Este protocolo apresenta uma técnica otimizada de reparo do manguito rotador que combina o reparo da ponte de sutura com nó medial e uma configuração rip-stop, projetada para melhorar a cicatrização do manguito e minimizar o risco de recorte.
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Artigo de método
Um Reparo Artroscópico de Ponte-Sutura Atado Medial com Técnica Rip-Stop para Lesões do Manguito Rotador
Neste artigo
Resumo
Resumo
As rupturas do manguito rotador continuam sendo uma das lesões mais comuns enfrentadas por cirurgiões de ombro. Embora o reparo artroscópico da ponte de sutura tenha demonstrado propriedades biomecânicas superiores e alcançado resultados clínicos promissores, as recortes de tendões continuam sendo um desafio persistente. Para resolver esse problema, introduzimos vários aprimoramentos para otimizar as técnicas de reparo existentes. Um desses aprimoramentos é a incorporação de um nó medial no reparo da ponte de sutura, que pode diminuir a formação de lacunas e permitir um reparo estanque, melhorando assim a cicatrização do tendão-osso. Outra modificação crítica é o uso de uma configuração rip-stop na fileira medial, que pode reduzir o possível corte de sutura, fortalecer a resistência da interface sutura-tendão e diminuir o risco de recorte tipo II. Portanto, propomos uma técnica híbrida inovadora de reparo que integra nó medial, nó medial e reparo de ponte-ponte e configuração rip-stop em um único construto. Além disso, essa nova técnica de reparo oferece o benefício de reduzir o número de passagens e âncoras de sutura necessárias, simplificando assim o processo de reparo. Em resumo, esse método representa uma alternativa viável e eficaz para o tratamento de rupturas do manguito rotador e pode contribuir para reduzir a incidência de relesionais pós-operatórias.
Introdução
As lesões do manguito rotador continuam sendo as patologias mais comuns encontradas por cirurgiões do ombro, com sua prevalência aumentando comos 1,2,3,4 anos. O reparo artroscópico da ponte de sutura tornou-se uma técnica amplamente adotada para reanexar os tendões rasgados do manguito às suas pegadas anatômicas na maior tuberosidade do úmeroproximal 5,6,7. Essa técnica não só apresenta propriedades biomecânicas superiores, como também alcança taxas de cicatrização mais altas em comparação com reparos tradicionais de uma e duplafileira 7,8,9,10,11,12.
O reparo de pontes de sutura pode ser ainda mais categorizado com base na presença de nós em fileira medial. Estudos anteriores mostraram que a inclusão de nós mediais aumenta significativamente a área de contato da área de contato da área de pegada e a pressão da interface, aumenta a resistência da carga à falha e proporciona maior estabilidade e rigidez em comparação com configurações sem nós13, 14 e 15. Apesar dessas vantagens, a relâmina continua sendo uma complicação comum, com a maioria ocorrendo no local medial (recorte tipo 2) em reparos de pontes de suturade nó medial 5,7,16.
Como a interface tendão-sutura parece ser o elo mais fraco na construção de reparação, acredita-se que o corte do ponto contribua significativamente para a relagem tipo2 17, 18 e 19. Dadas as pobres funcionalidades e a complexidade da cirurgia de revisão associada à relagem do tipo 2, há uma necessidade urgente de otimizar o atual reparo de pontes de suturade nó medial 5,20. A configuração rip-stop demonstrou potencial para mitigar o corte de sutura, melhorando assim a integridade da interfacesutura-tendão 21,22,23. Diante disso, propomos uma nova técnica cirúrgica que incorpora a configuração rip-stop no reparo da ponte de sutura com nó medial. Essa técnica foi projetada para melhorar a cicatrização dos tendões e reduzir o risco de lesão em pacientes com rupturas do manguito rotador pequenas a massivas, retráteis, e qualidade dos tendões comprometida.
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Protocolo
O consentimento informado foi obtido do paciente para publicação, e o protocolo cirúrgico foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do nosso hospital (Nº K2022-077-00).
NOTA: Os critérios de inclusão e exclusão são os seguintes:
Os critérios de inclusão incluem: (i) rupturas sintomáticas de espessura total do manguito rotador. (ii) tratamento conservador fracassado. (iii) reparo em dupla fileira. (iv) reparo completo.
Critérios de exclusão incluem: (i) rupturas irreparáveis do manguito rotador. (ii) rupturas do manguito rotador em espessura parcial. (iii) Grau Goutallier > 3. (iv) Alterações artríticas da articulação glenohumeral. (v) envolvimento neurológico.
1. Procedimento cirúrgico
- Posicionamento do paciente e posicionamento do portal
- Após analgesia geral e bloqueio do plexo braquial, coloque o paciente na posição de decúbito lateral. Identifique e marque os portais artroscópicos necessários (Figura 1A).
- Coloque o paciente de forma estéril. Aplique um peso de 6 kg para acompanhar o ombro afetado (Figura 1B).
- Artroscopia diagnóstica
- Introduza o artroscópio na articulação glenohumeral através da porta posterior.
- Crie o portal anterior pelo intervalo do manguito rotador e realize um exame completo de todas as estruturas intraarticulares. Realize uma tenotomia ou tenodese do bíceps e repare a subescapular nessa fase, se necessário.
- Troque o artroscópio para o espaço subacromial. Crie os portais anterolaterais e posterolaterais.
- Realize bursectomia subacromial e acromioplastia. Desbride a margem do rasgo para identificar o padrão do rasgo (Figura 2A).
