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Neuromodulação com Toxina Botulínica na Doença da Superfície Ocular Associada à Pálpebra

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DOI:

10.3791/68659

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10 de outubro de 2025

 ,  , 
1Department of Ophthalmology, University of Colorado School of Medicine, 2North Toronto Medical Optometry & Vision Care, 3Periman Eye Institute

Neste artigo

Resumo

A doença da superfície ocular (OSD) engloba a doença do olho seco e distúrbios relacionados às pálpebras. A toxina botulínica, ao reduzir a tensão muscular palpebral, modula o tônus e a função palpebral, aliviando os sintomas da DSO associada à pálpebra (EAOSD), como padrões anormais de piscar e selamento incompleto da pálpebra. Este artigo explora o papel da toxina botulínica no tratamento da EAOSD.

Resumo

A doença da superfície ocular (OSD) abrange uma variedade de condições que incluem não apenas os componentes bem descritos da doença do olho seco (DED) - como hiperosmolaridade, inflamação, danos à superfície ocular e comprometimento neurossensorial - mas também distúrbios relacionados às pálpebras. Estes podem resultar de anormalidades anatômicas ou como consequências do DED, levando a vários problemas mecânicos e inflamatórios. Isso pode incluir atrito entre as pálpebras e o globo; mecânica de piscar irregular; e proteção incompleta ou mesmo exposição franca da superfície ocular. A doença da superfície ocular associada à pálpebra (EAOSD) inclui condições como ceratoconjuntivite límbica superior, espasmo do músculo orbicular (sinal do orbicular saltitante), epiteliopatia do limpador de pálpebra e síndrome da pálpebra apertada. A toxina botulínica, produzida pela bactéria Clostridium botulinum, funciona bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, levando ao enfraquecimento muscular temporário. Quando injetada conscientemente no orbicular do olho, frontal ou placa tarsal, a toxina botulínica pode reduzir a tensão muscular ao redor das pálpebras, o que melhora o tônus palpebral e a aposição anatômica entre a pálpebra e os tecidos da superfície ocular. A toxina botulínica também pode ser usada para tratar padrões anormais de piscar, piscar incompleto, insuficiência de vedação noturna da pálpebra e lagoftalmia. Tais intervenções podem aliviar os sintomas associados à EAOSD. Este artigo examina as aplicações da toxina botulínica no tratamento da EAOSD. Outras aplicações da toxina botulínica para tratar a fotofobia e o excesso de tônus do nervo trigêmeo são tópicos que podem ser abordados separadamente.

Introdução

Embora muitos médicos e pacientes estejam familiarizados com a doença do olho seco (DED) e sua fisiopatologia associada - como hiperosmolaridade, inflamação e disfunção neurossensorial - menos atenção tem sido dada a como as anormalidades palpebrais contribuem para a doença da superfície ocular (OSD)1. A doença da superfície ocular associada à pálpebra (EAOSD) representa uma interação complexa de fatores anatômicos, mecânicos e inflamatórios que podem causar ou exacerbar a DSO 2,3.

Distúrbios das pálpebras, sejam decorrentes de anomalias anatômicas ou como sequelas de DED, podem exacerbar os sintomas da DOS, causando atrito entre as pálpebras e a superfície ocular, dinâmica irregular de piscar e fechamento incompleto das pálpebras, o que pode levar ou piorar os danos à superfície ocular 4,5,6. As condições comuns de EAOSD podem incluir ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), espasmo do músculo orbicular, epiteliopatia do limpador de pálpebra (LWE) e síndrome da pálpebra apertada (TES), cada uma apresentando desafios únicos tanto no diagnóstico quanto no tratamento 2,3,4,7.

A toxina botulínica (Botox), conhecida por suas aplicações cosméticas, ganhou atenção no campo dos cuidados com os olhos por seu potencial para abordar os mecanismos subjacentes de certos distúrbios relacionados às pálpebras. No contexto da OSD, as injeções de Botox palpebral ou periorbital demonstraram vários benefícios, incluindo redução da inflamação no DED intratável, elevação da altura do menisco lacrimal, diminuição da osmolaridade lacrimal e melhora dos sinais e sintomas associados ao blefaroespasmo 8,9,10. As injeções de Botox também demonstraram aumentar a retenção lacrimal em casos graves de olho seco, servir como uma alternativa potencial aos tampões punctais e aliviar a fotofobia relacionada ao DED 11,12,13.

