Artigo de método

Técnicas de pré-oxigenação para intubação traqueal em adultos gravemente doentes utilizando máscara de oxigênio e ventilação não invasiva

DOI:

10.3791/68479

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5 de dezembro de 2025

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1United States Air Force, Department of Emergency Medicine Program in Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, 2Department of Internal Medicine, Legacy Emanuel Medical Center, 3Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, 5Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, 6Section of Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Disease, Wake Forest School of Medicine, 7Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University School of Medicine

Neste artigo

Resumo

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Apresentamos estratégias de pré-oxigenação baseadas em evidências que demonstram o uso de máscaras de oxigênio e ventilação de pressão positiva não invasiva para otimizar a oxigenação em pacientes criticamente doentes que passam por intubação traqueal urgente, reduzindo assim o risco de hipoxemia, estendendo o tempo seguro da apneia e minimizando complicações.

Resumo

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A pré-oxigenação é um passo fundamental no manejo das vias aéreas, com o objetivo de reduzir o risco de hipoxemia, uma complicação potencialmente fatal, durante a intubação traqueal de emergência em pacientes gravemente graves. Os desafios com ventilação e intubação são imprevisíveis, tornando essencial otimizar a oxigenação antes da indução para melhorar a segurança do paciente. Durante a fase de pré-oxigenação da intubação, o paciente recebe 100% de fração de oxigênio inspirado (FiO 2) para substituir o nitrogênio alveolar, aumentando as reservas de oxigênio, e pressão parcial arterial de oxigênio (PaO 2) para prolongar o tempo seguro de apneia. As estratégias de pré-oxigenação dependem principalmente de duas categorias de sistemas de fornecimento de oxigênio: ventilação não invasiva (NVI) e máscaras de oxigênio. Cada um tem vantagens e limitações únicas, e ambos foram estudados em diversos ensaios clínicos. Quando usadas de forma eficaz, essas técnicas otimizam a oxigenação, melhoram o sucesso da primeira intubação e reduzem complicações na peri-intubação. Este artigo revisa a base fisiológica e a aplicação técnica de máscaras de oxigênio e estratégias de pré-oxigenação baseadas em VNI, discute sua eficácia comparativa e fornece orientações práticas sobre a seleção e implementação da abordagem ideal com base na condição do paciente e na disponibilidade de recursos. Ao integrar as melhores práticas, os profissionais podem reduzir complicações e melhorar os resultados durante o manejo emergencial das vias aéreas em pacientes gravemente graves.

Introdução

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A intubação traqueal é o terceiro procedimento mais comum realizado em hospitais dos EUA, envolvendo mais de 1,6 milhão de pacientesanualmente. A intubação traqueal bem-sucedida requer atenção a múltiplos fatores, incluindo posicionamento do paciente, pré-oxigenação, oxigenação apneica, uso de agente indutor, bloqueio neuromuscular, escolha de laringoscópio e tubo endotraqueal, laringoscopia, colocação do tubo endotraqueal, confirmação da intubação bem-sucedida e início da ventilaçãomecânica 2,3. Em pacientes graves, a intubação traqueal é uma intervenção de alto risco. Apesar dos avanços no manejo das vias aéreas, a hipoxemia grave ocorre durante 10 a 20% das intubações realizadas no pronto-socorro (PS) e na unidade de terapia intensiva (UTI)4,5,6. O início rápido da hipoxemia nesse grupo de pacientes é atribuído principalmente à redução da capacidade funcional residual, alteração gasosa e alto consumode oxigênio 7. Pacientes gravemente doentes que desenvolvem hipoxemia durante a intubação apresentam maior risco de parada cardíaca emorte 6,8. A pré-oxigenação visa substituir o nitrogênio alveolar por oxigênio para criar um reservatório de oxigênio que prolonga o período seguro de apneia durante a laringoscopia e aintubação 7. A ausência de pré-oxigenação está associada ao aumento do risco de parada cardíaca porperi-intubação 7,8.

Duas técnicas principais de pré-oxigenação são amplamente utilizadas na prática clínica: máscaras de oxigênio e ventilação não invasiva (NVI)6,9,10. Máscaras de oxigênio, incluindo máscaras sem rebreather e máscaras de válvula de bolsa (BVM), são ferramentas simples e amplamente acessíveis capazes de fornecer até 100% de uma fração de oxigênio inspirado (FiO 2) a vazões de até 15 L/min. No entanto, sua eficácia depende da integridade do selo da máscara e da cooperação do paciente. Em contraste, a NVI melhora a oxigenação ao fornecer oxigênio sob pressão positiva no final da expiração (PEEP), o que ajuda a recrutar alvéolos atelettáticos, melhorando a troca gasosa. Além disso, a VNI pode apoiar a ventilação no período apneico por meio da adição de pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP) e da capacidade da máquina de fornecer uma frequência respiratória fixa. Pacientes que necessitam de intubação rápida, que não toleram atrasos na configuração ou têm tolerância limitada à apneia, são melhor atendidos pela pré-oxigenação baseada em máscara de oxigênio, enquanto aqueles com hipoxemia grave, doença pulmonar parênquima subjacente ou fisiologia de derivação podem obter maior benefício da pré-oxigenação com ventilação não invasiva devido à sua capacidade de melhorar o recrutamento alveolar e a troca gasosa.

Técnica da máscara de oxigênio

Máscaras de oxigênio continuam sendo um elemento fundamental para a pré-oxigenação em ambientes de cuidados críticos devido à sua simplicidade eacessibilidade 6,9. A pré-oxigenação usando uma máscara de oxigênio pode ser realizada tanto com uma máscara de saco quanto com uma máscara semrebreather 6.

