Novo sistema de ciclofotocoagulação transescleral Micropulse para tratamento clínico de glaucoma refratário

Resumo

Este estudo apresenta um novo protocolo para ciclofotocoagulação transescleral de micropulso (MP-TSCPC) no manejo clínico do glaucoma refratário. O sistema MP-TSCPC proposto demonstra eficácia terapêutica significativa, incluindo redução substancial da pressão intraocular, diminuição da dependência de medicamentos e minimização da incidência de complicações relacionadas ao tratamento.

Resumo

A ciclofotocoagulação transescleral tradicional foi estabelecida como uma intervenção eficaz para o glaucoma refratário. Embora demonstre eficácia terapêutica, o TSCPC convencional levanta preocupações sobre possíveis complicações nas estruturas oculares. Em contraste, a ciclofotocoagulação transescleral por micropulso (MP-TSCPC) representa um avanço significativo ao direcionar seletivamente o epitélio pigmentado para modular a produção de humor aquoso. Essa abordagem inovadora surgiu como uma modalidade de tratamento bem tolerada com riscos reduzidos de complicações, apoiada por um crescente corpo de evidências clínicas. Este protocolo detalha a aplicação de um sistema MP-TSCPC disponível comercialmente para redução da pressão intraocular e mitigação de complicações no tratamento do glaucoma refratário. O procedimento requer instrumentação específica, incluindo o sistema de laser equipado com a peça de mão Micropulse Pars Plana Procedure (MP3). A eficácia e a segurança do tratamento são regidas por quatro parâmetros críticos: potência, ciclo de trabalho, duração do tratamento e tempo de permanência, que determinam coletivamente a energia total fornecida ao corpo ciliar. Este artigo revisa sistematicamente a estrutura metodológica para a implementação do MP-TSCPC no tratamento do glaucoma refratário.

Introdução

O glaucoma representa a causa predominante de perda irreversível da visão em todo o mundo, caracterizada por neuropatia óptica progressiva. A patogênese está associada principalmente à elevação sustentada da pressão intraocular (PIO), que induz danos estruturais à cabeça do nervo óptico, resultando em defeitos característicos do campo visual e potencial progressão para perda completa da visão¹. As projeções epidemiológicas indicam um aumento substancial na prevalência global de glaucoma, com estimativas ultrapassando 100 milhões de casos até 2040, particularmente concentrados em populações asiáticas. A China, que carrega a maior carga de glaucoma na Ásia, relatou uma prevalência significativa da doença, com aproximadamente 21 milhões de casos diagnosticados em 2020. Notavelmente, dados epidemiológicos revelam que 25% desses casos avançaram para cegueira, ressaltando o impacto substancial na saúde pública². A redução da PIO continua sendo a pedra angular do tratamento do glaucoma e é crucial para controlar a progressão da doença. As estratégias de tratamento geralmente incluem medicamentos, terapia a laser e intervenções cirúrgicas³.

O glaucoma refratário refere-se ao glaucoma resistente ao controle, apesar do tratamento máximo com medicamentos ou cirurgias filtrantes convencionais, e está associado a um prognóstico desfavorável. Essa condição complexa se manifesta como deficiência visual grave e dor ocular muitas vezes debilitante, impactando substancialmente a qualidade de vida dos pacientes. O espectro do glaucoma refratário abrange vários subtipos distintos, incluindo glaucoma neovascular, glaucoma inflamatório secundário, glaucoma traumático e glaucoma do desenvolvimento ^4,5,6. Os tratamentos do corpo ciliar baseados em laser reduzem a pressão intraocular (PIO) danificando seletivamente o corpo ciliar, diminuindo assim a produção de humor aquoso e retardando a progressão do glaucoma. Embora as terapias convencionais a laser demonstrem redução efetiva da PIO, sua aplicação clínica é limitada por perfis de complicações significativos, incluindo dor pós-operatória, uveíte, síndrome de dispersão de pigmento e hifema, entre outros⁷.

