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Artigo de método

Reconstrução de Enxerto de Mucosa Lingual Assistida por Robô para Estenoses Uretéricas Refratárias ao Tratamento Endoscópico

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DOI:

10.3791/68627

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20 de fevereiro de 2026

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1Department of Urology, Ghent University Hospital, 2Department of Urology, A.O.U. Città della Salute e della Scienza, University of Turin, 3Department of Urology, Hospital Universitario Puerta del Mar

Neste artigo

Resumo

Estenoses uretéricas frequentemente seguem doenças ou terapias urológicas, sendo endoscopia o tratamento de primeira linha. Para casos refratários, relatamos reconstrução de enxerto lingual de mucosa assistida por robô, com técnica detalhada e resultados iniciais. Essa abordagem visa restaurar a patência do trato urinário superior e reduzir traumas e complexidades cirúrgicas.

Resumo

Este estudo descreve a técnica detalhada e a experiência inicial com reconstrução uretérica onlay de enxerto lingual assistida por robô em pacientes com estenoses uretéricas refratárias ao tratamento endoscópico. A avaliação pré-operatória incluiu tomografia computadorizada com contraste e fase excretora, ureteroscopia e ureterografia. A coleta de anamnese, exame clínico, medição da função renal e avaliação ecográfica do trato urinário foram utilizados para o acompanhamento pós-operatório. A recorrência da estenose foi definida como a presença de estreitamento uretérico, como comprovado por imagens com obstrução de saída acima do local da reconstrução. Desde 2017, quinze pacientes passaram por RLUR, com idade mediana de 53 anos e comprimento mediano da estenose de 3,0 cm. As estenoses estavam localizadas no terço superior (n = 7), terço médio (n = 7) e terço inferior (n = 1) do ureter, com mediana de 3 intervenções prévias. Sete pacientes passaram por anastomose aumentada com enxerto, enquanto 8 receberam enxerto "clássico". O tempo mediano da cirurgia foi de 215 min, sem complicações intraoperatórias e 2 complicações pós-operatórias grau 3a (13%). Em um acompanhamento mediano de 21 meses, o sucesso cirúrgico foi alcançado em 13 pacientes (87%), e a taxa estimada de sobrevivência sem recidiva em dois anos foi de 83%. Esses achados apoiam a RLUR como uma opção segura e eficaz para estenoses uretéricas refratárias.

Introdução

Estenoses uretéricas são caracterizadas por estreitamento anormal de um segmento uretérico, causando obstrução do fluxo do trato urinário superior acima desse segmento. As estenoses podem surgir de diversas etiologias, incluindo procedimentos cirúrgicos abertos ou endoscópicos, cálculos, traumas, radioterapia, entreoutros. A apresentação clínica e os sintomas podem variar, mas, se não tratados, podem levar a hidronefrose progressiva e, eventualmente, à perda funcional do rimipsilateral 2,3. A saída urinária do trato urinário superior pode ser temporariamente restaurada por drenagem urinária através de um tubo de nefrostomia ou stent uretérico JJ, mas um tratamento definitivo da estenose uretérica representa um desafio específico para o urologistareconstrutivo 4,5.

A incisão endoscópica ou dilatação de uma estenose ureteriana é frequentemente tentada como tratamento de primeira linha, dada a invasividade mínima dessa modalidade 6,7. Alguns pacientes falham no tratamento endoscópico e precisarão de reconstruçãoadicional 8. Entre as diferentes opções reconstrutivas, a reconstrução de enxerto assistida por robô com enxerto de mucosa bucal foi relatada pela primeira vez por Zhao et al. em 2015 e desde então ganhou mais disseminação 9,10,11. Na reconstrução uretral, a mucosa lingual tem sido proposta como alternativa à mucosa bucal, e ambos os enxertos são igualmente recomendados como material paraenxertos 12. Hipotetiza-se que a mucosa lingual também poderia ser usada como enxerto na reconstrução uretérica.

