Técnica simplificada para reparo artroscópico da laceração do terço superior do subescapular por sutura percutânea de agulha espinhal com um laço em formato de T

Summary

Apresentamos uma técnica cirúrgica simplificada que combina sutura percutânea com agulha espinhal e uma construção de laço de sutura em formato de T para o tratamento artroscópico das rupturas do terço superior do subescapular. Essa técnica demonstra vantagens clínicas duplas, reduzindo a complexidade operacional para os cirurgiões e impondo menos danos aos pacientes, mostrando um potencial promissor de aplicação em situações clínicas.

Abstract

A lesão do subescapular é uma lesão comumente vista no ombro que requer reparo artroscópico. Este artigo descreve uma técnica artroscópica simplificada para reparar a lesão do terço superior do subescapular. O procedimento inclui as etapas de identificação da laceração do subescapular, decorticação da pegada e renovação, passagem percutânea da sutura usando agulha espinhal, construção de um laço de sutura em forma de T e colocação de uma única âncora lateral lateral. Essa técnica substitui dispositivos tradicionais de passagem de sutura e suturas de tração por uma agulha espinhal de 12G carregada com uma sutura de alta tração. Sua novidade está na combinação de uma agulha espinhal percutânea para passagem de sutura e a construção de um laço de sutura em formato de T. A construção final, fixando o tendão com o laço em T e uma única âncora lateral na fileira, proporciona compressão robusta no local de inserção. Nossa técnica simplificada oferece vantagens distintas como uma operação de passagem de sutura mais fácil, manejo mais conveniente dos pontos, seleção mais flexível do local de inserção, menos invasiva para os pacientes e maior tolerância a erros para danos iatrogênicos, sendo uma técnica promissora em situações clínicas.

Introduction

O subescapular, localizado na face anterior do ombro, é o maior e mais poderoso músculo do manguito rotador. Ele desempenha um papel fundamental na função correta do ombro¹. Além de sua função primária como rotador interno, o subescapular também atua puxando a cabeça huméral para trás sobre a glenoide e é um importante estabilizador anterior dinâmico e estático da articulação glenohumeral. Estudos indicaram que lesões subescapularis constituem aproximadamente 30% a 50% de todas as lesões do manguito^{rotador 2}. O sistema de classificação Lafosse categoriza os achados intraoperatórios da laceração subescapular em cinco tipos: uma lesão do Tipo I é definida como uma lesão parcial do terço superior. O tipo II é uma lesão completa do terço superior. O tipo III é uma lesão completa dos dois terços superiores. O tipo IV é uma lesão completa do tendão, mas a degeneração centrada na cabeça e gordura é classificada como inferior ou igual ao estágio 3. O tipo V é uma lesão completa do tendão, mas excêntrica na cabeça, com impacto coracoide e degeneração gordurosa, classificada como maior ou igual ao estágio^3-3. O foco clínico recente intensificou-se nas lesões subescapularis do terço superior (Lafosse Tipo I e Tipo II), que são os tipos mais frequentemente observados de lesões^{subescapulares 4}.

O manejo contemporâneo da lesão do terço superior do subescapular pode ser abordado tanto com técnica artroscópica quanto com cirurgia aberta. Com os avanços nas técnicas artroscópicas e o desenvolvimento de instrumentos nas últimas décadas, o manejo artroscópico das rupturas subescapulares proporcionou resultados comparáveis ou até melhores em comparação com a cirurgia aberta, alcançando restauração estrutural eficaz, redução da dor, recuperação funcional e alta satisfação do^{paciente 5}. No entanto, os procedimentos artroscópicos tradicionais para lesões subescapularis podem ser tecnicamente desafiadores, mesmo para cirurgiões especialistas, devido à visualização limitada, ao espaço estreito de trabalho do ombro anterior, dificuldades no controle dos dispositivos de reparo convencionais, à necessidade de múltiplas perfurações e à complexidade de passar suturas de tração e fazer nós. Recentemente, muitas técnicas artroscópicas foram propostas e modificadas para reparar rasgos subescapularis de maneira conveniente e eficaz, mas o uso de dispositivos tradicionais, como passa-sutura e ganchos, juntamente com métodos convencionais de sutura, ainda é bastante^{comum 6,7,8}. Exceto pelas dificuldades operacionais, procedimentos e dispositivos tradicionais de sutura podem potencialmente causar lesão iatrogênica adicional no tecido tendinoso devido ao seu grande diâmetro e tamanho, especialmente quando são necessárias múltiplas tentativas de punção no espaço estreito de trabalho para jovens cirurgiões.