A ciclofotocoagulação transescleral por micropulso (MP-TSCPC) emergiu recentemente como uma modalidade terapêutica promissora para o glaucoma refratário ^8,9. Esta técnica inovadora induz danos às células subliminares ao epitélio pigmentado e ao epitélio não pigmentado, que podem reduzir diretamente a produção de humor aquoso. O procedimento utiliza um sistema único de entrega de micropulso caracterizado por ciclos alternados de ON e OFF: durante a fase ON, a energia térmica se acumula nos tecidos pigmentados do corpo ciliar, atingindo limiares terapêuticos de coagulação, enquanto a fase OFF subsequente permite o resfriamento do tecido, preservando assim as estruturas não pigmentadas adjacentes^10,11.

Evidências emergentes sugerem que o MP-TSCPC exerce seus efeitos hipotensores por meio de vários mecanismos. O aumento observado na espessura da coroide pode facilitar o aumento do fluxo uveoscleral⁸. Além disso, estudos recentes propõem que a contração das fibras musculares ciliares longitudinais induz o deslocamento posterior e interno do esporão escleral, ampliando posteriormente a configuração da malha trabecular e promovendo o escoamento aquoso convencional ^7,8. Esses mecanismos multifacetados distinguem o MP-TSCPC do TSCPC convencional, oferecendo eficácia potencialmente superior na redução da PIO com perfis de segurança aprimorados.

Este protocolo tem como objetivo revisar sistematicamente a metodologia de tratamento do glaucoma refratário utilizando MP-TSCPC. É imperativo enfatizar que este procedimento avançado só deve ser realizado por profissionais oftalmológicos treinados e licenciados com experiência especializada em cirurgia de glaucoma a laser.

Protocolo

Este protocolo foi desenvolvido em estrita conformidade com as diretrizes éticas estabelecidas pelo comitê de ética em pesquisa humana institucional local, o Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital de Olhos da Universidade Médica de Nanjing. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Garantir a conformidade com todos os padrões regulatórios aplicáveis e princípios éticos que regem a pesquisa clínica.

1. Preparação antes do tratamento

NOTA: Pacientes com albinismo são fortemente desaconselhados a usar MP-TSCPC. Deve-se ter cuidado em pacientes com glaucoma congênito/pediátrico ou naqueles com alto risco de inflamação pós-operatória, como pacientes com uveíte.

1. Preparação do paciente
   1. Utilizou-se os seguintes critérios de inclusão: 1) Diagnóstico positivo de tratamento refratário do glaucoma; 2) Idade ≥ 18 anos; 3) Consentimento informado assinado; 4) Pressão intraocular ≥ 21 mmHg com medicação tópica e/ou sistêmica máxima para redução da PIO ou cirurgia de filtração padrão do glaucoma.
   2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: 1) Cirurgia ocular realizada nos últimos 3 meses; 2) Inflamação ocular; 3) albinismo; 4) glaucoma congênito e glaucoma infantil; 5) uveíte ativa; 6) afinamento escleral > 1 hora.
      NOTA: O afinamento escleral > 1 hora indica que a área de afinamento se estende por mais de uma hora relógio, não a espessura real da esclera.
   3. Revise o histórico médico do paciente para estar ciente de qualquer informação relevante e mantenha a documentação apropriada no prontuário do paciente.
   4. Realize uma consulta com o paciente, permitindo que ele faça qualquer pergunta que possa ter sobre o tratamento. Após a discussão, certifique-se de que eles assinem um documento de consentimento informado em preparação para o procedimento.
   5. Antes da cirurgia, realize um exame oftalmológico inicial abrangente para todos os pacientes. Isso inclui uma revisão do histórico médico, biomicroscopia com lâmpada de fenda, gonioscopia, avaliação da acuidade visual com melhor correção (BCVA), fotografia de fundo de olho, medição da pressão intraocular (PIO), tomografia de coerência óptica, medição do comprimento axial (AL) usando IOL-Master, avaliação da profundidade da câmara anterior (ACD) e medição da espessura da córnea. As ferramentas e equipamentos cirúrgicos necessários são detalhados na Tabela de Materiais.
2. Preparação do equipamento
   1. Certifique-se de que todo o equipamento necessário esteja disponível, incluindo o sistema de laser com a peça de mão original e o pedal do laser.

