Artigo de método

Obtenção de um alotransplante de parede abdominal vascularizada e reinervada

DOI:

10.3791/68418

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18 de julho de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur, 2Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d’Azur, 3Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice, 4Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Hospital Sud, University of Rennes 1, 5Department of orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este protocolo descreve um procedimento passo a passo para a coleta de um aloenxerto de parede abdominal vascularizado e reinervado, detalhando seus marcos anatômicos, requisitos técnicos e futuras aplicações clínicas potenciais.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Defeitos extensos e complexos da parede abdominal, particularmente aqueles associados a danos intestinais ou de órgãos viscerais, representam desafios médicos e cirúrgicos significativos. Uma reconstrução ideal deve restaurar a anatomia, função, sensação e imagem corporal. Atualmente, nenhum método de reconstrução convencional atende a todos esses critérios em cenários tão complexos. No entanto, o alotransplante composto vascularizado (VCA) oferece uma solução única, proporcionando resultados anatômicos e funcionais satisfatórios - embora ao custo de imunossupressão ao longo da vida.

Desde o primeiro caso humano relatado em 2003, aproximadamente 40 transplantes de parede abdominal foram realizados em todo o mundo, todos em conjunto com transplantes intestinais ou multiviscerais. Embora várias adaptações técnicas tenham sido descritas, o procedimento provou ser seguro e eficaz para pacientes com defeitos complexos da parede abdominal. Até o momento, nenhum aloenxerto de parede abdominal reinervado foi tentado em humanos. No entanto, a reinervação parece ser a próxima fronteira, com o potencial de melhorar os resultados funcionais e reduzir as complicações.

Este protocolo descreve um procedimento padronizado para a coleta e preparação de um aloenxerto composto da parede abdominal vascularizada, projetado para garantir resultados ideais e minimizar o dano tecidual. O enxerto, vascularizado através dos vasos epigástricos inferiores profundos, é colhido com margens generosas para permitir a reconstrução sem tensão. Também detalhamos as etapas específicas necessárias para coletar uma amostra inervada. Ao final do procedimento, as duas artérias epigástricas inferiores profundas são canuladas e o enxerto é perfundido com solução de preservação para transporte. Em última análise, este protocolo visa padronizar a aquisição de enxerto de parede abdominal. Destina-se a ser um recurso valioso tanto para pesquisa translacional quanto para aplicações clínicas, particularmente porque o interesse no transplante de parede abdominal continua a crescer.

Introdução

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O fechamento bem-sucedido da parede abdominal após transplante intestinal (ITx) ou transplante multivisceral (MVTx) apresenta um desafio significativo para os cirurgiões reconstrutivos devido a vários fatores - como o volume limitado da cavidade abdominal do receptor, discrepâncias morfológicas entre doador e receptor, edema pós-operatório, abdome cicatricial e presença de múltiplas fístulas enterocutâneas 1,2,3, 4,5,6.

Nas últimas décadas, várias técnicas de fechamento abdominal foram propostas para abordar ou pelo menos mitigar as complicações associadas a defeitos abdominais complexos. Estes incluem o uso de telas sintéticas, expansão da pele, terapia por pressão negativa e retalhos pediculados ou livres 2,6,7,8,9,10,11,12,13.

No entanto, quando os métodos convencionais não são viáveis, duas estratégias alternativas podem ser consideradas: selecionar um doador com órgãos menores, embora isso possa aumentar o tempo de espera e o risco de mortalidade para pacientes em listas de transplante (Fishbein et al. relataram uma relação de peso ideal doador/receptor entre 0,76 e 1,1)14 ou propor um transplante de parede abdominal associado.

Esse conceito foi introduzido pela primeira vez por Levi et al. em 200315 e posteriormente aprimorado com uma versão microvascular por Cipriani et al.16. É um procedimento viável e seguro com inúmeras vantagens, principalmente porque a imunossupressão já é necessária para transplantes intestinais ou multiviscerais. No entanto, é crucial rastrear contraindicações do doador, como história de hérnias ou protuberâncias abdominais, cirurgias intra-abdominais prévias ou obesidade.

