Abordagem padronizada para ressecção da artéria mesentérica superior para câncer de pâncreas localmente avançado

Resumo

As ressecções da artéria mesentérica superior (AMS) são cada vez mais relatadas para o tratamento do câncer de pâncreas localmente avançado (LAPC) com envolvimento dos vasos mesentéricos superiores no adenocarcinoma ductal pancreático. Aqui, descrevemos uma abordagem para ressecções e reconstruções de AMS em LAPC com invólucro de AMS e excelente resposta ao tratamento neoadjuvante.

Resumo

Novas estratégias de tratamento multimodal podem permitir a ressecção com intenção curativa do câncer de pâncreas localmente avançado (LAPC). Embora as ressecções venosas sejam realizadas rotineiramente, as ressecções arteriais continuam fazendo parte das estratégias de tratamento individualizadas em alguns centros especializados. Historicamente, o envolvimento da AME, por definição, impediu a ressecabilidade. No entanto, em pacientes selecionados com excelente resposta ao tratamento pré-operatório, a ressecção arterial tem sido associada a resultados satisfatórios em centros de alto volume com experiência significativa em ressecções estendidas e vasculares. Embora o esvaziamento arterial seja cada vez mais realizado se tecnicamente possível, a ressecção arterial ainda é necessária quando a parede arterial não pode ser preservada para alcançar a ressecção macroscopicamente completa, especialmente se a AMS estiver envolta junto com seus ramos no segmento 2 da AME. Normalmente, o SMV também é envolto nesses tumores, e ressecções arteriais e venosas combinadas são necessárias. Aqui, descrevemos nossa abordagem para ressecção e reconstrução da AMS após tratamento neoadjuvante em uma paciente de 64 anos com adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) localmente avançado e encarceramento completo da AMS no segmento 2. As etapas críticas nessa situação são avaliar a viabilidade da ressecção da AMS e da VMS usando uma abordagem inicial da artéria infracólica, realizando uma manobra de Kocher ampla para acessar a AMS pela direita e a manobra de Cattell-Braasch para permitir anastomoses término-terminal diretas sem tensão.

Introdução

A cirurgia continua sendo a única opção de tratamento com potencial curativo para PDAC. No entanto, apenas 20% a 30% dos pacientes se qualificam para cirurgia inicial, enquanto 30% apresentam LAPC e os demais com metástase à distância¹. Avanços recentes nas técnicas cirúrgicas, tratamentos multimodais e cuidados perioperatórios levaram a um aumento do número de pacientes com tumores inicialmente estadiados como localmente avançados e irressecáveis que são reconsiderados para ressecção com intenção curativa após terapia neoadjuvante. Dados retrospectivos sugerem ressecção bem-sucedida de LAPC inicialmente irressecável em até 60% dos casos com quimioterapia de indução à base de FOLFIRINOX².

É importante ressaltar que a ressecção R0 é um fator prognóstico independente para sobrevida global e livre de doença após a ressecção do PDAC, independente do estágio tumoral ^3,4. Com o objetivo de alcançar margens livres de tumor, as ressecções vasculares são cada vez mais realizadas em casos com excelente resposta após o tratamento pré-operatório. Embora as ressecções venosas, incluindo ressecções da veia porta, tenham se tornado rotineiras e sejam apoiadas pelas diretrizes atuais da ESMO e da NCCN, as ressecções arteriais permanecem limitadas a centros especializados como abordagens de tratamento individualizadas devido às altas taxas de morbidade e mortalidade de até 15%5,6,7,8.