Nos algoritmos de tratamento atuais, a RLUR pode servir como uma opção reconstrutiva minimamente invasiva para pacientes com múltiplos tratamentos endoscópicos fracassados que não são adequados para reimplantação ou reconstrução ureteral usando outros enxertos (por exemplo, apêndice)13. Sua abordagem robótica poderia promover uma adoção mais ampla da reconstrução uretérica baseada em enxerto em futuras práticas urológicas e fornecer evidências para uma seleção mais padronizada e orientada por protocolos de técnicas reconstrutivas uretéricas.

O objetivo deste estudo é descrever a técnica cirúrgica e a experiência inicial da reconstrução uretérica onlay com enxerto lingual de mucosa assistida por robótica (RLUR) para estenoses utéricas que não tiveram tratamento endoscópico e cujo comprimento da estenose (comprimento do enxerto necessário) não ultrapassa 8 cm. Espera-se que esse procedimento cirúrgico possa reduzir o trauma dos pacientes durante a cirurgia reconstrutiva e oferecer mais opções possíveis para estenoses uretéricas refratárias.

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Protocolo

A partir de 2017, essa técnica foi decidida para ser oferecida a pacientes adultos (≥18 anos) com estenose ureteriana que não teve pelo menos um tratamento endoscópico. Foram excluídas estenoses no terço inferior do ureter que possam ser reparadas por nódolas psoas (conforme determinado pelo cirurgião), assim como estenoses com mais de 8 cm, caso em que a colheita unilateral do enxerto lingual da mucosa (LMG) não seria possível. Pacientes com condição na cavidade oral que impediu a colheita de uma LMG saudável e pacientes com rim afuncional no lado afetado também foram excluídos. Os pacientes forneceram consentimento informado por escrito, e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário de Gante (UZG 2016/1364). O corte de dados foi em março de 2025. Os reagentes e os equipamentos utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Manejo pré-operatório

NOTA: Em casos de suspeita de estenose uretérica baseada em histórico clínico, como cirurgia endoscópica previente ureteral/renal, histórico de nefrolitiase, radioterapia ou trauma ureteral, e sintomas como dor lombar surda ou infecções urinárias (ITU, por exemplo, pielonefrite), siga este protocolo:

  1. Realize um ultrassom renal (US) para confirmar a presença de hidronefrose.
  2. Confirme o diagnóstico com tomografia computadorizada (uro-CT) para identificar achados como extravasamento de contraste, hidronefrose, dilatação ureteral proximal ou urinoma.
  3. Em casos ambíguos, utilize urografia e/ou ureteroscopia como ferramentas diagnósticas adicionais.
  4. Se possível, remova um JJ-stent pelo menos 6 semanas antes da cirurgia. Em caso de obstrução sintomática, coloque um tubo de nefrostomia.
  5. Realize uma análise pré-operatória de urina.
    1. Para pacientes com cultura de urina positiva (unidade formadora de colônia ≥10³/mL): (1) Iniciar terapia antibiótica direcionada 24 horas antes da cirurgia com base nos resultados do antibiograma; (2) Continuar com a terapia antibiótica por pelo menos 7 dias após a cirurgia.
    2. Para pacientes com análise de urina negativa, administre profilaxia antibiótica perioperatória, tipicamente 2 g da cefalosporina de segunda geração ou 2,2 g de ácido amoxicilina-clavulânico por via intravenosa.
  6. Em casos de ITU ativa, realize cirurgia sob cobertura antibiótica.

