Este protocolo descreve o resgate guiado por IVUS de intussuscepção intimal aórtica causando isquemia visceral após TEVAR em uma dissecção Stanford Tipo B.
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Relato de caso
* These authors contributed equally
Este protocolo descreve o resgate guiado por IVUS de intussuscepção intimal aórtica causando isquemia visceral após TEVAR em uma dissecção Stanford Tipo B.
Este caso tem como objetivo relatar e analisar o diagnóstico e o tratamento da isquemia visceral total causada por intussuscepção intimal aórtica (AII) após reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) em um paciente com dissecção aórtica tipo B de Stanford e explorar o uso do ultrassom intravascular (IVUS) no resgate preciso. Um homem de 47 anos com hipertensão arterial apresentou dor torácica e nas costas aguda. A angiotomografia computadorizada (angiotomografia) confirmou dissecção da aorta tipo B de Stanford, e o paciente foi submetido a TEVAR. No 3º dia de pós-operatório, o paciente evoluiu com distensão abdominal, hipoxemia e deterioração grave da função hepática e renal (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, creatinina 259,3 μmol/L), indicando isquemia visceral total. Para evitar nefropatia induzida por contraste, o IVUS foi usado na reintervenção para diagnosticar claramente a compressão distal grave do lúmen verdadeiro causada pela AII (relação verdadeiro/falso 6:1). Sob orientação de IVUS, dois stents nus foram implantados com sucesso e a dilatação do balão tri-lobo foi realizada para restaurar a verdadeira permeabilidade do lúmen. Após a intervenção, os sintomas de isquemia visceral desapareceram gradualmente, e a angiotomografia computadorizada de acompanhamento precoce confirmou que todas as artérias viscerais estavam perfundidas através do lúmen verdadeiro. No seguimento de 3 meses, a função hepática e renal do paciente voltou ao normal (ALT 15 U/L, creatinina 86,1 μmol/L), e ele retomou as atividades diárias. Este caso confirma o papel crítico do IVUS na redução do uso de contraste, avaliando com precisão a anatomia vascular e orientando o implante do stent, fornecendo uma referência prática para o diagnóstico e manejo de complicações complexas após TEVAR.
O objetivo principal deste relato de caso é demonstrar o valor do ultrassom intravascular no diagnóstico e tratamento guiado da isquemia visceral total induzida por AII após TEVAR para dissecção aórtica tipo B de Stanford e destacar seu papel potencial na otimização de protocolos endovasculares complexos. O TEVAR tornou-se o tratamento padrão para a dissecção da aorta tipo B de Stanford, oferecendo as vantagens de invasividade mínima e morbidade perioperatória reduzida em comparação com a cirurgia aberta1. No entanto, complicações raras, como a AII, podem ocorrer, levando a isquemia visceral com risco de vida com alta mortalidade se não forem prontamente tratadas 2,3. Dados epidemiológicos mostram que a probabilidade de ocorrência de IIA após a cirurgia TEVAR para dissecção tipo B é de aproximadamente 1,28%3, com a maioria dos casos relatados como estudos de caso isolados ou pequenas séries. Sua apresentação clínica sutil e potencial de rápida progressão para falência de múltiplos órgãos dificultam o reconhecimento precoce, muitas vezes levando a intervenção tardia e resultados ruins2. Este caso contribui para a literatura limitada ao detalhar o resgate bem-sucedido de um paciente com isquemia visceral total usando orientação de IVUS, abordando uma lacuna crítica de conhecimento no manejo dessa complicação catastrófica.
Comparado com modalidades alternativas de imagem, o IVUS oferece várias vantagens importantes em tais cenários: Em primeiro lugar, fornece imagens transversais de alta resolução do lúmen aórtico, delineando claramente a anatomia do lúmen verdadeiro/falso e a dinâmica do retalho intimal sem depender de contraste iodado, evitando assim a nefropatia induzida por contraste - um risco significativo em pacientes com insuficiência renal preexistente ou disfunção de múltiplos órgãos 4,5. Enquanto isso, as diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgia Vascular (SVS) recomendam que, quando a qualidade da imagem da TC for ruim ou o agente de contraste precisar ser reduzido, o IVUS deve ser recomendado para avaliar a zona de pouso6 (Nível de recomendação: Grau 1; Qualidade da evidência: A ). Em segundo lugar, o IVUS permite a orientação do procedimento em tempo real, permitindo a colocação precisa do stent e a avaliação da expansão do stent, o que é particularmente valioso em anatomias complexas em que a visualização angiográfica é limitada7.
Aproximadamente 87 casos de AII foram relatados de 1980 a 2021, e aqueles relacionados ao TEVAR foram ainda mais raros (aproximadamente 1,28%)3,8. A maioria eram relatos de casos, sem estudos de coorte de grande amostra. A maioria concentrou-se na identificação intraoperatória e conversão para cirurgia aberta 2,3. As lacunas no conhecimento atual incluem a falta de critérios diagnósticos padronizados, momento ideal para intervenção e consenso sobre abordagens técnicas para o manejo endovascular. As revisões existentes e os dados do registro destacam a necessidade de mais evidências sobre estratégias guiadas por imagem para melhorar os resultados nesses casos de alto risco6.
