Dissecação radical do pescoço modificada para metástase cervical

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para dissecção radical do pescoço integrando resseção oncológica, preservação dos nervos cranianos e reconstrução funcional na metástase cervical.

Resumo

A dissecção radical do pescoço (DRN) tem sido o procedimento cirúrgico fundamental para o manejo da doença metastática cervical controlada há mais de um século. Essa intervenção abrangente envolve a resseção en bloco do conteúdo tecidular dentro dos principais triângulos cervicales, delimitados pela camada muscular profunda e pela fáscia cervical de investimento. Os limites anatômicos se estendem da borda inferior da mandíbula superiormente até a clavícula inferiormente, e da linha média anteriormente até a borda anterior do músculo trapézio posteriormente. Uma amostra padrão de RND incorpora sistematicamente o músculo esternocleidomastoide (SCM), a veia jugular interna (VJI), o nervo acessório espinhal (CN XI) e o tecido linfático que abrange os níveis I a V. No entanto, a evolução da prática cirúrgica frequentemente favorece uma abordagem modificada de dissecção radical do pescoço (MRND), que preserva estruturas não linfáticas como a VJI e a CN XI quando não estão abertamente envolvidos pela doença, minimizando a morbidade funcional sem comprometer a eficácia oncológica. Este artigo em vídeo delineia um protocolo meticuloso e passo a passo para realizar uma dissecção radical ou modificada do pescoço, enfatizando nuances técnicas críticas para alcançar a resseção oncológica completa, preservar estruturas neurovasculares vitais — incluindo o nervo mandibular marginal, nervo vago e nervo frênico — e realizar a reconstrução funcional. As principais vantagens do nosso protocolo, demonstradas por meio de um caso representativo, incluem alta taxa de eliminação nodal bem-sucedida, perfil mínimo de complicações pós-operatórias (por exemplo, taxa de <5% de vazamento de quilo ou hematoma maior) e excelentes resultados funcionais na abdução do ombro e simetria facial graças a técnicas precisas de preservação nervosa. Esta demonstração procedimental serve como um valioso recurso educacional para cirurgiões que dominam essa operação complexa e amplamente realizada em oncologia da cabeça e pescoço.

Introdução

A dissecção radical do pescoço (DRN) permaneceu como o procedimento cirúrgico definitivo para o manejo da doença metastática cervical ao longo do último^século. Essa intervenção abrangente envolve a resseção en bloco de todos os compartimentos teciduais delimitados superficialmente pela fáscia cervical e profundamente pela camada muscular^{profunda 2}. Seus limites anatômicos se estendem da borda inferior da mandíbula em cima até a clavícula em inferior, e da linha média anteriormente até a borda anterior do músculo trapézio posteriormente. A resseção abrange especificamente a rede linfática cervical (níveis I-V) juntamente com os vasos aferentes e eferentes associados. Crucialmente, o procedimento enfatiza a preservação de estruturas neurovasculares críticas por meio de dissecação meticulosa nos planos^{fasciais 3}.

A metástase dos gânglios linfáticos cervicais no carcinoma escamoso de cabeça e pescoço exige um manejo cirúrgico agressivo que equilibre radicalidade oncológica com preservação^{funcional 4}. A DRN tradicional, que resseca o nervo acessório espinhal (CN XI), veia jugular interna (VJI) e músculo esternocleidomastoide (SCM), está associada a comprometimento funcional significativo, como síndrome do ombro e deformidade^{cosmética 5}. Em resposta, a dissecção radical modificada do pescoço (MRND) e a dissecção funcional do pescoço (FND) evoluíram para preservar estruturas não linfáticas, a menos que sejam invadidas, melhorando a qualidade de vida pós-operatória sem comprometer os desfechos oncológicos⁶. É importante notar que RND, MRND e FND diferem em suas indicações e extensão anatômica, e não devem ser usados de forma^{intercambiável 7}.

Esse protocolo introduz uma abordagem refinada de RND que integra linfadenectomia estendida com monitoramento nervoso intraoperatório e reconstrução fascial em camadas. É particularmente vantajoso para tumores envolvendo Níveis II-IV ou casos que exigem excisão^{submandibular 8}.

A técnica visa enfrentar dois grandes desafios: (1) alcançar um equilíbrio entre a remoção abrangente do tumor e a integridade^{neural 9}, e (2) reduzir o espaço morto para prevenir a formação de^{soroma 10}. Dados preliminares de 30 pacientes demonstram uma taxa de sobrevivência de 90% em 2 anos, com taxas reduzidas de disfunção dos nervos cranianos e seroma, apoiando sua viabilidade clínica.

Protocolo

O protocolo apresentado aqui foi aprovado e conduzido conforme as diretrizes do Hospital de Estomatologia da China Ocidental. Os pacientes deste estudo passaram por procedimentos cirúrgicos rotineiros sem nenhuma intervenção investigacional. Todos os pacientes forneceram consentimento informado assinado para cirurgia e uso dos dados deste estudo.

1. Preparação pré-operatória

1. Posicione o paciente em deitado com a cabeça voltada para o lado saudável e levemente estendida.
2. Após a indução de anestesia geral com agentes intravenosos, um tubo endotraqueal lubrificado foi inserido pela narina e avançado para a traqueia sob laringoscopia direta.
3. A colocação correta foi confirmada por capnografia.
4. A anestesia foi mantida com uma combinação de anestésicos voláteis inalátos e infusões intravenosas.
5. Eleve os ombros para achatar a fossa supraclavicular.