Um dispositivo de saco-máscara consiste em um saco auto-preenchido conectado a uma fonte de oxigênio, uma porta de expiração à qual uma válvula pode ser conectada para adicionar PEEP e uma máscara facial ajustada. A compressão manual da bolsa fornece ar rico em oxigênio ao paciente, e a entrega passiva de oxigênio ocorre durante a respiração espontânea quando a bolsa não está comprimida. A adição de uma válvula PEEP durante a pré-oxigenação aumenta a ventilação nas regiões pulmonares dependentes, aumenta o recrutamento alveolar e melhora a fração de oxigênio expirado, potencialmente aumentando a duração daapneia segura 11.

Uma máscara sem rebreather possui um reservatório auto-preenchido, uma válvula inspiratória unidirecional para evitar a entrada de ar ambiente e uma máscara facial de ajuste frouxo com duas aberturas de expiração. Essa configuração permite a entrega de altas concentrações de oxigênio inspirado enquanto minimiza a diluição com o ar ambiente.

Em condições ideais, ambos os dispositivos são capazes de fornecer até 100% deFiO 2, assumindo uma vedação adequada da máscara e fluxo adequado de oxigênio. No entanto, sua eficácia pode ser comprometida pela agitação do paciente, mau ajuste da máscara e presença de obstrução das vias aéreas.

Devido ao seu menor custo, facilidade de uso e instalação rápida, as máscaras de oxigênio são particularmente úteis em situações de emergência e em ambientes com recursos limitados. No entanto, em pacientes com insuficiência respiratória grave ou com alto risco de dessaturação, métodos alternativos de pré-oxigenação, como a ventilação não invasiva, podem proporcionar oxigenação superior e prolongar a duração do tempo seguro de apneia.

Técnica de Ventilação Não Invasiva (NVI)

A pré-oxigenação também pode ser alcançada de forma eficaz usando NVI, que pode fornecer até 100% deFiO 2 por meio de uma máquina dedicada de pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis, ou um ventilador mecânico configurado para uso não invasivo. Além de fornecer altaFiO 2 por meio de uma máscara ajustada, a NIV também pode proporcionar respirações assistidas em uma taxa fixa, melhorando a ventilação e a oxigenação.

Uma máquina dedicada de BPAP conecta-se ao paciente usando um único membro com uma porta de expiração ativa. Máquinas BPAP usam nomenclaturas distintas para as configurações durante a inspiração e expiração. O IPAP representa a pressão gerada durante a inspiração para fornecer volume de maré e oxigenação. A pressão positiva da via aérea expiratória (EPAP) é a pressão fornecida durante a expiração e é análoga à PEEP em um ventilador convencional, que previne o colapso alveolar e melhora a troca gasosa. A VNI com pré-oxigenação BPAP é particularmente benéfica para pacientes com hipoxemia grave, obesidade ou doença pulmonar subjacente, pois melhora o recrutamento alveolar e prolonga o tempo seguro deapneia 9,10,11.

Em contraste, um ventilador mecânico invasivo utiliza um projeto de dois membros com circuito fechado. O uso de um ventilador mecânico invasivo para ventilação não invasiva requer um tipo diferente de máscara em comparação com uma máquina dedicada de BPAP. Especificamente, ao usar um ventilador, a máscara deve ser compatível com os membros de inalação e expiração que se conectam ao ventilador. Embora alguns ventiladores invasivos possuam um modo dedicado "NIV" com configurações idênticas à máquina convencional de BPAP, muitos ventiladores só podem realizar modos de ventilação tradicionalmente usados para pacientes intubados. Quando um ventilador convencional não possui modo "NIV", um modo de ventilação por pressão pode ser configurado para pré-oxigenação. Nessa situação, o PEEP é idêntico ao EPAP. No entanto, a pressão inspiratória (IP) em um ventilador mecânico invasivo é a pressão fornecida além do PEEP durante a inspiração (IP = IPAP-BPAP). Por exemplo, para alcançar um BPAP com IPAP 15 cm H2O e EPAP de 5 cm H20 usando ventilação por controle de pressão seria necessária uma pressão inspiratória de 10 cm H2O e uma PEEP de 5 cm H2O (já que a pressão inspiratória é administrada além da PEEP).

Os principais fatores que influenciam a eficácia da pré-oxigenação incluemFiO 2, duração da pré-oxigenação e preservação da capacidade funcional residual do paciente. Embora tanto a oxigenação com máscara facial quanto a NVI sejam eficazes, a NVI pode oferecer benefícios adicionais em populações selecionadas, especialmente aquelas com dificuldade respiratória, reservas reduzidas de oxigênio ou problemas pulmonares10.

Este artigo descreve as técnicas, considerações clínicas e evidências de apoio para ambos os métodos de pré-oxigenação, fornecendo aos clínicos conhecimentos essenciais para otimizar o manejo das vias aéreas em pacientes gravemente doentes.

Protocolo

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Os procedimentos descritos neste protocolo foram implementados em estudos previamente publicados, cada um dos quais recebeu aprovação do Comitê de Revisão Institucional (IRB) / Comitê de Ética (CE) relevante. Nesses estudos fonte, o consentimento informado foi obtido dos participantes ou de seus representantes legalmente autorizados, ou uma renúncia ao consentimento foi concedida pelo IRB/CE aprovador, de acordo com as regulamentações aplicáveis e a Declaração de Helsinque. Este artigo não envolve coleta de novos dados pelos autores e não foi considerado pesquisa com sujeitos humanos pelo nosso IRB institucional. Nenhum dado individual, imagens ou gravações identificáveis está incluído neste artigo; portanto, consentimento para publicação não era necessário. Os participantes dos vídeos associados deram consentimento informado. Os consumíveis e equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Pré-oxigenação da máscara de oxigênio

NOTA: Este procedimento descreve o uso de uma máscara de oxigênio, seja não rebreather ou BVM, para alcançar uma pré-oxigenação eficaz antes da indução e intubação.