2. Procedimento cirúrgico

  1. Posição do paciente
    1. Coloque o paciente em uma posição de decúbito lateral modificada com o lado do ureter afetado para cima. Administre anestesia geral (seguindo protocolos institucionalmente aprovados) e fixe o tubo endotraqueal na lateral da boca contralateral ao ureter afetado. Flexione levemente a mesa na altura do umbilismo do paciente para melhorar a exposição.
    2. Proteja e fixe o braço superior ao lado do paciente, enquanto estende o braço oposto perpendicularmente ao peito. Use um rolo axilar para evitar lesão no plexo braquial.
    3. Apoie os ombros e a pelve do paciente. Prenda o paciente com fita adesiva na altura da região peitoral e dos membros inferiores. Flexione levemente a perna inferior e mantenha a parte superior da perna estendida com um travesseiro entre eles para manter o alinhamento e evitar lesões por pressão.
    4. Coloque a região genital no campo abdominal para permitir a ureteroscopia concomitante. Coloque a cavidade oral separadamente.
  2. Preparação de campo estéril
    1. Realize a preparação asséptica da pele abdominal e inclua a área genital dentro do campo estéril para facilitar a ureteroscopia intraoperatória.
    2. Além disso, prepare e drapeie a boca separadamente do restante do campo cirúrgico e desinfete com clorexidina.
  3. Posicionamento do trocar
    1. Obtenha a posição inicial da porta de câmera (8 mm) a 2 cm cefálade até o umbílico, na borda lateral do músculo reto abdominal, utilizando a técnica aberta de Hasson, e estabeleça o pneumoperitônio.
    2. Insira a câmera de 30° e coloque os 3 portos restantes (8 mm) sob visão direta: um na margem costal (cranial ao trocar da câmera), outro infraumbilical na borda lateral do reto (caudal ao trocar da câmera) e o terceiro entre o umbilico e a coluna ilíaca anterosuperior (caudal ao trocar da câmera), garantindo espaçamento adequado entre todas as portas, aproximadamente 7-8 cm.
    3. Coloque o trocar assistente (12 mm) medialmente em relação às portas robóticas, entre a porta da câmera e a porta robótica inferior.
  4. Posicionamento dos robôs
    1. Acople o robô em ângulo reto às costas do paciente. Posicione a cefalada da tela do robô em relação ao robô e coloque a cauda da torre do cistoscópio no robô, garantindo que tanto o assistente de cabeceira quanto o cirurgião que realiza a ureteroscopia tenham visibilidade clara de suas respectivas telas.
    2. Conecte os braços robóticos aos trocars. Insira a pinça bipolar robótica com ponta curva no trocar robótico esquerdo, as tesouras no trocar superior direito e o driver da agulha no trocar inferior direito para iniciar a dissecação (Figura 1).
  5. Procedimento
    1. Mobilize o cólon descendente (em pacientes com estenose uretérica do lado esquerdo) ao longo da linha de Toldt e defina o plano entre a fáscia de Gerota e o cólon.
    2. Expor o músculo psoas e identificar o ureter sobrejacente na cruzada dos vasos ilíacos e na proximidade dos vasos gonadais.
    3. Mobilize o ureter da caudal para a cefalada. Respeite os vasos ao redor enquanto mobiliza o ureter o máximo possível.
      NOTA: O tecido fibrótico é tipicamente encontrado ao redor da estenose ureteral.
    4. Enquanto isso, realize a ureteroscopia para identificar a extremidade distal da estenose por outro cirurgião. Se possível, passe um fio-guia através da estenose (Figura 2). Desligue a luz da câmera robótica e use a luz do ureteroscópio para identificar a extremidade distal da estenose ureteral. Confirme visualmente que o lúmen ureteral está patentemente distal em relação à estenose antes de prosseguir.
    5. Incenda o ureter logo acima da ponta do ureteroscópio de forma longitudinal. Além disso, incisa a estenose ureteral cefálida até que a mucosa ureteral proximal saudável seja identificada.
    6. Avalie o comprimento da estenose e o grau de estreitamento por avaliação direta e escolha outras técnicas de acordo.
