantos da enterotomia no aspecto antimesentérico do jejuno.
- A anastomose da hepaticojejunostomia foi então realizada de ponta a ponta, de ducto para mucosa, à medida que cada ponto V-Loc era passado ao longo de cada lado da enterotomia. Um stent Hobbs de 4 French foi colocado no duto para facilitar a reconstrução e garantir a permanência durante a criação da anastomose. Os pontos foram amarrados juntos ao final da anastomose (Figura 3, à direita).
5. Reestabelecimento da continuidade gastrointestinal com jejunojejunostomia
- A anatomia gastrointestinal reconstruída foi verificada pelo rastreamento dos membros Roux e biliopancreáticos. Pequenas enterotomias foram criadas próximas à extremidade previamente grampeada do jejuno e em um ponto distal de aproximadamente 50 cm ao longo do membro de Roux. Um grampeador Endo GIA de carga roxa de 60 mm foi então usado para formar a jejunojejunostomia lateral.
- A enterotomia comum foi fechada com pontos V-Loc 3-0, seguidos por pontos Lembert de seda 3-0 interrompidos. As suturas de seda 3-0 também foram usadas para fechar o defeito mesentérico no cólon criado ao redor do membro Roux.
6. Colocação dos drenos e fechamento abdominal
- Um dreno circular de 19 canais franceses foi instalado usando um local robótico anterior de porto. O dreno foi passado pelo quadrante superior direito, que percorre à frente da hepaticojejunostomia. O falciforme foi então colocado ao redor da anastomose para atuar como um retalho vascularizado. O retrator hepático foi então removido.
- O abdômen foi amplamente irrigado com soro fisiológico. O local assistente do porto de 12 mm foi fechado com o #1 Vicryl usando um dispositivo laparoscópico de fechamento do local do porto. A pele e os tecidos subcutâneos foram posteriormente irrigados e fechados com Monocryl 4-0.
Resultados
O paciente passou por uma hepaticojejunostomia de Roux em Y bem-sucedida para reparo do BDI. A anastomose hepaticojejunostomia completa, de ponta a ponta para mucosa, está destacada no painel direito da Figura 3. Devido à consulta por vídeo intraoperatória que permitiu transferência direta para a sala cirúrgica, esse paciente evitou um longo tempo de espera para a admissão em nosso centro terciário. O reparo da BDI em nosso centro foi concluído apenas 10 horas após o fechamento da colecistectomia inicial do paciente no hospital rural (Figura 4). Seu curso pós-operatório está resumido na Tabela 1. Ele tolerou bem a hepaticojejunostomia de Roux em Y, sem complicações imediatas. No terceiro dia pós-operatório, ele ficou febril e foi tratado com antibióticos intravenosos. Ele melhorou e foi trocado para antibióticos orais no dia da alta, no quinto dia pós-operatório. Ele foi acompanhado duas semanas depois, sem complicações cirúrgicas aparentes, e os episódios de dor pós-prandial haviam passado. Seis meses após a operação, infelizmente apresentou dor recorrente pós-prandial, aumento do número de glóbulos brancos e tomografia computadorizada mostrando um abscesso peri-hepático/subcapsular de 10 x 5 cm. Foi tratada com drenagem guiada por tomografia computadorizada percutânea e antibióticos. O dreno foi removido duas semanas depois, sem mais sequelas infecciosas. Além disso, foi constatado que ele apresentava painel de função hepática (HFP) elevado (fosfatase alcalina 288 U/L, alanina aminotransferase [ALT] 79 U/L e aspartato aminotransferase [AST] 37 U/L) 14 meses pós-operatórios, associado a episódios de dor pósprandial. Foi realizada uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) com enteroscopia por empurrar no membro jejunal aferente, observando uma pequena estenose na anastomose da hepaticojejunostomia. Isso foi tratado com a colocação de stent metálico coberto. Em uma repetição da CPRE, 3 meses depois, foi constatado que o stent havia migrado espontaneamente com o ar visto na colangiografia, sugerindo anastomose patente, e a HFP começou a tendência para baixo (fosfatase alcalina 214 U/L, ALT 43 U/L e AST 38 U/L). O paciente já está com mais de 3 anos pós-operatório e está bem, sem mais sintomas ou colocação adicional de stent.