  1. Posicione o paciente em deitado na cama com a cabeceira da cama elevada ≥30 graus, em posição semi-fowler, conforme mostrado na Figura 1.
    NOTA: Se tolerado, uma posição de inclinação da cabeça e levantamento do queixo pode otimizar ainda mais a permeabilidade das vias aéreas.
  2. Garanta que dispositivos contínuos de monitoramento cardíaco e oximetria de pulso (SpO 2) estejam instalados, e o manguito de pressão arterial esteja programado para ciclos regulares (3-5 minutos) para monitorar a estabilidade hemodinâmica durante o procedimento.
    NOTA: Sempre que possível, certifique-se de que o monitorSpO 2 e o braçadeiro de pressão arterial estejam em extremidades opostas para evitar perda transitória no monitoramentoSpO 2 durante a inflação do manguito.
  3. Prepare o sistema de fornecimento de oxigênio conectando uma máscara não rebreather ou BVM a uma fonte de oxigênio de alto fluxo e permita que o reservatório de oxigênio se infle completamente antes de aplicar a máscara ao paciente.
    NOTA: Se estiver usando um BVM, conecte uma válvula PEEP e ajuste o PEEP para 8 cm H2O.
  4. Ajuste a taxa de fluxo de oxigênio para pelo menos 15 L/min. Se usar oxigênio montado na parede, ajuste o regulador para a configuração máxima (taxa de descarga) para maximizar o FiO2 entregue.
  5. Prenda a máscara no rosto do paciente e certifique-se de que a vedação esteja bem fechada.
    NOTA: Considere segurar a máscara com uma pegada "C-E" com as duas mãos para obter eficácia ideal, especialmente em pacientes com pelos faciais, obesidade ou mal ajuste da máscara.
  6. Mantenha a pré-oxigenação por pelo menos 3 minutos antes da indução da anestesia para permitir uma desnitrogenação adequada e o acúmulo de reservas de oxigênio.
  7. Durante a fase de pré-oxigenação, monitore-se continuamente a falha da pré-oxigenação, incluindo hipóxia com declínio daSpO 2, apneia do paciente e dessincronização do paciente.
  8. Após 3 minutos de pré-oxigenação, administre medicamentos para indução da anestesia.
  9. Realize um movimento da mandíbula imediatamente após a indução da anestesia para garantir a permeabilidade das vias aéreas e manter o suporte de oxigênio durante a indução e até a laringoscopia.
  10. Monitore continuamente a saturação de oxigênio do paciente e ajuste a entrega de oxigênio conforme necessário.
    NOTA: Se necessário, passe para ventilação manual da máscara em bolsa para manter a oxigenação antes da intubação endotraqueal.

2. Pré-oxigenação da VNI

NOTA: Este procedimento descreve o uso de pressão positiva bilevel nas vias aéreas (BPAP) ou um ventilador mecânico configurado para a NIV realizar pré-oxigenação antes da indução e intubação. O protocolo para pré-oxigenação baseada em VIN é mostrado na Figura 2.

  1. Posicione o paciente deitado na cama com a cabeceira da cama elevada ≥30 graus na posição semi-fowler.
    NOTA: Se tolerado, uma inclinação da cabeça e posição de levantamento do queixo pode aumentar ainda mais a permeabilidade das vias aéreas superiores.
  2. Aplique monitoramento padrão, incluindo monitoramento cardíaco contínuo e dispositivos de oximetria de pulso (SpO 2), e o manguito de pressão arterial está programado para ciclar em intervalos regulares (3-5 minutos) para monitorar a estabilidade hemodinâmica durante o procedimento.
    NOTA: Sempre que possível, certifique-se de que o monitorSpO 2 e o braçadeiro de pressão arterial estejam em extremidades opostas para evitar perda transitória no monitoramentoSpO 2 durante a inflação do manguito.
  3. Aplique uma máscara NIV ajustada para evitar vazamento de oxigênio e conecte-a à máquina de pressão positiva nas vias aéreas (BPAP) de dois níveis ou ao ventilador mecânico configurado para uso na NIV.
  4. Certifique-se de que o equipamento esteja devidamente configurado, com uma conexão firme à máscara e ao dispositivo de pré-oxigenação selecionado, fornecimento adequado de oxigênio e que o circuito esteja livre de vazamentos para otimizar a pré-oxigenação eficaz.
  5. Ajuste oFiO 2 para 100%. Ajuste a pressão expiratória (EPAP/PEEP) para >5 cm H2O. Ajuste a pressão inspiratória (IPAP ou suporte de pressão equivalente) para >10 cm H2O. Ajuste a frequência respiratória para ≥10 respirações/min para apoiar a ventilação.
  6. Pré-oxigene o paciente por pelo menos 3 minutos antes da indução da anestesia para permitir a desnitrogenação e aumentar as reservas de oxigênio antes da apneia.
  7. Durante a fase de pré-oxigenação, monitore continuamente marcadores de falha pré-oxigenação, incluindo hipóxia com declínio daSpO 2, apneia e dessincronização do paciente.
  8. Após 3 minutos, administre medicamentos para indução da anestesia.
  9. Realize um impulso da mandíbula após a indução da anestesia para garantir a permeabilidade das vias aéreas e manter o suporte de oxigênio durante a indução e até o início da laringoscopia.
  10. Monitore continuamente aSpO 2 e avalie a tolerância do paciente à NVI.
    NOTA: Se a oxigenação não melhorar ou houver sofrimento do paciente, ajuste as configurações do ventilador ou mude para um método alternativo de pré-oxigenação, como ventilação manual com bolsa e máscara.