As ressecções arteriais foram inicialmente realizadas por Joseph Fortner na década de 1970 no Memorial Sloan Kettering Cancer Center como parte das ressecções em bloco do PDAC da cabeça do pâncreas⁶. No entanto, devido à alta morbidade e mortalidade, essa prática foi logo abandonada. Alternativamente, para alcançar a depuração do tumor, o desinvestimento arterial tem sido proposto ^7,8. É importante ressaltar que isso tem sido associado a menor morbidade e mortalidade do que as ressecções arteriais ^7,8,9. Devido à rotação das fibras nervosas ao redor da AMS, a depuração de ≥180° é necessária para obter margens claras no PDAC com invasão perineural¹⁰. No entanto, isso é tecnicamente frequentemente impossível em casos de envolvimento do segmento 2 da AMS e, portanto, acarreta um alto risco de radicalidade cirúrgica incompleta. Nos últimos anos, tem havido um número crescente de relatos retrospectivos de ressecções arteriais em ACPD. O objetivo deste artigo é descrever uma abordagem padronizada para ressecção e reconstrução da AMS no PDAC em casos selecionados de envolvimento da AMS sem a opção de alienação arterial.

Apresentação do caso:
Trata-se de uma mulher de 64 anos que apresentou dor nas costas inespecífica e perda de peso sem história familiar de PDAC. A tomografia computadorizada de abdome revelou uma massa na cabeça do pâncreas, suspeita de ACPD, com envolvimento da AMS e da veia porta. A CA19-9 basal foi de 597 UI / mL e a bilirrubina total foi de 18 mg / dL, enquanto o CEA estava dentro dos limites normais. A ressonância magnética com contraste específico para hepatócitos não mostrou nenhuma evidência de metástase hepática, confirmando o LAPC. Com base no envolvimento dos principais vasos abdominais superiores e um status ECOG de zero, a equipe multidisciplinar recomendou quimioterapia de indução após verificação histológica do diagnóstico. Um stent biliar foi colocado e a biópsia endoscópica confirmou o diagnóstico de PDAC. Posteriormente, o tratamento neoadjuvante foi iniciado com FOLFIRINOX. No total, o paciente recebeu seis ciclos de FOLFIRINOX. Com base na resposta parcial nos exames de imagem e >50% da CA19-9 basal, o conselho multidisciplinar de tumores decidiu recomendar a exploração com potencial ressecção vascular.

Protocolo

O presente protocolo segue as diretrizes éticas da Universidade Médica de Viena, e o consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e vídeo.

O consentimento apropriado para exploração cirúrgica e potencial ressecção estendida com ressecção vascular é obtido do paciente após extensa discussão dos riscos e benefícios potenciais associados a esse procedimento. O paciente precisa estar ciente de que nenhuma evidência de alta qualidade atualmente dá suporte a ressecções arteriais no PDAC.

1. Manejo pré-operatório

1. Realize uma tomografia computadorizada de fase tripla com contraste de alta qualidade para avaliar a anatomia vascular e o envolvimento. Isso inclui planos de TC sagital e coronal ou reconstruções 3D para avaliar a localização exata do envolvimento venoso e arterial e vasos adequados para reconstrução, especialmente no mesentério abaixo do tumor.
2. Obtenha uma ressonância magnética do fígado com agente de contraste específico para hepatócitos para descartar metástases hepáticas. Além disso, realizar uma discussão multidisciplinar do conselho de tumores (obrigatório).
3. Realizar biópsia por agulha fina para obter diagnóstico histológico para início do tratamento pré-operatório¹¹. Em casos de icterícia, coloque um stent metálico autoexpansível no ducto colédoco.
4. Administre quimioterapia pré-operatória com FOLFIRINOX ou Gemcitabina Nab-Paclitaxel. Quando uma resposta bioquímica e uma resposta na TC são confirmadas, considere a cirurgia¹².
5. Verifique a tomografia computadorizada pré-operatória e, se ela mostrar evidências de envolvimento dos dois primeiros ramos jejunais (J1 e J2 no segmento 2 da AMS, respectivamente), o desinvestimento não alcançará margens adequadas.
   NOTA: Na imagem de TC, um sinal de halo indica a possibilidade de desinvestimento, mostrando um SMA¹³ envolto, mas totalmente patente. Em contraste, o sinal da corda aponta para uma verdadeira invasão da AMS com estreitamento ou estenose segmentar na TC, excluindo a possibilidade de desinvestimento. Nos casos de encarceramento da AMS, a veia mesentérica superior quase sempre também está envolvida, e geralmente é necessária uma ressecção combinada da AMS e da VMS.