2. Projeto de tratamento

1. Configure o laser para o modo MicroPulse e defina os seguintes parâmetros:
   Potência: Defina entre 1,5 W e 2,5 W, sendo 2 W o valor mais comumente usado.
   Ciclo de trabalho: Definido em 31,3%.
   Duração do tratamento: O tempo total de tratamento com laser geralmente varia de 100 s a 360 s.
   Tempo de permanência: o(s) tempo(s) que a sonda permanece no mesmo local.
   Energia Total = Potência x Duração x 31,3% do Ciclo de Trabalho.
2. Aplicação de laser
   1. Aplique o tratamento em uma distribuição circular ao redor de todo o corpo ciliar. A intensificação localizada pode ser implementada com base em requisitos clínicos específicos, como nos casos que requerem evitar locais cirúrgicos de glaucoma prévios ou áreas com afinamento escleral.

3. Procedimento pré-operatório

1. Pedir aos pacientes que se deitem em decúbito dorsal e administrem anestesia retrobulbar com injeção de cloridrato de lidocaína, combinada com anestesia tópica com colírio de cloridrato de proparacaína Figura 1.
   NOTA: Para pacientes incapazes de tolerar anestesia local, a anestesia geral deve ser induzida por infusão intravenosa. A intubação traqueal pode ser realizada sob anestesia geral usando uma máscara laríngea.
2. Realize a desinfecção da pele usando iodopovidona a 5% com gaze esterilizada ou bolas de algodão. Demarcar o campo de desinfecção da seguinte forma: centrado no olho operado, estendendo-se superiormente até 2 cm acima da crista supraorbital, inferiormente ao sulco nasolabial, medialmente além da linha média nasal e lateralmente à borda anterior da linha do cabelo temporal. Aplique um filme adesivo cirúrgico descartável para manter um campo estéril.
3. Posicione o espéculo palpebral para expor totalmente o globo ocular e, em seguida, desinfete o saco conjuntival com solução de iodopovidona a 0,5% (diluída do estoque a 10% com solução salina balanceada) usando uma seringa estéril por 3 min. Para pacientes sensíveis ao iodo, substitua por clorexidina a 0,05%. Evite o contato com a córnea durante a instilação.
4. Marque as posições de 3 horas e 9 horas do olho operado usando uma caneta marcadora fluorescente para evitar danos às longas artérias ciliares posteriores Figura 2.

4. Terapia a laser

1. Use o sistema de fotocoagulação a laser de diodo, operando no comprimento de onda de 810 nm, no modo micropulso.
2. Posicione a sonda a laser perpendicularmente à superfície escleral, alinhada ao longo dos 1,0 mm posteriores do limbo da córnea. Direcione o recuo em direção ao limbo e pressione a sonda contra a conjuntiva bulbar. Aplique agentes viscoelásticos na superfície para lubrificação e acoplamento (Figura 3).
   NOTA: Durante o tratamento, evite o local da operação de filtragem anterior, bem como as posições de 3 horas e 9 horas, para evitar lesões no nervo ciliar longo.
3. Realize a varredura de arco contínuo com a sonda a laser na metade superior do globo ocular das 9h30 às 2h30, repita 8x por 10 s cada, totalizando 80 s. Execute o mesmo procedimento na metade inferior do globo ocular das 3h30 às 8h30, correspondendo à duração usada para a metade superior. Defina a velocidade de varredura em um arco de 150° de um hemisfério ocular em 15 s. (Figura 4).
   NOTA: A velocidade de varredura da sonda a laser não deve ser muito rápida para garantir a eficácia terapêutica. Além disso, o laser não deve permanecer estacionário em nenhuma posição única durante a emissão.
4. Pressione o pedal apropriado para interromper a emissão do laser. Documente os parâmetros relacionados ao tratamento, como potência, ciclo de trabalho, duração do tratamento e tamanho da área tratada.
5. Retire a sonda do globo ocular operado, seguido pela remoção do espéculo da pálpebra.
6. Aplique pomada ocular de tobramicina e dexametasona no saco conjuntival, enfaixe o olho com gaze estéril e ajude o paciente a sair da sala de tratamento.
7. Desligue o sistema de fotocoagulação a laser usando o interruptor de alimentação antes de desconectá-lo da fonte de alimentação da parede.
8. Desconecte os conectores do sistema de fotocoagulação a laser e descarte-os de acordo com a política institucional.

