O Lateral-PLIF é uma técnica avançada de fusão intersomática lombar posterior, permitindo inserção na gaiola de forma mais segura com manipulação neural mínima. Este artigo descreve o procedimento passo a passo, destacando os benefícios da abordagem bilateral, orientação ideal da gaiola, altas taxas de fusão e baixos riscos de complicações, oferecendo uma alternativa promissora ao PLIF tradicional.
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Artigo de método
PLIF Lateral para Artrodese Espinhal Lombar: Uma Técnica Cirúrgica Detalhada Passo a Passo
Neste artigo
Resumo
Resumo
A fusão intersomóloga lombar posterior (PLIF) é amplamente reconhecida como uma abordagem cirúrgica eficaz para tratar condições degenerativas da coluna lombar. Para enfrentar desafios associados à técnica clássica do PLIF, como a necessidade de retração neural extensa e o risco associado de rupturas durais, desenvolvemos uma variante inovadora, o Lateral-PLIF, que otimiza a colocação na gaiola para melhorar os resultados e minimizar riscos. Este artigo oferece uma explicação detalhada, passo a passo, do procedimento, destacando suas vantagens no campo cirúrgico. Aqui apresentamos um caso de fusão intersomática posterior realizada para uma doença degenerativa lombar. A técnica envolve a colocação bilateral da gaiola através da zona de transição, entre o canal central e o forame intervertebral, logo acima do recesso lateral. Esse ponto de entrada é escolhido estrategicamente por ser mais seguro para respeitar as estruturas nervosas ao redor, evitar a manipulação da raiz foraminal, além de reduzir a retração dural medial e proporcionar uma melhor orientação da gaiola. Por fim, a técnica mantém as vantagens da abordagem bilateral: descompressão bilateral direta, discectomia de alta qualidade e limpeza das placas finais realizadas de cada lado, distração progressiva alcançada pelo espaço do disco alternando para direita/esquerda e oportunidade para enxerto ósseo massivo. O Lateral-PLIF é uma técnica cirúrgica segura e eficaz para fusão intersomática lombar. Sua alta taxa de fusão, melhores resultados funcionais e baixas taxas de complicações o tornam uma alternativa promissora ao PLIF tradicional. Este artigo passo a passo serve como um guia prático para cirurgiões, promovendo a adoção mais ampla e a validação dessa técnica em estudos comparativos.
Introdução
A Fusão Intersomológica Lombar Posterior Lateral (Lateral-PLIF), descrita por Capo et al., é uma técnica cirúrgica inovadora projetada para combinar os benefícios da fusão intersomócrata lombar posterior (PLIF) e da fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF), com o objetivo de superar as limitações associadas a essasabordagens. A técnica busca alcançar a estabilidade da artrodese da coluna lombar, minimizando complicações como lesão da raiz nervosa, danos musculares e lesões durais, que são comuns nos procedimentos tradicionais de PLIF e TLIF 2,3,4,5. Ao utilizar uma abordagem lateral ao forame intervertebral, o PLIF lateral permite a descompressão posterior e foraminal direta, garantindo alinhamento ideal da coluna e capacidade de suporte de carga. Isso é especialmente importante para pacientes que sofrem de condições degenerativas, espondilolistese e hérnia recorrente de disco, pois oferece uma alternativa mais segura para a descompressão e proporciona um ambiente de fusão biomecanicamente estável.
O desenvolvimento do Lateral-PLIF foi motivado pela necessidade de reduzir as altas taxas de complicações observadas em técnicas posteriores mais tradicionais, especialmente o PLIF, conhecido por sua maior incidência de complicações neurológicas e durais 6,7,8. Estudos mostraram que, embora o PLIF proporcione boas taxas de descompressão e fusão, seus riscos frequentemente levam os cirurgiões a buscar alternativas mais seguras, incluindo TLIF e abordagens laterais como XLIF e OLIF 7,9. O PLIF lateral combina as vantagens dessas alternativas ao minimizar a necessidade de manipulação extensa da raiz nervosa, preservar o tecido muscular e facilitar o acesso à coluna lombar por meio de uma abordagem posterior. As evidências apoiam a segurança e eficácia do Lateral-PLIF, com estudos sugerindo melhorias nos resultados para pacientes em termos de preservação neurológica e sucesso da fusão em comparação com as técnicasconvencionais 1. Este método é particularmente adequado para pacientes com patologias complexas da coluna, onde métodos tradicionais podem apresentar riscos maiores. À medida que a técnica ganha força, ela oferece uma solução promissora para cirurgiões que buscam equilibrar descompressão eficaz com redução de complicações, oferecendo uma opção viável no cenário mais amplo da cirurgia da coluna.