Um grande benefício do alotransplante da parede abdominal é a capacidade de monitorar a imunossupressão e a rejeição através do componente cutâneo do enxerto, que serve como um modulador imunológico e um sentinela visível da atividade imunológica do hospedeiro. Isso oferece uma ferramenta valiosa para a detecção precoce da rejeição intestinal do enxerto e, mais importante, ajuda a evitar a imunossupressão excessiva desnecessária em casos de disfunção do enxerto não relacionada à rejeição imunológica1 7,18.

Apesar de sua promessa, o alotransplante de parede abdominal continua sendo uma intervenção cirúrgica rara, com apenas cerca de quarenta casos relatados em todo o mundo19,20. Esses casos são descritos principalmente por meio de séries de casos e revisões 5,15,16,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 . Além disso, a literatura sobre a obtenção de enxertos de parede abdominal reinervados é extremamente limitada; Até o momento, nenhum procedimento desse tipo foi realizado em seres humanos vivos31. No entanto, espera-se que a reinervação melhore significativamente os resultados funcionais27. Este artigo tem como objetivo fornecer um protocolo passo a passo para a aquisição de um aloenxerto de parede abdominal - incluindo as especificidades técnicas de sua variante reinervada.

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Protocolo

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O Laboratório de Anatomia da Faculdade de Medicina de Nice, França, forneceu generosamente os espécimes e materiais utilizados neste estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética da França (número de aprovação 83.2024) e conduzida de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

O aloenxerto da parede abdominal, de forma aproximadamente pentagonal, estende-se do processo xifóide até a sínfise púbica. Inclui, em um único bloco, a pele e o tecido subcutâneo, ambos os músculos retos abdominais, porções dos músculos interno, externo e transverso do abdome, fáscia muscular profunda, fáscia transversal e fáscia peritoneal parietal. O enxerto é vascularizado pelos vasos epigástricos inferiores profundos bilaterais, que são seccionados proximalmente em sua origem a partir dos vasos ilíacos externos.

1. Desenho pré-operatório (Figura 1)

  1. Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica, com os braços ao longo do corpo. Proteja os olhos e garanta o preenchimento adequado dos pontos de pressão.
  2. Usando um lápis dermográfico, desenhe o limite superior marcando uma linha começando no processo xifóide do esterno. Estenda a linha lateralmente, seguindo a margem inferior da caixa torácica em ambos os lados, até atingir uma linha vertical localizada 2-3 cm lateral à espinha ilíaca ântero-superior.
  3. Defina o limite lateral usando a linha vertical posicionada 2-3 cm lateral à espinha ilíaca ântero-superior. A partir deste ponto, desenhe uma linha para baixo para encontrar o pulso da artéria femoral, aproximadamente 7-10 cm abaixo do ligamento inguinal.
  4. Desenhe o limite inferior estendendo uma linha do pulso da artéria femoral em direção à coluna púbica de cada lado, formando um triângulo cujo ápice fica abaixo dos ligamentos inguinais. Conecte os dois lados do desenho ao longo da linha média, terminando na sínfise púbica.

figure-protocol-1
Figura 1: Desenho pré-operatório. A linha azul contínua representa a incisão cirúrgica da pele do alotransplante da parede abdominal. (1) processo xifóide, (2) margem costal inferior, (3) espinha ilíaca ântero-superior, (4) ligamento inguinal, (5) sínfise púbica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Incisão superior (Figura 2)

  1. Realize uma incisão bilateral na pele subcostal ao longo da linha previamente marcada usando uma lâmina de bisturi fria.
  2. Continue a incisão através do tecido subcutâneo usando um dispositivo de eletrocautério até atingir a fáscia muscular.
  3. Incisar a fáscia que cobre os músculos retos abdominais para expor os corpos musculares.
  4. Transeccione as inserções costais dos músculos retos abdominais com o eletrocautério.
  5. Identifique os vasos epigástricos superiores, ligue-os e seccione-os.
  6. Atrás de cada músculo reto mobilizado, incisar sucessivamente a aponeurose muscular profunda, a fáscia transversal e a fáscia peritoneal parietal.
  7. Lateralmente, dissecar os músculos oblíquos externos e identificar a linha semilunar.