5. Tratamento pós-operatório

1. Tratamento médico
   1. Administre medicamentos anti-inflamatórios como tobramicina e colírio de dexametasona (0,3% de tobramicina + 0,1% de dexametasona) por 1-2 semanas de pós-operatório.
      NOTA: Esses medicamentos ajudam a reduzir a inflamação ocular, aliviar sintomas como vermelhidão e dor nos olhos, prevenir a adesão do tecido e a formação excessiva de cicatrizes, suprimir as respostas imunológicas e minimizar o risco de complicações pós-operatórias.
   2. Administre anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), como colírios de pranoprofeno (0,1%) por 1-2 semanas.
      NOTA: Esses medicamentos servem como adjuvantes dos colírios de glicocorticóides (0,1% de fluorometolona), ajudando a reduzir a dosagem e a duração do uso de glicocorticóides, diminuindo assim o risco de efeitos colaterais associados.
   3. Use medicamentos para baixar a pressão intraocular, como betabloqueadores (colírio de carteolol a 1%), inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida a 1%) e análogos de prostaglandinas (latanoprosta a 0,005%), se necessário. Dependendo das flutuações da pressão intraocular observadas durante o acompanhamento, prescreva esses medicamentos isoladamente ou em combinação, para controle de curto prazo ou gerenciamento de longo prazo. O uso pós-operatório precoce de análogos de prostaglandinas requer terapia anti-inflamatória concomitante (glicocorticoides/AINEs) e avaliação vigilante da OCT para edema macular.
   4. Administre colírios antibióticos, como colírio de levofloxacina (0,5%) por 3-7 dias no pós-operatório para prevenir infecções oculares e proteger o local da cirurgia da invasão bacteriana e subsequente inflamação.
2. Tratamento de complicações
   1. Pressão intraocular elevada: Se a pressão intraocular pós-operatória estiver significativamente elevada e não responder à medicação, execute medidas adicionais, como punção e drenagem da câmara anterior, para reduzir rapidamente a pressão intraocular e proteger o nervo óptico.
   2. Baixa pressão intraocular: Se a baixa pressão intraocular resultar da inibição excessiva da função do corpo ciliar, levando à redução da produção de humor aquoso, administre medicamentos neurotróficos, como a mecobalamina, para promover a recuperação do corpo ciliar, aumentar a produção de humor aquoso e melhorar a pressão intraocular.
   3. Inflamação grave: Em casos de inflamação grave, como endoftalmite, inicie a administração de antibióticos sistêmicos ou glicocorticóides. Administre injeções intravítreas, se necessário.
   4. Edema da córnea: Gerencie o edema leve da córnea com agentes hipertônicos tópicos, como colírios de glicose a 50%, para promover a hidratação da córnea e reduzir o inchaço. Para edema grave da córnea que afeta a visão, use tratamentos adjuvantes, como lentes de bandagem da córnea, para facilitar a recuperação da córnea.

6. Observação pós-operatória

NOTA: Os acompanhamentos pós-operatórios foram realizados regularmente por optometristas e oftalmologistas profissionais. Modificações no cronograma de acompanhamento ou no plano de tratamento podem ser necessárias com base nas necessidades individuais do paciente e nas condições clínicas.

1. Cronograma de acompanhamento: Agende visitas de acompanhamento com um optometrista ou oftalmologista certificado no^1º dia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
2. Medidas de resultados primários: Durante as visitas de acompanhamento, registre as seguintes medidas de resultados primários:
   Pressão intraocular (PIO) pós-operatória: Meça em cada visita usando um tonômetro sem contato.
   Acuidade visual: Avalie usando um gráfico de acuidade visual logarítmico.
   Uso de medicamentos anti-glaucoma: Documente os medicamentos por um optometrista ou oftalmologista profissional.
   Eventos adversos pós-operatórios: Monitore e registre para garantir a intervenção oportuna, se necessário.

