Uma abordagem de membro superior para acesso secundário durante o implante percutâneo transfemoral da valva aórtica está associada a menos complicações hemorrágicas relacionadas ao local de acesso secundário e reduz o tempo de mobilização em pacientes que necessitam de estimulação prolongada. Este protocolo visa fornecer uma visão geral abrangente da abordagem da extremidade superior e orientar os operadores na adoção dessa metodologia.
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Artigo de método
Abordagem de Extremidade Superior para Acesso Secundário no Implante Transcateter Transfemoral da Valva Aórtica
Neste artigo
Resumo
Resumo
O implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) requer vários locais de acesso, cada um com um risco potencial de complicações hemorrágicas relacionadas ao local de acesso. Embora a maioria dos eventos hemorrágicos ocorra no local de acesso primário ao TAVI, um número significativo de eventos hemorrágicos se origina nos locais de acesso secundário. Além disso, um eletrodo de estimulação temporário impede a mobilização precoce após o TAVI, enquanto a imobilização prolongada está associada a um aumento da taxa de complicações pós-procedimento, como delirium e infecção. O uso de locais alternativos de acesso secundário pode reduzir a incidência de complicações relacionadas ao local de acesso e facilitar a mobilização precoce após o TAVI. Este protocolo descreve uma abordagem de membros superiores, conforme recentemente investigado no estudo TAVI XS, e visa fornecer uma visão abrangente da metodologia. Para essa abordagem, a artéria radial é usada para acesso diagnóstico e as veias do braço (basílica, cefálica ou braquial) são usadas para inserção temporária do eletrodo de estimulação. Para melhorar a reprodutibilidade, foi criado um protocolo passo a passo sobre como realizar uma abordagem de acesso secundário da extremidade superior durante o TAVI transfemoral. Foi demonstrado anteriormente que uma abordagem de membro superior para acesso secundário resulta em significativamente menos complicações hemorrágicas relacionadas ao local de acesso secundário clinicamente relevantes. Além disso, a abordagem reduz o tempo de mobilização para pacientes que precisam de um eletrodo de estimulação por um longo período de tempo. Devido à natureza pragmática do estudo supracitado, o protocolo aqui apresentado é prontamente aplicável à maioria dos pacientes com TAVI transfemoral. A abordagem dos membros superiores reduz as complicações periprocedimento em pacientes com TAVI e pode facilitar a mobilização precoce. A abordagem apresentada é o próximo passo para minimizar a invasividade do TAVI transfemoral e deve ser considerada em todos os pacientes elegíveis com TAVI.
Introdução
Apesar da redução do tamanho das bainhas e das melhorias no fechamento percutâneo ao longo dos anos, o sangramento relacionado ao local de acesso continua sendo uma complicação prevalente após o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI)1,2. Enquanto o acesso primário, utilizado para a inserção da prótese valvar, tem sido o principal alvo para a redução dessas complicações, uma proporção significativa do sangramento no local de acesso está relacionada aos locais de acesso secundário 3,4. Esses locais de acesso incluem acesso arterial secundário, que é necessário para medições hemodinâmicas invasivas e orientação angiográfica, e um terceiro local de acesso (venoso), que é necessário para pacientes que necessitam de um eletrodo de estimulação temporário. Estudos retrospectivos têm relatado a viabilidade do uso da artéria radial como acesso arterial secundário durante o TAVI, mostrando uma incidência reduzida de complicações hemorrágicas relacionadas a esse local de acesso secundário 3,5. No entanto, faltavam dados randomizados.
Além da orientação angiográfica, a estimulação ventricular rápida geralmente é necessária para a implantação precisa da válvula. Além disso, a estimulação ventricular rápida é necessária durante a pré ou pós-dilatação. A estimulação ventricular rápida minimiza o débito cardíaco e cria uma pequena janela de oportunidade na qual o operador pode implantar a prótese valvar. Anteriormente, para realizar a estimulação rápida, um eletrodo de estimulação temporário era inserido em todos os pacientes com TAVI usando a veia femoral ou jugular. Este cabo de estimulação temporário também fornece backup caso ocorram distúrbios de condução de alto grau. Esses distúrbios são encontrados com frequência devido à localização anatômica das vias de condução próximas ao anel aórtico 6,7. Apesar desses riscos, a estimulação sobre o fio rígido do ventrículo esquerdo mostrou-se uma estratégia eficaz e segura para estimulação ventricular rápida em pacientes com baixo risco pré-procedimento de distúrbios de condução 8,9. Essa abordagem omitiu concomitantemente a necessidade de um terceiro local de acesso em pacientes elegíveis. Apesar desses avanços, os eletrodos de estimulação temporária ainda são tipicamente colocados em pacientes com alto risco pré-procedimento de anormalidades de condução10, resultando em um risco aumentado de complicações relacionadas ao local de acesso. Em particular, as veias jugular ou femoral, que são comumente usadas para a inserção do eletrodo de estimulação, são propensas a acessar o sangramento relacionado ao local11. Além disso, o acesso venoso jugular ou femoral para inserção temporária do eletrodo impede a mobilização precoce para evitar a luxação do eletrodo após o procedimento.