Resultados

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Eficácia comparativa da pré-oxigenação

A pré-oxigenação usando uma BVM é uma abordagem amplamente utilizada, segura e eficaz, especialmente quando é necessária ventilação assistida. Em um estudo de Casey et al.5, o uso de BVM esteve associado a níveis medianos mais altos e níveis mais baixos de saturação de oxigênio e menos casos de hipoxemia grave em comparação com técnicas passivas. Adicionar uma válvula PEEP ao BVM pode oferecer vantagens adicionais, com Baillard et al.12 descobrindo que isso aumentava a fração de oxigênio expirado e otimizava a pré-oxigenação.

Os protocolos delineados por Baillard et al., Gibbs et al. e outros fornecem uma abordagem padronizada para a pré-oxigenação, prescrevendo um período de 30 minutos usando um não rebreather ou BVM com 100% de oxigênio fluindo a 15 L/min, ou NIV ajustado a 100%FiO 2, um PEEP ajustado a 5 cm H2O, um ajuste IPAP a pelo menos 10 cm H2O, e uma frequência respiratória ajustada para 10 respirações/min 9,10,11,12. Um estudo realizado por Gibbs et al. comparou diretamente a pré-oxigenação usando máscaras de oxigênio e a VNI parapré-oxigenação 10. Seus achados mostraram que aSpO2 caiu abaixo de 90% em 12,2% dos pacientes durante a pré-oxigenação com máscaras de oxigênio e 10% dos pacientes durante a pré-oxigenação com VIN. Mais criticamente, a taxa de hipoxemia por peri-intubação (SpO2 <80%) ocorreu em 13,2% dos pacientes do grupo da máscara de oxigênio, em comparação com 6,2% dos pacientes do grupoNIV 10. Baillard et al. encontraram resultados semelhantes, relatando que 30,8% dos pacientes durante a pré-oxigenação com máscaras de oxigênio não alcançaram saturações de oxigênio acima de 92%, em comparação com 3,7% dos pacientes do grupo NIV, e hipoxemia peri-intubação (SpO2 <80%) em 46% do grupo da máscara de oxigênio, comparado a 7% no grupoNIV 12. Um ensaio de acompanhamento de Baillard et al. constatou que a hipoxemia por peri-intubação ocorreu em 2% dos pacientes pré-oxigenados com máscaras de oxigênio e 1% nos pacientes pré-oxigenados com VNI, mas apresentou falha pré-oxigenação em 5,3% dos pacientes pré-oxigenados com máscaras de oxigênio e 0% dos pacientes no grupoNIV 13. Além disso, dados agrupados de Chiang et al. sugerem que a NVI apresentou um tempo de apneia segura significativamente mais favorável do que a pré-oxigenaçãoconvencional 14.

Resultados de estabilidade e segurança hemodinâmica

A pré-oxigenação com máscaras de oxigênio e VIN é segura, e a falha em pré-oxigenar antes da intubação de pacientes gravemente doentes aumenta o risco de parada cardíaca6. A análise dos resultados exploratórios de Gibbs et al. demonstrou que 17,5% dos pacientes do grupo NIV apresentaram colapso cardiovascular (SBP <65, necessidade nova ou aumentada de vasopressores, ou parada cardíaca) durante o intervalo entre a indução da anestesia e 2 minutos após a intubação, em comparação com 19,4% dos pacientes pré-oxigenados com máscaras deoxigênio 10. Baillard et al. relataram uma gama mais ampla de eventos adversos, definidos comoSpO2 <80%, arritmia com falha hemodinâmica, regurgitação, isquemia miocárdica e falha pré-oxigenação, ocorrendo em 41,3% dos pacientes pré-oxigenados com máscaras de oxigênio, comparados a 17,8% dos pacientes pré-oxigenados comNVI 13. Importante destacar que não foram observadas diferenças significativas nas taxas de eventos de aspiração em pacientes pré-oxigenados com VNI, e as taxas de sucesso na primeira passagem foram semelhantes entre os grupos, confirmando o perfil de segurança da VNIpara pré-oxigenação 9,10,11,12,13,14.

Resumo das principais descobertas

A pré-oxigenação da VNI esteve associada a níveis finais mais altos deSpO2 antes da intubação e pode estender a duração do tempo seguro de apneia, conforme mostrado na Figura 3. A incidência de dessaturação de oxigênio foi menor com a VNI em comparação com pré-oxigenação baseada em máscarade oxigênio 10,12,13, conforme mostrado na Figura 3. Não foi observada diferença significativa nas taxas de aspiração entre as técnicas de VNI e máscara de oxigênio (ver Figura 4).

Eventos adversos, incluindoSpO2 <80%, arritmia com falência hemodinâmica, regurgitação, isquemia miocárdica e falha pré-oxigenação, foram mais comuns em pacientes pré-oxigenados com máscarasde oxigênio 10,12,13, conforme mostrado na Figura 4. A pré-oxigenação da NVI também pode melhorar o sucesso da primeiraintubação 10,12 (veja a Figura 5). As Tabelas 1 e 2 resumem ainda mais esses principais achados. Esses achados apoiam a eficácia e segurança da VNI como estratégia preferida de pré-oxigenação para pacientes criticamente doentes, especialmente aqueles com hipoxemia de base ou características clínicas de alto risco 10,12,13,14,15,16,17.