Ao paralisar temporariamente o orbicular do olho, frontal ou placa tarsal, a toxina botulínica pode alterar os padrões de piscar, reduzir os movimentos palpebrais relacionados ao espasmo, melhorar a retenção lacrimal e melhorar a proteção da superfície ocular 13,14,15,16,17. O crescente corpo de evidências que apóia a eficácia do Botox no tratamento da EAOSD destaca seu potencial como uma alternativa aos medicamentos e procedimentos tradicionais para olho seco, oferecendo uma opção promissora para os pacientes e uma oportunidade de integração na prática clínica 13,14,15,16,17.

Este artigo explora o uso terapêutico do Botox para vários tipos de EAOSD. Detalhamos técnicas de procedimentos, incluindo dosagem, locais de injeção e seleção de pacientes, para condições como SLK, espasmo do músculo orbicular, LWE e TES. Nosso objetivo é fornecer orientação prática para profissionais de olho seco sobre o uso de Botox no tratamento de EAOSD.

Diagnóstico de EAOSD
O diagnóstico da EAOSD baseia-se na identificação dos principais sinais oculares, muitos dos quais estão diretamente ligados aos efeitos do atrito mecânico entre as pálpebras e a superfície ocular. Em condições relacionadas ao atrito, como SLK, o exame com lâmpada de fenda pode mostrar evidências de interação palpebral atípica, caracterizada por coloração fluoresceína da córnea superior e coloração verde de lissamina da conjuntiva bulbar superior3. A doença relacionada ao atrito também pode se apresentar com coloração ao longo da margem superior da pálpebra após a eversão, particularmente perto da margem da pálpebra e adjacente à linha de Marx na região do limpador de pálpebra2. Placas mucosas - compostas de mucina, detritos epiteliais, lipídios e proteínas - podem se desenvolver na córnea em condições relacionadas ao atrito, como SLK, refletindo instabilidade do filme lacrimal e acúmulo excessivo de muco18. Pacientes com aumento do atrito entre a pálpebra superior e o globo ocular também podem apresentar um tempo de ruptura lacrimal reduzido e rápido (TBUT), muitas vezes associado à disfunção da glândula meibomiana (MGD), diminuição da secreção de meibum e baixa estabilidade da camada lipídica4. Tais achados são sinais característicos associados à EAOSD. Essas características clínicas são sinais característicos da EAOSD. Quando o desalinhamento da margem da pálpebra contribui para o atrito, um cotonete de madeira pode ser colocado no vinco da pálpebra para girar suavemente a margem da pálpebra para uma posição mais anatômica, perpendicular ao globo. Se essa manipulação aliviar os sintomas, ela pode dar suporte ao diagnóstico de EAOSD relacionada ao atrito. Embora os sintomas de EAOSD muitas vezes se assemelhem aos do olho seco, eles são impulsionados por um mecanismo subjacente distinto envolvendo microtrauma induzido por fricção entre as pálpebras e a superfície ocular durante o piscar 3,6,19.

Consentimento para o procedimento
Obtenha consentimento informado antes de administrar injeções de toxina botulínica para EAOSD. Informe o paciente sobre o objetivo do procedimento, o mecanismo de ação da toxina botulínica e como ela reduz o atrito mecânico para promover a cicatrização da superfície ocular. A natureza temporária do tratamento deve ser enfatizada, incluindo a necessidade prevista de injeções repetidas a cada 3-4 meses para manter os efeitos terapêuticos. O processo de consentimento deve incluir:

Uma revisão completa do histórico médico do paciente, incluindo alergias, medicamentos, tratamentos anteriores com toxina botulínica e condições de saúde relevantes (por exemplo, distúrbios neurológicos).
Discussão dos objetivos do tratamento e resultados esperados.
Explicação dos riscos potenciais e efeitos colaterais, como hematomas localizados, ptose palpebral, leve desconforto no local da injeção ou assimetria.
Informe ao paciente que complicações graves são raras quando realizadas por um profissional experiente.
Apresentação de opções alternativas de tratamento para garantir uma decisão informada.
Uma oportunidade para o paciente fazer perguntas e expressar preocupações.
Preenchimento de um formulário de consentimento assinado documentando a compreensão e concordância do paciente com o procedimento.