    7. Na presença de um segmento curto, quase obliterante, ressece o segmento estreito ao longo de um comprimento máximo de 1 cm sem transecter os vasos subjacentes. Suturar as extremidades dorsais umas às outras com a sutura poliglecaprona 4-0 e suturas interrompidas para restaurar a continuidade ureteral, mas deixar as extremidades ventrais espatuladas abertas (técnica aumentada de ponta a ponta).. Meça o comprimento do segmento ventral residual aberto.
    8. Na ausência de um segmento curto e quase obliterante, não ressece o segmento ureteral. Meça o comprimento da estenose ureteral aberta (técnica de enxerto aumentado).
    9. Prossiga com a mesma gestão adicional para ambas as técnicas.
    10. Coloque o chaveiro de agulha no trocar superior direito e a tesoura no trocar inferior direito.
    11. Coloque uma sutura poliglecaprona 4-0 nas extremidades proximal e distal do ureter aberto. Coloque os pontos de fora para dentro e não faça um nó.
    12. Prossiga com a colheita da metralhadora pesada.
      1. Colheita de enxerto de mucosa lingual
        1. Use um lápis dermatográfico para marcar as dimensões do enxerto no papel, garantindo uma largura de 15 mm e um comprimento ajustado ao tamanho do defeito.
        2. Coloque um ponto de seda de tração 2-0 com passagem dupla (para evitar lesões por rasgões) na margem lateral da língua. Suspenda o ponto usando uma grampa antimosquito e peça para um assistente levantá-lo e expor o local da colheita.
        3. Posicione um separador bucal para manter a exposição.
        4. Aplique o modelo pré-desenhado ao local de colheita sublingual lateral inferior. Infiltre o local doador com lidocaína, cloridrato 2% e epinefrina (1:200.000).
        5. Incisa as bordas do enxerto usando uma lâmina fria de bisturi 15 e eleve-a com tesoura Metzenbaum, tomando cuidado para preservar os tecidos subjacentes.
        6. Alcance a hemostasia no local doador usando coagulação bipolar.
        7. Remova o separador da boca.
        8. Espalhe o enxerto na placa de silicone usando agulhas de 25 G e desfaça o enxerto. Mantenha o enxerto úmido durante todo o processo. Confirme a espessura uniforme do enxerto, garantindo que o lado mucoso seja claramente identificável para posterior colocação.
        9. Antes do término do procedimento, avalie o local da colheita, realize cauterização mínima para hemostasia se necessário e confirme a ausência de sangramento.
    13. Introduza o enxerto no abdômen através da porta assistente, envolto em gaze.
    14. Inicie a sutura do enxerto usando a sutura poliglecaprona 4-0 já colocada na extremidade distal (caudal) da estenose. Verifique a orientação correta da mucosa antes de começar a suturar (o lado mucoso fica voltado para o lúmen ureteral). Comece pelo lado lateral do ureter.
      1. A agulha é passada pelo enxerto do lado mucoso até o lado submucoso para posicionar o lado mucoso do enxerto em direção ao lúmen ureteral. Faça um nó e depois execute uma sutura contínua em direção à extremidade proximal (cefálade) da estenose. Faça um nó e corte o ponto restante.
    15. Suture o enxerto em direção ao lado medial do ureter usando a técnica de sutura contínua mencionada acima, mas do proximal ao distal.
    16. Avalie a permeabilidade e a estanqueidade do ureter reconstruído passando o ureteroscópio pelo segmento. Confirme o sucesso da anastomose garantindo que o ureteroscópio passe suavemente e que não haja vazamento observado após a injeção normal de soro fisiológico. Além disso, confirme que não há sangramento ao redor dos locais da anastomose antes de concluir o procedimento.
    17. Suture o enxerto à gordura perrenal para promover a integração usando suturas interruptas 4-0 poliglecaprona.
    18. Insira um stent ureteral JJ de forma retrógrada usando o fio-guia previamente colocado.
    19. Insira um cateter urinário e um dreno de sucção fechado ao lado do segmento ureteral reconstruído.
    20. Remova os instrumentos e trocars e feche os locais do porto com grampeadores.

