A pneumonectomia assistida por robô é segura e eficaz no manejo da Síndrome do Pulmão Desaparecido, com menor morbidade e tempos de recuperação mais rápidos.
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Artigo de método
Pneumonectomia Esquerda Assistida por Robótica para Síndrome do Pulmão Desaparecido
Neste artigo
Resumo
Resumo
A Síndrome do Pulmão Desaparecido (SVL) é uma forma rara e grave de doença pulmonar bolosa, caracterizada por bulhas gigantes que ocupam mais de 30% do hemitorax, podendo facilmente ser diagnosticada erroneamente como pneumotórax. Embora o tabagismo seja a principal causa, outros fatores como a Síndrome de Ehlers-Danlos e a deficiência de alfa-1 antitripsina também têm sido associados à condição. O manejo cirúrgico, incluindo pneumonectomia, continua sendo o padrão ouro para casos graves de VLS. Este relatório de caso tem como objetivo destacar a eficácia da abordagem robótica e os benefícios da pneumonectomia esquerda assistida por robô para tratar a VLS. Como o manejo conservador não melhorou os sintomas do paciente, foi realizada uma pneumonectomia assistida por robô, oferecendo dissecação precisa e recuperação mais rápida em comparação com a toracotomia aberta tradicional ou a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS). Quatro portas robóticas, junto com uma porta assistente, foram utilizadas para acessar o peito esquerdo. A dissecção ocorreu dividindo o ligamento pulmonar inferior e depois o hilo pulmonar, seguida pela divisão da veia pulmonar inferior e do brônquio principal esquerdo em ordem sequencial, completando a pneumonectomia com segurança. O teste de vazamento de ar deu negativo, e a amostra foi removida pela porta assistente. A recuperação pós-operatória foi tranquila, e o paciente recebeu alta no terceiro dia pós-operatório. Essa cirurgia assistida por robô oferece incisões menores por meio de uma abordagem de cinco incisões, visualização aprimorada e redução da morbidade, tornando-se uma opção promissora para o manejo do VLS. Este protocolo tem como objetivo demonstrar uma técnica de pneumonectomia assistida por robô para a SVL e seus benefícios. No entanto, são necessários estudos adicionais para avaliar os desfechos a longo prazo e confirmar o papel das técnicas minimamente invasivas no tratamento dessa condição rara.
Introdução
A Síndrome do Pulmão Desaparecido (VLS) é uma forma rara e pouco compreendida de doença pulmonar bolosa, caracterizada por bulhas gigantes que ocupam mais de 30% dohemitórax 1,2. O tabagismo é supostamente a principal causa dessas bulhas gigantes, embora outros fatores como a Síndrome de Ehlers-Danlos e a deficiência de alfa 1-antitripsina tenham sido associados àpatologia 1. As características bolas gigantes observadas no VLS podem ser facilmente diagnosticadas erroneamente como pneumotórax. Embora radiografias de tórax possam ser úteis para um diagnóstico adequado, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCH) tem sido recomendada para visualizar corretamente as septações finas e o padrão de colapso pulmonar frequentemente observado no VLS 3,4.
O manejo cirúrgico continua sendo o padrão ouro para doença bulhosa significativa, com a literatura atual descrevendo tanto toracotomia aberta quanto cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS)1,2,5. Apesar das maiores taxas de morbidade e mortalidade da pneumonectomia para doença benigna em comparação com indicações malignas, os desfechos para pacientes com doença benigna podem ser especialmente favoráveis com técnicas cirúrgicas refinadas e seleção meticulosa de pacientes 6,7,8. O limiar para pneumonectomia em pacientes com síndrome do pulmão desaparecido tradicionalmente tem sido um Volume Expiratório Forçado em um segundo pré-operatório (FEV1) superior a 2 L. Mas isso não deve ser considerado um critério de exclusão absoluta, pois evidências recentes demonstram que a pneumonectomia pode ser realizada com segurança em pacientes com FEV1 ≤ 2 L. A operabilidade funcional é melhor avaliada usando valores pós-operatórios previstos (PPO): a maioria das diretrizes recomenda PPO FEV1 e Capacidade Difusora dos Pulmões para Monóxido de Carbono (DLCO) ≥ 40% do previsto como limiar mínimo para pneumonectomiasegura 3, 9. A cirurgia assistida por robô demonstrou não ser inferior ao VATS, emergindo como uma técnica minimamente invasiva promissora para resseção pulmonar, oferecendo vantagens como redução da morbidade, tempos de recuperação mais curtos, dissecação precisa dos tecidos e menor taxa de conversão para toracotomiaaberta 10.
Apresentação do Caso
Um homem afro-americano de 41 anos, anteriormente saudável, fumante atualmente, apresentou dispneia progressiva ao exigir oxigênio. O paciente negou qualquer histórico médico significativo ou histórico familiar de doenças pulmonares, exceto seu histórico de tabagismo.