Em uma tentativa de abordar e melhorar ambos os locais de acesso secundário, o estudo TAVI XS investigou se o uso de uma abordagem de extremidade superior para acesso secundário resultaria em menos complicações hemorrágicas relacionadas ao local de acesso clinicamente relevantes12. Além de investigar o acesso radial secundário, o estudo TAVI XS teve como objetivo investigar uma abordagem de extremidade superior para colocação temporária de eletrodos de estimulação. Essa nova estratégia já havia sido investigada em um registro prospectivo, que mostrou que seu uso é seguro e eficaz11. Além disso, o uso dessa abordagem de extremidade superior para colocação temporária de eletrodos de estimulação está associado a um tempo significativamente menor de mobilização em comparação com uma abordagem femoral ou jugular. Isso é particularmente relevante, pois a imobilização prolongada é um fator de risco conhecido para delirium13,14, que é posteriormente associado a um aumento do tempo de internação e maiores taxas de reinternação e mortalidade15,16.
O estudo TAVI XS foi um estudo pragmático com poucos critérios de exclusão, afirmando a abrangência da abordagem apresentada. Todos os pacientes com TAVI transfemoral, sem contraindicações evidentes para acesso arterial radial ou femoral (como oclusão conhecida) e sem contraindicações para acesso venoso femoral ou do braço (como uma interrupção conhecida da permeabilidade vascular) e sem uso pretendido para um dispositivo de proteção embólica cerebral, foram considerados elegíveis para participação. Como os resultados do registro e do ensaio clínico acima mencionados mostram o possível benefício dessa abordagem, o principal objetivo deste protocolo é descrever a abordagem da extremidade superior conforme investigada no estudo TAVI XS, com mais detalhes. Este protocolo se concentra principalmente no acesso venoso da extremidade superior para inserção temporária do eletrodo de estimulação, pois a maioria dos operadores não estará familiarizada com essa abordagem. O método apresentado é prontamente aplicável à maioria dos pacientes com TAVI, reduz diretamente as complicações hemorrágicas relacionadas ao local de acesso e reduz o tempo de mobilização em pacientes que necessitam de estimulação prolongada. Portanto, ela deve ser considerada em todos os pacientes com TAVI transfemoral elegíveis.
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Protocolo
O seguinte método foi investigado em um estudo anterior (TAVI XS)17. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição no estudo. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios do ICH-GCP, requisitos de privacidade aplicáveis e princípios orientadores da Declaração de Helsinque. O estudo TAVI XS foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Oost-Nederland e pelo conselho de revisão de cada centro participante.
1. Inclusão e exclusão de pacientes
- Todos os pacientes com 18 anos ou mais submetidos a TAVI transfemoral devem ser considerados para este método, desde que não haja critérios de exclusão.
- Exclua pacientes com contraindicação para acesso venoso no braço (por exemplo, interrupção conhecida da permeabilidade vascular após cirurgia torácica extensa). Exclua pacientes se houver contraindicações para acesso arterial radial (por exemplo, oclusão arterial conhecida após angiografia prévia ou oclusão das artérias devido a doença arterial periférica). Exclua os pacientes se um dispositivo de proteção embólica cerebral (que requer um acesso arterial adicional) for usado.
- Trate os pacientes que já têm um marcapasso permanente implantado usando uma estratégia de estimulação e considere-os inelegíveis para o método apresentado na Etapa 2.
