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Artigo de método

Identificação e Proteção do Nervo Laríngeo Recorrente durante a Tireoidectomia Robótica Transoral

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DOI:

10.3791/68460

⸱

24 de outubro de 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University, 2Key Laboratory of Chongqing Health Commission for Minimally Invasive and Precise Diagnosis and Treatment of Breast Cancer

Neste artigo

Resumo

O objetivo deste artigo é apresentar um método para identificar e proteger o nervo laríngeo recorrente durante a tireoidectomia robótica por meio da abordagem vestibular oral na ausência do monitor do nervo laríngeo.

Resumo

O câncer de tireoide é uma doença endócrina comum e a cirurgia é o meio mais importante de tratar o câncer de tireoide. A cirurgia da tireoide e as complicações pós-operatórias vêm aumentando nos últimos anos. Dentre elas, a lesão recorrente do nervo laríngeo (NLR) é uma complicação comum após a cirurgia da tireoide, que se manifesta principalmente como paralisia das pregas vocais e dificuldades respiratórias, afetando negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Nos últimos anos, com o desenvolvimento contínuo do conceito de tecnologia minimamente invasiva, introduzimos um sistema cirúrgico robótico na tireoidectomia por meio da abordagem vestibular oral e usamos uma combinação de descolamento contundente e agudo para explorar o NLR sem o auxílio de um monitor NLR. A identificação e a proteção do NLR foram realizadas com sucesso, juntamente com a lobectomia da tireoide e a dissecção dos linfonodos centrais ipsilaterais. Observações de acompanhamento foram realizadas 1 semana, 1 mês e 6 meses após a cirurgia para avaliar a recuperação do paciente. No geral, o uso desse método na tireoidectomia robótica por meio da abordagem vestibular oral ajudou o operador a explorar e proteger rapidamente o NLR, diminuindo a ocorrência de complicações pós-operatórias.

Introdução

A incidência de câncer de tireoide vem aumentando constantemente, juntamente com um aumento no número de cirurgias realizadas1. Concomitantemente, as complicações pós-operatórias, particularmente a lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR), tornaram-se mais prevalentes após a cirurgia da tireoide2. A incidência de lesão do NLR varia entre 2,3% e 26%3. As técnicas atuais para identificar e proteger o NLR durante a tireoidectomia incluem a visualização do NLR sem monitoramento do nervo, monitoramento intraoperatório intermitente do nervo e monitoramento intraoperatório contínuodo nervo 4. Foi claramente estabelecido que a visualização do NLR é um fator primário na manutenção da função nervosa e na redução da incidência de paralisia pós-operatória do NLR 5,6,7,8. Portanto, uma compreensão completa da anatomia do NLR na região da tireoide é crucial durante a cirurgia da tireoide. O trajeto do NLR está intimamente relacionado à artéria tireoidianainferior9. Embora existam nervos laríngeos não recorrentes, eles são raros10. Além disso, o tubérculo de Zuckerkandl serve como um marco anatômico fundamental para a identificação do NLR11,12.

Com os avanços na endoscopia e na cirurgia minimamente invasiva, bem como o aumento da demanda dos pacientes por resultados esteticamente favoráveis, a tireoidectomia endoscópica é uma opção eficaz. Essa abordagem garante eficácia terapêutica e minimiza a dor pós-operatória13. Em comparação com a endoscopia tradicional, os sistemas robóticos oferecem um campo cirúrgico tridimensional de alta definição ampliado e um punho mecânico articulado giratório, permitindo que os cirurgiões realizem procedimentos com maior flexibilidade14,15. A realização da dissecção minimamente invasiva envolve a musculatura cervical anterior, vasos sanguíneos, nervos, glândulas paratireoides e linfonodos através de três passagens de 8 mm para cirurgia de tireoide 16,17,18. Atualmente, poucos hospitais estão realizando tireoidectomia robótica transoral na China19. A curva de aprendizado para tireoidectomia robótica transoral demonstra um limiar de proficiência em 55 casos, com eficiência operatória e resultados de segurança estabilizados além desse ponto. A análise do volume de casos revelou uma exigência média de 52-55 procedimentos para atingir a competência técnica. Pós-proficiência (>55 casos), ocorrem reduções significativas nas taxas de conversão de complicações e procedimentos. Há uma necessidade urgente de explorar rapidamente métodos para proteger os RLNs durante as operações sem usar um dispositivo de monitoramento de nervos.

Este estudo tem como objetivo apresentar uma técnica para rápida identificação e preservação do NLR durante a tireoidectomia robótica transoral sem neuromonitoramento intraoperatório (IONM). Futuros estudos prospectivos controlados são necessários para validar esses achados.