O presente caso é clinicamente relevante para leitores que avaliam cenários semelhantes, pois ilustra os principais critérios de aplicabilidade: pacientes com hipertensão não controlada (um importante fator de risco para dissecção da aorta e AII), dissecção extensa envolvendo a aorta toracoabdominal e deterioração pós-TEVAR com sinais de isquemia visceral (por exemplo, dor abdominal, biomarcadores hepáticos/renais elevados). Essas características se alinham com os fatores de risco relatados anteriormente para AII, enfatizando a importância de imagens e intervenções personalizadas nessas populações 3,6.
Apresentação do caso:
Um homem asiático de 47 anos com índice de massa corporal (IMC) de 33,1 kg/m² (peso 90 kg, altura 165 cm) apresentou-se ao pronto-socorro com história de 6 horas de dor torácica e nas costas de início súbito, intensa e persistente, acompanhada de sudorese profusa. Ele tinha uma história de 5 anos de hipertensão não controlada, com uso irregular de medicamentos anti-hipertensivos não especificados; sua pressão arterial mais alta registrada foi de 180/115 mmHg. Não havia história de tabagismo, consumo de álcool ou intervenções cirúrgicas prévias. Na admissão, o exame físico revelou temperatura de 36,8 °C, pulso de 90 batimentos/min, frequência respiratória de 24 ciclos/min, pressão arterial de 174/135 mmHg e saturação de oxigênio de 99% em ar ambiente. O exame físico revelou apenas sensibilidade epigástrica leve, sem outros sinais positivos, como febre, distensão abdominal, náuseas ou vômitos. Os exames laboratoriais iniciais na admissão mostraram função hepática e renal normais: alanina transaminase (ALT) 37 U/L (intervalo de referência 9-50 U/L), aspartato transaminase (AST) 24 U/L (intervalo de referência 15-40 U/L) e creatinina (CREA) 82,9 μmol/L (intervalo de referência 57-111 μmol/L).
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) confirmou dissecção da aorta tipo B de Stanford, com rupturas primárias de entrada estendendo-se da aorta descendente (3 cm distal à artéria subclávia esquerda) até a artéria ilíaca comum direita (Figura 1A-B). A aorta e as artérias ilíacas apresentaram aspecto de duplo lúmen com extensos retalhos intimais lineares de baixa densidade e múltiplas rupturas; o lúmen verdadeiro era pequeno e o lúmen falso era grande. A artéria celíaca, a artéria mesentérica superior, a artéria mesentérica inferior e as artérias renais bilaterais foram supridas pela luz verdadeira.
No 5º dia pós-admissão, uma endoprótese aórtica foi implantada com sucesso inicial (Figura 2A-C). A angiografia pós-TEVAR revelou preenchimento tardio do contraste nas artérias viscerais através da falsa luz em comparação com a luz verdadeira. Infelizmente, esse detalhe angiográfico foi negligenciado naquela época. O paciente apresentou dor abdominal transitória após a recuperação da anestesia geral. No entanto, no 3º dia de pós-operatório, o paciente desenvolveu distensão abdominal, hipoxemia e evidência laboratorial de lesão hepática/renal grave (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, creatinina 259,3 μmol/L).
Para evitar nefropatia induzida por contraste, um cateter digital de USIC PV.035 foi utilizado na reintervenção. Durante a reintervenção, o USIC revelou uma AII distal e um lúmen verdadeiro severamente comprimido por um falso lúmen (Figura 3A-B). Sob orientação de USIC, dois stents nus foram implantados para conectar ao stent proximal e expandir o lúmen verdadeiro colapsado distal (Figura 3C). Após a implantação do stent nu, o stent nu não se expandiu bem (Figura 3D) e foi dilatado por um balão trilóbulo (Figura 3E). Após a intervenção, a isquemia visceral recuperou-se gradualmente, e a revisão pós-operatória da angio-TC de aorta mostrou que todos os órgãos foram supridos pela luz verdadeira (Figura 4A-D). O paciente recebeu alta em estado estável. No seguimento de 3 meses, a função hepática e renal normalizou (ALT 15 U/L, CREA 86,1 μmol/L) e ele retomou as atividades diárias (Tabela 1).
Diagnóstico, avaliação e plano: O diagnóstico inicial de dissecção da aorta tipo B de Stanford foi estabelecido com base na apresentação clínica e nos achados da angio-TC. A angio-TC pré-operatória demonstrou claramente um sinal de duplo lúmen da aorta descendente para a artéria ilíaca comum direita, com o lúmen verdadeiro suprindo a artéria celíaca, a artéria mesentérica superior e as artérias renais bilaterais, confirmando o diagnóstico. A angiografia intraoperatória orientou o implante inicial da endoprótese, mas foi limitada pela dependência de contraste e potencial subestimação do déficit de perfusão7.