Figura 1: Colangiografia diagnóstica. Colangiografia feita no momento da consulta por vídeo intraoperatória. Confirma a transseção do ducto logo distal em relação à bifurcação hepática com corte abrupto do contraste injetado. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 2: Layout sugerido de portas para hepaticojejunostomia assistida por robô. Quatro portas robóticas supraumbilicais foram posicionadas (pontos verdes e vermelhos), com a câmera posicionada na porta da linha média. Duas portas assistentes infraumbilicais foram adicionadas, incluindo uma porta maior de 12 mm (ponto laranja) designada para inserção laparoscópica do grampeador. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 3: Imagens representativas durante a hepaticojejunostomia assistida por robô. Esquerda: Ducto biliar comum seccionado identificado após a entrada no abdômen. Direita: Completou a anastomose hepaticojejunostomia de ponta a ponta para a mucosa. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 4: Linha do tempo do reparo de BDI com e sem consulta intraoperatória por vídeo. A linha do tempo do reparo da BDI por hepaticojejunostomia de Roux-en-Y após consulta intraoperatória por vídeo (preto) em comparação com o cronograma estimado do reparo da BDI sem consulta intraoperatória por vídeo (vermelho). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
| Tempo desde a Consulta Intra-Operacional até a Consulta Intra-Operatória Roux-en-Y-hepaticojejunostomia completa Após a transferência, horas | 10 |
| Resultados Técnicos | Criação de ponta a ponta, duto-mucosa hepaticojejunostomia. Consulte a Figura 3 |
| Duração da Estadia, Dias | 6 |
| Duração do dreno JP, dias | 6 |
| Complicações perioperatórias (dentro de 90 dias) | Bacteriemia no terceiro dia pós-operatório, exigindo um tratamento de antibiótico de 7 dias |
| Necessidade de Cirurgia de Revisão | Nenhum |
| Necessidade de Intervenção Processual Avançada | *Colocação do dreno guiado por tomografia computadorizada para coleta peri-hepática de 10 x 5 cm (6 meses pós-operatório) *Colocação de stent metálico coberto para estenose de segmento curto na anastomose hepaticojejunostomia (14 meses pós-operatório); permeabilidade da anastomose observada na repetição da CPRE (17 meses pós-operatório) |
| Meses Pós-Operatório | 36 |
| Mortalidade | N/A |
Tabela 1: Desfechos dos pacientes após a hepaticojejunostomia de Roux-en-Y.
Discussão
Aqui apresentamos o caso de um paciente que sofreu uma transeção iatrogênica do ducto biliar comum durante uma colecistectomia laparoscópica de rotina para colelitíase em uma instituição rural com recursos limitados. Se o hospital tivesse expertise hepatobiliar, reparo direto ou reconstrução com hepaticojejunostomia de Roux em Y teria sido indicado para essa grande BDI (com base na classificação de Strasberg) descoberta intraoperatória. Não havia cirurgiões hepatobiliares disponíveis no hospital em operação para auxiliar no reparo do BDI. Nessa situação, as diretrizes do WSES sugerem a colocação do dreno e o encaminhamento para outro centro com experiência hepatobiliar entre 0 e 48 h13. No entanto, dadas as circunstâncias únicas, já que esse caso ocorreu durante a pandemia de COVID-19, a disponibilidade de leitos hospitalares era escassa. O paciente teria que esperar vários dias para ser internado em uma instituição de ensino superior ou seria tratado com recursos limitados na unidade cirúrgica sem capacidades gastrointestinais avançadas. Felizmente, a telemedicina mudou o rumo desse caso.