NOTA: Os métodos apresentados abaixo podem ser realizados apenas com anestésicos locais. O uso de anestesia geral ou sedação consciente depende das características do paciente e não é contraindicação nem requisito para a realização dos métodos apresentados. Os materiais usados nos métodos descritos abaixo estão listados na Tabela de Materiais. Os métodos abaixo descrevem o acesso venoso do braço e o acesso arterial radial separadamente, pois ambas as abordagens podem ser empregadas independentemente com base nas características do paciente e nos requisitos do procedimento.
2. Colocação temporária do eletrodo de estimulação da extremidade superior
- Posicionamento do paciente
- Instrua o paciente a ficar em decúbito dorsal na mesa de cateterismo. Certifique-se de que o braço (de preferência esquerdo) esteja totalmente estendido em um ângulo de 90° em relação ao tórax, permanecendo no mesmo plano vertical (Figura 1).
NOTA: Os materiais necessários são mostrados na Figura 2. - Apoie o braço estendido do paciente usando um apoio de braço. Deixe o paciente estender demais e supinar o braço, apresentando o lado médio-ventral do braço em direção ao operador.
- Instrua o paciente a ficar em decúbito dorsal na mesa de cateterismo. Certifique-se de que o braço (de preferência esquerdo) esteja totalmente estendido em um ângulo de 90° em relação ao tórax, permanecendo no mesmo plano vertical (Figura 1).
- Preparação do site de acesso
- Certifique-se de que o local de acesso esteja desinfetado com clorexidina ou iodopovidona, desinfetando toda a parte superior do braço. Isso é importante, pois antes do ultrassom, a localização exata da punção é desconhecida.
- Coloque um torniquete ao redor do braço o mais proximalmente possível e aperte-o para aumentar a visibilidade das veias do braço (basílica, cefálica e braquial).
- Crie um campo estéril colocando uma capa estéril que revele apenas a parte superior do braço desinfetada.
- Prepare a punção guiada por ultrassom usando uma sonda vascular, uma tampa de sonda estéril e um gel de ultrassom.
- Punção no local de acesso
- Use o ultrassom para localizar uma veia adequada para punção, uma veia adequada geralmente está localizada de 5 a 10 cm proximalmente à dobra do cotovelo. Na maioria dos casos, será a veia basílica (médio-ventral) ou a veia cefálica (lateral). Em alguns casos, a veia braquial é a mais ideal para punção.
- Determine a adequação da veia com base nos fatores descritos abaixo.
- Selecione com base na proximidade de estruturas relacionadas propensas a resultar em complicações quando perfuradas. Por exemplo, em alguns casos, uma veia adequada está localizada muito perto de uma das artérias. Nesse caso, tente seguir a veia mais proximal ou distal para encontrar um local alternativo.
- Selecione com base na profundidade da veia; uma veia localizada superficialmente é preferível.
- Selecione com base no diâmetro da veia, ou seja, veias maiores são mais adequadas para punção.
- Selecione com base na localização do local da punção, a punção perto da dobra do cotovelo pode causar mau funcionamento do marcapasso quando o eletrodo de estimulação do VD é mantido no lugar após o procedimento. Certifique-se de que a flexão do braço seja possível sem comprometer o avanço da estimulação.
- Uma vez escolhida uma veia adequada, confirme se é uma veia comprimindo-a com a sonda de eco antes de perfurar. Uma veia deve entrar em colapso, enquanto uma artéria não.
- Infiltre o espaço subcutâneo do local de acesso desejado com 1-2 mL de solução de lidocaína a 1% (Figura 3A).
- Perfure a veia com uma agulha oca, que geralmente está presente no kit de bainha de 6 Fr, usando orientação direta por ultrassom e certifique-se de que haja refluxo suficiente ( Figura 3B, C ).
- Logo em seguida, insira um fio-guia na agulha oca e avance o fio-guia (Figura 3D). Depois de fazer isso, remova o torniquete e remova a agulha oca de volta sobre o fio.
- Lave a bainha e a porta lateral antes de introduzi-la para certificar-se de que não há ar dentro do sistema.
- Introduza a bainha de 6 Fr sobre o fio e, em seguida, remova o fio-guia e o dilatador. Após esta etapa, um lúmen de 6 Fr é criado através do qual um eletrodo de estimulação temporário pode ser inserido com espaço adicional para a porta lateral injetar fluidos intravenosos quando necessário ( Figura 3E ).
- Introduza um cateter de estimulação direcionado ao fluxo de 5 Fr através da bainha com o balão desinflado. Avance o avanço do ritmo seguindo a etapa 2.4.