2. Incisão e exposição

1. Realize uma incisão quase retangular.
   1. Faça uma incisão transversal da linha média do queixo até 2 cm abaixo da margem mandibular, terminando abaixo do processo mastoide.
   2. Estenda uma incisão longitudinal ao longo da borda anterior do músculo trapézio até a junção média/inferior de 1/3 cm (3-4 cm acima da clavícula).
   3. Curva para baixo e para frente sobre o ponto médio da clavícula, terminando 3 cm abaixo da clavícula. O desenho da incisão retangular concluída é mostrado na Figura 1.
2. Incisa o músculo do ortisma com um bisturi ou tesoura de tecido. Cubra as bordas das feridas com toalhas estéreis.

3. Elevação da aba

1. Eleve a aba retangular abruptamente a partir da superfície profunda do ornitorisma.
2. Estenda a incisão submental 1 cm acima da margem mandibular.

4. Dissecção do músculo esternocleidomastoide

1. Separe a inserção da clavícula do músculo usando hemostatos curvos. Transecte as cabeças da clavícula e esternal 1-1,5 cm acima da clavícula.
2. Corte as pontas com ligaduras e eleve o músculo. Incisa a bainha da carótida; Identifique a veia jugular interna, a artéria carótida comum e o nervo vago.

5. Dissecação da veia jugular interna

1. Faça uma incisão longitudinal ao longo do lado medial da bainha carótida.
2. Liga todos os galhos que drenam para a veia.
3. Mobilize a bainha superficial e lateralmente para garantir a remoção em bloco dos linfoides.

6. Preservação do nervo acessório

1. Identifique o nervo acessório na junção meio-inferior do músculo trapézio.
2. Dissecar proximalmente ao longo do nervo, preservando-o se não estiver envolvido pelo tumor.

7. Limites do campo cirúrgico

1. Limite inferior:
   1. Identifique o nervo frênico abaixo da fáscia pré-vertebral.
   2. Liga a veia jugular externa, os vasos supraescapulares e os vasos cervicais transversos 1 cm acima da clavícula.
   3. Transecte o tecido adiposo supraclavicular e o músculo omohioide.
2. Limite anterior:
   1. Incisa a fáscia cervical profunda ao longo do músculo esternohioide.
   2. Retrair o músculo esternocleidomastoideo; Transecte o omohióide em sua fixação hioide.
3. Limite posterior:
   1. Dissecar a margem anterior do trapézio para cima até o mastoide.
   2. Liga tecido adiposo e ramos vasculares; Preserve o nervo acessório.

8. Dissecação de bases e estruturas críticas

1. Levante o bloco de tecido e dissece ao longo da fáscia pré-vertebral em direção ao mastoide. Ramos do plexo cervical ligados; Evite ferir o plexo braquial e o nervo frênico.
2. Transecte o músculo esternocleidomastoide na ponta mastoide com eletrocauterização. Ressecar o polo inferior da parótida; ligar a veia facial posterior e a veia jugular externa.
3. Preserve o nervo mandibular marginal, se possível.

9. Dissecção submandibular/submental

1. Incisa a fáscia profunda ao longo da mandíbula; preservar o nervo mandibular marginal. Liga a artéria e veia facial.
2. Dissecar a glândula submandibular e os nós; Identifique os nervos hipoglosso e lingual. Ligue o ducto submandibular próximo ao seu orifício para preservar o nervo lingual.

10. Fechamento de feridas

1. Irrigar a cavidade com soro fisiológico; Aplique solução diluída de povidona-iodo. Coloque um dreno de pressão negativa de duplo tubo no ponto mais baixo da ferida.
2. Sutura em camadas (ornitisma, subcutâneo, pele). Fixe o dreno de 60 mL com uma sutura de cordão 3-0; Aplique um curativo leve.

Resultados

Após a cirurgia, todo o tecido cervical removido é mostrado na Figura 2. A Figura 3 mostra as áreas anatômicas importantes que podem ser observadas diretamente após a limpeza e a hemostase completa terem sido concluídas. Trinta linfonodos completos foram isolados dos tecidos cervicais, conforme mostrado na Figura 4. O exame patológico pós-operatório confirmou o diagnóstico, e o processo de tratament...

Discussão

Esse protocolo de dissecção cervical aberta oferece uma abordagem sistemática para dois desafios fundamentais no manejo da metástase cervical: alcançar a resseção oncologicamente radical enquanto preserva a função neural e eliminar o espaço morto por meio da reconstrução com retalho fascial. Equilibrar a segurança oncológica com os resultados funcionais continua sendo fundamental para o prognóstico de longo prazo^{do paciente 1}.

A disseca...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura absorvível vicril antibaterial 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Para sutura de tecidos
Estação DSRobot 4K	Visão Digital	-	Gravação em vídeo da cirurgia
Unidade Eletrocirúrgica de Alta Frequência	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Corte preciso de tecidos e coagulação
Sistema de corte ultrassônico e hemostaste	Empresa de Instrumentos Cirúrgicos Tianjin Ruiqi	CSUS6000	Para cortes e hemostasia