Em termos de resultados reconstrutivos, há muitas considerações para a criação da anastomose hepaticojejunostomia, e a abordagem deve ser feita de forma individualizada e baseada na experiência do cirurgião. Realizamos uma anastomose contínua utilizando sutura com farpas. Embora vários tipos de pontos (por exemplo, V-loc e polidioxanona [PDS]) tenham sido descritos, há falta de literatura que compare diretamente os desfechos. Preferimos pontos com farpas, pois permitem manter uma maior tensão no ponto durante a criação da anastomose. Na tentativa de mitigar o risco de oclusão por meio de "backwalling" inadvertidamente, optamos por colocar um stent plástico de 4 franzes durante a sutura, especialmente quando o ducto é pequeno. Um estudo constatou que, quando um stent foi usado, não houve diferença na taxa de estenose anastomótica, embora estudos adicionais sejam necessários para entender melhor os resultados quando um stent intraductal éempregado 21. Outra abordagem alternativa a considerar é realizar uma técnica de sutura interrompida durante a criação da anastomose. Vários ensaios randomizados recentes e uma meta-análise não mostraram diferença nas complicações biliares gerais, incluindo vazamento biliar, estenose biliar, colangite ou abscessohepático 22,23,24. No entanto, relatados consistentemente são aumentos significativos nos custos de materiais e no tempo cirúrgico quando a sutura interrompida é realizada.
A incidência de estenose anastomótica na literatura é relativamente comum, com muitos citando 20%, mas já foi relatada de até 69%25. Uma meta-análise de 17 estudos encontrou lesão vascular concomitante (OR 4,96; p = 0,001), vazamento de bile pós-reparo (OR 8,03; p = 0,003) e reparo por um cirurgião não especialista (OR 11,29; p < 0,0001) como preditores de estenoseanastomótica 26. Curiosamente, em pacientes submetidos à pancreaticoduodenectomia, múltiplos estudos mostraram que tamanho menor dos ductos é preditivo da estenose anastomótica. Um estudo de coorte retrospectivo analisando 241 vídeos operatórios descobriu que o tamanho do ducto de ≤10 mm tinha 12 vezes mais probabilidade de desenvolver estenose e/ou colangite do que ductos maiores (p = 0,018)21. Outro estudo retrospectivo com 103 pacientes constatou que o diâmetro do ducto <6 mm era significativamente mais propenso a ter estenose do que aqueles de ≥6,0 mm (25,9% vs 1,3%, p < 0,01)27. Infelizmente, nosso paciente foi diagnosticado com estenose de segmento curto sem colangite no contexto de dor abdominal e elevação das enzimas hepáticas, exigindo CPRE com colocação de stent metálico coberto. A anastomose foi considerada patente na avaliação endoscópica de acompanhamento com estudos de função hepática aprimorados. Ele é monitorado clinicamente e bioquimicamente sem evidências de recidiva.
A telemedicina existe em várias formas desde que as invenções do telefone e rádio possibilitaram que clínicos forneçam aconselhamento médico a colegas distantes e pacientes28. Desde então, expandiu-se para incluir uma ampla variedade de modalidades. Benefícios destacados da telemedicina para os pacientes incluem acesso a profissionais em locais distantes, prevenção da disseminação de doenças transmissíveis e redução de despesas com viagens, creche ou perda de trabalho29. A telemedicina é limitada em seus usos; no entanto, em alguns casos, devido à falta de atendimento presencial. Apesar das limitações, a telemedicina disparou durante a pandemia de COVID-19. Essa tendência também foi observada especificamente em especialidades cirúrgicas, já que uma revisão concluiu que as especialidades cirúrgicas utilizavam intensamente e publicavam artigos sobre o uso da telemedicina nesseperíodo 30. Mais comumente, a telemedicina é útil para pacientes cirúrgicos que moram longe demais para acessar facilmente visitas pós-cirúrgicas.