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Figura 2: Incisão superior. O descolamento superior do aloenxerto abdominal permite a visualização dos músculos da parede abdominal. (1) músculo reto abdominal esquerdo, (2) músculo reto abdominal direito, (3) linha branca, (4) aponeurose muscular profunda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Incisões laterais (Figura 3)

  1. Realize uma incisão na pele com lâmina fria seguindo o desenho lateral preestabelecido.
  2. Continue a incisão através do tecido subcutâneo usando um dispositivo de eletrocautério até atingir a camada aponeurótica dos músculos oblíquos externos.
  3. Identifique a linha semilunar e, em seguida, faça uma incisão vertical na aponeurose do músculo oblíquo externo, aproximadamente 2-3 cm lateral à linha semilunar.
  4. Incisar o músculo oblíquo externo, seguido do músculo oblíquo interno, mantendo uma distância lateral de 2 a 3 cm à linha semilunar para evitar danos aos nervos toracolombares.
  5. Identifique o plano de clivagem entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
  6. Localize os nervos toracolombares que correm entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome e disseque-os cuidadosamente lateralmente o máximo possível.
  7. Uma vez que os nervos toracolombares estejam protegidos, incisão no músculo transverso do abdome, seguido pela fáscia transversal e, finalmente, pela fáscia peritoneal parietal.

figure-protocol-3
Figura 3: Incisão lateral e identificação dos nervos toracolombares. A dissecção lateral mostra os nervos toracolombares correndo entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. O aloenxerto é elevado de cranial para caudal. (1) nervo toracolombar direito n°1, (2) nervo toracolombar direito n°2, (3) nervo toracolombar direito n°3, (4) nervo toracolombar direito n°4, (5) nervo toracolombar esquerdo n°1, (6) nervo toracolombar esquerdo n°2, (7) nervo toracolombar esquerdo n°3, (8) nervo toracolombar esquerdo n°4, (9) músculo oblíquo interno direito, (10) músculo oblíquo interno esquerdo, (11) músculo oblíquo externo direito, (12) músculo oblíquo externo esquerdo, (13) músculo reto abdominal direito, (14) músculo reto abdominal esquerdo, (15) fáscia peritoneal parietal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

4. Liberação do aloenxerto de cranial para caudal

  1. Inicie a liberação do aloenxerto do crânio para o caudal, deixando-o preso ao corpo doador por suas margens inferiores.
  2. Identifique os pedículos epigástricos inferiores profundos localizados na superfície profunda dos músculos retos abdominais.

5. Incisão inferior e dissecção do pedículo (Figura 4, Figura 5 e Figura 6)

  1. Faça uma incisão na pele ao longo do desenho inferior preestabelecido usando uma lâmina fria.
  2. Continue a dissecção subcutânea com bisturi elétrico até atingir o plano aponeurótico muscular crural da coxa.
  3. Identificar a veia safena magna; ligue e corte. Localize o nervo cutâneo femoral lateral e faça a travecção.
  4. Incisar a fáscia crural, que deve ser incluída na amostra do enxerto.
  5. Eleve os dois retalhos fasciocutâneos triangulares localizados abaixo dos ligamentos inguinais até que os vasos femorais fiquem expostos.
  6. Em ambos os lados, dissecar cuidadosamente a artéria e a veia femoral junto com seus ramos colaterais (vasos epigástricos inferiores superficiais e vasos ilíacos circunflexos superficiais). Continue a dissecção em direção à artéria e veia ilíaca externa, identificando e preservando os vasos ilíacos epigástricos inferiores profundos e circunflexos profundos. Enrole os vasos epigástricos inferiores profundos com uma alça de silicone para proteção. Em doadores com batimentos cardíacos, certifique-se de que a pulsatilidade arterial seja mantida durante todo o procedimento e confirme se as bordas da pele do aloenxerto sangram como um indicador de perfusão.
  7. Continue a dissecção acima do ligamento inguinal removendo a fáscia muscular sobre o músculo ilíaco para evitar danificar os vasos ilíacos circunflexos profundos.
  8. Com o bisturi elétrico, descole os músculos retos abdominais de suas inserções púbicas, tendo o cuidado de preservar a integridade dos vasos epigástricos inferiores profundos.
  9. Ligue e corte o conteúdo do canal inguinal: o cordão espermático e o nervo ilioinguinal nos homens, ou o ligamento redondo do útero e do nervo ilioinguinal nas mulheres.
  10. Complete a dissecção ligando e cortando os vasos ilíacos circunflexos profundos, os vasos ilíacos circunflexos superficiais e os epigástricos inferiores superficiais em suas origens nos vasos ilíacos externos e femorais. Certifique-se de que os dois pedículos vasculares epigástricos inferiores profundos permaneçam presos ao aloenxerto da parede abdominal e ao corpo do doador.