Um raio-X do tórax revelou um volume do pulmão esquerdo marcadamente diminuído com um pulmão direito hiperinflado (Figura 1). O mediastino apresentou um deslocamento para a direita. Uma avaliação adicional com tomografia computadorizada (TC) do tórax demonstrou colapso quase completo do pulmão esquerdo com as bordas cardíacas no hemitorax direito. Embora a VLS frequentemente envolva um único lobo, este caso demonstrou envolvimento completo de todo o pulmão esquerdo. Não havia sinais de massas evidentes, consolidações ou bronquiectase. A cateterização do coração direito demonstrou pressão leve elevada no coração direito. Testes de função pulmonar (TFPs) revelaram um padrão restritivo, caracterizado por redução da capacidade pulmonar total e capacidade vital forçada. O FEV1 representava 31% dos valores previstos, enquanto o DLCO representava 35% dos valores previstos. A varredura quantitativa de perfusão também demonstrou uma perfusão de 2,5% do pulmão esquerdo, apoiando ainda mais o diagnóstico de VLS.
Dada a gravidade dos sintomas do paciente e a falha no manejo conservador (oxigenoterapia suplementar e reabilitação pulmonar), foi considerada a intervenção cirúrgica. Foi tomada a decisão de prosseguir com uma pneumonectomia esquerda assistida por robô.
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Protocolo
Foi obtido consentimento informado por escrito para uso e publicação de dados, juntamente com consentimento para o procedimento.
1. Preparação pré-operatória
- Posicione o paciente na posição lateral direita do decúbito com o braço esquerdo elevado a 90° para frente e apoiado por amortecimento adequado.
2. Abordagem cirúrgica
- Coloque quatro portas robóticas ao longo do oitavo espaço intercostal para acessar o tórax esquerdo: uma na linha axilar anterior, uma na linha axial média, uma na linha axilar posterior e cerca de 5 cm atrás da linha axilar posterior.
- Coloque uma porta assistente logo acima do diafragma no nono espaço intercostal na linha axial média.
- Acople o robô da maneira padrão, mantendo o campo estéril, e então insira a câmera pela porta na linha axial média do oitavo espaço intercostal.
- Uma vez inserida a câmera, insira os outros instrumentos da seguinte forma:
- Insira o dissector bipolar curvo no porto na linha axilar anterior do oitavo espaço intercostal.
- Insira o pinhador reto na porta na linha axilar posterior do oitavo espaço intercostal.
- Por fim, insira o pinhador inclinado para cima no local restante do porto.
- Com todos os instrumentos prontos, prossiga com a adhesiolise conforme necessário para obter a mobilização adequada do pulmão a partir da parede torácica.
- Comece a dissecação dividindo o ligamento pulmonar inferior, pois ele conduz à veia pulmonar inferior. Utilize o dissecador bipolar curvo para realizar a dissecação e aplique eletrocauterização conforme necessário.
- Continue a dissecação para liberar a veia pulmonar inferior.
- Continue a dissecação para incluir o hilo posterior, incluindo o brônquio principal esquerdo e a artéria pulmonar principal esquerda (LMPA) ao entrar na fissura maior posterior.
- Leve essa dissecação no sentido anti-horário até o hilo superior.
- Retrair o pulmão para baixo para expor o hilo superior, proporcionando acesso ao lado posterior da LMPA e à janela aortopulmonar. Tenha cuidado para não ferir o nervo laríngeo recorrente.
- Em seguida, retrai o pulmão para trás para expor o hilo anterior usando uma gaze de raio-X bem enrolada e detectável.
- De forma semelhante, disseque a veia pulmonar superior esquerda (LSPV) e a circundeie com um laço do vaso, criando de forma direta uma janela atrás desse vaso com uma pinça inclinada para cima, passando uma extremidade do laço nas mandíbulas do pinhador através dessa janela, e segurando ambas as extremidades do agarrador para formar um laço que circunda o vaso.
- Divida esse vaso ativando e cortando com o grampeador robótico de carga branca para expor a superfície anterior da LMPA.
- Prossiga com uma dissecação anterior da LMPA e envolva-a com uma garra de ponta para cima, pois é um instrumento mais longo e contundente para passar vasos maiores, conforme descrito acima. Depois, passe o grampeador de carga branca e feche-o, sem cortar, enquanto observa a hemodinâmica do paciente.
- Observe o monitor exibindo sinais vitais enquanto se comunica com colegas anestésicos para garantir que a hemodinâmica permaneça adequada sem hipotensão, arritmias e dessaturações. Depois, ative esse grampeador de carga branca para dividir a LMPA.
- Divida a veia pulmonar inferior em seguida com o grampeador de carga branca. Proceda nesta ordem para evitar o engorro do pulmão com sangue venoso.