Outra modalidade de telemedicina, a consulta intraoperatória, é utilizada com menos frequência em cirurgia. No caso apresentado aqui, a consulta intraoperatória por vídeo permitiu de forma única que um cirurgião hepatobiliar em nossa instituição superior visualizasse diretamente o ducto biliar seccionado e fornecesse recomendações de manejo em tempo real. Uma vez que a BDI foi confirmada com um colangiogrostomia, ficou claro que a transferência acelerada para nosso centro acadêmico era necessária para uma gestão ideal. O especialista recomendou não a conversão para laparotomia e aconselhou o cirurgião cirúrgico a colocar um dreno abdominal para limitar a contaminação intraabdominal. Essa decisão foi tomada para que a reconstrução com hepaticojejunostomia pudesse ser realizada por meio de abordagem robótica. Enquanto aguardava a transferência da cirurgia, foi recomendada uma angiografia computorizada para descartar a possibilidade de lesão vascular. Coletivamente, essas recomendações permitiram que o paciente fosse candidato à transferência direta para a sala de cirurgia (OR), um processo que há muito tempo é conhecido por reduzir a morbidade e mortalidade em uma variedade de pacientes gravementeferidos 31. Um encaminhamento rápido foi crucial, pois um encaminhamento tardio para um centro terciário após a BDI é um fator prognóstico independente para um desfechopior 32. Alternativamente, se a consulta tivesse sido adiada até a conclusão da operação, o foco inicial teria sido confirmar e caracterizar a lesão. Uma espera de vários dias por uma cama hospitalar teria ocorrido, e a CPRE ou a colangiografia trans-efânea percutânea com colegas intervencionistas teria contribuído ainda mais para o atraso. Isso, sem dúvida, colocaria o paciente fora da janela em que a reconstrução precoce era favorável devido à contínua contaminação intraabdominal e inflamação pós-cirúrgica. No geral, este caso demonstra o valor de um uso relativamente novo da telemedicina por meio de consulta intraoperatória. Até onde sabemos, apenas um outro caso foi relatado em que foi intraoperatório em tempo real, sugerindo o potencial não realizado de melhorar o cuidado ao paciente nessas circunstânciasdifíceis 33.
Por fim, a área rural onde esse BDI ocorreu teve um papel significativo no caso. Ele ocorreu na Virgínia Ocidental, onde o Censo dos Estados Unidos de 2020 relatou que 55,4% das pessoas vivem em áreas rurais, tornando-se o terceiro estado mais ruralcom 34 lugares. Cinquenta e um dos 55 condados da Virgínia Ocidental são considerados Áreas de Escassez de Profissões de Saúde (HPSAs) ou Áreas Medicamente Pouco Atendidas (MUAs), fazendo com que os pacientes precisem viajar grandes distâncias para receberatendimento 35. Assim, não é surpreendente que uma instituição e um cirurgião com expertise hepatobiliar estivessem localmente indisponíveis para o paciente. Esse acesso limitado à saúde também é provavelmente um dos fatores que contribuem para o status da Virgínia Ocidental como um dos estados mais insalubres. Esses fatores combinados colocam os habitantes da Virgínia Ocidental em uma posição difícil, na qual têm maior probabilidade de ter um alto fardo de comorbidades e menos probabilidade de acessar o cuidado. Embora seja um problema multifatorial que exija muitas soluções, a telemedicina pode aliviar esse fardo para pacientes e médicos locais ao proporcionar acesso rápido ao atendimento e consulta entre pares, como ocorreu neste caso. Um estudo em que especialistas telementorizaram ou assistiram cirurgias colorretais remotamente em hospitais rurais concluiu que esse era um método eficaz para fornecer treinamento avançado em técnicas cirúrgicas aos cirurgiões comunitários e fornecer orientações imediatas de manejo caso surgissem complicações cirúrgicas. Isso aumentou ainda mais a confiança cirúrgica e a variedade de procedimentos cirúrgicos realizados em hospitaiscomunitários 36. A implementação mais ampla de estratégias semelhantes provavelmente beneficiaria todas as áreas rurais.