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Figura 1: Protocolo de pré-oxigenação da máscara de oxigênio. Um resumo visual dos principais passos para a pré-oxigenação da máscara de oxigênio antes da intubação, incluindo posicionamento do paciente, configuração do monitoramento, aplicação da máscara, entrega de oxigênio, pré-oxigenação, empuxo da mandíbula e monitoramento contínuo comSpO 2. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 2: Protocolo de pré-oxigenação baseado em NVI. Este diagrama descreve a abordagem passo a passo para a pré-oxigenação usando ventilação não invasiva (NVI), incluindo posicionamento do paciente, monitoramento, aplicação da máscara, instalação do ventilador,FiO 2 e ajuste de pressão, pré-oxigenação, empuxo da mandíbula e monitoramento contínuo da saturação de oxigênio. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 3: Eficácia da pré-oxigenação com máscara de oxigênio vs. ventilação não invasiva (NVI). Este gráfico de barras compara os principais resultados de pré-oxigenação entre as técnicas de máscara de oxigênio e a NVI em três estudos. Os desfechos incluem falha em manter a saturação de oxigênio durante a pré-oxigenação (SpO2 <90% e <92%), hipoxemia durante a intubação (SpO2 <85%), hipoxemia peri-intubação (SpO2 <80%) e falha na pré-oxigenação. A VIN consistentemente demonstrou taxas menores de dessaturação e hipoxemia em comparação com máscaras de oxigênio, apoiando sua eficácia em pacientes criticamente doentes. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 4: Eventos adversos de peri-intubação associados à pré-oxigenação com máscara de oxigênio vs. ventilação não invasiva (NVI). Esta figura compara a incidência de eventos adversos de peri-intubação entre os métodos de máscara de oxigênio e pré-oxigenação da VNI. Os desfechos relatados incluem aspiração, regurgitação, novos infiltrados na radiografia torácica (CXR), colapso cardiovascular e um conjunto de eventos adversos. No geral, a VIN esteve associada a taxas menores de regurgitação, novos infiltrados e eventos adversos compostos em comparação com máscaras de oxigênio, com taxas semelhantes de aspiração e colapso cardiovascular. Esses achados apoiam o perfil de segurança da VNI em pacientes críticos que estão sendo submetidos à intubação. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 5: Sucesso na intubação na primeira passagem com máscara de oxigênio vs. pré-oxigenação por ventilação não invasiva (VNI). Esta figura mostra as taxas de sucesso na intubação na primeira tentativa (primeira passagem) entre pacientes pré-oxigenados com máscaras de oxigênio ou VIN. Em ambos os estudos apresentados, a VNI esteve associada a um sucesso ligeiramente maior na primeira passagem em comparação com a pré-oxigenação da máscara de oxigênio, sugerindo que estratégias melhoradas de oxigenação podem contribuir para a eficiência do procedimento e redução do risco de complicações. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Baillard, etal 12Balliard, etal 13Gibbs, etal 10
Incapacidade de manter a saturação de oxigênio durante a pré-oxigenação com máscara de oxigênioSpO 2 < 92%SpO 2 < 90%
30.8% (8/26)12.2% (77/631)
Incapacidade de Manter a Saturação de Oxigênio Durante a Pré-oxigenação com a VNISpO 2 < 92%SpO 2 < 90%
3.7% (1/27)10% (63/627)
Hipoxemia Peri-Intubação (SpO 2 < 80%): Pré-oxigenada com máscaras faciais46% (12/26)13.2% (84/637)
Hipoxemia Peri-intubação (SpO 2 < 80%): Pré-oxigenado com VNI7% (2/27)6.2% (39/624)
Falha na pré-oxigenação com máscaras de oxigênioN/A5.3% (5/102)
Falha de pré-oxigenação com a VNI0% (0/99)
Aspiração/Regurgitação em pacientes pré-oxigenados com máscaras faciais7.7% (2/26)1.4% (9/656)
Aspiração/Regurgitação em pacientes pré-oxigenados com VNI3.7% (1/27)0.9% (6/645)
Novo infiltrado em raio-X de tórax pós-intubação em pacientes pré-oxigenados com máscaras faciais11.5% (3/26)29.8% (148/497)
Novo infiltrado em raio-X de tórax pós-intubação em pacientes pré-oxigenados com VNI3.7% (1/27)28.3% (144/509)
Colapso Cardiovascular (SBP < 65, necessidade de vasopressor novo ou aumentado, ou parada cardíaca) em pacientes pré-oxigenados com máscara facialSem dados19.4% (127/656)
Colapso Cardiovascular (SBP < 65, necessidade de vasopressor novo ou aumentado, ou parada cardíaca) em pacientes pré-oxigenados com VNISem dados17.5% (113/645)
Eventos adversos (SpO 2 < 80, arritmia com falha hemodinâmica, regurgitação, isquemia do miocárdio, falha pré-oxigenação) no período de peri-intubação em pacientes pré-oxigenados com máscaras de oxigênio41.3 % (19/46)
Eventos adversos (SpO 2 < 80, arritmia com insuficiência hemodinâmica, regurgitação, isquemia miocárdica, falha pré-oxigenação) no período de peri-intubação em pacientes pré-oxigenados com VNI17.8% (8/45)
Primeiro sucesso na intubação em pacientes pré-oxigenados com máscaras de oxigênio73% (19/26)81.6% (535/656)
Primeiro sucesso na intubação em pacientes pré-oxigenados com VNI81.5% (22/27)82.8% (534/645)

Tabela 1: Principais resultados quantitativos: Máscara de oxigênio vs. Pré-oxigenação da VNI. Esta tabela apresenta dados de três estudos que comparam máscara de oxigênio e ventilação não invasiva (NVI) para pré-oxigenação antes da intubação. Os desfechos relatados incluem falha em manter a saturação de oxigênio alvo, hipoxemia peri-intubação (SpO2 <80%), aspiração, novos infiltrados, colapso cardiovascular, eventos adversos e sucesso na primeira passagem da intubação. Os valores são mostrados como porcentagens com contagens (n/n) quando disponíveis.

