Esplenectomia Parcial Assistida por Robô

Summary

Este protocolo descreve uma esplenectomia parcial assistida por robô para um tumor benigno do esplênico. A abordagem robótica otimiza a preservação do baço ao melhorar a precisão cirúrgica, minimizar a perda de sangue e melhorar os resultados pós-operatórios. As principais etapas cirúrgicas incluem dissecção meticulosa do hilo esplênico, ligadura vascular seletiva, ultrassonografia intraoperatória e transseção parênquimata controlada.

Abstract

A esplenectomia parcial (PS) surgiu como uma alternativa viável à esplenectomia total para o manejo de lesões benignas esplênicas, visando preservar a função imunológica enquanto minimiza a morbidade cirúrgica. A cirurgia assistida por robô facilita a PS ao fornecer visualização tridimensional e dissecação precisa, levando a um controle hemostático aprimorado. Apresentamos o caso de uma mulher de 38 anos com achado incidental de uma massa crescente no baço, suspeita de transformação nodular angiomatoide esclerosante (SANT) do baço, gerenciada com PS assistida por robô. A ultrassonografia intraoperatória permitiu a determinação precisa da margem da ressecção. O procedimento incluiu uma meticulosa dissecção do hilo esplênico com ligadura seletiva de três pedículos vasculares. A transeção parênquima foi realizada usando uma combinação de cauterização robótica, energia bipolar e um dispositivo harmônico laparoscópico, minimizando a perda de sangue. O paciente recebeu alta no terceiro dia pós-operatório sem complicações. Este caso destaca a viabilidade técnica e as vantagens da PS assistida por robô na preservação da função esplênica enquanto minimiza a morbidade cirúrgica.

Introduction

Uma Transformação Nodular Angiomatoide Esclerosante (SANT) é um tumor vascular raro e benigno do baço, descrito pela primeira vez em 2004^. Normalmente se apresenta como uma massa solitária demarcada caracterizada por nódulos angiomatoides embutidos em um estroma fibrosclerótico, envolvendo predominantemente a polpa vermelha do^{baço 2}. Embora sua etiologia permaneça incerta, a SANT parece afetar predominantemente adultos de meia-idade, mas não apresenta ligação clara com sexo ou condições de saúde^{subjacentes 3}.

A SANT é frequentemente descoberta incidentalmente durante a imagem para condições não relacionadas. No entanto, pode ocasionalmente apresentar sintomas inespecíficos, como desconforto abdominal, vômito ou anemia. Devido às suas semelhanças radiológicas, a SANT é frequentemente diagnosticada erroneamente como outras lesões vasculares esplênicas, incluindo hemangiomas ou hamartomas ^3,4.

Apesar de sua natureza benigna, a SANT apresenta um risco potencial de ruptura espontânea e a possibilidade de interpretar a lesão como maligna, justificando assim intervenção cirúrgica. Portanto, recomenda-se a esplenectomia para confirmar o diagnóstico e prevenir possíveis^{complicações 3}.

Historicamente, a esplenectomia total tem sido o tratamento padrão para lesões benignas do esplêncio. No entanto, a crescente conscientização sobre a função imunológica do baço e o risco associado de complicações pós-operatórias levou à adoção de técnicas de preservação do baço como uma alternativa valiosa no manejo de doenças benignas do baço 5,6,7,8.

A esplenectomia parcial (PS) apresenta desafios específicos devido à necessidade de dissecação meticulosa do hilo esplênico e ao risco inerente de sangramento intraoperatório. Embora a PS tenha sido relatada por laparoscopia⁹, a introdução da cirurgia assistida por robô avançou significativamente a viabilidade e segurança de procedimentos complexos, como o PS, ao oferecer visualização aprimorada, destreza aprimorada e maior estabilidade durante a dissecação em áreas vasculares^{desafiadoras 7}.

Apresentamos o caso de uma mulher de 38 anos com histórico médico de duas cesarianas. Um SANT esplênico apresentou-se como um achado incidental na tomografia durante o acompanhamento de um adenoma esplênico, sem sinais ou sintomas. Durante o acompanhamento de 2 anos com ultrassonografia, o tamanho da lesão aumentou lentamente de aproximadamente 2 cm para 5 cm, levando a dúvidas diagnósticas. Imagens pré-operatórias, tomografia computadorizada e ressonância magnética revelaram uma lesão exófita na superfície anterior do baço, medindo 4,0 cm, conforme mostrado nas Figuras 1 e 2. Após consentimento informado, o paciente passou por uma PS assistida por robô.

Protocol

O paciente deu consentimento informado por escrito e oral para usar dados médicos e o vídeo operacional para fins educacionais e científicos. Essa pesquisa foi realizada em conformidade com todas as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano. Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste manuscrito e de quaisquer imagens acompanhadas.