Este caso é um exemplo único de como a excelente comunicação entre cirurgiões em diferentes áreas rurais levou à rápida descoberta e reparo de uma transeção completa do ducto biliar durante a colecistectomia laparoscópica. Ele destaca os benefícios da telemedicina, especificamente a consulta por vídeo intraoperatória. Aqui, a consulta resultou em um "exame" intraoperatório acelerado do paciente que permitiu transferência direta para a sala de cirurgia, o que não teria sido possível devido à pandemia de COVID-19. Este caso também enfatiza como as consultas intraoperatórias podem ser especialmente benéficas para hospitais rurais que podem não ter acesso a uma ampla gama de especialistas cirúrgicos. Juntos, essa sequência única de eventos e a colaboração interprofissional multi-hospitalar resultaram em um reparo eficiente do BDI do paciente.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Agradecimentos
A Figura 2 foi criada no BioRender. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sutura Vicryl #1 | Medtronic | CL-64-M | |
| 0 Empates Vicryl | Ethicon | J646H | |
| Sutura de seda 2-0 - Corte para 8" | Ethicon | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 4-0 Monocryl | Ethicon | Y496G | |
| 4-0 Prolene no RB 1 | Ethicon | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 5-0 Polidioxanona RB-2 Cortado para 5" | Ethicon | Z148-H | |
| Bolsa com faixas 28" x 36" | McKesson | 13628 | Cubra equipamentos não estéreis em campo de esterla |
| BD ChloraPrep Hi-Lite Orange aplicador de 26 mL com solução estéril | BD (Becton, Dickinsone and Company) | 930815 | Preparação estéril de clorexidina |
| Trocar óptico sem lâmina, tamanho 5 mm, comprimento de 100 mm | Covidien | ONB5STF | |
| Trocar sem pá, tamanho 12 mm, comprimento de 100 mm | Covidien | NONB12STF | |
| Trocar sem lâmina, tamanho 15 mm, comprimento de 100 mm | Covidien | NB15STF | |
| Trocar sem pá, tamanho 5 mm, comprimento de 100 mm | Covidien | NONB5STF | |
| Dreno de silicone BLAKE, tamanho 19 fr, redondo | Ethicon | 2232 | Dreno abdominal |
| Cadiere | Cirurgia Intuitiva | 471049 | |
| Limpe e proteja a lente do laparoscópio | McKesson | 21345 | |
| Cabo umbilical coaxial | Medtronic | 203CXC | |
| Da Vinci XI Drape de Braço | Cirurgia Intuitiva | 470015 | Drapeado estéril para braços robóticos |
| Drapeado da Coluna Da Vinci XI | Cirurgia Intuitiva | 470341 | Drapeado estéril para robô à beira do leito |
| Selo Universal Da Vinci XI 5-12 mm | Cirurgia Intuitiva | 470500 | Selo robótico do Trocar |
| Eletrodos de bola flutuante Endo | Medtronic | 122011 | Dispositivo de eletrocauterização monopolar |
| Grampeador Ultra Universal Endo GIA | Covidien | EGIAUXL | Grampeador laparoscópico |
| Swab de cirurgia endoscópica | Covidien | 173019 | Colete o líquido e auxilie na dissecação contusa |
| Adesivo de pele de exofinda | McKesson | EX71010 | Cola para pele |
| Bipolar Fenestrado | Cirurgia Intuitiva | 471205 | |
| Sistema de Acesso de Primeira Entrada, 5 x 100 mm | Medicina Aplicada | CTF03 | |
| Compressa de roupas Média, Panturrilha | Zimmer Biomet | VG501M | Dispositivo de compressão sequencial aplicado em panturrilhas para profilaxia da trombose venosa profunda |
| Eletrocauterização por gancho | Cirurgia Intuitiva | 470183 | |
| Reservatório de lâmpada Jackson-Pratt 100 cc | McKesson | SU1301305 | Reservatório de bulbo de sucção de drenagem |
| Eletrodo laparoscópico de lâmina, 6,5" | Coviden | E14506 | Lâmina eletrocauterizada laparoscópica |
| Aplicador de clipe laparoscópico 10mm | Covidien | 176657 | Aplicador de clipe laparoscópico |
| Aplicador de clipe laparoscópico 5mm | Covidien | 176630 | Aplicador de clipe laparoscópico |
| Eletrodo laparoscópico Gancho L plano | Covidien | E3774-36C | Gancho eletrocauterizado laparoscópico |
| Selador/divisor laparoscópico, Maryland, mandíbula curva | Covidien | LF1944 | |
| Esponja de laparotomia, 4" x 18", raio-X e RF detectável | Medtronic | L041804P01C1 | |
| Chave de agulha grande | Cirurgia Intuitiva | 471006 | |
| Chave de agulha grande SutureCut | Cirurgia Intuitiva | 471296 | |