Neste artigo, propomos uma técnica simplificada para reparo artroscópico das rupturas do terço superior do subescapular, integrando duas técnicas-chave: passagem percutânea de sutura por agulha espinhal e a técnica sem nós do laço em forma de T, que aborda as deficiências das técnicas relatadas. Nossa técnica possui vários pontos fortes: operação de sutura mais fácil no espaço limitado de trabalho do ombro anterior, manejo de pontos mais conveniente, seleção mais flexível do local de inserção, menos lesão iatrogênica no tendão, maior tolerância a erro para danos iatrogênicos e uso de portais de visualização e trabalho familiares. Deve ser uma técnica promissora em situações clínicas.

Apresentação do caso: Um paciente do sexo masculino de 51 anos apresentou-se com dor e desconforto no ombro direito sob carga por 8 meses. Fisioterapia e terapia medicamentosa foram administradas durante esse período, mas não houve alívio significativo dos sintomas ou melhora funcional.

Diagnóstico, Avaliação e Plano: A ressonância magnética do ombro direito mostrou uma ruptura do tendão supraespinoso (~ 3 cm), uma lesão do terço superior do subescapular (tipo Lafosse II) e formação de cisto próxima ao tendão (Figura 1). O exame físico indicou restrição do movimento do ombro direito com as seguintes medições (flexão ativa: 120°, abdução ativa: 160°, rotação externa ativa: 35°, flexão passiva: 160°, abdução passiva: 170° e rotação externa passiva: 40°). Os testes especiais: Teste Jobe (+), Teste do Abraço de Urso (+), Teste Napoleão (+) foram realizados. A média pré-operatório do ESV do paciente foi 6, o Teste Simples do Ombro (SST) 6, o Escore Constant-Murley do Ombro foi 62 e o Escore do Ombro da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) foi 18. Seu histórico médico anterior demonstrou hipertensão arterial. Foi planejada uma cirurgia artroscópica, e o diagnóstico de lesão do terço superior do subescapular foi feito por meio de exame físico e imagens de ressonância magnética. O paciente foi testado para comprovar que estava apto para cirurgia e para aceitar a cirurgia de artroscopia.

Protocol

O procedimento descrito aqui foi realizado em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do Hospital Union, Faculdade de Medicina Tongji e Universidade de Ciência e Tecnologia Huazhong. O paciente forneceu consentimento informado.

1. Preparativos pré-operatórios

1. O paciente foi preparado para a cirurgia e a remoção de pelos foi realizada no local. O paciente foi orientado a se abster de comer por 8 horas e beber por 2 horas antes da cirurgia. A hipertensão foi mantida sob controle.
2. Equipamentos artroscópicos padrão e os seguintes instrumentos foram preparados: estrutura de tração do braço para cirurgia da articulação do ombro, suporte de água salgada, artroscópio de 30°, gancho de sonda, agulha espinhal calibre 12, agarradora para sutura e furador de broca.
3. Suturas e todos os consumíveis necessários foram disponibilizados (Tabela de Materiais).

2. Preparação cirúrgica

1. O risco cirúrgico anestésico foi avaliado fornecendo uma classificação de Saúde Física da American Society of Anesthesiologists (ASA).
2. Uma cânula intravenosa de grande diâmetro (14 G ou 16 G) foi colocada em uma veia periférica.
3. Eletrocardiogramas, pressão arterial, capnografia, oximetria de pulso, volumes urinários e temperatura corporal foram monitorados durante todo o processo.
4. A anestesia geral foi administrada por intubação endotraqueal. Neste caso, inalação e anestesia intravenosa foram combinadas.
5. A pressão arterial sistólica foi controlada entre 95-105 mmHg durante o procedimento.
6. Durante a cirurgia, foi realizada análise de gases sanguíneos para verificar gases e pH. Ao final do procedimento, foram realizadas anestesias reversas e remoção do tubo endotraqueal.
7. Configuração da sala de operações
   1. A estrutura de tração do braço e o suporte de água salgada foram colocados no lado da perna do paciente. Após a anestesia, o paciente foi colocado em uma posição padrão de decúbito lateral esquerdo. Um peso de 5 kg era suspenso do braço, com o braço superior direito suspenso em um ângulo de abdução de 45° e flexão anterior de 15°.
   2. Um antibiótico de amplo espectro administrado por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia. Uma injeção de noradrenalina (1 mg) foi feita em um saco de soro de 3 L para controlar o sangramento intraoperatório.
   3. O cirurgião principal ficou atrás do paciente. O primeiro assistente estava ao lado da cama do paciente. Ele ou ela ajuda a posicionar a âncora. A enfermeira de limpeza estava do lado direito do cirurgião principal.