1. Configuração operativa e posicionamento do trocar

1. Coloque o paciente em posição de decúbito lateral direito, com o braço esquerdo abduzido para otimizar a exposição do campo cirúrgico. Coloque uma almofada lateral ou um puff sob o flanco direito e ajuste a mesa de cirurgia com uma inclinação de 20-30° tanto na direção cefálade quanto na cauda.
2. Verifique todos os procedimentos de segurança necessários e crie um campo estéril usando solução antisséptica de clorexidina.
3. Realize insufflação para criar pneumoperitônio colocando uma agulha de Veress no hipocondrio esquerdo. Coloque quatro trocars robóticos de 8 mm (R1-4) e dois trocars assistentes para o cirurgião à beira da mesa (A1-2), conforme mostrado na Figura 3. Coloque R1 na linha mesa-clavicular esquerda, R2 na linha axilar anterior esquerda, R3 na linha axilar média esquerda e R4 na linha axilar posterior esquerda. Coloque o trocar A1 de 5 mm em aproximadamente 8 cm caudalmente entre R1 e R2, e o trocar A2 de 12 mm em aproximadamente 8 cm caudalmente entre R2 e R3.
4. Coloque o robô no lado esquerdo do paciente (opcional: lado direito) e acople os braços aos respectivos trocars. O cirurgião à beira da mesa está sentado à direita do paciente. R1 segura uma pinça bipolar, R2 a câmera, R3 um gancho de cautério e R4 uma pinça cádiere. A1 contém um bisturi harmônico laparoscópico e uma pinça laparoscópica A2.

2. Técnica cirúrgica

1. Mobilização do baço
   1. Mobilize completamente a flexura hepática do cólon usando o gancho robótico de cauterização e o dispositivo harmônico laparoscópico controlado pelo cirurgião à beira da mesa.
   2. Divida os ligamentos esplenocólico, gastroesplénico e totalmente frenosplénico para mobilizar o baço e fornecer acesso ao hilo esplênico.
   3. Durante a divisão do ligamento gastroesplénico, transecte cuidadosamente os vasos gástricos curtos para mobilizar totalmente o baço.
   4. Divida o ligamento frenicospleno para completar a mobilização do baço e permitir acesso livre ao hilo.
2. Ultrassonografia intraoperatória
   1. Introduza a sonda de ultrassom por uma porta de cirurgião à beira da mesa e identifique a lesão esplênica.
      NOTA: O ultrassom é integrado ao console robótico e controlado por um ponto de agarrão destinado a um agarrador robótico.
   2. Demarque as margens tumorais com o gancho cautery, seguindo a orientação da ultrassonografia intraoperatória, conforme mostrado na Figura 4.

3. Manejo do hilo esplênico

1. Coloque um alça de vaso de 10 a 15 cm ao redor do hílio esplênico para ter controle completo de entrada e saída (ou seja, neste momento, todas as conexões vasculares entre baço e estômago já foram transectas).
2. Após a mobilização completa do baço, identifique a lesão em seu polo inferior. Introduza uma sonda de ultrassom por meio de uma porta assistente e identifique a lesão esplênica.
3. Demarque as margens tumorais usando o gancho cauterizado.
4. Identifique os pedículos vasculares esplênicos.
   NOTA: No nosso caso, três pediculares foram identificados, conforme já observado na tomografia, mostrado na Figura 2.
5. Identifique e mobilize a cauda do pâncreas para evitar ferimentos acidentais.
6. Mobilize a artéria esplênica e coloque uma pinça de buldogue.
7. Disseque o pedículo esplênico inferior e isole seletivamente seus ramos vasculares usando o gancho robótico de cauterização no braço 3 e o bisturi harmônico laparoscópico.
8. Dissecar e isolar cuidadosamente a veia esplênica do pedículo inferior. Liga a veia esplênica usando clipes de ligadura vascular radiolúcidas e não absorvíveis para garantir controle vascular seguro.
9. Isolar e expor a artéria esplênica; Clipe-a usando clipes de ligadura vascular radiolúcida e não absorvíveis para alcançar controle arterial eficaz e minimizar o risco de sangramento intraoperatório.
10. Isolar cuidadosamente os elementos vasculares restantes do pedículo esplénico inferior. Uma vez adequadamente expostas, ligue-as usando clipes de ligadura vascular radiolúcidas e não absorvíveis para garantir o controle vascular.
11. Demarque a área da isquemia macroscópica esplénica usando o gancho de cauterização robótico.
12. Aplique uma grampa de bulldog no hilo esplénico para obter controle total de entrada.
    NOTA: Devido a isquemia incompleta após o clampamento hilar, o saco menor foi acessado para expor a artéria esplênica. Embora opcional, essa etapa oferece controle vascular aprimorado em casos de isquemia incompleta e ajuda a antecipar possíveis complicações do sangramento.