Este artigo tem como objetivo descrever a técnica Lateral-PLIF passo a passo, de maneira prática para cirurgiões de coluna, promovendo sua adoção e uso mais amplos para validar sua eficácia e segurança em estudos comparativos. Aqui, é apresentado um procedimento passo a passo para um PLIF lateral L4-L5 de nível único que aborda um tipo III L4-L5 (o tipo degenerativo, segundo a classificaçãoWiltse 10), espondilolistese de grau I com estenose significativa do canal.
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Protocolo
O procedimento cirúrgico foi realizado de acordo com seu uso pretendido e prática clínica padrão. Todas as etapas seguiram as diretrizes médicas estabelecidas e os protocolos institucionais do Hospital Neurológico Pierre Wertheimer, Hospices Civils de Lyon, França. Nenhuma desviação das técnicas aprovadas foi realizada.
1. Preparação pré-operatória
- Administre anestesia geral ao paciente. Em seguida, coloque o paciente em posição deitada na mesa Jackson com um suporte para o peito e protetores de quadril.
- Exiba as imagens radiológicas do paciente e seu plano cirúrgico na sala de cirurgia.
- Realize a lista padrão de verificação pré-operatória.
- Identifique o nível alvo usando fluoroscopia e marque o local da incisão nas costas do paciente.
- Prepare e coloque as costas do paciente usando o padrão estéril.
2. Procedimento cirúrgico
- Faça uma incisão cutânea da linha média posterior centrada no nível operatório.
- Incenda a fáscia lombar e exponha cuidadosamente os elementos ósseos posteriores subperiostealmente, incluindo a lâmina das duas vértebras adjacentes, facetas posteriores e zonas de entrada pedicular.
- Realize uma facetectomia subtotal ressecando bilateralmente a faceta inferior da vértebra superior usando um osteótomo. Remoção parcial da faceta superior da vértebra inferior, achatando-a para facilitar a inserção do parafuso pedicular.
- Insira parafusos pediculares multiaxiais nos níveis apropriados e confirme a posição correta usando fluoroscopia biplanar ou navegação guiada por tomografia computadorizada.
- Aplique um distrator interlaminar na base dos processos espinhosos para melhorar a exposição e ampliar o espaço de trabalho.
- Introduza o microscópio coberto de estéril no campo cirúrgico, utilizando ampliação e iluminação adequadas para a etapa cirúrgica específica.
NOTA: Normalmente, baixa ampliação é usada para as etapas cirúrgicas iniciais. - Ressecar as estruturas ligamentosas da linha média mantendo intactos os processos espinhosos adjacentes.
- Remova a ponta e a parte medial da faceta superior para expor o forame intervertebral proximal, localizado na zona de transição entre o canal central e o lateral, logo acima do recesso lateral.
- Quando necessário, use um rongeur de Kerrison para abrir ainda mais a recessão lateral e descomprimir a raiz nervosa que passa. Se for necessária descompressão central adicional, realize laminectomia e flalectectomia parcial.
- Facilite a exposição do espaço discal subjacente removendo o ligamento lateral flavo e o tecido adiposo subjacente, preservando o tecido adiposo ao redor da raiz nervosa.
- Controle o sangramento epidural conforme necessário usando coagulação bipolar e/ou agentes hemostáticos.
- Após a hemostasia, expor o disco entre o saco dural medialmente e a raiz foraminal lateralmente, com retração mínima ou nenhuma das estruturas neurológicas.
