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Artigo de método

Comparação do local da anastomose proximalizada do arco aórtico distal

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DOI:

10.3791/68751

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12 de setembro de 2025

 , 
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, 2Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

Neste artigo

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para duas abordagens de substituição total do arco com anastomose proximal nas zonas 0/1 ou zona 2 para substituição do arco aórtico, juntamente com diferenças nos resultados relatados na literatura.

Resumo

O reparo total do arco (TAR) tem sido tradicionalmente realizado com uma anastomose distal da zona 3. Nos últimos anos, a proximalização da anastomose distal tem sido utilizada com benefícios propostos, incluindo uma anastomose distal mais fácil, risco reduzido de sangramento e taxas mais baixas de lesão do nervo laríngeo recorrente. Embora tenha havido várias comparações entre anastomoses distais mais proximais e a anastomose tradicional da zona 3, houve comparações limitadas entre anastomoses proximais nas zonas 0-2.

O TAR com uma tromba de elefante congelada (FET) na zona 0 ou 1 geralmente requer a desramificação dos vasos principais proximalmente ou uma combinação de desvios dos vasos principais com implantação do FET no arco aórtico. Dispositivos FET de arco híbrido selecionados estão disponíveis em configurações trifurcadas feitas especificamente para uma anastomose distal de zona 0. Um arco de zona 2 geralmente pode ser realizado com um enxerto ramificado ou reto e com anastomoses de vasos cefálticos no arco aórtico.

Em quatro estudos publicados até o momento comparando os resultados após anastomoses proximais (zona 0/1) ou mais distais (zona 2), a maioria dos resultados, incluindo mortalidade, acidente vascular cerebral e remodelamento aórtico, não foram significativamente diferentes. As taxas de sangramento maior foram mais comuns com uma anastomose distal da zona 2.

A proximalização da anastomose distal no momento da TAR traz vários benefícios. As taxas de sangramento foram menores com uma anastomose mais proximal, sugerindo maior segurança com uma anastomose de zona 0 ou 1, sem risco adicional em outras métricas.

Introdução

A dissecção aguda da aorta tipo A (ATAAD) necessita de intervenção cirúrgica de emergência para reduzir o risco de morbidade e mortalidade1. O reparo do hemiarca tem sido a intervenção mínima para o ATAAD, ressecando a ruptura de entrada primária e estabilizando o arco aórtico. Os reparos de arco estendido ou arco total (TAR) têm sido utilizados para indicações específicas, como rupturas de arco, arcos aneurismáticos ou em pacientes com doença conhecida do tecido conjuntivo. As intervenções do arco aórtico também podem ser necessárias em outros ambientes, incluindo aneurismas do arco aórtico, dissecções crônicas e úlceras aórticas penetrantes. Embora intervenções mais extensas, os reparos estendidos do arco têm sido associados a resultados semelhantes ou até melhores em comparação com o reparo da hemiarca nos últimos anos 2,3,4. O advento da tromba de elefante congelada (FET) facilitou reparos mais extensos em um único estágio e proximalização da anastomose distal, entre as zonas 0-2, enquanto ainda tratava todo o arco aórtico, reduzindo a dificuldade da anastomose distal e diminuindo o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente 4,5,6,7,8,9,10.

Com várias opções potenciais para o local da anastomose distal, a localização ideal da anastomose distal não foi determinada e, atualmente, a seleção da zona depende da anatomia do paciente e da preferência do cirurgião. Aqui, fornecemos um protocolo que descreve os principais aspectos técnicos e diferenças entre a seleção da anastomose distal proximal (zona 0-1) e distal (zonas 2) e a influência dessas abordagens nos resultados após TAR + FET. Também ilustramos as diferenças nos resultados realizando uma revisão narrativa da literatura comparando os resultados após o reparo do arco aórtico com uma anastomose proximal.

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Protocolo

O protocolo deve ser aprovado e realizado seguindo as diretrizes do conselho de revisão institucional. O consentimento por escrito também deve ser obtido dos pacientes antes do procedimento cirúrgico. Para este estudo, uma declaração ética não é aplicável a este artigo. Nenhum dado do paciente foi utilizado e todas as referências à literatura foram citadas.

