Osteótomo Ultrassônico em Discectomia Cervical Endoscópica Posterior para Radiculopatia Cervical

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para descrever os pontos-chave técnicos da aplicação do osteótomo ultrassônico na discectomia cervical endoscópica posterior.

Resumo

O osteótomo ultrassônico, como um novo sistema de osteotomia, demonstra vantagens únicas na discectomia cervical endoscópica posterior (PECD), embora sua implementação técnica permaneça desafiadora. Evidências acumuladas validaram o perfil de segurança deste dispositivo em cirurgia da coluna vertebral. A metanálise revelou sua eficácia superior em aumentar a eficiência da descompressão, reduzir a perda de sangue intraoperatória e encurtar a duração operatória em comparação com as brocas convencionais de alta velocidade. Notavelmente, não foram observadas diferenças significativas nas taxas de melhora dos sintomas, tempo de internação hospitalar ou incidência de complicações pós-operatórias entre as duas técnicas. Este estudo fornece um protocolo técnico documentado em vídeo para utilização de osteótomos ultrassônicos em PECD, demonstrando implementação clínica bem-sucedida em um paciente com radiculopatia cervical. Inscrevemos uma paciente do sexo feminino de 62 anos que apresentava uma história de 10 anos de dor cervical e na parte superior das costas do lado esquerdo. Ela foi internada para cirurgia após uma exacerbação recente que foi acompanhada de dormência e dor no membro superior esquerdo. A duração do procedimento cirúrgico foi de 109 minutos. O paciente foi mobilizado com o auxílio de uma cinta cervical padrão no 1º dia de pós-operatório. O paciente demonstrou resolução significativa de dor cervical esquerda (pontuação 6 na escala visual analógica [EVA] pré-operatória, diminuindo para 1) e radiculopatia do membro superior esquerdo. A ressonância magnética (RM) pós-operatória confirmou a descompressão adequada da raiz nervosa, com resolução significativa dos sintomas e ausência de complicações relacionadas ao dispositivo, como rupturas durais ou déficits neurológicos. Esses achados comprovam a viabilidade técnica e a confiabilidade do procedimento do osteótomo ultrassônico na cirurgia endoscópica da coluna cervical.

Introdução

A radiculopatia cervical, um distúrbio prevalente da coluna vertebral, afeta aproximadamente 3,3 casos por 1.000 indivíduos na população geral¹. A discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) tem sido reconhecida há muito tempo como um dos tratamentos cirúrgicos padrão para a radiculopatia cervical². No entanto, complicações relacionadas ao hardware após ACDF, incluindo falha de hardware, pseudoartrose, degeneração do segmento adjacente e subsidência do enxerto, apresentam desafios significativos de gerenciamento 3,4,5,6,7,8. Nos últimos anos, a cirurgia endoscópica percutânea da coluna avançou rapidamente devido à sua natureza minimamente invasiva, rápida recuperação e resultados favoráveis 9,10,11,12. A técnica endoscópica percutânea posterior pode servir como uma alternativa potencial à ACDF no tratamento da radiculopatia cervical, com estudos recentes mostrando resultados terapêuticos comparáveis que justificam uma investigação clínica mais aprofundada 9,13,14,15,16.

A localização anatômica da hérnia de disco cervical está intimamente associada à dificuldade cirúrgica ^17,18. Com base na posição anatômica do material herniado, ele pode ser classificado em três subtipos (Figura 1): Tipo A, Tipo B e Tipo C. Dentre estes, o Tipo C (onde a hérnia está completamente localizada dentro do forame intervertebral) apresenta maiores desafios para a descompressão cirúrgica, com maiores riscos de lesão da raiz nervosa e laceração da artéria vertebral. Em comparação com a ACDF, a discectomia cervical endoscópica posterior (DCPE) oferece descompressão superior do canal radicular do nervo estenótico 17,19,20. Isso é particularmente evidente nos casos em que a estenose foraminal é causada por compressão óssea, como hipertrofia da articulação de Luschka, formação de osteófitos ou discos intervertebrais calcificados²¹.