O diagnóstico de intussuscepção intimal aórtica pós-operatória foi motivado pela deterioração clínica no 3º dia de pós-operatório, caracterizada por distensão abdominal, hipoxemia e aumento acentuado dos biomarcadores hepáticos (ALT 4485 U/L) e renais (creatinina 259,3 μmol/L) - sinais clássicos de isquemia visceral3. O IVUS foi empregado com urgência para o diagnóstico definitivo, pois evita a nefropatia induzida por contraste em pacientes com insuficiência renal e fornece imagens transversais de alta resolução da dinâmica do lúmen4. O USIC revelou uma IIA distal com compressão severa da luz verdadeira (relação luz verdadeira/falsa 1:3), confirmando que o descolamento intimal e a migração distal foram as causas da má perfusão visceral3 (Figura 3B).
Durante o diagnóstico diferencial, outras causas potenciais de isquemia visceral pós-TEVAR foram consideradas, incluindo oclusão da artéria ramificada (por exemplo, estenose da artéria celíaca ou renal), migração da endoprótese, vazamento de endoprótese tipo I/III ou rupturas de nova entrada induzidas pela endoprótese distal. No entanto, estes foram excluídos pelos achados do IVUS (sem mau posicionamento do stent ou endoleak) e acompanhamento da angio-TC (sem oclusão isolada do ramo).
O plano de tratamento foi adaptado para abordar a AII subjacente, minimizando o risco renal. A colocação de stent nu guiada por IVUS foi escolhida para reconectar a endoprótese proximal com o lúmen verdadeiro colapsado distal, pois os stents nus fornecem suporte estrutural sem ocluir os ramos viscerais. A dilatação do balão pós-implantação com um balão tri-lóbulo foi realizada para garantir a expansão ideal do stent, pois a aposição subótima da parede do stent é um fator de risco conhecido para trombose do stent9. Essa abordagem evitou o uso repetido de contraste, crítico devido à lesão renal aguda do paciente. As complicações potenciais da intervenção, incluindo lesão vascular durante a inserção do cateter IVUS, má aposição do stent e embolização distal, foram mitigadas por uma técnica de procedimento cuidadosa e monitoramento de IVUS em tempo real. Não ocorreram complicações do procedimento e a imagem pós-intervenção confirmou a perfusão da luz verdadeira restaurada.
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Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Tecnologia Médica do Hospital Guilin do Segundo Hospital Xiangya da Universidade Central Sul. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente antes da intervenção, incluindo permissão para o uso de dados clínicos e imagens para fins de pesquisa.
1. Preparação pré-reintervenção
2. Reintervenção guiada por USIC
3. Gestão pós-procedimento
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A AII representa uma complicação rara, mas catastrófica, do TEVAR. A vigilância pós-operatória da verdadeira integridade do lúmen, especialmente em pacientes de alto risco, é fundamental. As estratégias guiadas por USIC oferecem uma abordagem segura e eficaz para o manejo desses casos, principalmente em pacientes com comprometimento renal. Imagens precoces e intervenções personalizadas melhoram significativamente os resultados.
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A AII, caracterizada por descolamento intimal circunferencial e migração distal, continua sendo uma complicação rara, mas com risco de vida, do TEVAR. Nosso caso demonstra que a intervenção guiada por USIC não apenas resolveu o colapso do lúmen verdadeiro, mas também restaurou a perfusão visceral enquanto mitigava os riscos relacionados ao contraste em um paciente com insuficiência renal. Isso se alinha com as evidências emergentes que destacam a superioridade do IVUS em patologias aórti...
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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Gostaríamos de agradecer ao Prof. Chang Shu e Quanming Li por sua orientação na preparação deste manuscrito e a toda a equipe médica do departamento por sua ajuda neste relato de caso.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| endoprótese aórtica | Tecnologia da vida | REFERÊNCIA: TAA3024B200 | O tamanho e o comprimento do stent - um diâmetro proximal de 30 mm, um diâmetro distal de 20 mm e um comprimento de 200 mm |
| Stents nus | Hangzhou Wei-Qiang Medical Technology Co | DM-TB-2828100; DM-TB-2626100 | O tamanho e o comprimento do stent? DM-TB-2828100 - um diâmetro proximal de 28 mm, um diâmetro distal de 28 mm e um comprimento de 100 mm DM-TB-2626100 - um diâmetro proximal de 26 mm, um diâmetro distal de 26 mm e um comprimento de 100 mm |
| Balão de três lóbulos | W.L.Gore& Associados, Inc. | BCL2645 | - |
| Cateter IVUS Digital Vision PV .035 | Corporação vulcânica | REFERÊNCIA:88901 | - |
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