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Protocolo

Este estudo foi conduzido em conformidade com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Daping Hospital, o Terceiro Hospital Afiliado da Universidade Médica do Exército, Chongqing, China (número de aprovação: 2024-08). Todos os pacientes citados no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Registro do estudo: Registro de Ensaios Clínicos da China: ChiCTR2400089023, registrado em 30 de agosto de 2024.

1. Seleção de pacientes

  1. Selecione pacientes que atendam aos seguintes critérios de inclusão: faixa etária: 18-70 anos; confirmação diagnóstica: carcinoma papilífero de tireoide (CPT) confirmado histopatologicamente com diâmetro do tumor primário ≤4 cm, clinicamente estadiado como cN0, cN1a e M0; história de tratamento: sem cirurgia cervical ou radioterapia prévia; viabilidade operacional: ausência de contraindicações cirúrgicas ou anestésicas absolutas; Priorização estética: demanda explícita relatada pelo paciente por resultados cervicais sem cicatrizes.
  2. Exclua pacientes se eles atenderem aos seguintes critérios: contraindicações absolutas à anestesia geral; história prévia de radioterapia envolvendo a cabeça, pescoço ou regiões mediastinais superiores; limitações de mobilidade cervical devido a doença degenerativa grave da coluna cervical ou comprometimento da extensão cervical pós-cirúrgica; intervenções submentonianas recentes, incluindo procedimentos cosméticos (por exemplo, preenchimentos de ácido hialurônico, implantes) dentro de 3 meses antes da cirurgia; contraindicações de saúde bucal: infecções ativas (gengivite, abscessos), complicações relacionadas à prótese ou abertura oral restrita (distância interincisal de <3 cm) secundárias a distúrbios temporomandibulares, fibrose bucal ou contraturas musculares; extensão subesternal da tireoide; características tumorais avançadas: carcinoma de tireoide diferenciado com diâmetro do tumor primário >2 cm ou evidência de imagem pré-operatória de extensão extratireoidiana, metástase nodal cN1b ou metástases à distância (M1).

2. Preparação do paciente antes da cirurgia

  1. Certifique-se de que todos os pacientes tenham recebido ultrassom padronizado e TC de pescoço aprimorada no pré-operatório, enquanto aqueles com suspeita de tumores de tireoide foram submetidos a citologia aspirativa por agulha fina (PAAF).
  2. Quarenta e oito horas de pré-operatório, realizar avaliações pré-operatórias padronizadas, incluindo fibrolaringoscopia eletrônica para avaliação das pregas vocais e exercícios de extensão cervical para otimizar o posicionamento cirúrgico.
  3. Peça a um dentista que avalie os pacientes tratados com cirurgia robótica para higiene bucal e limpeza rotineira dos dentes 1-2 dias antes da cirurgia. Trate todos os pacientes com enxaguatório bucal com clorexidina imediatamente após a admissão para preparação oral e administre o antibiótico cefuroxima sódica (10 mg) por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia para evitar infecção na incisão.
  4. Gerenciamento das vias aéreas
    1. Realize a intubação nasotraqueal usando um tubo endotraqueal reforçado de 6,5 mm sob orientação fibrobroncoscópica. Confirme a colocação adequada do tubo usando um capnômetro (CO₂ expirado 35-40 mmHg) e ausculta torácica bilateral.
    2. Posicione o paciente em extensão de pescoço de 15° usando um rolo de ombro padronizado (altura: 8 cm) com um estabilizador de cabeça de espuma, mantendo a posição de cheirar para uma exposição cirúrgica ideal.
      NOTA: Limite a duração da compressão da mucosa nasal a <120 min usando dispositivos de fixação do tubo de distribuição de pressão.
  5. Proteção ocular e auditiva
    1. Aplique uma fita de 5 mm de lubrificante oftálmico estéril nos sacos conjuntivais bilaterais.
    2. Insira bolas de algodão de grau médico (20 mm de diâmetro) nos canais auditivos externos com pinça jacaré Hartmann sob visualização direta.
    3. Prenda as pálpebras em posição neutra com fita cirúrgica hipoalergênica (6 x 125 mm).
  6. Isolamento do campo cirúrgico
    1. Coloque um algodão absorvente estéril (10 x 15 cm) sobre as superfícies da pele do rosto.
    2. Aplicar um campo incisivo antimicrobiano (15 x 25 cm) usando uma técnica livre de tensão, alinhando a borda superior 2 cm anterior à linha do cabelo, estendendo a margem inferior até o sulco mentolabial e posicionando as bordas laterais nos arcos zigomáticos.
    3. Verifique a integridade completa da adesão por meio do teste de tenda padronizado: Eleve suavemente as bordas do campo circunferencialmente para confirmar a formação uniforme da vedação (Figura 1).
  7. Configuração do sistema robótico
    1. Posicione a plataforma cirúrgica a 90° em relação à linha axilar média direita do paciente com o braço da câmera (braço #2) coaxial ao eixo de acesso transoral, os braços do instrumento (braços #1 e #3) mantendo a triangulação do instrumento de 30 cm e a confirmação do status do sistema por meio da verificação do indicador Ready for Docking .
    2. Conclua o protocolo de segurança pré-acoplamento.
      1. Verifique o raio livre de colisão de >5 cm para todos os braços robóticos.
      2. Teste as conexões do dispositivo de energia.
      3. Execute uma calibração de balanço de branco do endoscópio de 30°.
  8. Preparar a solução tumescente por técnica asséptica, combinando sequencialmente num recipiente de mistura estéril: 10 ml de HCl de lidocaína a 2%: 100 mg; ≤4,5 mg/kg dose total; 10 mL de Ropivacaína HCl a 1%: 50 mg; ≤3 mg/kg dose total; 0,5 mL de epinefrina 1:1.000: 10 gotas calibradas; ≤0,5 mg no total; 120 mL de cloreto de sódio a 0,9%. Mantenha refrigerado a 4 ° C (39.2 ° F) em um recipiente termicamente estável por ≤2 h.

