Terapia Endoscópica a Vácuo para Tratamento de Vazamento Anastomótico após Gastrectomia Total com Esofagojejunostomia

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para terapia endoscópica a vácuo (EVT) no manejo de vazamentos anastomóticos após gastrectomia total com esofagojejunostomia.

Resumo

A terapia endoscópica a vácuo (EVT) oferece uma alternativa eficaz para o tratamento do vazamento de anastomose. As opções atuais de tratamento para vazamento incluem tratamento conservador, colocação de stent ou reoperação. No entanto, o tratamento conservador geralmente resulta em recuperação lenta e é frequentemente ineficaz em casos graves. A colocação de stents acarreta riscos como migração ou bloqueio, e tanto o tratamento conservador quanto os stents muitas vezes não drenam adequadamente o pus ou o exsudato do tecido necrótico. Além disso, a reoperação está associada a um alto risco de complicações cirúrgicas. O EVT emprega pressão negativa contínua para remover pus e exsudato de tecido necrótico através de orifícios naturais. Essa abordagem também promove a formação de tecido de granulação na fístula ou no local do vazamento, facilitando o processo de cicatrização. Clinicamente, o EVT demonstrou o potencial de reduzir significativamente complicações como infecção, sangramento e estenose anastomótica. Ele não apenas melhora os resultados do paciente, mas também minimiza a necessidade de procedimentos invasivos adicionais e reduz as internações hospitalares. Em conclusão, o EVT representa uma abordagem promissora e inovadora para o gerenciamento de vazamentos gastrointestinais complexos.

Introdução

O vazamento da anastomose esofagojejunal é uma complicação grave e potencialmente fatal após a gastrectomia total. Não só prolonga o tempo de internação, mas também aumenta significativamente as despesas médicas ^1,2,3. A incidência de vazamento de anastomose após gastrectomia total varia de 1% a 14%4,5,6,7,8.

Os métodos tradicionais de tratamento consistem principalmente em manejo conservador, colocação de stent e, em alguns casos, reparo cirúrgico⁹. O tratamento conservador geralmente envolve suporte nutricional, terapia anti-inflamatória e drenagem. Os stents cobertos podem isolar a cavidade do abscesso do lúmen gastrointestinal. No entanto, tanto o tratamento conservador quanto a colocação do stent geralmente não drenam efetivamente o pus ou o exsudato do tecido necrótico. Embora o reparo cirúrgico aborde diretamente o local do vazamento, ele apresenta um alto risco de complicações cirúrgicas. Em contraste, o EVT demonstrou eficácia superior, fornecendo drenagem contínua de vazamentos anastomóticos ou cavidades de abscesso e promovendo maior cicatrização em comparação com abordagens conservadoras, implantes de stent ou cirúrgicas^10,11.

Com os avanços da tecnologia endoscópica, Weidenhagen R. et al. relataram pela primeira vez o uso de EVT em 2008 para o tratamento de vazamento de anastomose após ressecção anterior do reto¹². Este método é derivado da tecnologia de fechamento assistido por vácuo (VAC), comumente usada para cicatrização de feridas abertas. A terapia VAC envolve a colocação de um curativo de esponja de células abertas na ferida, selando-a com fita adesiva e aplicando pressão subatmosférica controlável. Esse processo reduz o edema crônico, melhora o fluxo sanguíneo local e promove a formação de tecido de granulação¹³. O EVT combina técnicas endoscópicas com terapia VAC. Sob orientação endoscópica, a pressão negativa é aplicada com precisão à fístula ou ao local do vazamento, removendo efetivamente exsudatos e bactérias e reduzindo a fonte de infecção. Além disso, estimula a proliferação e migração de células teciduais, acelera a cicatrização e reduz o risco de complicações^14,15. No entanto, o protocolo padrão de EVT tem sido menos relatado.