2. Configuração operacional

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com o braço direito em ≤ abdução de 90°. O cirurgião está do lado direito do paciente, enquanto o primeiro assistente está do lado esquerdo.
2. Administre antibióticos perioperatórios com piperacilina-tazobactam. Se um stent do ducto biliar pré-operatório foi colocado, continue com piperacilina-tazobactam por 5 dias. Em casos de sinais de infecções pós-operatórias, adapte a antibioticoterapia aos swabs biliares intraoperatórios.

3. Fase de exploração

1. Realize uma laparotomia mediana do xifóide até abaixo do umbigo para obter exposição adequada às estruturas críticas. Preservar o ligamento falciforme para ser usado como cobertura para a anastomose arterial.
2. Confirme a ausência de metástase hepática detectável e carcinomatose peritoneal e, em seguida, prossiga com uma primeira abordagem da artéria inframesocólica (abordagem mesentérica)¹⁴.
3. Eleve o omento e o cólon transverso cranialmente e faça uma incisão oblíqua de aproximadamente 10 cm de tamanho abaixo do mesocólon do ligamento de Treitz ao mesocólon direito para expor a SMA e a SMV dentro da raiz mesentérica abaixo da borda palpável do tumor.
4. Disseque o tecido adiposo e linfático mesentérico usando ligaduras e clipes para pequenos vasos sanguíneos e linfáticos até que a AMS esteja completamente exposta e prenda-a com uma alça de vaso. Envie uma amostra do plexo nervoso ao redor da SMA para análise de seção congelada.
   NOTA: Normalmente, a AMS proximal (segmento 1) diretamente na aorta está livre de câncer. Se houver evidência de envolvimento tumoral na origem da AMS a partir da aorta, a estratégia cirúrgica precisa ser adaptada com a adição de uma abordagem de artéria e cortes congelados na origem da AMS nesta fase de exploração. O esvaziamento arterial pode ser considerado como uma alternativa em casos selecionados de ressecções de AMS, mas o envolvimento do segmento 2 da AMS e dos ramos intestinais em sua origem acarreta um alto risco de pseudoaneurisma ou radicalidade cirúrgica incompleta e, portanto, o esvaziamento pode não ser a opção preferida.
5. Certifique-se de que o eixo venoso seja reconstruível pela exposição do SMV e seus ramos. Um dos principais ramos da VMS geralmente é suficiente para a reconstrução venosa e drenagem venosa adequada do intestino. A adequação para a reconstrução venosa da veia porta no ligamento hepatoduodenal geralmente é dada.
   NOTA: Freqüentemente, a hipertensão pré-hepática devido à estenose da veia porta ou de suas tributárias no LAPC leva à transformação cavernosa. Nesses casos, a reconstrutibilidade da veia porta é avaliada na porta hepática por uma abordagem posterior direita da veia porta sem divisão do ducto biliar e colaterais venosas. Em seguida, colocamos um shunt mesentérico-portal (temporário) usando uma prótese GORE-TEX de politetrafluoretileno heparinizada de 8-10 mm reforçada por anel, dependendo do tamanho do SMV ou de seu tributário¹⁵. No final da fase de reconstrução, a prótese pode ser removida completamente e uma anastomose venovenosa término-terminal é realizada, ou o comprimento pode ser adaptado para evitar a torção da AME reconstruída.