3. Procedimentos cirúrgicos

  1. Execute a injeção tumescente e a criação da porta de acesso (Figura 2):
    1. Infundir 10 mL de solução tumescente (preparada de acordo com o passo 2.8) a 30 kPa de pressão usando uma seringa de uso único de 10 mL no local primário: 5 mm superior ao frênulo labial (FDI região do dente 41-31) e nos locais secundários: mucosa bucal entre caninos (FDI 13/23) e primeiros molares (FDI 16/26) bilateralmente.
    2. Crie uma incisão de facada horizontal de 8 ± 0,5 mm no local da injeção do frênulo com um bisturi # 11.
    3. Insira um trocarte óptico de 8 mm em um ângulo cefálico de 45° usando a tecnologia de separação sem corte.
  2. Protocolo de acoplamento do sistema robótico
    1. Confirme a conclusão do autoteste do sistema e verifique a integridade da cortina estéril.
    2. Posicionamento do braço
      1. Alinhe o braço da câmera (#2) 90° com o plano horizontal de Frankfurt. Mantenha uma distância de trabalho de 18 cm da comissura oral.
      2. Convergir os braços do instrumento (# 1 / # 3) a 30 ° com separação de 25 cm (medido braço a braço na base do trocarte). Raio de troca do instrumento definido: 8 cm.
    3. Engajamento de segurança
      1. Ative uma zona tampão de colisão de 5 cm (força tátil <0.3 N). Teste a função de retração de emergência (velocidade de retração: 15 cm/s).
    4. Injetar dióxido de carbono (CO2) no campo cirúrgico.
      1. Manter EtCO2 no campo cirúrgico: 6-8 mmHg (0,798-1,066 kPa) com vazão de 20 L/min.
        NOTA: Procure e evite enfisema subcutâneo e embolia gasosa.
  3. Dissecar o retalho subcutâneo.
    1. Carregue a pinça cirúrgica no trocarte esquerdo (Braço #1). Carregue a tesoura referenciada (70 W) no trocarte direito (Braço #3).
    2. Comece a dissecção usando a pinça cirúrgica para auxiliar a tesoura. Dissecar dentro dos seguintes limites: superior: 2 cm inferior à borda mandibular; inferior: borda superior da clavícula (linha de Deaver); medial: corredor da veia jugular anterior; lateral: complexo veia jugular externa-nervo auricular grande; posterior: margem anterior do esternocleidomastóideo (ECM) no ponto de Erb.
  4. Realize imagens de paratireoide negativas usando cloridrato de mitoxantrona em cirurgia de tireoide (Figura 3).
    1. Carregue a pinça cirúrgica no trocarte esquerdo (Braço #1). Carregue a tesoura curva monopolar no trocarte direito (braço # 3).
    2. Use a tesoura curva monopolar para fazer uma incisão longitudinal de 4-5 cm ao longo da linha alba cervicis (linha média) (modo de corte: 15 W; Modo de coagulação: 13 W). Dissecar os músculos esterno-hióideos usando o modo de separação sem corte (Soft Coag, 20 W). Eleve a cápsula cirúrgica da tireoide usando a ponta curva no modo rombudo. Exponha o terço médio do parênquima tireoidiano (zona-alvo).
    3. Use uma seringa de 1 mL para extrair a injeção de cloridrato de mitoxantrona (5 mg / mL). Injete 0,2 mL / local de cloridrato de mitoxantrona no parênquima tireoidiano (profundidade: 2-3 mm). Limite a dose total a ≤ 0,6 mg.
      NOTA: Exclua estritamente a injeção de cloridrato de mitoxantrona na vasculatura arterial da tireoide.
  5. Suspenda o músculo anterior do pescoço.
    1. Carregue a pinça cirúrgica no trocarte esquerdo (Braço #1). Carregue a tesoura no trocarte direito (Braço #3).
    2. Use uma pinça cirúrgica e carregue a tesoura para separar o esterno-hióideo e expor a fáscia cervical profunda.
    3. Use suturas absorvíveis 4-0 para suturar o músculo esterno-hióideo e o músculo escapulo-hióideo a uma distância de 1-2 cm da margem da incisão do músculo esterno-hióideo usando suturas horizontais de cartilagem cricoide. Eleve os músculos para formar um ângulo inclinado de 15-20° com o eixo traqueal para criar tensão.
  6. Realize imagens de fluorescência com indocianina verde (ICG) (Figura 4).