- Por meio de uma dissecação cuidadosa, exponha o brônquio principal esquerdo. Depois, prenda o brônquio principal esquerdo usando um grampeador de carga verde durante a broncoscopia intraoperatória para garantir o mais curto possível do bônquio.
- Realize um teste de vazamento de ar. Com teste de vazamento de ar negativo, colete um pedículo de gordura vascularizada usando tecido da janela aortopulmonar para reforçar o coto brônquico com sutura interrupta 4-0.
- Usando um saco de coleta de amostras, remova a amostra pela localização do porto assistente estendendo a incisão do porto para ~5 cm, permitindo a extração atraumática do espaçom.
- Desacople o robô e feche a porta de extração com um grande ponto absorvível, como sutura 0-PDS ou 0-Vicryl. Depois, feche a pele com pequenos pontos absorvíveis, como o Monocryl 4-0. Feche os pontos de entrada restantes na pele com pequenos pontos absorvíveis, como o Monocryl 4-0.
NOTA: Isso conclui a pneumonectomia esquerda assistida por robô para síndrome do pulmão desaparecido. - Ao final do caso, realize uma broncoscopia no banheiro utilizando 1.000 mL completos de soro fisiológico.
- Coloque rotineiramente um dreno torácico equilibrado para permitir o deslocamento controlado do coração e do pulmão direito e monitorar sangramentos. Certifique-se de que o tubo nunca seja colocado em sucção.
- Certifique-se de que a contagem de instrumentos esteja correta ao final do caso, confirmando a contagem correta com a equipe da sala de cirurgia.
- Certifique-se de que todos os objetos cortantes sejam descartados no recipiente designado.
- Certifique-se de que a amostra seja adequadamente manuseada no recipiente designado e enviada ao laboratório de patologia.
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Resultados
A pneumonectomia esquerda assistida por robô foi realizada com sucesso. O paciente teve um curso pós-operatório sem incidentes. Ele foi monitorado de perto em busca de sinais de infecção, sangramento ou vazamento de ar, e todos os parâmetros permaneceram estáveis. O dreno torácico foi removido no primeiro dia pós-operatório e sua dieta estava avançada. Ele recebeu alta para casa no terceiro dia pós-operatório com adesivos de nicotina e aconselhamento para...
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Discussão
A intervenção cirúrgica, incluindo pneumonectomia, é reservada para pacientes com doença sintomática grave de SVL que é refratária ao manejo médico. Tradicionalmente, a pneumonectomia é realizada por meio de toracotomia aberta e VATS. No entanto, a cirurgia assistida por robô oferece várias vantagens em relação às técnicas tradicionais, incluindo incisões menores, visualização aprimorada e maior precisão no manuseamento dos tecidos. Esses benefícios têm sido particularmente úteis na gest...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Agradecimentos
Agradecimentos especiais ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UNC pelo apoio a este projeto.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Suturas Vicryl 3-0 | Ethicon (Johnson & Johnson) | J683H | |
| Endoscópio de 30 graus 8mm | Cirurgia Intuitiva | 470057 (8 mm, 30 graus) | |
| Sutura Monocryl 4-0 | Ethicon (Johnson & Johnson) | Y494G | |
| Suturas Absorvíveis Vicryl 4-0 | Ethicon (Johnson & Johnson) | J214H | |
| Cortinados nos braços | Cirurgia Intuitiva | 470015 | |
| Pinças de Cadiere | Cirurgia Intuitiva | 471049 | |
| CO? Tubo de Insufflação (Torácico Robótico) | Cirurgia Intuitiva | 470380 | |
| Dissecador bipolar curvo | Cirurgia Intuitiva | 471344 | |
| Sistema Cirúrgico Da Vinci Xi (carrinho e console robóticos) | Cirurgia Intuitiva | Modelo IS4000 | |
| Adesivo Topético Topo DERMABOND ADVANCED | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | |
| Pinças Bipolares Fenestradas | Cirurgia Intuitiva | 471205 | |
| Mega SutureCut chave de agulha | Cirurgia Intuitiva | 471309 | |
| Esponja de Charuto Raytec (Detectável por Raio-X) | Saúde Cardinal | 23250-407 | |
| Saco de Extração de Amostras (Grande / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| Grampeador de ponta curva SureForm 45 (Verde) | Cirurgia Intuitiva | 480545 (48345G) | |
| Grampeador de ponta curva SureForm 45 (branco) | Cirurgia Intuitiva | 480545 (48345W) | |
| Garra Fenestrada Tip-Up | Cirurgia Intuitiva | 470347 | |
| Fita umbilical | DeRoyal | 30-409 | |
| Loop do Recipiente Branco – Grande | Teleflex | 34-6010 |
Referências
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
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- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
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Reimpressões e permissões