4. Transecção de parênquima

1. Transecte o parênquima esplênico com margem livre de tumores usando o gancho robótico de cauterização e um bisturi harmônico bipolar e laparoscópico controlado pelo cirurgião à beira da mesa.
2. Alcance a hemostasia usando a pinça bipolar no braço robótico 1.
   NOTA: O cirurgião deve seguir a linha isquêmica demarcada com precisão para evitar lesões nas estruturas vasculares adjacentes. Isso ajudará a preservar o máximo possível do parênquima esplênico, mantendo volume suficiente de tecido para apoiar a função imunológica no pós-operatório.
3. Coloque uma mancha hemostática sobre o local da transeção parênquima esplênica. Coloque uma gaze úmida de 10 x 10 cm por cima e retire a gaze após 3-5 minutos.
   NOTA: A colocação de um patch é opcional.
4. Extraia a amostra em uma bolsa de coleta por uma das portas junto à mesa para cirurgiões.
5. Remova ambas as grampos bulldog e confirme a perfusão adequada do baço restante.
6. Fixe o baço restante usando um ponto de poliglactina 4-0 absorvível para evitar rotação e isquemia.

Results

O tempo de operação foi de 145 min, com uma perda de sangue medida de 400 mL. O curso pós-operatório foi tranquilo, e o paciente recebeu alta em boas condições no terceiro dia pós-operatório. Esses achados são consistentes com séries publicadas anteriormente, conforme mostrado nas Tabelas 1, ^{7, 10, 11}, apoiando a segurança e viabilidade do procedimento. O paciente foi avaliado na clínica, relatando apenas dor leve nas costas do lado direito. As feridas cirúrgicas foram observadas em bom estado, conforme mostrado na Figura 5.

A análise histopatológica revelou uma lesão de 3,8 cm caracterizada por um nódulo central com uma cápsula esclerosante. Histologicamente, estruturas nodulares angiomatoides com vasos sanguíneos foram identificadas. A coloração imunohistoquímica foi positiva para o fator VIII e mostrou baixo índice de proliferação (Ki-67). Não foi observada evidência de malignidade. Esses achados são consistentes com um diagnóstico de SANT.

Figura 1: Lesão esplênica na superfície esplênica anterior, mostrada na ressonância magnética. Ressonância magnética pré-operatória do baço mostrando uma lesão exófita na superfície anterior medindo 4,0 cm, detectada incidentalmente e posteriormente confirmada como SANT. Abreviação: SANT = Transformação Nodular Angiomatoide Esclerosante. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Três pedículos vasculares esplênicos, mostrados na tomografia. A tomografia pré-operatória demonstrou três pedículos vasculares esplênicos distintos, um achado anatômico chave que permitiu a laqueação seletiva dos pedículos durante a esplenectomia parcial assistida por robô. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Posicionamento dos trocares. Posicionamento dos trocars para esplenectomia parcial assistida por robô: quatro trocars robóticos de 8 mm (R1-R4) e dois trocars assistentes (A1-A2). R1 segura uma pinça bipolar, R2 a câmera, R3 um gancho de cautério e R4 uma pinça cádiere. A1 contém um bisturi harmônico laparoscópico e uma pinça laparoscópica A2. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Demarcação das margens tumorais usando ultrassonografia intraoperatória. Ultrassonografia intraoperatória usada para localizar a lesão e demarcar as margens tumorais. O gancho de cauterização é usado para demarcar a linha de transseção pretendida. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Feridas cirúrgicas. Aparição pós-operatória das feridas cirúrgicas após esplenectomia parcial assistida por robô. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Estudo	Abordagem	Número de casos	Tempo Operacional (min)	Perda de Sangue (mL)	Duração da estadia (dias)	Notas
Gómez et al. (2025)	PS robótico	1	145	400	3	SANT
Xue HM et al. (2024)	PS robótico	4	120-180	20-100	6.2	Tumores benignos
Li Y et al. (2024)	PS laparoscópico	87	142.5	105.2	5.9	Tumores benignos
Lin J et al. (2024)	PS laparoscópico	20	162.25	93	7	Sendo Tumores

Tabela 1: Comparação dos resultados cirúrgicos em esplenectomia parcial. Comparação dos desfechos cirúrgicos em PS para lesões esplênicas benignas, incluindo uma série recente de PS minimamente invasiva. Abreviações: PS = Esplenectomia Parcial; SANT = Transformação Nodular Angiomatoide Esclerosante.

Discussion

Este relatório descreve o uso da PS assistida por robô, com o objetivo de prevenir a esplenectomia total e, assim, preservar a função imunológica esplênica. Reter 20-25% do parênquima funcional é suficiente para mitigar os riscos associados a infecções pós-esplenectomias avassaladoras e complicações tromboembólicas, apoiando o crescente reconhecimento de técnicas de preservação de órgãos na doença benigna do^{esplênio 12}.

