Design Técnico, Desafios Cirúrgicos e Solução de Problemas em um Fluxo de Trabalho de Implantes Totalmente Guiado

Resumo

A colocação guiada de implantes é frequentemente utilizada. A metodologia descreve as etapas de design para guias cirúrgicos. Este trabalho explora várias possíveis razões para complicações na colocação do implante. A ação muscular e a falta de suporte de guias posteriores apresentadas neste trabalho fornecem insights para a equipe cirúrgica e de design para guias cirúrgicos.

Resumo

A colocação tridimensional ideal do implante dentário na posição protética é essencial para simplificar uma reabilitação holística protética em direção à oclusão e à estética. O design virtual das posições de colocação dos implantes dentários em relação às características anatômicas do paciente pode ser planejado e projetado de acordo. Os fluxos de trabalho digitais desde a importação de conjunto de dados de tomografia por feixe cone (CBCT), planejamento de colocação de implantes dentários, design de guias cirúrgicos com impressão, esterilização de guias e cirurgia de implantes dentários são descritos neste artigo. Primeiramente, os conjuntos de dados CBCT foram reconstruídos com o software de planejamento de implantes dentais e design de guias cirúrgicas. Nos modelos virtuais de tecido complexo do maxilar, foram planejadas as posições de quatro implantes dentários (IDA numerando as posições 15, 13, 22 e 25). Muitas vezes são necessários múltiplos guias para cirurgias complexas de implantes dentários. Neste estudo, o primeiro guia foi projetado para posicionar os orifícios piloto dos 3 pinos de fixação do guia. Os dentes (principalmente as posições 12 e 23 dos dentes de IDF), as tuberosidades dos tecidos moles e os pinos de fixação deveriam estabilizar o segundo guia do implante na maxilar. O design do segundo guia foca no ajuste correto da altura com base nas brocas cirúrgicas, e as alturas das mangas do guia do implante foram posicionadas para facilitar a colocação do implante guiado. O sucesso da cirurgia totalmente guiada (para implantes 13, 22, 25), os desafios e as complicações enfrentadas (com colocação do implante 15 e avaliação do microscópio de pino de fixação guia) são dísticos. Além disso, considerações para o futuro design de guias virtuais e mudanças dimensionais da resina material foram consideradas devido à complicação.

Introdução

A colocação dos implantes odontológicos pode ser realizada pelo cirurgião por meio de uma abordagem convencional, cirurgia guiada à mão^{livre 1} e, mais recentemente, diversas ferramentas de cirurgia de implantes assistidas por computador (CAIS) para melhorar a precisão do posicionamento do implante durante a^{cirurgia 2}. Tomografia por feixe cone (CBCT), sistemas digitais de varredura, software de planejamento de implantes e manufatura assistida por computador (CAD/CAM) são tecnologias que fazem parte dos fluxos de trabalho de tratamento digital para implantologia^{dentária 3}. A abordagem convencional depende inteiramente do cirurgião e do planejamento com o CBCT. A cirurgia e a seleção do exercício dependem inteiramente da habilidade e experiência do cirurgião. A cirurgia guiada à mão livre envolve um planejamento de tratamento assistido por computador, incluindo CBCT e o uso de guias cirúrgicas personalizadas. Essa abordagem é estabelecida como um método preciso para planejar e colocar implantes^{dentais 4}. Pacientes que necessitam de implantes frequentemente apresentam periodônio reduzido, e a avaliação tridimensional dos potenciais sítios de aumento ósseo e implante pode ser realizada em softwares comerciais. No entanto, o uso de software de código aberto foi utilizado com sucesso para visualizar morfologias de defeitos periodontal e alveolares em três dimensões. Isso foi alcançado com a implementação do processamento de imagens radiográficas e modelagem CAD de forma livre. Isso apresenta ao clínico e cirurgião que está restaurando um método alternativo para guiar os profissionais durante a etapa⁵ do planejamento do tratamento.