A chave para a técnica PECD está em alcançar a descompressão adequada das estruturas comprimidas, evitando lesões em elementos anatômicos críticos, como raízes nervosas e artérias vertebrais, durante o processo de descompressão. No entanto, ao usar instrumentos cirúrgicos padrão (broca de alta velocidade) para remoção óssea, o sangramento capilar muitas vezes obscurece o campo visual endoscópico no fluido de irrigação^22,23. Esse fenômeno não só aumenta os riscos cirúrgicos, mas também prolonga o tempo operatório devido à necessidade de procedimentos hemostáticos adicionais^24,25. O osteótomo ultrassônico, como instrumento alternativo de osteotomia, tem sido reconhecido como uma opção eficiente e segura e vem sendo cada vez mais adotado em diversos procedimentos cirúrgicos da coluna vertebral24,25,26.

O osteótomo ultrassônico gera vibrações ultrassônicas de alta frequência para cortar o tecido ósseo por meio de microoscilações^27,28. Consequentemente, em comparação com a retificação camada por camada de brocas de alta velocidade, o modo de osteotomia do osteótomo ultrassônico demonstra maior eficiência no corte de grandes segmentos ósseos²⁵. Devido às propriedades físicas distintas (por exemplo, elasticidade, dureza) dos tecidos moles e ósseos, o osteótomo ultrassônico exerce um efeito relativamente mais fraco nos tecidos moles^24,25. Assim, para etapas de procedimento específicas, o osteótomo ultrassônico oferece segurança superior em relação às brocas de alta velocidade. Além disso, o bisturi ósseo ultrassônico oferece uma vantagem adicional sobre a rebarba de alta velocidade. Durante o processo de remoção óssea, o efeito de cavitação induzido pelas vibrações ultrassônicas promove a coagulação e desnaturação da hemoglobina dentro da área de corte, conseguindo hemostasia 23,28,29,30. Atualmente, a pesquisa sobre a aplicação do bisturi ósseo ultrassônico no PECD é extremamente limitada. Portanto, este estudo tem como objetivo estabelecer um esquema operacional sistemático para esta técnica.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética do hospital local. O comitê de ética aprovou o protocolo. O paciente forneceu consentimento informado por escrito.

NOTA: Paciente do sexo feminino, 62 anos, foi incluída no estudo, admitida para tratamento devido a uma história de 10 anos de dor cervical e nas costas esquerda, que piorou nos últimos 10 dias e foi acompanhada de dormência e dor no membro superior esquerdo. Os achados do exame físico foram os seguintes: (1) flexão lateral esquerda restrita e extensão da coluna cervical; (2) teste de estiramento do plexo braquial esquerdo positivo e teste de Spurling; (3) força muscular do tríceps esquerdo graduada em 4/5; (4) dormência e dor no membro superior esquerdo, irradiando principalmente para o dedo médio da mão esquerda; e (5) uma pontuação na escala visual analógica (EVA) de 6. A ressonância magnética indica compressão da raiz nervosa C7 esquerda (Figura 2A) e estenose do forame intervertebral C7 esquerdo (Figura 2B). O paciente havia sido submetido a tratamento ambulatorial conservador por 3 meses com sintomas recorrentes e optou pela intervenção cirúrgica. Os instrumentos e equipamentos cirúrgicos utilizados no estudo estão listados na tabela de materiais.

1. Procedimentos de descompressão pré-endoscópica

1. Posição do corpo
   1. Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa cirúrgica com os dois membros superiores estendidos para a frente. Esse posicionamento garante que as raízes nervosas cervicais permaneçam em um estado^{relaxado 31}.
2. Localização da punção e anestesia
   1. Projete o ponto de punção percutânea na borda inferior externa do lado esquerdo da cervical 7, visando a borda lateral da janela interlaminar cervical 6/7, que é conhecida como ponto V, formada pela borda inferior da lâmina C6, a borda superior da lâmina C7 e a articulação facetária adjacente, conforme visualizado na imagem de raios-X.
   2. Desinfete rotineiramente a área cirúrgica, coloque toalhas estéreis e injete 10 mL de lidocaína a 0,5% no local da punção.
3. Punção e canulação
   1. Sob imagens de raios-X em tempo real, insira uma agulha de punção percutânea de 18 G ao longo da trajetória planejada, avançando do ponto de entrada da pele até o ponto V alvo (Figura 3A).
   2. Confirme a posição da agulha de punção sob fluoroscopia de raios-X e faça uma incisão de 1,2 cm através da pele e fáscia profunda no local da punção percutânea usando um bisturi cirúrgico.
   3. Insira gradualmente diferentes tamanhos de dilatadores ao longo da agulha de punção até que a cânula de trabalho (diâmetro externo de 1,2 cm, diâmetro interno de 1 cm) entre suavemente (Figura 3B). Certifique-se de que a ponta chanfrada da cânula de trabalho entre em contato com a superfície óssea da lâmina cervical antes de iniciar a operação sob o endoscópio.