4. Fase de ressecção

1. Após a confirmação da viabilidade da reconstrução da AMS e da VMS, entrar no saco menor e realizar uma manobra de Kocher estendida com mobilização do duodeno e exposição da veia renal esquerda. Em seguida, prossiga com uma primeira abordagem da artéria do lado direito para a AMS proximal (Segmento S1) em sua origem a partir da aorta¹⁶.
2. Traneccione o plexo mesentérico superior próximo à origem da AMS e envie uma amostra para análise de congelação.
3. Posteriormente, continue a ressecção com colecistectomia e dissecção do ligamento hepatoduodenal.
4. Realize uma linfadenectomia dos linfonodos 8, 9 e 12 (de acordo com a Associação Japonesa de Câncer Gástrico) ao longo da artéria hepática e da artéria celíaca usando pinças bipolares, eletrocautério monopolar ou dispositivos de vedação.
5. Prenda a artéria hepática comum e o tronco celíaco com alças de vasos. Divida o ducto biliar comum e prenda a veia porta com uma alça de vaso.
   NOTA: Ajuste a antibioticoterapia com base no swab microbiano do ducto colédoco no pós-operatório nos casos em que o tratamento antibiótico continuado é indicado.
6. Ligue as artérias gástrica direita, gastroduodenal e gastroepiplóica direita. Passe o duodeno pós-pilórico ou o antro pré-pilórico usando um grampeador linear, dependendo da localização exata do tumor.
7. Coloque o estômago (remanescente) no quadrante superior esquerdo para obter uma melhor exposição da margem pancreática superior.
8. Atravessar o mesocólon transverso com os vasos cólicos médios abaixo dos vasos marginais até o lado esquerdo do ligamento de Treitz.
9. Seccione a segunda alça jejunal e ressece o mesentério, incluindo o primeiro e o segundo ramos jejunais.
10. Divida completamente todo o tecido mesentérico, exceto o SMV e o SMA, no lado esquerdo do SMA do segmento em loop em direção ao ligamento de Treitz. Corte ou ligue todos os tributários arteriais e venosos e vasos linfáticos.
11. Disseque a margem pancreática inferior e faça um túnel do colo pancreático e, posteriormente, divida o pâncreas com um bisturi. Envie a margem de transecção para análise de seção congelada.
12. Identifique a veia esplênica e prenda-a com uma alça de vaso. Nos casos de infiltração tumoral na confluência, divida a veia esplênica. Se houver evidência de hipertensão portal do lado esquerdo, crie um shunt esplenorrenal por anastomose término-lateral da veia esplênica à veia renal esquerda para aliviar a pressão venosa portal do lado esquerdo e garantir a drenagem venosa do estômago, pâncreas e baço¹⁷.
13. Enrole a artéria esplênica e realize uma linfadenectomia ao longo da artéria esplênica na borda superior do pâncreas.
14. Dissecar completamente todo o tecido entre o tronco celíaco e a AMS (o tecido triangular entre a AMS caudalmente, a veia porta anteriormente e o tronco celíaco cranialmente¹⁸), de modo que o segmento aórtico fique totalmente exposto. Agora, o espécime está ligado apenas à artéria mesentérica, ao SMV e à veia porta.