| Maryland Bipolar | Cirurgia Intuitiva | 471172 | |
| Acessório de tampa de ponta de tesoura curva monopolar | Cirurgia Intuitiva | 400180 | |
| Tesouras curvas monopolares | Cirurgia Intuitiva | 470179 | |
| Obturador óptico, 8mm, sem lâmina | Cirurgia Intuitiva | 470359 | Obturador para posicionamento de trocar robótico |
| OU Cortina de aquecimento de fluidos | Medline | SDREC44 | |
| Conjunto de tubos de evacuação de fumaça Pneumoclear | STRYKER | 620050350 | Tubo evacuador de fumaça |
| Prograsp | Cirurgia Intuitiva | 471093 | |
| Grampeador de pele | Covidien | 8886803712 | Grampeador de pele |
| Pinça pequena de agarrão | Cirurgia Intuitiva | 471400 | |
| Bocal MGMT EXTD de fumaça para eletrodo de 4 polegadas | Medtronic | VSMEN4 | Lápis eletrocauterizado com evacuação de fumaça |
| Lápis de fumaça com eletrodo de borda 10 Ft | Medtronic | VSMP10 | Eletrodo para eletrocauterização |
| Recarregamento do grampeador, 60 mm, reforçado | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Agulha de insufflação/acesso por degraus, 100 mm | Covidien | S100000 | Agulha de acesso laparoscópica com ponta romba |
| Leggings cirúrgicas estéreis 31" de largura x 48" de largura | McKesson | 89408 | |
| Drapeado estéril da mesa, 4' | Grayline Medical | 418HDS | |
| Sistema de irrigação por sucção, movido a bateria | McKesson | 250070520 | |
| Alça do tubo de sucção, ponta de bulbo Yankauer | McKesson | K86 | Alça de sucção Yankauer |
| Tubo de sucção 20 FT, 9/32 polegadas | McKesson | N720A | Tubo de sucção |
| Avental cirúrgico | McKesson | 41734 | |
| Drapeado utilitário cirúrgico com fita adesiva | Medline | DYNJP2405 | Cortinas para campo estéril |
| HEMOSTAT Absorvível SURGICEL | Ethicon | ANOS 1952 | Celulose hemostática |
| Agarre com ponta | Cirurgia Intuitiva | 471344 | |
| Silício Vessel Loop | McKesson | 31145660 | Alça vascular para retração do vaso vascular e do pescoço pancreático |
| Extensão do selante de vaso | Cirurgia Intuitiva | 480422 |
Referências
- Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
- Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
- Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
- Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
- Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
- Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
- Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
- McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
- Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
- Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
- Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
- Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
- WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
- Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
- Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
- Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
- Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
- Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
- Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
- Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
- Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
- Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
- Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
- Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
- Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
- Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
- Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
- The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
- Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
- Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
- Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
- de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
- Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
- State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
- West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
- Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).
Reimpressões e permissões