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Figura 4: Vascularização do aloenxerto. Esta visão anterior expõe todos os vasos (artérias e veias) e nervos que precisam ser identificados. Ao fundo, na cavidade abdominal, podemos ver os órgãos abdominais. (1) nervo toracolombar direito n°1, (2) nervo toracolombar direito n°2, (3) nervo toracolombar direito n°3, (4) nervo toracolombar direito n°4, (5) nervo toracolombar esquerdo n°1, (6) nervo toracolombar esquerdo n°2, (7) nervo toracolombar esquerdo n°3, (8) nervo toracolombar esquerdo n°4, (9) artéria ilíaca externa direita, (10) artéria ilíaca externa esquerda, (11) artéria epigástrica inferior profunda direita, (12) artéria epigástrica inferior profunda esquerda, (13) veia inferior epigástrica profunda direita, (14) veia inferior epigástrica profunda esquerda, (15) veia ilíaca externa direita, (16) veia ilíaca externa esquerda, (17) artéria ilíaca circunflexa profunda direita, (18) artéria ilíaca circunflexa profunda esquerda, (19) artéria ilíaca circunflexa superficial direita, (20) artéria epigástrica inferior superficial direita, (21) tronco comum da artéria epigástrica inferior superficial esquerda e artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-protocol-5
Figura 5: Vascularização do aloenxerto (lado esquerdo). Nesta vista do lado esquerdo, podemos ver quatro nervos toracolombares. Além disso, nesse caso, há um tronco comum entre a artéria epigástrica inferior superficial esquerda e a artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda. (1) nervo toracolombar esquerdo n°1, (2) nervo toracolombar esquerdo n°2, (3) nervo toracolombar esquerdo n°3, (4) nervo toracolombar esquerdo n°4, (5) artéria ilíaca externa esquerda, (6) artéria epigástrica inferior profunda esquerda, (7) veia inferior epigástrica profunda esquerda, (8) veia ilíaca externa esquerda, (9) artéria ilíaca circunflexa profunda esquerda, (10) tronco comum da artéria epigástrica inferior superficial esquerda e artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-protocol-6
Figura 6: Vascularização do aloenxerto (lado direito). Nesta vista lateral direita, podemos ver quatro nervos toracolombares. Aqui, a artéria epigástrica inferior superficial direita e a artéria ilíaca circunflexa superficial direita começam separadamente da artéria femoral. (1) nervo toracolombar direito n°1, (2) nervo toracolombar direito n°2, (3) nervo toracolombar direito n°3, (4) nervo toracolombar direito n°4, (5) artéria ilíaca externa direita, (6) artéria epigástrica inferior profunda direita, (7) veia epigástrica inferior profunda direita, (8) veia ilíaca externa direita, (9) artéria ilíaca circunflexa profunda direita, (10) artéria ilíaca circunflexa superficial direita, (11) artéria epigástrica inferior superficial direita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

6. Desmame e condicionamento do enxerto (Figura 7)

  1. Mantenha o aloenxerto da parede abdominal pediculado nos vasos epigástricos inferiores profundos enquanto as vísceras abdominais estão sendo removidas. Durante este tempo, coloque o enxerto em uma bacia estéril cheia de solução salina fria.
  2. Após a remoção completa das vísceras abdominais, identifique e marque os vasos epigástricos inferiores profundos em ambos os lados - normalmente uma artéria e duas veias de cada lado. Disseque e ligue cuidadosamente os vasos em suas origens a partir dos vasos ilíacos externos. Transeccione os vasos para liberar o enxerto.
  3. Cateterize cada artéria epigástrica inferior profunda usando uma cânula vascular equipada com uma torneira. Prenda a cânula ao lúmen arterial com uma ligadura.
  4. Anexe um conjunto de irrigação às cânulas e lave o enxerto com 1-3 L de solução de preservação da Universidade de Wisconsin (UW) resfriada a 4 ° C. Mantenha uma vazão de aproximadamente 100 mL/min sob baixa pressão (<100 mmHg) até que o efluente saia limpo. Esta etapa garante o resfriamento e a preservação ideais do enxerto antes do transplante.