1. Arco da zona 0 e 1

NOTA: A proximalização do TAR com FET requer anastomose do enxerto de aorta ascendente na zona 0 ou na zona 1 (Figura 1, Figura 2A).

  1. Circulação extracorpórea
    1. Inicie o procedimento com o início da circulação extracorpórea e parada circulatória hipotérmica.
    2. Realizar circulação extracorpórea central ou periférica e realizá-la por canulação aórtica e venosa.
    3. Realize a canulação da aorta central colocando cordões de bolsa na aorta ascendente e colocando uma cânula aórtica na aorta ascendente, prendendo-a com o cordão de bolsa e conectando-a ao circuito de circulação extracorpórea.
    4. Realizar a canulação periférica por uma anastomose término-lateral de um enxerto na artéria axilar ou femoral com uma sutura de prolene, que é então canulada com a cânula aórtica, colocando a cânula no enxerto e prendendo-a com um laço de seda ao redor do enxerto e da cânula, ou por via percutânea, onde o acesso arterial é obtido por punção com agulha, Coloque um fio na artéria e coloque a cânula sobre o fio na artéria periférica.
    5. Realize a canulação venosa de forma semelhante, seja centralmente por canulação do átrio direito pela colocação de um cordão de bolsa no átrio direito e canulação direta, ou perifericamente por meio de acesso percutâneo da veia femoral, que inclui obter acesso à veia com uma punção com agulha, colocar um fio na veia femoral e avançar uma cânula sobre o fio.
  2. Ressecção da aorta ascendente
    1. Ressece a aorta ascendente e o arco aórtico proximal para a zona 0 ou 1. Desramar o vaso cefálico nestes casos em que os vasos cefálicos são anastomosados proximalmente no enxerto aórtico e implantar um FET para tratar o arco da doença. Faça isso ligando e dividindo os vasos da cabeça e anastomosando-os proximalmente na aorta ascendente usando uma sutura de polipropileno sintético 4-0.
  3. Implante o FET.
    1. Coloque o dispositivo selecionado no arco aórtico até que o manguito de costura esteja em contato com o local da anastomose distal, implante o dispositivo e prenda o FET no local distal usando uma sutura de polipropileno sintético 3-0 onde a aorta foi ressecada.
    2. Nos casos de um dispositivo pronto para uso, use as opções existentes feitas em uma configuração trifurcada, permitindo um único ramo da aorta ascendente proximal para revascularizar todos os três vasos principais com anastomoses término-terminais.
    3. Quando um dispositivo pronto para uso não for usado, implante um stent de reparo aórtico endovascular torácico anterógrado (TEVAR) no arco da zona 0 ou 1 com o enxerto de aorta ascendente anastomosado até a extremidade proximal do enxerto TEVAR.
  4. Revascularização do vaso cefálico
    1. Em seguida, revascularize os vasos cefálicos, seja por anastomoses término-terminais de enxertos ao enxerto aórtico ascendente, seja por desramificação e reimplante da artéria inominada, seguido de um bypass carotídeo-carotídeo-subclávio e amarração dos vasos cefais em suas extremidades proximais.
      NOTA: Os benefícios dessa abordagem incluem uma anastomose distal mais fácil, administração mais fácil de perfusão cerebral anterógrada e um risco potencialmente reduzido de acidente vascular cerebral, minimizando a manipulação das artérias carótidas nos casos em que os desvios carotídeo-carótida-subclávia são utilizados.

2. Arco da zona 2

NOTA: Um arco da zona 2 utiliza os mesmos princípios iniciais das abordagens proximais (Figura 2B).