2. Osteotomia ultrassônica do osteótomo

1. Ressecção da Lâmina e Articulação Facetária perto do ponto V (plastia do ponto V)
   1. Use uma pinça de tecido para retirar o tecido mole residual da superfície óssea para identificar a lâmina e a massa lateral. Exponha o ponto V (Figura 4A).
   2. Defina o osteótomo ultrassônico para 40 kHz e 150 W.
   3. Centralizado no ponto V, use o osteótomo ultrassônico para ressecar progressivamente uma parte da lâmina superior, lâmina inferior e parte da articulação facetária (Figura 4B).
      NOTA: Em comparação com o uso de uma broca de alta velocidade para remoção óssea camada por camada, o osteótomo ultrassônico é mais eficiente e seguro para ressecar o osso ao redor da raiz nervosa.
   4. Continue ressecando a lâmina e a articulação facetária para ampliar a janela interlaminar. Durante este procedimento, o canal espinhal será aberto.
2. Exposição da região axilar da raiz nervosa
   1. Limpe suavemente o ligamento e o tecido epidural dentro do campo usando uma pinça de tecido (Figura 4C). Em seguida, avalie as estruturas anatômicas dentro do canal espinhal abaixo da janela interlaminar.
   2. Ajuste a direção da ressecção óssea para expor a região axilar da raiz nervosa (Figura 4D).
3. Expansão do canal radicular nervoso
   1. Use o osteótomo ultrassônico para ressecar uma pequena porção do pedículo medial inferior à raiz nervosa C7 para expandir o espaço de trabalho cirúrgico na região axilar (Figura 4E).
      NOTA: Ressecção apenas uma pequena porção do pedículo medial para evitar danos à artéria vertebral localizada lateralmente.
   2. Remova a protrusão calcificada ventral da raiz nervosa para obter a descompressão ventral da raiz nervosa (Figura 4F).
   3. Ressecção o esporão dorsal da raiz nervosa para obter a descompressão dorsal ( Figura 4G ).
      NOTA: Como a direção de vibração do osteótomo ultrassônico está alinhada com seu eixo longo durante a operação, o contato direto prolongado entre o lado do osteótomo e a raiz nervosa deve ser evitado durante a ressecção óssea, pois isso pode resultar em lesão térmica do nervo.
   4. Confirme a descompressão bem-sucedida da raiz nervosa comprimida, garantindo a mobilidade adequada da raiz nervosa C7 (Figura 4H).

3. Manejo pós-operatório

1. Instrua o paciente a usar um colar cervical ao deambular, começando 2-3 h após a cirurgia, a menos que circunstâncias especiais indiquem o contrário.
2. Administre Flurbiprofeno Axetil 50 mg por via intravenosa uma vez ao dia para analgesia pós-operatória, continuando por 2 dias.
3. Restrinja a atividade cervical no pós-operatório, com o paciente usando o colar cervical por 1 semana.

Resultados

A raiz nervosa C7 esquerda do paciente foi descomprimida com sucesso e adequadamente. Sob visualização endoscópica, a hérnia ventral comprimindo a raiz nervosa foi efetivamente removida, e laminectomia parcial, facetectomia e remoção do esporão foram alcançadas na face dorsal da raiz nervosa. Por fim, foi confirmado que a raiz nervosa comprimida havia alcançado espaço suficiente para o movimento. A ressonância magnética pós-operatória demonstrou descompressão foraminal suficiente no níve...

Discussão

Em comparação com o ACDF, o PECD alcança uma descompressão mais eficaz nos canais radiculares nervosos estenóticos, tornando-se uma alternativa minimamente invasiva viável 17,20,32,33. O osteótomo ultrassônico, como um novo sistema de potência de osteotomia, serve como uma ferramenta confiável para a remoção óssea durante o PECD 17,23,24.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
0,5% lidocaína	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	Anestesia Local
Cânula de dilatação	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Canulação
Flurbiprofeno axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	Para dor pós-operatória
Mangas de irrigação	Beijing Sumai Medical Technology Co., Ltd	OS1SPT19	Alcance operacional restrito do osteótomo ultrassônico
Sistema de Endoscopia Joimax	Joimax	FS7347171O	TESSYS
Agulha de perfuração	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Punção
Osteotômio ultrassônico	Beijing Sumai Medical Technology Co., Ltd	OT1SPT19	Corte de ossos