EstudarPergunta ClínicaPopulação do EstudoResultados
Baillard, et al- 200612A VNI como método de pré-oxigenação é mais eficaz para reduzir a dessaturação do que a pré-oxigenação normal durante a intubação em pacientes hipoxêmicos e gravemente doentes?53 adultos criticamente doentes, controle (n = 26) e VNI (n = 27) semelhantes em idade, gravidade da doença, diagnóstico na admissão e valores de oximetria de pulso antes da pré-oxigenaçãoAo final da pré-oxigenação,SpO 2foi maior no grupo NIV em comparação com o grupo controle (98 + 2 vs. 93 + 6%).
Durante a intubação, valores mais baixos deSpO 2 foram observados no grupo controle (81 + 15 vs. 93 + 8%).
46% dos pacientes do grupo controle apresentaram valores deSpO2 abaixo de 80%, em comparação com 7% no grupo da VIN.
5 minutos após a intubação, os valores deSpO2 permaneceram mais altos no grupo NIV (98 +2 vs. 94 + 6%)
Baillard, et al- 201813A pré-oxigenação usando a VNI reduz a incidência de disfunção dos órgãos em pacientes hipoxêmicos e gravemente doentes na UTI?201 adultos gravemente doentes recebendo pré-oxigenação NIV (n = 99) vs. máscara facial (n = 102) por 3 minutos antes da intubação.Os valores medianos (intervalo interquartil) do valor máximo da pontuação da Avaliação de Insuficiência Sequencial de Órgãos dentro de 7 dias após a intubação não foram significativamente diferentes entre os grupos.
Em pacientes tratados por VIN antes da randomização, observou-se um aumento significativo na ocorrência de eventos adversos em pacientes randomizados para usar máscara facial (razão de chances = 5,23).
Frat, et al- 201915A pré-oxigenação com VIN é mais eficiente do que a pré-oxigenação com oxigênio de alto fluxo para reduzir o risco de hipoxemia grave durante a intubação?313 pacientes randomizados para receber a VNI (n = 142) ou oxigenoterapia de alto fluxo (n = 171)Hipoxemia grave (SpO 2 < 80%) ocorreu em 23% dos pacientes após pré-oxigenação com VIN, e em 27% dos pacientes após pré-oxigenação com oxigênio de alto fluxo.
Em 242 pacientes com hipoxemia moderada a grave (PaO 2/FiO 2 < 200 mm Hg), a hipoxemia grave ocorreu com menos frequência após pré-oxigenação com VNI (24%) em comparação com oxigênio de alto fluxo (35%).
Bailly, et al- 201916Existe alguma associação entre o dispositivo de pré-oxigenação e os valores de oximetria de pulso durante a intubação endotraqueal?Análise post hoc de dados de um ensaio clínico controlado multicêntrico comparando videolaringoscopia com laringoscopia de Macintosh para intubação endotraqueal em cuidados críticos, incluindo dados de 319 adultos criticamente doentes que necessitaram de intubação.Fatores associados independentemente ao valor mínimo de oximetria de pulso foram o escore de gravidade do Score II de Fisiologia Aguda Simplificada, a oximetria de pulso no ponto de partida, a razãoPaO 2/FiO 2 no início do ano e o número de laringoscopias.
Os únicos preditores independentes deSpO 2 abaixo de 90% foram oSpO 2 de base e o dispositivo de pré-oxigenação. Com a bolsa e a válvula e a máscara como razões de referência paraSpO <2 , 90% foram 1,1 com máscara sem rebreather, 0,1 com VIN e 5,75 com oxigênio nasal de alto fluxo.
Casey, et al- 20197Ventilação por pressão positiva com dispositivo de bolsa e máscara durante a intubação de adultos gravemente doentes previne a hipoxemia sem aumentar o risco de aspiração?401 adultos submetidos à intubação traqueal foram designados aleatoriamente para receber ventilação com máscara de bolsa (n = 199) ou sem ventilação (n = 202) entre indução e laringoscopia.A saturação mediana de oxigênio mais baixa foi de 96% no grupo de ventilação da máscara em saco e 93% no grupo sem ventilação.
10,9% dos pacientes no grupo com máscara em bolsa apresentaram hipoxemia grave (SpO 2 < 80%), em comparação com 22,8% no grupo sem ventilação.
A aspiração relatada pelo operador ocorreu durante 2,5% das intubações no grupo de ventilação com máscara e durante 4% no grupo sem ventilação.
Fong, et al- 201917Meta-análise resumindo a eficácia e segurança dos métodos de pré-oxigenação em pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.Incluiu 7 pacientes com ECR (959)Pacientes pré-oxigenados com VNI apresentaram significativamente menos dessaturação do que os pacientes tratados com oxigenoterapia convencional e cânula nasal de alto fluxo.
Tanto a VIN quanto a cânula nasal de alto fluxo resultaram em menor risco de complicações relacionadas à intubação em comparação com a oxigenoterapia convencional.
Chiang, et al- 202214Meta-análise usando modelos de efeitos aleatórios para calcular o tamanho do efeito combinado de ensaios clínicos randomizados que comparam os desfechos da VNI ou da ventilação da máscara facial para pré-oxigenação em pacientes agendados para cirurgias.13 ensaios incluíram, mas excluíram pacientes criticamente doentes com insuficiência respiratória aguda que exigiram intubação de emergênciaOs resultados agrupados mostraram que a VIN apresentou um tempo de apneia seguro significativamente mais favorável do que a pré-oxigenação convencional.
A VNI apresentouPaO 2 significativamente mais favorável do que a pré-oxigenação convencional.
A VNI apresentou umaPaO 2 significativamente favorável e PaCO2 menor após a pré-oxigenação do que a pré-oxigenação convencional.
Gibbs, et al- 202410A pré-oxigenação com VNI reduz a incidência de hipoxemia (saturação de oxigênio inferior a 85%) em comparação com a pré-oxigenação com máscaras de oxigênio durante a intubação em adultos criticamente doentes, no intervalo entre a indução da anestesia e 2 minutos após a intubação traqueal?1301 pacientes adultos criticamente doentes randomizados para receber VNI (n = 645) para pré-oxigenação, ou pré-oxigenação com máscara de oxigênio (n = 656), com 73,2% das intubações ocorrendo na UTI e 26,8% nas emergências.Hipoxemia (SpO 2 < 85%) ocorreu em 9,1% dos pacientes do grupo NIV e 18,5% no grupo com máscara de oxigênio.
A parada cardíaca ocorreu em 0,2% dos pacientes do grupo NIV e 1,1% dos pacientes do grupo com máscara de oxigênio.
A aspiração ocorreu em 0,9% dos pacientes do grupo NIV e 1,4% dos pacientes do grupo da máscara de oxigênio.