3. Técnica cirúrgica

1. Estabelecimento de portais artroscópicos padrão
   1. Após desinfecção e drapeamento rotineiros, foi estabelecido o portal de visualização posterior padrão, aproximadamente 1-2 cm medial e inferior à borda acromial posterolateral.
   2. O portal da operação anterior foi criado usando uma técnica de fora para dentro, posicionada logo acima do tendão subescapular. A colocação correta do portal da operação anterior foi confirmada com uma agulha espinal.
2. Avaliação da lesão subescapular
   1. O artroscópio de 30° foi inserido pelo portal posterior padrão para observar a articulação glenohumeral (Figura 2A).
   2. Um gancho de sonda foi usado para confirmar a presença de uma laceração completa no terço superior do tendão subescapular (Figura 2B).
3. Limpeza intervalada do manguito rotador, decorticação da pegada e renovação
   1. Após estabelecer os portais artroscópicos padrão e confirmar a presença de uma lesão do terço superior do subescapular, o dispositivo de radiofrequência (modo de ablação: nível 7, modo de coagulação: nível 3) foi usado para limpar o intervalo subescapular e expor o leito ósseo da pegada subescapular na tuberosidade menor (Figura 3A).
   2. Um barbear (modo movimento: modo movimento reciprocante, 1700 rpm) foi usado para decorticar a área da pegada subescapularis e refrescar o remanescente subescapularis (Figura 3B).
      NOTA: Ao usar um dispositivo de radiofrequência ou de barbear de raspagem, o operador deve sempre operar dentro do campo de visão e em áreas anatômicas conhecidas. Especialmente com cautela necessária na área medial ao processo coracoide.
4. Preparação da agulha espinhal e os processos de sutura percutânea da agulha espinhal passando pelo tendão subescapular
   1. O portal posterior era usado como portal de observação, e o portal anterior como portal operador. Uma agulha espinhal de 12G foi preparada e pré-carregada com um ponto de alta resistência (#2 Violet 1/2 Circle, Taper Point Needle, 22 mm; Figura 4A).
   2. A agulha espinhal foi inserida percutaneamente em direção vertical abaixo do portal anterior para penetrar a porção inferior da lesão do subescapular. A extremidade intraarticular da sutura foi segurada sob visualização artroscópica e retirada pela porta anterior usando um pinhador de sutura (Figura 4B-G, Figura 5A-D).
   3. A agulha espinhal foi retirada de volta para fora da cápsula articular, o ângulo de inserção da agulha foi ajustado e a agulha espinhal foi reinserida no mesmo ponto percutâneo de entrada, penetrando a porção superior da laceração subescapular (Figura 4H-I, Figura 5E).
   4. A agulha espinhal foi cuidadosamente retirada e o ponto foi controlado com uma sonda para deixar um pequeno segmento em laço passando pelo tendão superior. Neste momento, ambas as extremidades livres do ponto estavam fora da articulação (Figura 4J, Figura 5F).
   5. Um pinça de sutura foi introduzido através do laço através do portal anterior, capturado, e ambas as extremidades livres da sutura foram puxadas, formando assim uma configuração em forma de T que abrange as partes superior e inferior da ruptura (Figura 4K-L, Figura 5G-H).
      NOTA: Ao realizar penetração percutânea por agulha espinhal, o ponto de inserção da pele não deve estar muito baixo ou para dentro para evitar danos aos vasos e nervos. Devido à ponta afiada da agulha, tome cuidado especial para evitar danificar a sutura, o que pode levar à falha intraoperatória ou pós-operatória.
5. Implantação de âncora lateral única
   1. O furador foi usado para criar um túnel ósseo que corresponde à profundidade e ao diâmetro da âncora dentro da pegada subescapularis na tuberosidade menor. O ângulo de perfuração do furador deve estar em um ângulo de 45° dentro da área da área de footprint. Se a posição ou o ângulo da âncora for considerado insatisfatório após a implantação, não é recomendado remover a âncora original e reimplantá-la no mesmo túnel; Um novo local de implantação deve ser selecionado.
   2. A única âncora lateral foi colocada, que é pré-carregada com ambas as extremidades livres do ponto de sutura, na área da pegada do subescapular rasgado até que esteja totalmente assentada (Figura 5I, Figura 6A-B).
   3. O construto final compreende um laço de sutura em formato de T e uma âncora lateral sem nós, comprimindo o tendão subescapular contra o local de inserção (Figura 5J, Figura 6C). Durante o processo de implantação da âncora, aperte os pontos para comprimir firmemente o tendão subescapular contra a área da pegada e também gerencie os pontos para evitar torções, emaranhamentos ou danos.
6. Confirmando o reparo satisfatório do rasgo subescapular
   1. Com o portal de observação posterior padrão e o portal de observação anterior, utilize-se um gancho de sonda para confirmar a compressão firme do tendão subescapular contra a área da pegada e a restauração satisfatória da tensão do tendão subescapular (Figura 7).