figure-protocol-7
Figura 7: Aloenxerto abdominal livre. A imagem da esquerda mostra o lado profundo do aloenxerto livre e a imagem da direita mostra o lado superficial do aloenxerto livre. Este alotransplante da parede abdominal está agora pronto para receber a solução de preservação e ser transportado. (1) nervo toracolombar esquerdo n°1, (2) nervo toracolombar esquerdo n°2 esquerdo, (3) nervo toracolombar esquerdo n°3, (4) nervo toracolombar esquerdo n°4 esquerdo, (5) nervo toracolombar direito n°1, (6) nervo toracolombar direito n°2, (7) nervo toracolombar direito n°3, (8) nervo toracolombar direito n°4, (9) artéria epigástrica inferior profunda esquerda, (10) artéria epigástrica inferior profunda direita, (11) veia inferior epigástrica profunda esquerda, (12) veia inferior epigástrica profunda direita, (13) artéria ilíaca circunflexa profunda esquerda, (14) artéria ilíaca circunflexa profunda direita, (15) tronco comum da artéria epigástrica inferior superficial esquerda e artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda, (16) artéria ilíaca circunflexa superficial direita, (17) artéria epigástrica inferior superficial direita, (18) músculo reto abdominal esquerdo, (19) músculo reto abdominal direito, (20) linha arqueada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Resultados

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O corpo do doador dissecado para este estudo foi um indivíduo do sexo feminino medindo 1,69 m de altura e apresentando uma morfologia corporal padrão. O aloenxerto de parede abdominal colhido media 40 cm de altura e 21 cm de largura, com espessura relativamente uniforme de 43 mm.

De cada lado, quatro nervos toracolombares de bom calibre (aproximadamente 1 mm de diâmetro) foram isolados com sucesso. Esses nervos foram dissecados lateralmente dentro do plano ana...

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Discussão

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De acordo com a literatura atual, o alotransplante da parede abdominal provou ser uma opção reconstrutiva eficaz em ambientes complexos de transplante de órgãos. As indicações atuais para essa técnica cirúrgica permanecem limitadas aos casos em que os métodos convencionais de reconstrução da parede abdominal não são viáveis durante o transplante intra-abdominal de órgãos. Isso inclui situações como abdome multicicatricial e fibrótico resultante de repetidas cirurgias abdominais, presença...

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Divulgações

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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

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Os autores desejam expressar sua sincera gratidão aos indivíduos que generosamente doaram seus corpos para a ciência, possibilitando assim a pesquisa anatômica. Os insights obtidos com esses estudos têm o potencial de avançar significativamente o conhecimento científico e melhorar o atendimento ao paciente. Como tal, esses doadores e suas famílias merecem nosso mais profundo apreço.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
11,5" Aplicador de clipe de vaso de sutura automática Surgiclip II Premium médioCovidien
Sutura de seda 2-0
Pinça AdsonMPM106-2112UMA
Pinça de coagulação bipolarOlsen20-1320I
Solução Custodiol HTK para perfusão de membrosFarmacêutica Essencial Inc.Uso off-label
Conjunto de Irrigação Cysto/ Bexiga Baxter Healthcare Corp.
Bisturi descartável #15Sklar
Cânula de vaso DLP de 3 mm com ponta rombaMedtronic Inc
Cauterização por agulha finaCormédica
Dilatadores de fórcepsWPI15910
Torneira IV
Micro tesouraWPI504492
Diatermia monopolarLaboratório de vale
Serra oscilanteGPC Médico
Solução salina 0,9%Depósito de GeraçãoS0600-101
Bandagem Esmarch estéril 
Caneta cirúrgica estérilSaúde cardinal212PR
Tesoura de estrabismoSurtex102-4109
Suturas Ethilon 4.0Ética1667 ouros
Seringa 10 mLAgilent9301-6474
Três sacos de plástico estéreis da obtenção, e três laços estéreis do fecho de correr
Fórceps de tecidoMPM106-0511
Loop de navioDeroyal30-711

Referências

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