Fatores que afetam a precisão da cirurgia de implante guiado surgem de erros durante várias fases do fluxo de trabalho. O erro crítico que pode ocorrer ocorre durante a aquisição e processamento de imagens (aquisição CBCT, registro de superfície CBCT com arquivos de Estereolitografia ou Linguagem de Tesselação Padrão (STL), registro de modelos odontológicos). Um estudo comparando a precisão da aquisição da CBCT e o registro com escaneamento intraoral superficial dos arquivos STL indicou que a segmentação manual é mais precisa do que a segmentação automática, mas ainda assim apresentou uma diferença significativa entre os operadores na precisão da^{segmentação 6}. Erros durante procedimentos cirúrgicos, por exemplo, colocação incorreta da guia devido à interferência do retalho, erros relacionados às propriedades físicas do material, como deformação após vários procedimentos de esterilização. O suporte do guia cirúrgico é um aspecto onde podem ocorrer erros relacionados à estabilidade e ao tipo de suporte (ou seja, osso, mucosa, dentes). A literatura sugere que os dentes são a preferência para a precisão de posicionamento^{dos guias 7}. Erros relacionados ao processo de fabricação^{dos guias 8}, especificamente as espessuras das camadas de 170 μm, foram encontrados como produzindo guias cirúrgicos mais imprecisos em comparação com uma resolução de impressão de 17 e 25^{μm 9}.

A equipe multidisciplinar possui várias técnicas para avaliar a precisão dos guias cirúrgicos e a colocação dos implantes após a cirurgia. O método de correspondência radiográfica, no qual os arquivos de estereolitografia (STL) das posições planejadas do implante são sobrepostos sobre arquivos DICOM de uma CBCT pós-operatória, é uma técnica comumente relatada. No entanto, o uso de uma segunda exposição CBCT ao paciente é controverso, considerando os princípios de "Tão baixo quanto razoavelmente possível" (ALARA). Com base no ALARA, uma avaliação pós-operatória CBCT é recomendada apenas para implantes móveis, alteração da sensibilidade e quando a coleta do implante é esperada¹⁰. O método digital de registro dos corpos de varredura fornece uma representação precisa das posições do implante para a fase restaurativa da prótese. Esse método de registro digital pode ser usado durante a colocação do implante pelo cirurgião para avaliar a precisão da posição do implante. Arquivos STL do planejamento pré-operatório e CBCT são sobrepostos aos arquivos STL das posições corporais do escaneamento digital^{pós-cirúrgico 4}. Essa técnica também pode auxiliar o cirurgião durante a colocação do implante, pois quando ocorre alguma anomalia durante a cirurgia, as posições do implante podem ser consideradas para alcançar a posição alternativa do implante. Outra técnica de colocação de implantes é o uso de ferramentas CAIS. Essa técnica utiliza navegação dinâmica para a colocação do implante dentário, e a conclusão da pesquisa citada foi que foi alcançada alta precisão para a colocação do implante. A vantagem desse sistema inovador é que ele não requer uma gravação CBCT^{rotulada 11}.

Este manuscrito tem como objetivo demonstrar uma complicação na colocação do implante associada a armadilhas que podem ocorrer durante as várias etapas do desenho e uso do guia durante a cirurgia de implantes. Este trabalho destaca as diversas considerações que a equipe multidisciplinar precisa considerar para evitar complicações na colocação do implante. Fatores do paciente dentro e ao redor do local proposto do implante, por exemplo, ação muscular e falta de suporte do guia posterior, apresentaram uma colocação imprecisa do implante para a equipe cirúrgica. A metodologia descreve as etapas de design dos guias cirúrgicos e os passos essenciais para ajudar a minimizar complicações associadas ao design, fabricação, colocação e uso do guia cirúrgico durante a cirurgia do implante.

Protocolo

Este manuscrito foi realizado em completa conformidade com a Declaração de Helsinque. O paciente forneceu e assinou consentimento informado por escrito. O paciente concedeu permissão para usar tudo relacionado ao tratamento para este manuscrito.

1. Software para design de cirurgia guiada

1. Abra o software de planejamento de implantes dentários e guia cirúrgico.

2. Importação de Dados e Alinhamento de Pacientes

1. Importe os dados DICOM para o software de planejamento de implantes dentários e design de guias cirúrgicos na aba Novo Caso ou Caso de Importação.
2. Selecione os dados DICOM do paciente (tomografia CBCT) e importe os dados.
3. Para usar o Assistente de IA, clique em Fornecer Dados ao Assistente de IA.
4. A janela do Novo Plano aparecerá e então selecionará a mandíbula onde os implantes devem ser colocados. Adicione notas adicionais na seção de Comentários se forem necessárias para os demais membros da equipe multidisciplinar.
5. Ícone número 2: Este é o ícone "Importar escaneamento de modelo". Selecione a varredura de superfície no local de armazenamento.
6. A janela de varredura de Importar modelos vai aparecer.
   NOTA: Há vários ícones localizados na parte superior da tela que são atalhos fixos.