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Protocolo

O estudo recebeu aprovação do Conselho de Revisão Institucional Múltipla do Colorado, está em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

1. Configuração limpa do procedimento

  1. Reúna os instrumentos e materiais necessários, incluindo uma seringa de insulina estéril pré-carregada com toxina botulínica diluída a 4 unidades/0,1 mL em solução salina bacteriostática. Prepare lenços umedecidos de pálpebra de nível comercial para limpeza inicial, compressas com álcool para preparação adicional da pele e gaze estética de 4 x 4 polegadas para compressão pós-injeção. Certifique-se de que todos os materiais estejam estéreis e dentro das datas de validade.
  2. Confirme se o paciente assinou o formulário de consentimento informado antes de iniciar o procedimento.

2. Instruções do paciente

  1. Instrua os pacientes a chegarem com o rosto limpo, livre de maquiagem, loções ou cremes ao redor dos olhos no dia do procedimento. Se o paciente estiver tomando medicamentos para afinar o sangue, como aspirina ou AINEs, aconselhe-o a consultar seu médico sobre a suspensão temporária desses medicamentos para reduzir o risco de hematomas.
  2. Após o procedimento, aconselhe os pacientes a evitar a aplicação de maquiagem, cremes para as pálpebras ou lentes de contato por 24 a 48 h para minimizar o risco de irritação e infecção. Peça ao paciente para aplicar uma compressa fria para reduzir o inchaço leve ou hematomas, mas evite aplicar pressão direta na área tratada.
  3. Aconselhe os pacientes a evitar exercícios extenuantes, saunas e exposição a ambientes quentes por pelo menos 24 horas após a injeção. Informe-os para monitorar sintomas incomuns, como inchaço significativo, pálpebras caídas ou alterações na visão, e entrar em contato com seu médico imediatamente se ocorrerem.
  4. Explique que os efeitos da toxina botulínica geralmente começam a aparecer dentro de 3 a 7 dias, atingindo o efeito máximo em 14 dias. Recomende injeções repetidas a cada 3 a 4 meses para resultados sustentados e agende visitas de acompanhamento para avaliar a eficácia do tratamento e gerenciar quaisquer preocupações.

3. Procedimento de injeção

  1. Limpe bem as pálpebras e a área periorbital usando lenços umedecidos de nível comercial, passando suavemente, mas completamente, pela superfície da pele. Siga com compressas com álcool, passando suavemente para desinfetar ainda mais a pele e reduzir o risco de infecção.
  2. Identifique os locais de injeção examinando a área da pálpebra sob uma lâmpada de fenda com ampliação de 16x. Identifique a área de maior atrito, conforme indicado pela coloração verde de lissamina e fluoresceína, e localize a região do limpador de tampa alinhada com essa área. Use este site para orientar a colocação precisa da injeção. Evite injetar o terço medial ou o terço temporal da pálpebra superior para evitar o fechamento incompleto da pálpebra.
  3. Usando técnica asséptica, carregue uma seringa de insulina estéril com toxina botulínica diluída a 4 unidades / 0,1 mL em solução salina bacteriostática. Injete apenas 1 unidade (0,025 mL) no local predeterminado, inserindo no músculo orbicular do olho dentro da lamela anterior da pálpebra superior.
  4. Imediatamente após a injeção, aplique uma leve pressão com uma gaze de 4 polegadas x 4 polegadas para minimizar o sangramento e garantir o conforto do paciente.
  5. Repita a injeção para locais adicionais conforme clinicamente indicado, tomando cuidado para não exceder três locais de injeção para evitar o risco de fechamento incompleto da pálpebra ou ptose.

4. Segurança e eliminação de resíduos

  1. Mantenha uma técnica estéril rigorosa durante todo o procedimento para prevenir infecções. Manuseie a toxina botulínica com cuidado, evitando o contato com a pele e a inalação. Tome cuidado para injetar a toxina precisamente no músculo orbicular, logo abaixo da derme, nos locais identificados e volumes especificados para minimizar a difusão. Evite injetar perto do músculo levantador da pálpebra para evitar a ptose. Mantenha o controle constante da agulha e use técnicas de injeção lenta para reduzir a disseminação para os músculos circundantes.
  2. Descarte seringas, agulhas, gaze e qualquer toxina botulínica restante usada de acordo com as diretrizes institucionais e regulatórias para resíduos neurotóxicos. Use recipientes para objetos cortantes designados para agulhas e seringas e certifique-se de que as toxinas não utilizadas sejam descartadas com segurança para evitar contaminação ambiental ou exposição acidental.