5. Ressecção e reconstrução vascular

1. Realize uma manobra de Cattel-Braasch com ampla mobilização do intestino delgado, mesentério e hemicólon do lado direito. Deixe apenas uma faixa peritoneal médio-caudal para evitar torções sem comprometer a exposição e a mobilidade para posterior anastomose vascular término-terminal sem tensão.
2. Prenda a AMS perto de sua origem na aorta, bem como abaixo do tumor. Antes do clampeamento, administre 1000-2500 UI de heparina sistemicamente, dependendo do peso corporal do paciente.
3. Prenda o SMV no mesentério e na veia porta. Em caso de transformação cavernosa e uso de shunt mesentérico-portal, esta etapa é dispensável.
4. Traneccionar a veia e realizar uma anastomose venosa usando suturas contínuas monofilamentares não reabsorvíveis 6-0 com fator de crescimento para evitar uma estenose subsequente da veia. Em caso de incompatibilidade de tamanho, libere o fluxo de entrada do SMV antes que a sutura seja amarrada para garantir a distensão adequada da anastomose venosa.
   NOTA: Em caso de transformação cavernosa e uso de shunt mesentérico-portal, as duas últimas etapas são dispensáveis. A extensa mobilização do intestino delgado e do mesentério geralmente permite uma anastomose direta término-terminal sem tensão.
   1. Tome muito cuidado para garantir a rotação correta e evitar a torção do SMV. Como alternativa, marque a superfície ventral das veias com uma caneta antes da transecção para garantir a orientação correta.
5. Reconstrua a AMS usando uma anastomose direta término-terminal com pontos monofil 6-0 não reabsorvíveis. Para a parede posterior, use uma técnica de pára-quedas, enquanto para a parede anterior, realize a reconstrução usando monofilamento não reabsorvível 6-0 em execução ou pontos interrompidos.
6. Solte o grampo venoso. Solte o grampo arterial.
7. Em seguida, prossiga com a reconstrução em alça única, conforme descrito anteriormente¹⁹. Normalmente, não realizamos pancreatectomia total planejada no contexto da ressecção e reconstrução da AME.
8. Envolva a anastomose arterial com um adesivo falciforme ou retalho omental para protegê-la contra possíveis secreções pancreáticas. Coloque um dreno de Robinson atrás das anastomoses vasculares e coloque dois drenos Easy-Flow na hepaticojejunostomia e na pancreaticojejunostomia.

6. Fase pós-operatória

1. Mantenha o paciente na unidade de terapia intensiva por 1-2 dias, dependendo do curso pós-operatório.
2. Iniciar anticoagulação profilática com heparina de baixo peso molecular (HBPM) a partir de 6 h de pós-operatório em casos de fluido dreno insuspeito. Nos casos de prótese venosa ou reconstruções venosas complexas, administrar HBPM ajustada ao peso corporal e iniciar a anticoagulação com um antagonista não relacionado à vitamina K iniciada durante a internação.
3. Inicie a terapia antiplaquetária vitalícia com aspirina. Não administre antibioticoterapia pós-operatória de rotina.
4. Inicie a ingestão de alimentos líquidos por via oral no^1º dia de pós-operatório. Mobilize o paciente no^1º dia de pós-operatório com assistência.
5. Realize uma angiografia por TC rotineiramente na^{1ª semana,} mesmo que o curso pós-operatório ocorra sem intercorrências.
6. Inicie medidas diagnósticas precoces se houver sinais de complicações pós-operatórias.
7. Realizar acompanhamento oncológico com base em uma abordagem padrão após a ressecção do PDAC, que envolve tomografia computadorizada, marcadores tumorais e exame clínico a cada 3 meses durante os primeiros 2 anos e a cada 6 meses até 5 anos após a cirurgia.

Resultados

Trata-se de uma mulher de 64 anos que foi diagnosticada com PCD localmente avançada da cabeça do pâncreas com encapamento da AMS (Figura 1). A cirurgia durou 7 h e 35 min com perda sanguínea estimada de 950 mL. O situs intraoperatório está representado na Figura 2. Foi realizada duodenopancreatectomia com resecção do piloro com ressecção e reconstrução da AMS e VMS. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. Iniciamos a an...

Discussão

Este artigo descreve nossa abordagem na Universidade Médica de Viena para ressecções e reconstruções de AMS em LAPC após tratamento neoadjuvante. Diagnósticos pré-operatórios de alta qualidade, seleção cuidadosa de candidatos cirúrgicos e planejamento pré-operatório da estratégia de ressecção são essenciais para ressecções arteriais na cirurgia PDAC. No entanto, em casos de doença estável na imagem e na resposta bioquímica, optamos pela exploração, pois as tomografias computadorizadas sã...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Tomografia Computadorizada	Sistemas médicos da Canon
RESSONÂNCIA	Siemens
Folfirinox	Adcock ingram
piperacilina	Pfizer
tazobactam	Pfizer
heparina de baixo peso molecular	Merck