- Configuração de orientação de imagem e avanço do eletrodo
- Use fluoroscopia ao avançar o eletrodo de estimulação em direção ao ventrículo direito. Use uma visão ântero-posterior (0°/0°).
- Avance o avanço do ritmo; O eletrodo deve seguir naturalmente a vasculatura em direção ao ventrículo direito sem qualquer resistência.
- Uma vez que a ponta do eletrodo esteja situada dentro da veia subclávia, infle a ponta do balão para ajudar a direcionar a ponta do cateter para o ventrículo direito.
NOTA: Uma vez que a ponta do cateter está situada medial à cabeça do úmero (o que pode ser confirmado por fluoroscopia), a ponta provavelmente está situada na veia subclávia. Se houver alguma resistência durante o avanço do eletrodo, uma injeção de contraste pode ser usada para confirmar que a ponta do cateter está situada em um vaso com diâmetro grande o suficiente para inflar o balão (o diâmetro do vaso deve ser pelo menos duas vezes o diâmetro da ponta do cateter desinsuflado). - Se, em vez disso, o eletrodo de estimulação entrar na veia subclávia contralateral (que pode ser identificada pelo eletrodo de estimulação avançando para o lado contralateral ultrapassando a linha mediana) ou na veia jugular (que pode ser identificada pelo eletrodo de estimulação avançando cranialmente após passar pela linha hemiclavicular), recupere parcialmente o eletrodo e tente girar a ponta angulada pré-moldada do eletrodo de estimulação antes de avançar novamente.
NOTA: Injeções de contraste através da porta lateral da bainha de 6 Fr podem ser usadas para facilitar a passagem adequada do eletrodo e para confirmar que o fio de estimulação está avançando em direção ao ventrículo direito. - Passe a válvula tricúspide girando levemente o eletrodo de estimulação em direção ao ventrículo direito e passe a válvula tricúspide com uma ponta de balão inflada.
- No ventrículo direito, faça contato com o ápice do ventrículo direito e esvazie o balão em seguida.
- Conectando e testando o avanço de estimulação
- Quando o cabo de estimulação estiver na posição correta, conecte os plugues do eletrodo às portas correspondentes no adaptador.
- Realize um teste de limiar de captura do eletrodo de estimulação temporário estimulando 20 batimentos por minuto acima da frequência cardíaca intrínseca na saída máxima do marcapasso e diminua lentamente a amperagem de saída até a má captura (definida como estímulos de estimulação que não resultam em despolarização, que pode ser identificada pela presença de um batimento cardíaco irregular e uma frequência cardíaca mais baixa do que o esperado com base nas configurações do marcapasso). A configuração de marcapasso escolhida deve exceder pelo menos 2x esse valor limite.
- Quando um limite de > 3 mA for encontrado, reposicione o cabo de estimulação para atingir limiares mais baixos.
- Fixando o eletrodo de estimulação
- Fixe o eletrodo de estimulação temporário usando um curativo de filme transparente grande cobrindo o local de acesso e cerca de 10 cm da parte restante localizada extracorporalmente do eletrodo de estimulação (Figura 4). Posicione esta parte do eletrodo de estimulação de forma enrolada para evitar o deslocamento do eletrodo de estimulação devido ao movimento do braço ou do marcapasso.
- Certifique-se de que o eletrodo de estimulação esteja devidamente fixado caso os pacientes necessitem de estimulação prolongada ou backup do eletrodo temporário (isso permite a mobilização com o eletrodo de estimulação in situ).
- Fechamento de acesso (em caso de remoção do eletrodo após o procedimento)
- Se a remoção do eletrodo de estimulação for justificada, certifique-se de que o balão está esvaziado e recupere o eletrodo de estimulação com leve tração.
- Certifique-se de que a bainha de 6 Fr. permanece no local até que o tempo de coagulação ativado (ACT) seja normalizado. Depois disso, remova a bainha manualmente.
- Use a compressão manual do local de acesso por 2 min. Coloque uma gaze com bordas estéreis ou curativo de ilha depois para o fechamento do local de acesso. Se necessário, use um curativo com leve compressão.
3. Acesso arterial secundário da extremidade superior
NOTA: A etapa 3 pode ser executada independentemente da etapa 2 (por exemplo, quando uma estratégia de estimulação é usada). Caso ambas as etapas sejam executadas, a etapa 3 pode ser executada diretamente após 2.6.2.