A cirurgia assistida por robô proporciona visualização tridimensional superior, precisão cirúrgica, maior destreza e controle preciso dos instrumentos, especialmente em áreas anatomicamente desafiadoras, como o hilo^{esplênico 13,14}. Neste caso, a abordagem robótica facilitou a dissecação meticulosa e a ligadura seletiva do pedículo vascular inferior, garantindo controle hemostático, redução da perda de sangue e tempo de dissecação vascular mais curto em comparação com a laparoscopia¹⁵.

Apesar de suas vantagens, o PS robótico apresenta desafios técnicos específicos, incluindo o custo mais alto e uma curva de aprendizado, que pode limitar a acessibilidade e a generalização¹⁶. Em centros com expertise laparoscópica estabelecida, a escolha entre abordagens, sem evidências claras de superioridade, deve considerar não apenas a complexidade do caso, mas também os recursos institucionais e a proficiência cirúrgica. Portanto, esses procedimentos devem ser idealmente realizados em centros de alto volume por cirurgiões experientes para garantir resultados ideais e segurança^{do paciente 17}.

A ultrassonografia intraoperatória é essencial como um complemento crítico para localização precisa da lesão e avaliação da margem. O clampamento duplo esplênico, definido como a oclusão temporária simultânea dos vasos esplénicos arteriais e venosos, pode ser usado para obter isquemia esplênica temporária completa. Além disso, a fixação do baço, neste paciente, do polo superior do esplénio pode impedir a rotação do baço após a mobilização completa. Pode-se argumentar se a mobilização completa é necessária, mas ela foi realizada para facilitar a dissecação hilar e obter controle total do baço em caso de hemorragia.

A decisão entre esplenectomia parcial e total depende de vários fatores, incluindo o tamanho da lesão, localização em relação às estruturas vasculares, malignidade e a viabilidade de preservar a vascularização adequada do tecido esplênico remanescente. Em tumores benignos e localizados periféricamente, a PS é uma alternativa viável para manter a função imunológica. Embora os desfechos de curto prazo sejam animadores, é necessário acompanhamento mais longo para confirmar a preservação da função esplênica, a competência imunológica e a segurança oncológica, além de desenvolver diretrizes^{clínicas 10}.

Os desfechos dos pacientes incluíram perda mínima de sangue, uma breve internação hospitalar e um curso pós-operatório simples, o que ressalta a viabilidade e segurança do PS assistido por robô em um centro experiente em cirurgia robótica. A confirmação histopatológica da SANTS e a preservação bem-sucedida do parênquima esplênico reforçam o valor clínico dessa abordagem em pacientes selecionados.

Em conclusão, a PS assistida por robô surge como uma estratégia cirúrgica segura e eficaz para o manejo de tumores benignos do esplênio, como o SANT. Ela integra os benefícios da cirurgia minimamente invasiva com a precisão e destreza da tecnologia robótica. No entanto, como este relatório descreve um caso único, a generalização dos achados é limitada. Estudos adicionais e acompanhamento de longo prazo são necessários para validar a adoção dessa abordagem na prática clínica.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura Absorvível de Poliglactina 4-0	Ethicon	N/A	Usado para fixação de parênquima esplênico
Grampos Bulldog	Esculapa	N/A	Usado para oclusão vascular temporária
CO2 Insufflator	Vários	N/A	Para criação e manutenção do pneumoperitônio
Sistema Cirúrgico Da Vinci	Cirurgia Intuitiva	N/A	Plataforma robótica usada para todos os instrumentos robóticos
Bolsa de Coleta de Amostras Endoscópicas	Medicina Aplicada	N/A	Para extração de amostras
Adesivo Hemostático - ETHIZIA	Ethicon	N/A	Usado no local de transeção para auxiliar na hemostase
Bisturi Harmônico Laparoscópico	Ethicon	N/A	Dispositivo de energia ultrassônica usado pelo cirurgião de mesa
Gancho Utery Robótico	Cirurgia Intuitiva	N/A	Usado no braço 3 para dissecação
Pinças Bipolares Robóticas	Cirurgia Intuitiva	N/A	Usado no braço 1 para hemostasia
Pinças Robóticas Cadiere	Cirurgia Intuitiva	N/A	Usado no braço 4 para tração de tecido
Endoscópio Robótico (Câmera)	Cirurgia Intuitiva	N/A	Sistema de visualização 3D usado no braço 2
Anclas de Vaso de Silicone	Vários	N/A	Controle temporário do hilo esplênico
Sonda de Ultrassom (Laparoscópica)	BK Medical & nbsp;	N/A	Para localização intraoperatória e avaliação de margens
Clipes Vasculares	Teleflex	N/A	Clipes não absorvíveis usados para ligadura vascular