  1. Estabelecer circulação extracorpórea
    1. Estabeleça circulação extracorpórea e parada circulatória hipotérmica com perfusão cerebral.
  2. Ressecção da aorta ascendente
    1. Ressecar a aorta ascendente e o arco proximal. Nesse caso, reimplante a artéria inominada e a carótida comum esquerda e deixe a artéria subclávia esquerda no lugar ou reimplante-a mais proximalmente.
  3. Revascularização do vaso cefálico
    1. Com relação à revascularização do vaso cefálico, use dispositivos ramificados que permitam anastomoses término-terminais diretas da artéria inominada e da carótida comum esquerda, ou anastomose-as diretamente a um enxerto de arco tubular sem ramos dedicados. Se a artéria subclávia esquerda estiver coberta pelo FET e não for reimplantada proximalmente, revascularize-a. Isso é mais comumente feito com um bypass carotídeo-subclávio.
  4. Abordagem do Arch First
    1. Complete esta abordagem com uma abordagem proximal ou em arco.
      1. Para a abordagem do primeiro arco, complete primeiro as anastomoses do vaso principal. Isso permite uma melhor perfusão cerebral, permitindo a perfusão cerebral anterógrada bilateral através das artérias carótidas, uma vez que são revascularizadas.
      2. Em seguida, complete a anastomose da aorta distal para restaurar a perfusão ao corpo. Quando isso estiver concluído, inicie a perfusão e o reaquecimento sistemáticos. Em seguida, realize a anastomose da aorta proximal durante o reaquecimento.
  5. Primeira abordagem proximal
    1. Para a primeira abordagem proximal, completar o reparo da raiz da aorta e da aorta ascendente antes da parada circulatória, a fim de reduzir os tempos de parada circulatória hipotérmica11. Uma vez atingida a temperatura alvo, realizar as anastomoses dos vasos distal e da cabeça.
      NOTA: Os benefícios dessa abordagem incluem ressecção mais completa do tecido do arco aórtico doente, menos desvios necessários e menos mobilização dos vasos da cabeça.

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Resultados

Esta seção relata resultados de estudos selecionados na literatura comparando os resultados da TAR usando uma anastomose distal mais proximal (zona 0/1) ou mais distal (zona 2), geralmente com base nas Zonas de Ishimura. Foram incluídos estudos retrospectivos, prospectivos ou randomizados controlados comparando os desfechos do TAR. Relatos de casos, revisões anteriores ou estudos que relataram resultados em uma única abordagem cirúrgica foram excluídos. As características dos estudos incl...

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Discussão

Os reparos de arco estendido tornaram-se mais frequentemente utilizados para ATAAD, e o FET permitiu flexibilidade na localização da anastomose distal. O procedimento TAR FET expandiu a versatilidade do procedimento TAR, permitindo a proximalização da anastomose distal enquanto ainda trata todo o arco aórtico. Propõe-se que a proximalização da anastomose distal às zonas 0-2 tenha várias vantagens, incluindo uma anastomose distal mais fácil, uma anastomose mais acessível para tratar o san...

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Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a Dawne Colwell, designer de gráficos médicos, por seu trabalho na produção das figuras incluídas. Ryaan EL-Andari recebeu apoio para este trabalho da Vanier Canada Graduate Scholarship através dos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde (CIHR), referência # 194155.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
3-0 Suturas de ProleneEthicon, Nova Jérsia, EUAhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureEste é apenas um exemplo
Suturas de Prolene 4-0Ethicon, Nova Jérsia, EUAhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureEste é apenas um exemplo
Cânula aórticaMedtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlEste é apenas um exemplo
E-vita Open NeoArtivion, Geórgia, Estados Unidoshttps://artivion.com/product/e-vita-open-neo/Dispositivo de tromba de elefante congelado
Enxerto Frozenix JLinha de Vida do Japão, Tóquio, Japão.https://www.j-graft.com/frozenix/Dispositivo de tromba de elefante congelado
Gravata de sedaEthicon, Nova Jersey, EUA)https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-sutureEste é apenas um exemplo
ThoraflexTerumo Corporation, Tóquio, Japão.https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/Dispositivo de tromba de elefante congelado
Cânula venosaMedtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlEste é apenas um exemplo

Referências

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  4. de Oliveira Marreiros, D. J., et al. Total aortic arch replacement versus proximal aortic repair for acute type A aortic dissection: a single-center 30-year experience. JTCVS Open. 23, 69-80 (2025).
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Reimpressões e permissões

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Reparo Total do ArcoAnastomose DistalAnastomose ProximalFrozen Elephant TrunkAnastomose da Zona 0Anastomose da Zona 1Anastomose da Zona 2Bypass dos Vasos Supra-aórticosRemodelagem Aórtica
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