    1. Ative o bisturi no modo Precision Seal (70 W) para dividir a membrana tireo-hióidea. Dissecar o espaço cricotireóideo e identificar o nível de bifurcação carotídea. Mantenha uma margem de 2 mm do ramo externo do nervo laríngeo superior. Corte a artéria tireóide superior.
    2. Administre 2 mL de ICG (2,5 mg / mL, estéril diluído em água) através do plexo venoso dorsal do pé. Injeção completa em 5 s. Injete 30-45 s de pré-imagem para absorção ideal do tecido.
  7. Localize o nervo laríngeo recorrente (NLR).
    1. Carregue a pinça cirúrgica no trocarte esquerdo (braço # 1) e o coagulador bipolar Maryland de 5 mm no trocarte direito (braço # 3).
    2. Confirme o triângulo do RLN Entrada: medial: borda interna da glândula paratireoide; lateral: cápsula da glândula tireoide; posterior: Músculo constritor inferior da laringe; ponto de referência crítico: NLR entra na laringe posterior à articulação cricotireóidea.
    3. Use a Sutura Absorvível 4-0 (preparada de acordo com o passo 3.5.3) para puxar o músculo anterior do pescoço para fora, expondo o lobo tireoidiano e o sulco traqueoesofágico. Identifique a glândula paratireoide e preserve seu pedículo vascular.
    4. Comprima o local do sangramento com gaze cirúrgica por exatamente 3 s. Insira o aspirador de mamilo (Figura 5) por via percutânea pelo lado contralateral. Aspire o sangue que escorre continuamente até que a visualização do campo seja alcançada.
    5. Aplique o Coagulador Bipolar Maryland para lisar o tecido fibrogorduroso. Profundidade de dissecção avançada ≤1 mm por ativação do instrumento, certificando-se de alternar os ciclos de coagulação e irrigação. Trace o NLD ao longo de seu curso e continue a dissecção até visualizar seu ponto de entrada laríngeo. Confirme a posição anatômica posterior à articulação cricotireóidea e mantenha >3 mm de distância do NLR durante o fornecimento de energia.
  8. Disseque o lobo da tireoide e os gânglios linfáticos centrais.
    1. Confirme o ponto de entrada do NLR na articulação cricotireóidea (Figura 6). Disseque o NLR e a cápsula da tireoide usando a pinça de Maryland (modo de energia desativado). Mobilize o RLN inferomedialmente ao longo de seu curso. Preserve o tecido perineural de 1-2 mm ao redor do NLR o tempo todo.
    2. Disseque o ligamento de Berry usando uma tesoura unipolar. Comece na junção RLN-traqueal usando uma tesoura unipolar. Siga a curvatura da cápsula tireoidiana, avançando a 5-7 mm/s.
    3. Dissecar o ligamento tireotímico e a fáscia tireoidiana anterior para dividir os vasos do pólo tireoidiano inferior (2 mm do NLD). Mantenha a lâmina ultrassônica paralela ao NLR e disseque o lobo tireoidiano e os gânglios linfáticos centrais (Figura 7). Ative a lâmina ultrassônica em rajadas de 2 s com intervalos de resfriamento de 3 s.
  9. Protocolo pós-operatório para remoção de espécimes e tratamento de feridas
    1. Coloque todos os tecidos excisados (lóbulo da tireoide, gânglios linfáticos, etc.) no saco de amostra estéril e retire-os usando um trocarte de 8 mm. Etiquete a bolsa com o ID do paciente, tipo de amostra e lateralidade (por exemplo, "Lobo da tireoide direita, linfonodos da zona VI").
    2. Irrigue a ferida com 1.000-2.000 mL de solução salina estéril quente (37 ° C) usando lavagem pulsátil de baixa pressão (30-50 psi), limpando os detritos, reduzindo a carga bacteriana e garantindo que não haja fragmentos residuais de tecido.
    3. Faça uma incisão de facada de 2 mm 2 cm lateral à ferida primária. Prenda o dreno com suturas absorvíveis 5-0 e defina a sucção contínua para 125 mmHg. Feche a fáscia com o dispositivo de fechamento de feridas 3-0 e a mucosa oral com suturas absorvíveis 5-0.
    4. Meça a saída do dreno a cada 6 h e remova o dreno em 24 h.