Tabela 2: Resumo das evidências clínicas que apoiam estratégias de pré-oxigenação. Esta tabela resume os achados de estudos clínicos chave que avaliaram a eficácia e segurança de diferentes métodos de pré-oxigenação, principalmente ventilação não invasiva (VNI), máscaras de oxigênio, oxigênio nasal de alto fluxo e ventilação com válvula de bolsa e máscara, em adultos criticamente doentes submetidos à intubação traqueal. Incluídos estão ensaios clínicos randomizados, análises post hoc e meta-análises. Cada entrada descreve a questão clínica, a população estudada e os principais achados relacionados à hipoxemia, complicações da peri-intubação e a eficácia comparativa das técnicas de pré-oxigenação.

Discussão

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A pré-oxigenação é um componente crítico do manejo das vias aéreas em pacientes gravemente doentes, visando reduzir o risco de hipoxemia grave e suas complicaçõesassociadas 3,7,10,14. Tanto máscaras de oxigênio quanto NVI são técnicas comumente utilizadas para alcançar esse objetivo, cada uma com vantagens e limitações distintas.

Máscaras de oxigênio, incluindo máscaras sem rebreather e máscaras com válvula de bolsa, são de baixo custo, amplamente disponíveis, simples e rapidamente implantadas em situações de emergência. Quando usados com a técnica adequada, incluindo entrega de oxigênio de alto fluxo e vedação adequada da máscara, esses dispositivos podem fornecer quase 100% deFiO 2 e proporcionar uma pré-oxigenação eficaz. O uso de uma (BVM) para pré-oxigenação também permite que os profissionais forneçam ventilação manual durante o período de apneia após a indução da anestesia, o que pode ajudar a manter saturações de oxigênio mais altas enquanto diminui o risco de hipoxemiagrave 5. No entanto, sua eficácia é limitada pela qualidade do selamento da máscara, fluxo de oxigênio, cooperação do paciente e anatomia facial, o que pode ser desafiador em alguns pacientes gravemente doentes. Em contraste, vantagens fisiológicas da VNI para pacientes com características selecionadas de alto risco, como hipotensão (pressão arterial média <65 mmHg, ou pressão arterial sistólica <90 mmHg), hipoxemia antes da intubação, obesidade ou idade acima de 75anos 8. A VNI oferece tanto oxigenação quanto suporte ventilatório, melhora o recrutamento alveolar por meio da PEEP e tem demonstrado prolongar o tempo seguro de apneia e reduzir a incidência de hipoxemia grave.

Diversos estudos demonstraram a eficácia da NVI nesse contexto. Em 2006, Baillard et al. mostraram que a VNI resultava em saturações de oxigênio mais altas ao final da pré-oxigenação e observaram que menos pacientes pré-oxigenados com VNI apresentavam hipoxemia grave, definida comoSpO 2 inferior a 80%, quando comparada às máscaras de oxigêniopadrão 12. Um estudo de acompanhamento de Baillard et al. em 2018 apoiou a continuação da VIN em pacientes já em BPAP, constatando que a interrupção da VIN no período de peri-intubação resultou em uma maior incidência de hipoxemia grave em pacientes járecebendo 13. Pacientes com hipoxemia moderada a grave, definida comoPaO 2/FiO 2<200, merecem atenção especial. Frat e colegas compararam a VNI ao oxigênio nasal de alto fluxo e descobriram que hipoxemia grave (SpO2 <80%) ocorreu em 24% dos pacientes do grupo NIV, em comparação com 35% dos pacientes do grupo de oxigênio nasal de alto fluxo, com análises de sensibilidade confirmando que a pré-oxigenação da VNI reduziu o risco de hipoxemia peri-intubação após ajuste paraPaO 2 na randomização15. Um achado semelhante foi observado por Bailly et al. em análise post hoc de dados que examinaram a pré-oxigenação, e eles concluíram que a NVI pode merecer preferência em pacientes com hipoxemia antes daintubação 16. Esses achados são ainda mais apoiados por duas meta-análises que concluíram que a VNI era segura e provavelmente o método de pré-oxigenação mais eficaz para prevenir a hipoxemia peri-intubação14,17. Mais recentemente, Gibbs et al compararam a pré-oxigenação com máscara de oxigênio e VNI, com resultados favoráveis àVNI 9,10. Neste grande ensaio com 1302 pacientes, relataram que uma saturação de oxigênio < 95% ocorreu com menos frequência no grupo da VNI em comparação com o grupo da máscara de oxigênio (8,3% vs. 18,5%)9,10. Além disso, a VNI não pareceu aumentar a incidência de aspiração.