Vários estudos demonstraram as vantagens significativas do EVT no tratamento de vazamentos gastrointestinais superiores 16,17,18. Pattynama et al. relataram uma taxa de sucesso de 74% no tratamento de vazamentos anastomóticos do trato gastrointestinal superior pós-operatório com EVT, alcançando fechamento em 28 de 38 pacientes¹⁶. Em um estudo retrospectivo multicêntrico, Momblán et al. avaliaram 102 pacientes com defeitos gastrointestinais superiores, incluindo 89 vazamentos anastomóticos e 13 perfurações, e obtiveram fechamento bem-sucedido em 84 casos (82%)¹⁷. Além disso, uma meta-análise de Monte Junior et al. demonstrou que o EVT aumentou as taxas de fechamento de vazamento em 21%, reduziu a mortalidade em 12%, encurtou a duração do tratamento em 14-22 dias e diminuiu os eventos adversos em 24% em comparação com a colocação de stent para defeitos transmurais do trato gastrointestinal superior¹⁸. Esses achados ressaltam a eficácia do EVT no tratamento de defeitos gastrointestinais superiores.

A EVT tornou-se um tratamento padrão para vazamentos gastrointestinais superiores. Suas principais indicações clínicas incluem fístulas anastomóticas após ressecções oncológicas do trato gastrointestinal superior e perfurações iatrogênicas¹⁹, enquanto as contraindicações incluem obstrução luminal completa ou lesões inacessíveis via endoscopia²⁰. O procedimento deve ser realizado por endoscopistas com experiência em técnicas endoscópicas avançadas. O EVT envolve a colocação endoscópica de uma esponja de poliuretano especializada no local do vazamento anastomótico ou dentro da cavidade do abscesso associada. A pressão negativa entre -100 e -125 mmHg é mantida usando um dispositivo de vácuo durante todo o tratamento.

Neste estudo, apresentamos um caso representativo demonstrando o uso de EVT para vazamento de anastomose. Um homem de 74 anos foi submetido a gastrectomia total com esofagojejunostomia para câncer esofagogástrico (Siewert tipo III) em outro hospital. No 7º dia de pós-operatório, uma tomografia computadorizada (TC) sugeriu vazamento de anastomose. Apesar dos tratamentos conservadores, incluindo terapia anti-inflamatória, suporte nutricional e outras medidas, não foi observada melhora significativa. No 20º dia de pós-operatório, o paciente evoluiu com sangramento anastomótico e foi transferido para o nosso hospital. A radiografia do trato gastrointestinal superior confirmou o vazamento, mostrando extravasamento de contraste do lado inferior direito da anastomose (Figura 1). Uma nova tomografia computadorizada revelou pneumoperitônio na cavidade abdominal. O paciente foi posteriormente agendado para EVT.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Central de Nanchong.

1. Preparação

1. Avalie o tamanho do vazamento e do abscesso por tomografia computadorizada, radiografia gastrointestinal ou exame endoscópico.
2. Comunique-se totalmente com o paciente e obtenha o consentimento informado do paciente.
3. Dispositivo de drenagem EVT (EVTDD):
   1. Selecione espuma de éter de poliuretano de célula aberta de grau médico aprovada pela FDA. Modele a espuma precisamente de acordo com o tamanho e a configuração da cavidade do vazamento ou abscesso. Use um tubo gástrico 6.0 Fr / 18 como tubo de drenagem.
   2. Enrole firmemente a espuma ao redor da ponta do tubo e fixe-a no lugar com suturas de polipropileno 3-0, garantindo a cobertura completa de todos os orifícios laterais de drenagem. Por fim, conecte a extremidade do tubo ao sistema de drenagem de pressão negativa para estabelecer uma drenagem eficaz (Figura 2).