5. Cuidados pós-procedimento

  1. Monitore o paciente imediatamente após a injeção quanto a reações adversas, como vermelhidão, inchaço ou hematomas excessivos.
  2. Reitere as instruções de cuidados pós-procedimento verbalmente e por escrito, enfatizando evitar maquiagem, esforço físico e exposição ao calor por 24 horas. Agende uma consulta de acompanhamento dentro de 7 a 14 dias para avaliar os resultados do tratamento e abordar quaisquer complicações ou preocupações do paciente.

6. Exame pós-procedimento

  1. Após as injeções de toxina botulínica para EAOSD, realize um exame pós-procedimento completo para avaliar a eficácia do tratamento e monitorar possíveis complicações. Imediatamente após a injeção, inspecione a área tratada em busca de sinais de inchaço, vermelhidão ou hematomas. Embora um sangramento pontual menor seja normal, trate o sangramento excessivo imediatamente.
  2. No acompanhamento, reexamine a superfície ocular para avaliar a resposta terapêutica. Avalie o tempo de ruptura lacrimal (TBUT) para determinar qualquer melhora na estabilidade do filme lacrimal e use coloração com fluoresceína e verde de lissamina para monitorar a resposta do tecido. As pálpebras devem ser evertidas imediatamente após a instilação de lissamina verde para avaliar a conjuntiva tarsal superior quanto a melhorias, como feito em20.
  3. Os resultados relatados pelo paciente são um componente vital do acompanhamento. Pergunte aos pacientes sobre quaisquer alterações nos sintomas, como redução da dor ao piscar, diminuição da sensação de corpo estranho e melhora da visão.

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Resultados

A Figura 1 mostra exemplos da área da pálpebra superior tratada com injeções de Botox. Entre nossos três pacientes submetidos à injeção de toxina botulínica para EAOSD (Tabela 1, Figura 2, Figura 3 e Figura 4), todos demonstraram melhora clínica na saúde da superfície ocular sem nenhuma alteração em seus regimes de OSD existentes. Os achados pós-injeção incluíram redução da coloração su...

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Discussão

A neurotoxina botulínica, a toxina mais potente conhecida pelos seres humanos e o agente causador do botulismo, é produzida pela bactéria anaeróbica, formadora de esporos e gram-positiva Clostridium botulinum21. Funciona bloqueando a liberação de acetilcolina nos terminais nervosos pré-sinápticos colinérgicos e nas sinapses neuromusculares, levando à paralisia temporária dos tecidos afetados21. O tipo A é a exotoxina mais potente e...

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Divulgações

A KSA é consultora da AbbVie, Alcon, Barti, Bausch and Lomb, Dompe, Harrow, Optase, SunSnap Kids e Tarsus. RJE é consultor da Sun Pharma, Thea Laboratories, Labtician Ophthalmics, Lumenis e Clarion. LMP é consultor (C) e/ou palestrante (S) para as seguintes empresas: Alcon, Aldeyra, Allergan/AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Eyedetec, Kala, Lumenis, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea e Viatris. A LMP atua em conselhos consultivos (A) para Alcon, Aldeyra, Allergan/AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Bruder, Dompé, Eyedetec, Kala, Lumenis, Mallinckrodt, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea, Verséa e Visant. LMP é/tem sido um investigador principal (PI) em pesquisa clínica patrocinada pela Alcon, Bausch + Lomb, Kala, Lumenis, Novartis, NUsight Medical e Tarsus. A LMP detém ações (S) em Bruder, Mallinckrodt, Myze, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Verséa e Visant.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Gaze estética 4x4Fundamentos do Graham Spa52509Toalhetes estéticos não tecidos, 4 "x4", 200 lenços por pacote
Almofadas de preparação de álcoolCuradCUR090737RBMédio, 2 camadas, 100 unidades
Toalhete de limpeza de grau comercialMYZE—Limpeza diária da pálpebra para higiene das pálpebras
Toxina botulínica cosméticaAbbVieNDC 0023-923201Botox para injeção, 100 unidades/frasco para injetáveis
Seringa de insulinaBrandzigCMP2602Seringa de insulina de 1 mL 31G x 8mm com agulha fixa

Referências

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