- Posicionamento do paciente
- Instrua o paciente a ficar em decúbito dorsal na mesa de cateterismo. Certifique-se de que o braço (esquerdo ou direito) esteja totalmente estendido e posicione o braço paralelo ao corpo.
- Apoie o braço estendido do paciente usando um apoio de braço. Peça ao paciente que supine o antebraço para que o lado ventral do pulso fique acessível e voltado para cima.
- Preparação do site de acesso
- Palpe a artéria radial para avaliar o local adequado para a punção e certifique-se de que o punho esteja desinfetado com clorexidina ou iodopovidona.
- Deixe o paciente estender demais o pulso para melhorar a acessibilidade da artéria radial. Crie um campo estéril colocando uma capa estéril que revele apenas o pulso desinfetado.
- Punção no local de acesso
- Infiltre o espaço subcutâneo ao redor do local de punção pretendido com 1-2 mL de solução de lidocaína a 1%.
- Puncione a artéria radial diretamente com uma agulha oca (geralmente presente dentro do kit de bainha). O refluxo pulsátil através da agulha oca confirma a punção bem-sucedida da artéria radial.
- Logo em seguida, insira um fio-guia na agulha oca. Avance o fio-guia por pelo menos 5 cm para garantir que o acesso arterial seja mantido. Em seguida, recupere a agulha oca de volta sobre o fio.
- Lave a bainha e a porta lateral antes de introduzi-la para garantir que não haja ar dentro do sistema. Introduza uma bainha de 5 ou 6 Fr sobre o fio e, em seguida, remova o fio-guia e o dilatador. Introduza um cateter pigtail através da bainha.
- Cateter avançado
- Avance o cateter pigtail usando fluoroscopia direta. Use uma visão ântero-posterior (0°/0°).
- Posicione o cateter pigtail na cúspide não coronária (NCC). Verifique o posicionamento do cateter pigtail realizando injeções de contraste de 10 mL de meio de contraste em uma visão de sobreposição de cúspide. A ponta do cateter pigtail deve estar situada no NCC.
- Fechamento do local de acesso
- Uma vez implantada a prótese TAVI e fechado o local de acesso primário, obtenha-se a hemostasia removendo o cateter pigtail e colocando um dispositivo de compressão.
- Deixe o dispositivo exercer compressão por pelo menos 2 h e depois libere levemente a pressão a cada 10-15 min.
- Para evitar sangramento no local de acesso, certifique-se de que o paciente minimize o uso do braço durante as primeiras 24 horas. Uma tipoia de braço pode ajudar a conseguir isso.
- Quando o dispositivo de compressão estiver completamente desinflado, remova o dispositivo e cubra o local da punção com um curativo ou curativo em ilha.
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Resultados
A etapa 2 foi previamente investigada em um registro prospectivo e em um ensaio clínico randomizado 11,17. O registro prospectivo demonstrou que o uso das veias do braço para a colocação temporária de eletrodos resulta em um menor tempo de mobilização quando comparado à abordagem convencional usando a veia femoral ou jugular. Além disso, a incidência de sangramento no local de acesso foi significativamente menor11. O tempo para mobilização...
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Discussão
O sangramento relacionado ao local de acesso continua sendo uma das complicações mais prevalentes após o TAVI 1,2. O método descrito neste artigo para acesso ao membro superior ajuda a reduzir o sangramento relacionado ao local do acesso secundário. Além disso, os procedimentos descritos neste artigo reduzem o tempo de mobilização caso um paciente necessite de um eletrodo de estimulação temporário após o procedimento, seja para e...