O crescente corpo de evidências que apoia a VNI como uma estratégia segura e eficaz de pré-oxigenação começa a se refletir também nas diretrizes clínicas da sociedade. As diretrizes agora sugerem pré-oxigenação com VIN para pacientes com hipoxemiagrave 3,18. Um rascunho de política clínica que examina questões críticas no manejo da intubação endotraqueal no departamento de emergência, o American College of Emergency Physicians inclui "uma recomendação de nível B para a NVI afirmando que, quando possível, os profissionais devem pré-oxigenar com VNI em vez de máscaras convencionais de oxigênio para evitar hipoxemiaperi-intubação 19.

Apesar dos benefícios, a NVI exige familiaridade do profissional com as configurações dos ventiladores e a tolerância do paciente. Máscaras justas e pressões inspiratórias altas podem causar desconforto, ansiedade ou agitação. Estratégias para melhorar a tolerância incluem posicionamento ereto, titulação gradual sob pressão e o uso criterioso de ansiolíticos ou sedativos como dexmedetomidina ou cetamina. Máscaras de oxigênio, embora menos robustas fisiologicamente, continuam sendo uma ferramenta importante para a pré-oxigenação, especialmente em ambientes onde a VNI não está disponível, é contraindicada ou mal tolerada. Os profissionais também devem enfrentar desafios técnicos comuns em ambos os métodos, como vazamentos de ar devido à vedação ruim da máscara. Técnicas como a seguração de máscara para duas pessoas, alças de máscara ou o uso de almofadas anatomicamente contornadas podem melhorar a integridade da vedação e a eficácia da pré-oxigenação.

Embora as evidências atuais apoiem o uso da VIN como uma estratégia eficaz e segura de pré-oxigenação em populações de alto risco, várias lacunas importantes de conhecimento permanecem. Pesquisas futuras devem focar em identificar quais subgrupos obtêm maior benefício da VNI, como pacientes com doença cardiopulmonar subjacente, sepse ou alteração do estado mental, e se estratégias personalizadas de pré-oxigenação baseadas em variáveis fisiológicas (por exemplo, ultrassom pulmonar, índice de reserva de oxigênio) melhoram os resultados. Estudos de eficácia comparativa também são necessários para avaliar a NVI versus tecnologias emergentes, como oxigênio nasal de alto fluxo com oxigenação apneica ou sistemas de modo duplo que combinam oxigenação e ventilação.

Além disso, é necessária pesquisa de implementação para abordar barreiras reais à adoção, incluindo familiaridade dos prestadores com equipamentos, restrições de tempo em situações de emergência e variabilidade nos protocolos institucionais. Nesse contexto, ferramentas educacionais baseadas em vídeo, como as desenvolvidas neste estudo, podem servir como recursos valiosos para melhorar o treinamento dos clínicos e promover práticas consistentes e baseadas em evidências. Protocolos padronizados de vídeo podem aprimorar a tradução de conhecimento, apoiar o aprendizado just-in-time e facilitar a disseminação de melhores práticas entre instituições com diferentes níveis de expertise.

Por fim, trabalhos futuros também devem explorar resultados centrados no paciente, como conforto, ansiedade e tolerância à máscara durante a pré-oxigenação. Esses fatores são críticos para orientar estratégias de sedação e otimizar a segurança e a eficácia do manejo das vias aéreas em pacientes gravemente doentes.

Conclusão

A pré-oxigenação eficaz é um pilar fundamental da intubação traqueal segura em pacientes graves, reduzindo significativamente o risco de hipoxemia e suas complicações associadas. Um entendimento profundo e proficiência tanto nas técnicas de VNI quanto nas máscaras de oxigênio permitem que os clínicos individualizem estratégias de pré-oxigenação com base na fisiologia específica do paciente e no contexto clínico. Evidências apoiam cada vez mais o uso da VIN, especialmente em pacientes de alto risco, como um método superior para otimizar a oxigenação e prolongar a duração da apneia segura. Integrar essas práticas baseadas em evidências no manejo rotineiro das vias aéreas pode aumentar a segurança do paciente e melhorar os resultados durante a intubação de emergência. À medida que os ambientes de cuidados críticos se tornam mais complexos, aplicar as melhores práticas na pré-oxigenação representa uma intervenção prática e impactante para reduzir complicações e apoiar um manejo das vias aéreas de alta qualidade e confiável.

Divulgações

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Os autores não declaram conflitos de interesse.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gostaríamos de reconhecer Riya Mathew por fornecer assistência administrativa.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Máscara de bolsa com válvula PEEPAmbu A/S 520 211 001Ventilação com bolsa para a técnica da máscara de oxigênio
BPAPPhilipsDSX700S11BPAP para técnica de ventilação não invasiva
Ventilador MecânicoHamilton159001Ventilador Mecânico   para técnica de ventilação não invasiva
Máscara sem rebreatherMedlineHCS4600BMáscara sem rebreather para a técnica da máscara de oxigênio

Referências

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