NOTA: Aumente a ampliação e alinhe o microscópio com o eixo do disco para permitir sua exposição, incisão e remoção adequadas. - Crie uma janela retangular no anel usando uma lâmina de bisturi, posicionando-a na zona de transição entre a parte lateral do canal central e a parte medial do forame intervertebral.
- Use um retrator de raiz nervosa para proteger o saco dural, aplicando apenas retração limitada.
- Use osteotômicos especializados retos e angulados, rongeurs hipofisários, raspas e curettes para elevar e remover o material do disco.
- Aplique distração intervertebral de um lado, começando em 6-7 mm e aumentando gradualmente para 11-12 mm, permitindo discectomia segura e controlada no lado contralateral.
- Realize a distração progressivamente, alternando os lados em incrementos de 1 mm, até que a restauração satisfatória da altura do disco seja alcançada conforme o planejamento pré-operatório.
- Preparação completa da placa terminal de ambos os lados do saco dural com remoção da camada cartilaginosa até que a placa óssea das vértebras cranianas e caudais adjacentes fique claramente exposta.
- Meça o espaço do disco para uma gaiola intersomática do tamanho adequado.
NOTA: As gaiolas mais comumente usadas têm altura de 11-12 mm, ângulo de lordose de 8-10° e comprimento de 20-25 mm. - Preencha o espaço do disco anterior e ambas as gaiolas com enxerto ósseo, utilizando osso local ou substitutos ósseos, dependendo da situação clínica.
NOTA: Para potencializar a fusão óssea, um pacote de 1,0 cc de substituto ósseo bioativo sintético é rotineiramente adicionado ao osso autólogo morselizado usado para preencher cada gaiola. - Insira as duas gaiolas no espaço intersocolante e avance-as usando um impactador reto.
- Contorne as hastes em uma leve lordose e coloque-as dentro das cabeças dos parafusos.
- Aplique compressão segmentária para otimizar a restauração da lordose local.
- Proteja a dura-máter com uma esponja de colágeno e coloque enxerto ósseo adicional ao longo das hastes, com alguns hashis de osso aloenxertos posicionados na ponte contra as duas lâminas decorticadas adjacentes.
- Confirme a posição correta das gaiolas, parafusos pediculares e hastes usando fluoroscopia planar ou uma tomografia computorizada intraoperatória.
- Feche a incisão de forma padrão.
3. Cuidados pós-cirúrgicos
- Deixe o paciente começar a andar no primeiro dia pós-operatório e faça radiografias em pé antes da alta.
- No primeiro dia pós-operatório, troque para analgésicos orais para melhor conforto e mobilidade.
- Alta do paciente no terceiro dia pós-operatório com acompanhamento em 3 meses.
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Resultados
De acordo com descobertas de Capo et al., a técnica de PLIF lateral demonstrou eficácia notável, não apenas no alívio da dor e no aprimoramento da recuperação funcional, mas também na melhoria significativa dos déficitsneurológicos 1. O procedimento apresenta uma taxa de complicações impressionantemente baixa tanto a curto quanto a longo prazo, aliada a uma taxa de sucesso excepcional na fusão óssea.
Na coorte de 104 pacientes analisada...
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Discussão
A técnica Lateral-PLIF introduz uma abordagem inovadora para a fusão intersomática lombar posterior (PLIF), modificando o procedimento padrão para alcançar uma descompressão satisfatória com retração de estruturas nervosas menores, colocação mais fácil da gaiola e maior taxade fusão 1.
Uma característica chave dessa técnica é a abordagem bilateral, que permite distração intersomatória simultânea e inserção simplificada na gaiola para es...
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Divulgações
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse ou divulgações.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer à JoVE pela oportunidade de produzir esta publicação.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Osso de vidro | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Substituto ósseo sintético e bioativo |
| Icotec | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Gaiolas intervertebrais revestidas de carbono e titânio |
| Legado | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Parafusos + hastes |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Aloenxerto ósseo |
| PASSE | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Parafusos + hastes |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Microscópio |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 | Endoscópio |
| Ziehm Vision FD | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Fluoroscópio de raios X |
Referências
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