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Divulgações
Marleen H. van Wely relatou ter recebido honorários pessoais da Abbott Vascular e da Boston Scientific Corporation. Robert Jan van Geuns relatou ter recebido honorários de consultoria e palestrante da Abbott Vascular, AstraZeneca, Sanofi SA, Amgen Inc. e InfraRedx Inc. e recebido financiamento institucional de pesquisa da Amgen Inc., InfraRedx Inc., AstraZeneca e Sanofi SA. Robin H. Heijmen foi consultor da Medtronic. Niels van Royen recebeu financiamento de pesquisa da Abbott, Philips, Medtronic e Biotronik, atuou como consultor da RainMed, Castor e Medtronic e recebeu honorários de palestrantes da Abbott e da Bayer. Os outros autores não têm nenhuma divulgação a relatar.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado por uma bolsa de pesquisa (A 1678426/SVZ) da Medtronic.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Curativo de ilha delimitada (qualquer tamanho cobrindo o local de acesso) | N/A | N/A | N = 1; usado para o fechamento do local de acesso após a remoção da bainha |
| Clorexidina 0,5% em solução de etanol a 70% | N/A | N/A | Usado para desinfetar o local de acesso |
| Dispositivo de compressão (banda TR) | Terumo | TRB24-REG | N = 1; usado para fechamento do local de acesso |
| Copo estéril vazio (no nosso caso, um copo de 60 mL é usado) | N/A | N/A | N = 1; usado para guardar o lidocaína 1% |
| Cateter de estimulação de 5 Fr direcionado ao fluxo (Pacel) | Laboratórios Abbott | 401761 | N = 1; Eletrodo de estimulação temporária |
| Gaze (no nosso caso, uma gaze de 7,5 * 7,5 cm) | N/A | N/A | N = 5-10; usado para desinfecção |
| Agulha oca: calibre 21 * 5 cm | N/A | N/A | N = 1; usado para encher a seringa com cloreto de sódio ou lidocaína |
| Agulha de injeção: calibre 18 * 4 cm | N/A | N/A | N = 1; usado para infiltração de lidocaína |
| Kit de bainha introdutora 6 Fr (Glidesheath Slender - incluindo agulha oca, fio-guia, dilatador e bainha) | Terumo | RM*RS6J10PQ | N = 1; usado para criar um lúmen de 6 Fr com porta lateral |
| Fluido de injeção de lidocaína a 1% | N/A | N/A | 10 mL; usado para anestesia local |
| Solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% | N/A | N/A | Liberal ~50 mL; usado para lavar a bainha e a porta lateral |
| Revestimento estéril para o operador | N/A | N/A | N = 1; usado para colocação estéril de chumbo de estimulação |
| Capa estéril para paciente 110 * 90 cm com abertura de 12,5 cm. Outros tamanhos funcionam tão bem, desde que a abertura seja do tamanho certo para revelar a parte superior do braço. | N/A | N/A | N = 1; usado para criar campo de trabalho estéril |
| Capa estéril para paciente com uma abertura revelando apenas o pulso desinfetado | N/A | N/A | N = 1; usado para criar campo de trabalho estéril |
| Capa estéril para campo de trabalho 75 * 75 cm | N/A | N/A | N = 1; usado para criar campo de trabalho estéril (tabela de bandeja) |
| Copo estéril (no nosso caso, é usado um copo de 60 mL) | N/A | N/A | N = 2; usado para manter o cloreto de sódio estéril (0,9%) e para manter a lidocaína a 1% |
| Adaptadores descartáveis estéreis para eletrodo de estimulação temporário | Fiab | PG922/2TPS2 | N = 1; um conjunto de duas peças (vermelho e preto) |
| Luvas estéreis para o operador | N/A | N/A | N = 1; usado para colocação estéril de chumbo de estimulação |
| Gel de ultrassom estéril (geralmente incluído com a tampa da sonda) | Médico exato | E6434 | N = 1; usado para trabalhar estéril com ultrassom |
| Tampa estéril da sonda de ultrassom 15*244 cm | Médico exato | E6434 | N = 1; usado para trabalhar estéril com ultrassom |
| Seringa (10 mL) | N/A | N/A | N = 2; usado para cloreto de sódio e lidocaína |
| Marcapasso temporário | preferência local | preferência local | Usado para estimulação |
| Torniquete (descartável, 47 cm * 2,5 cm) | Por exemplo, Eikon Medical Solutions | Desconhecido | N = 1; usado para melhorar a taxa de sucesso da punção venosa comprimindo a veia |
| Curativo de filme transparente (10 * 12 cm) | 3M | DH888848289 | N = 2; Normalmente, uma peça seria suficiente, às vezes duas são necessárias |
| Aparelho de ultrassom com sonda vascular | preferência local | preferência local | Usado para visualização da vasculatura do braço |
| Cabo de paciente descartável universal MYO/Wire (1,8 m) | A & E Corporação Médica. | 119-535 | N = 1; usado para conectar o cabo ao dispositivo de marcapasso |
Referências
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Reimpressões e permissões