4. Conclusão da cirurgia

1. Um tubo de drenagem foi colocado próximo ao ferimento e um curativo estéril foi aplicado. O ombro era protegido com um imobilizador de tipoia usando uma almofada de abdução.
2. Os resíduos eram descartados em recipientes devidamente rotulados. Os objetos cortantes devem ser colocados diretamente no recipiente designado para objetos e não devem ser deixados em nenhuma superfície para que outros possam manusear.
   NOTA: Resíduos médicos são gerenciados em conformidade com as regulamentações locais, provinciais e nacionais da República Popular da China. Este guia baseia-se em diretrizes amplamente aceitas da OMS para o manuseio seguro de resíduos médicos, especificando a classificação, coleta, armazenamento, transporte e descarte.

5. Reabilitação pós-operatória

1. A reabilitação após a cirurgia do manguito rotador é um processo prolongado, mas essencial, frequentemente levando de 6 a 12 meses para um retorno total à atividade. O ombro ficou imobilizado por 6 semanas usando um imobilizador de tipoia com travesseiro de abdução.
2. Duas semanas após a cirurgia, exercícios passivos e assistidos foram iniciados para flexão para frente e rotação externa, evitando provocação de dor. Após 6 semanas, os pacientes avançavam para movimento ativo, com o objetivo de restaurar toda a amplitude ativa de movimento e melhorar a estabilidade da escápula. Às 12 semanas, foram introduzidos exercícios de fortalecimento para o manguito rotador e estabilizadores escapulares. O retorno total aos esportes e ao trabalho pesado foi permitido após 6 meses, com base na recuperação funcional individual.

Results

O tempo da operação foi de 30 minutos, com uma perda de sangue estimada de 10 mL. Dois dias após a cirurgia, a ressonância magnética mostrou que o cisto próximo ao subescapular foi completamente ressecado e houve uma restauração satisfatória da tensão tanto do tendão subescapular quanto do supraespinoso (Figura 8). Aos 9 meses da cirurgia, o paciente teve uma restauração satisfatória da amplitude de movimento (flexão ativa: 0...

Discussion

A lesão do subescapular é uma forma comum de lesão do manguito rotador e frequentemente requer reparo artroscópico. Historicamente, o subescapular foi inicialmente ignorado como o tendão esquecido da articulação do ombro ^9,10. Nas últimas duas décadas, a importância da unidade músculo-tendão subescapular ganhou reconhecimento. Atua como o principal rotador interno do ombro e é o único estabilizador anterior do par de força transv...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura de alta resistência (Sutura de ortocorda)	DePuy Mitek		Sutura de alta resistência (#2 Violet com MO-7 1/2 Círculo, Agulha de Ponta Cónica, 22 mm)
âncora lateral & nbsp;	Star Sports Medicine	AK7-D1	Âncora lateral da fileira (Tapscrew PK)
Radiofrequência	BONSS	MC405
Barbeador	Star Sports Medicine	BB01SS