- Use o recuperador de sutura para reduzir temporariamente o tendão do punho rasgado. Avalie a necessidade de liberação do tendão e escolha o método de fixação mais adequado. (Figura 2B).
- Colocação da âncora do ponto medial
- Prepare a cama óssea e insira 2 âncoras de sutura com dupla carga (Âncora BR de 4,5 mm) na margem articular da maior tuberosidade.
- Coloque a primeira âncora na parte anteromedial da maior tuberosidade, próxima ao sulco do bíceps através do portal anterior.
- Coloque a segunda âncora 1,5 cm atrás da primeira âncora pelo portal posterolateral (Figura 3).
- Passagem de sutura
- Use um gancho de sutura curva esquerda/direita (ganchos de sutura, curva de 45°) para passar simultaneamente um membro roxo e um membro listrado da primeira âncora pela parte anterior do supraespinoso, cerca de 2-3 mm lateralmente à junção musculotindina.
- Passam sequencialmente pelas outras extremidades dos pontos roxos e listradas da primeira âncora, de anterior para posterior, passando pelo tendão supraespinoso rasgado em pontos posteriores ao local de penetração anterior. Certifique-se de que os membros do ponto estejam distribuídos uniformemente pela metade anterior do tendão rasgado.
- Passe os membros de sutura da segunda âncora através do supraespinoso de maneira semelhante aos membros de sutura da âncora anterior. Certifique-se de que os membros do ponto estejam distribuídos uniformemente pela metade posterior do tendão rompido (Figura 4).
- Manejo de pontos
- Puxe as duas extremidades da sutura listrada da primeira âncora pelo portal anterolateral e prenda-as com um nó deslizante, posicionando o nó no ponto de penetração do membro posterior listrado da primeira âncora.
- Puxe as duas extremidades do ponto roxo da segunda âncora, amarre-as com um nó deslizante e coloque o nó no ponto de penetração do membro anterior roxo da segunda âncora.
- Colocação lateral da ancoragem sem sutura
- Faça um orifício piloto no córtex lateral da maior tuberosidade, alinhando-o com a primeira âncora medial.
- Fio 2 membros roxos de sutura e 1 membro listrado da primeira âncora medial, junto com 1 membro roxo de sutura da segunda âncora medial, passando pelo ilhó da âncora sem nós (Âncora BR sem nós de 4,75 mm).
- Garanta a tensão adequada dos fios de sutura e avance a âncora sem nós para o orifício preparado.
- Repita o passo anterior para colocar uma segunda âncora sem nós (Figura 5).
2. Protocolo pós-operatório
- Reabilitação
- Imobilize o ombro em uma tipoia por 6 semanas após a cirurgia.
- Inicie a amplitude de movimento passiva às 3 semanas após a cirurgia e progrida para a amplitude ativa de movimento às 6 semanas da cirurgia.
- Comece exercícios de fortalecimento 12 semanas após a cirurgia.
- Acompanhamento
- As visitas de acompanhamento de rotina permitem que a equipe de saúde acompanhe a recuperação do paciente e ofereça orientações sobre a reabilitação.
- Avalie a função do ombro nos 3, 6 e 12 meses pós-operatórios, e realize um exame de ressonância magnética para avaliar a cicatrização dos tendões no acompanhamento de 12 meses.
NOTA: Na ressonância magnética pós-operatória de 1 ano, os tipos 1, 2 e 3 de Sugaya foram definidos como cicatrização do tendão, enquanto os tipos 4 e 5 de Sugaya foram considerados como lesão24. A ressonância magnética foi avaliada de forma independente por 2 radiologistas musculoesqueléticos, e as discrepâncias foram resolvidas por consenso.
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Resultados
Uma paciente do sexo feminino de 65 anos com uma lesão do manguito rotador de tamanho médio no ombro direito passou pelo reparo artroscópico do manguito rotador usando a técnica descrita, realizada por um cirurgião sênior de ombro com mais de 20 anos de experiência clínica. No acompanhamento de 1 ano, sua pontuação de dor na Visual Analogue Scale (VAS) melhorou significativamente de 6 pré-operatório para 0. A pontuação dos Cirurgiões de Ombro e Cotovelo dos Americanos (ASES) aumentou sig...
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Discussão
Nos últimos anos, o desenvolvimento de várias técnicas de reparo de pontes de sutura avançou significativamente no tratamento de rupturas do manguitorotador 5,6,7,11,12. Apesar do sucesso clínico, persistem desafios para melhorar a cicatrização dos tendões e os ossos e reduzir as taxas de lesão por ruptura. Um fator crucial pa...
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Divulgações
Os autores afirmam que não possuem interesses financeiros concorrentes conhecidos ou relacionamentos pessoais que possam ter influenciado o trabalho relatado neste artigo.
Agradecimentos
Agradecimentos especiais são dados a Hui Yu pelas ilustrações esquemáticas.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| ÂNCORA BR HEALIX ADVANCE DE 4,5 mm | Depuy Mitek | 222296 | Âncora medial |
| ÂNCORA AVANÇADA HEALIX BR DE 4,75 mm | Depuy Mitek | 222330 | Âncora lateral |
| Gancho de Sutura Spectrum I, 45 graus; Curva à esquerda | Com Consolação | 97.14115 | |
| Gancho de Sutura Spectrum I, 45 graus; Curva à direita | Com Consolação | 97.14215 | |
| Recuperador de Sutura | Arthrex | AR-13971W |
Referências
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Reimpressões e permissões