4. Acompanhamento pós-operatório

  1. Realize avaliação da voz pós-operatória em 1 semana, 1 mês e 6 meses após a cirurgia durante o acompanhamento.
  2. Avalie a mobilidade das cordas vocais usando laringoscopia flexível somente quando os pacientes apresentarem rouquidão ou distúrbios vocais para descartar possíveis danos ao NLR.

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Resultados

A laringoscopia flexível pré-operatória foi realizada 48 horas antes da cirurgia para avaliar a mobilidade bilateral das pregas vocais, com achados normais documentados em todos os pacientes. Não foi observada rouquidão ou dispneia pré-operatória no dia da cirurgia. Todos os pacientes foram submetidos a acompanhamento pós-operatório padronizado em 1 semana, 1 mês e 6 meses, sem evidência de paralisia ou disfonia de pregas vocais identificada durante essas avaliações. As características d...

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Discussão

A lesão recorrente do nervo laríngeo (NLR) é a principal causa de paralisia das cordas vocais após cirurgia da tireoide. A identificação do NLR continua sendo o padrão-ouro para prevenir a lesão do NLR durante a tireoidectomia. Atualmente, na cirurgia aberta tradicional, a identificação rápida do NLR depende principalmente de dispositivos de monitoramento do NLR. No entanto, a intubação traqueal pode resultar em posicionamento inadequado, tamanho inadequado20,21

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Divulgações

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Apoiado pelo projeto de pesquisa médica 'Inteligência Artificial' do Daping Hospital, Army Medical University (Grant No. ZXAIYB014).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
0,9% cloreto de sódioGeneric PharmaN/ASolução de irrigação estéril
1% de Ropivacaína HClGeneric PharmaN/AAnestésico local de ação prolongada (10 mg/mL)
1:1.000 EpinefrinaGeneric PharmaN/AVasoconstritor injetável (1 mg/mL)
2% de lidocaína HClGeneric PharmaN/AAnestésico local (20 mg/mL)
3-0 V-Loc180COVIDIEN3-0, 2 Métrico, 6" (15 cm)Sutura trançada e absorvível  
4-0 GL181COVIDIENN/ASutura trançada e absorvível  
5-0 GL-885COVIDIENN/ASutura trançada e absorvível  
Coagulador Bipolar de Maryland 5 mmOlimpoMB-246Pinças bipolares laparoscópicas pré-carregadas (5mm)
Tubo endotraqueal reforçado de 6,5 mmSmiths MedicalPortex 100-65RLâmina cirúrgica descartável (#11)
Trocar óptico de 8 mmEthiconHARXX054EEstabelecimento de acesso ao espaço cirúrgico
11 bisturiSwann-MortonSM-11Lâmina cirúrgica descartável (#11)
30 e graus; Calibração do balanço de branco por endoscópioStrykerLuz D PMódulo de calibração endoscópica da luz
Plataforma Cirúrgica da Vinci XiCirurgia IntuitivaIS4000Sistema de cirurgia robótica de 4ª geração
Tesoura Curva Monopolar EndoWristCirurgia Intuitiva470030-01Tesouras monopolares de punho de 5 mm (uso único)
Cisalhamento harmônico ACE+8EthiconHARXX054EDisecador/selante de vasos sanguíneos ultrassônico de 5 mm
Verde de IndocianinaAkornNDC 17478-310-10Agente fluorescente NIR (25 mg/frasco)
Injeção de Cloridrato de MitoxantronaGeneric PharmaN/AAgente antineoplásico (20 mg/10 mL)
Aspirador de mamiloStryker232-700-110Sistema de evacuação de fumaça (laparoscópico)

Referências

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