3. Manejo pós-operatório

  1. Internações hospitalares e cuidados iniciais
    1. Mantenha o paciente internado após a cirurgia com cateter de Foley, dreno cirúrgico e stent JJ no local.
    2. Monitore a saída de drenagem e suas características no início do período pós-operatório para detectar quaisquer sinais de vazamento urinário. Remova o dreno no primeiro dia pós-operatório se o paciente estiver em bom estado geral, não apresentar sinais clínicos de infecção ou sangramento ativo, e os exames laboratoriais indicarem não evidências de sangramento ou vazamento. Libere o paciente com o cateter de Foley e o stent JJ no lugar.
  2. Avaliação cistográfica
    1. Realize uma cistografia retrógrada ambulatorial nos dias pós-operatórios 7 a 10. Infiltre lentamente um meio de contraste iodado na bexiga através do cateter de Foley até que ocorra refluxo ureteral, tipicamente após mais de 250 mL.
    2. Avalie a presença ou ausência de extravasamento de contraste no local anastomótico. Se não houver extravasamento, remova o cateter de Foley.
  3. Remoção do stent
    1. Remova o stent JJ 6 semanas após a cirurgia durante um procedimento ambulatorial de cistoscopia flexível. Estenda o tempo de retenção na presença de coleta parauretérica.
  4. Protocolo de acompanhamento
    1. Agende avaliações de acompanhamento aos 3 meses, 6 meses, 12 meses e 24 meses pós-operatórios, com visitas adicionais conforme necessário. Avalie o sucesso clínico com base na ausência de sintomas relacionados à obstrução ureteral.
    2. Monitore a função renal por meio dos níveis séricos de creatinina. Avalie a presença ou ausência de hidronefrose usando a ecografia. Realize uma tomografia computadorizada com fases urográficas a critério do médico para avaliação adicional.
    3. Defina recorrência como a presença de estreitamento uretérico comprovado por imagens com obstrução de saída acima do local da reconstrução. Relate complicações pós-operatórias em até 90 dias de acordo com a classificaçãoClavien-Dindo 14.
  5. Cuidados bucais pós-operatórios após a colheita do enxerto mucoso lingual
    1. Higiene bucal: Inicie a dieta líquida fria no primeiro dia pós-operatório e avance para uma dieta normal no dia seguinte. Administre um sachê de 10 mL de alginato de sódio e suspensão de bicarbonato de potássio três vezes ao dia antes das refeições.
      1. Após cada refeição, instrua o paciente a enxaguar cuidadosamente a cavidade bucal com um enxaguante bucal de clorexidina a 0,12%. Mantenha esse regime até que o local doador esteja completamente cicatrizado.
    2. Recomendações alimentares: Aconselhe o paciente a evitar leite e laticínios durante o período de cicatrização, pois eles podem promover a proliferação bacteriana na cavidade oral e aumentar o risco de infecção.

4. Estatísticas

  1. Realize estatísticas descritivas para avaliar a população estudada. Os dados contínuos foram relatados como mediana com intervalo interquartil (IQR), e os dados categóricos foram reportados como números com proporção (%).
    NOTA: A taxa de sobrevivência sem recorrência em 2 anos foi calculada usando o método Kaplan-Meier (Figura 3).

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Resultados

De 2017 a 2025, 15 pacientes foram incluídos (Tabela 1). A idade mediana era de 53 anos (IQR 39-62). A localização foi no terço superior, médio e inferior do ureter em pacientes resp. 7 (47%), 7 (47%) e 1 (7%). O comprimento mediano da estenose era de 3 (IQR 2-3,2) cm, e o comprimento máximo era de 8 cm. A urolitiase tratada por ureteroscopia foi a principal etiologia, afetando 10 (67%) pacientes. Outras etiologias incluíram falha na piel...

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Discussão

Para estenoses proximal e ureteriana média, procedimentos comuns de reconstrução incluem ureteroureterostomia, substituição ureteriana ileal, ureteroplastia com retalho apendical, etc. Apesar da variedade de opções disponíveis, essas técnicas apresentam suas próprias limitações inevitáveis. A ureteroureterostomia é indicada para estenoses de segmento curto com aplicabilidade limitada (máximo 4cm). Requer mobilização adequada do u...

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Espátula Língua Doyen Tontarra Extranet114-463-16Retrator de língua & nbsp;
Trocar AirSeal iFS InsufflatorConMediAS8-120LPSistema de Gerenciamento de Insuflação
Denthard boca mordaçada Integra3734151Separador bucal
Dentio 0,12%I. D. Phar24163520,12% clorexidina enxaguante bucal  
Gaviscon Advance Mint 10 mLReckitt BenckiserPL 00063/0748alginato de sódio e bicarbonato de potássio 
MonocrylEthiconY496GSutura poliglecaprona (absorvível, sintética, monofilamento)
SilkamB. BraunL153Sutura de seda (não absorvível, natural, trançada)
VicrylEthiconVCP250HSutura de poliglactina (absorvível, sintética, trançada)
Vicryl rapideEthiconV2930GSutura de poliglactina (absorvível, sintética, trançada)
XilocaínaAspen Pharmacare284106xilocaína 2% e epinefrina 1:200000

Referências

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