2. Colocação do EVTDD

1. Administre anestesia geral ao paciente.
2. Depois de lubrificar o endoscópio, insira-o no esôfago pela boca e avance-o em direção à cavidade do abscesso. Irrigue o vazamento anastomótico ou a cavidade do abscesso com solução salina normal até que o abscesso esteja totalmente limpo e o efluente salino esteja limpo. O volume de soro fisiológico normal usado para irrigação depende do tamanho do vazamento anastomótico ou do volume da cavidade do abscesso.
3. Coloque um tubo de alimentação nasojejunal sob orientação endoscópica (Figura 3).
4. Use uma pinça endoscópica para segurar a linha de sutura, que prende a ponta do tubo e a esponja. Em seguida, empurre a esponja para dentro da cavidade de vazamento (Figura 4).
5. Confirme se a esponja entrou ou se fixou na cavidade do abscesso sob a orientação de uma endoscopia.
6. Drene o tubo EVTDD e o tubo de alimentação nasojejunal através da mesma cavidade nasal.
7. Conecte o tubo de drenagem ao dispositivo de drenagem de pressão negativa.
8. Ajuste a pressão negativa para a faixa apropriada de -100 a -125 mmHg. Verifique a estabilidade da pressão e a função de drenagem a cada 4-8 h durante o tratamento.
9. Fixe o tubo de drenagem e o tubo de alimentação nasojejunal no nariz do paciente com fita adesiva.

3. Substituição do EVTDD

1. Substitua o EVTDD a cada 5-7 dias, removendo-o primeiro do local do vazamento da anastomose e, em seguida, do paciente.
2. Observe a condição de cicatrização do local do vazamento por meio de endoscopia ao substituir o EVTDD.
3. Coloque um novo EVTDD conforme mencionado acima.
4. Coloque esponjas e fluidos contaminados em sacos de risco biológico seguros para autoclave para descarte adequado.

4. Cuidados pós-operatórios

1. Mantenha o tubo de drenagem desobstruído. Registre o volume, a cor e as propriedades do conteúdo de drenagem.
2. Gerencie as complicações, incluindo dor abdominal, febre ou sangramento, adequadamente.

5. Acompanhamento pós-operatório

1. Avalie de perto o efeito do tratamento e ajuste a pressão negativa conforme necessário. Use tomografia computadorizada, radiografia gastrointestinal contrastada ou exame endoscópico para avaliar a cicatrização do vazamento.

Resultados

Neste caso representativo, o paciente foi submetido à substituição de EVTDD três vezes. O tempo médio de procedimento para colocação do EVTDD foi de 37 min, e o tempo total de internação hospitalar na unidade foi de 21 dias. Nenhuma complicação foi observada durante ou após os procedimentos de EVT.

Durante o primeiro procedimento de EVT, a endoscopia revelou um vazamento de 1 cm × 1,5 cm na anastomose esofagojejunal, circundada por um revestimento purulento amarelo-esbranquiçado, com linhas de...

Discussão

A EVT desempenha um papel crucial no tratamento do vazamento da anastomose, reduzindo significativamente as complicações e melhorando o prognóstico dos pacientes²¹. O processo de tratamento envolve três etapas principais. Primeiro, o local do vazamento e quaisquer cavidades de abscesso associadas são identificados no pré-operatório por meio de tomografia computadorizada, radiografia gastrointestinal ou exame endoscópico. Durante o procedimento, o EVTDD é posiciona...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Tubo de conexão de sucção externa descartável	Henna Tuoren Melhor Equipamento Médico Co., Ltd.	Tipo II-2.0
Dispositivo descartável de drenagem de pressão negativa	Henna Tuoren Melhor Equipamento Médico Co., Ltd.	Tipo II-1: 2000 mL
Tubo de drenagem	Yangzhou Huawei Medical Equipment Co., Ltd.	6,0 mm (Fr18)
Endoscópio	Olimpo	GIF-H170
Pinça endoscópica	Changzhou JIUHONG Medical Instruments Co., Ltd.	JHY-FB-23-160-O-O
Tubo de alimentação nasojejunal	Fresenius kabi AG	CH/FR 15.100 CM
Esponja de poliuretano de célula aberta	Guangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03B4
Sutura não absorvível de polipropileno	ÍCONE	8522H