Resultados

Os dados do ensaio clínico acima avaliando um novo MP-TSCPC foram apresentados recentemente e estão resumidos na Tabela 1. Este estudo incluiu 10 pacientes (10 olhos) com glaucoma refratário, sendo 2 pacientes do sexo masculino (2 olhos) e 8 pacientes do sexo feminino (8 olhos). A coorte foi composta por 4 olhos (40%) com glaucoma neovascular, 4 olhos (40%) com glaucoma crônico de ângulo fechado, 1 olho (10%) com glaucoma de ângulo aberto e 1 olho (10%) com glaucoma secundário.

Discussão

Este protocolo estabelece metodologia para aplicação de MP-TSCPC no tratamento de glaucoma refratário a medicamentos, detalhando o fluxo de trabalho perioperatório desde a preparação pré-operatória até a execução da intervenção inicial. Os parâmetros para uma sessão de tratamento típica também são introduzidos. É importante, durante todo o curso da determinação do parâmetro e das sessões de tratamento subsequentes, cuidar para que todas as etapas deste protocolo sejam seguidas corretamen...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Afastador de pálpebra	Nanjing Beden Medical Co.	NA	expor totalmente o globo ocular
Gonioscópio	Volk Óptica Inc	CS002	Avalia o ângulo da câmara anterior.
IOL-Mestre	Carl Zeiss Meditec	Modelo 700	Medição precisa do comprimento axial, profundidade da câmara anterior e curvatura da córnea.
Sonda a laser	Iridex	LP-3001	Fornece energia laser para o tecido alvo.
Colírio de levofloxacina	Santen	NA	Colírio antibiótico para prevenir infecções pós-operatórias.
Espéculo da tampa	Katena	SPC-3001	Mantém as pálpebras abertas para expor a área cirúrgica.
Injeção de lidocaína	Otsuka Farmacêutica Co.	NA	usado para administrar anestesia retrobulbar
Sistema de laser MicroPulse	Iridex	MP3-1001	Exemplo: Iridex MicroPulse P3, usado para ciclofotocoagulação.
Tonômetro sem contato	Topcon	CT-800A	Mede a pressão intraocular (PIO) pré-operatória.
Scanner ultrassônico oftálmico A / B	Tecnologia Eletrônica Co. de Suowei.	SW-2100	diagnosticar condições oculares, fornecendo medições precisas das estruturas oculares e imagens detalhadas do olho e da órbita.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	Imagens não invasivas para análise detalhada da camada retiniana.
Solução de iodopovidona	Lata de Salto	NA	Usado para desinfecção ocular pré-operatória (normalmente concentração de 5%).
Colírio de proparacaína	Alcon	NA	Anestésico tópico para anestesia pré-operatória.
Microscópio de lâmpada de fenda	KANGHUA	SLM-2ER	Usado para exame ocular pré-operatório.
Microscópio especular	Tomey	EM-3000	Avaliação da densidade e morfologia das células endoteliais da córnea.
Cotonetes estéreis	Medline	SW-8001	Usado para desinfecção e limpeza.
Luvas estéreis	Saúde da adriça	GLV-7001	Usado pela equipe cirúrgica para garantir a técnica asséptica.
Campo cirúrgico estéril	3M	DRN-5001	Mantém um campo cirúrgico estéril.
Fita cirúrgica	3M	TAP-5001	Usado para fixar o campo dos olhos.
Colírio de tobramicina e dexametasona	NOVARTIS	NA	Colírio esteróide para reduzir a inflamação pós-operatória.
Câmera de retina não midriática Topcon	Topcon	NW-400	Oftalmoscópio de varredura a laser com recursos de imagem multimodal.
Biomicroscopia ultrassônica (UBM)	Ellex	UBM-5001	Fornece imagens detalhadas da região do corpo ciliar.
Tabela de Acuidade Visual	Reichert	VT-1001	Usado para avaliar a acuidade visual pré-operatória.