3. Alinhar dados de varredura de superfície e DICOM

1. Selecione as opções de Alinhamento, incluindo o uso do Assistente de IA para alinhar os dados com base nos dentes disponíveis. Proceda ao alinhamento das regiões do modelo digital com a varredura DICOM.
   NOTA: O software de planejamento de implantes dentários e guia cirúrgico normalmente tenta um alinhamento automático. O alinhamento manual usando a ferramenta Alinhamento torna-se essencial para a precisão. Tempo e atenção suficientes são necessários nesta etapa, pois é extremamente importante alcançar alta precisão no design da guia para as posições pretendidas do implante.
2. Comece pelo sistema de coordenadas do paciente e identifique os marcos anatômicos correspondentes tanto nos dados DICOM quanto nos dados da varredura superficial do modelo/escaneamento intraoral. Use o alinhamento ponto a ponto ou baseado em superfície para refinar o alinhamento. É necessário um mínimo de três regiões para o alinhamento. É extremamente importante confirmar que o alinhamento é preciso nos três planos (axial, sagital, coronal).
3. Defina ainda o alinhamento e o registro STL com o mouse, movendo as imagens na tela para corresponder ao contorno colorido.

4. Definir o canal nervoso mandibular

1. No módulo de Rastreamento Nervoso no ícone número 3, trace o nervo mandibular caso ele não tenha sido usado para alinhar os dados da superfície na etapa anterior.
2. Além disso, certifique-se de precisão com o uso das vistas em seção transversal para acompanhar com precisão o trajeto do nervo.
   NOTA: Para utilizar a ferramenta automática de rastreamento nervoso, é extremamente importante sempre verificá-la manualmente.

5. Planejamento de implantes orientados por próteses

1. Ao selecionar o sinal de mais verde, uma janela aparece. O software adiciona a coroa no modelo digital depois que o número do dente é clicado.
2. Usando as setas ao lado da coroa proposta, altere o tamanho (seta verde) e a angulação (seta azul).
   NOTA: É possível importar os aspectos protéticos projetados em outros softwares. O design da prótese deve ser no formato STL ou OBJ.
3. Em softwares de planejamento de implantes dentários e design de guias cirúrgicos, o planejamento protético utiliza a varredura superficial para criar uma coroa virtual / restauração / superestrutura no local desejado com base nos dentes adjacentes e opostos. Use a restauração da prótese virtual para orientar a colocação e posição do implante com base na coroa virtual. Certifique-se de que os implantes estejam posicionados para suporte ideal da prótese e o acesso dos parafusos na posição correta da prótese, garantindo a função e a estética quando o acesso ao parafuso estiver fechado. Neste ponto, a seleção da coroa virtual pode ser feita para corresponder à restauração planejada.
4. Comece o planejamento do implante com a opinião do cirurgião clicando no ícone no topo número 4. Selecione o Sistema e o Tamanho do Implante no módulo de Planejamento do Implante . Selecione o sistema e o tamanho de implantes desejados da biblioteca.
5. Com base na posição protética da coroa/superestrutura, utilize as vistas 3D e seccionais para determinar a posição dos implantes.
6. Ajuste a posição, angulação e profundidade do implante de acordo com o plano protético, características anatômicas e as especificações da marca/modelo específico do implante destinado à colocação.
   NOTA: Existem vários aspectos da colocação do implante de acordo com o plano protético que precisam ser considerados, por exemplo: volume ósseo disponível ao redor do implante; perfil de emergência protética; distância entre implantes; A angulação do implante para evitar estruturas anatômicas importantes e o acesso às diversas ferramentas para colocar o implante e a prótese precisam ser considerados. O clínico restaurador, cirurgião e técnico colaborarão para alcançar o design mais previsível.

6. Ícone de design guia número 7

1. Vá para o módulo de Design de Guias .
2. Selecione o tipo de guia (por exemplo, suportado por ossos, com suporte em mucosa, com suporte dentário).
3. Mova o modelo digital até que o lado vestibular anterior fique visível para bloquear quaisquer subcortes.
4. Escolha os números dos dentes que servirão como suporte dentário para o guia cirúrgico.
5. Mova o ponto vermelho de cada dente para o meio do dente.
6. Defina os limites e a extensão do guia observando o modelo digital de lado. Use a roda de rolagem para ampliar ou diminuir a extensão guia sobre os aspectos oclusais dos dentes.
7. Certifique-se de que a guia esteja estendida até a parte mais baixa do suporte da manga.
8. Com base nas tolerâncias específicas do material, o guia será impresso, que determinará o "deslocamento" e a "espessura da parede".
   NOTA: O deslocamento determina a tensão do guia cirúrgico aos dentes, e a espessura da parede é a espessura das paredes do guia cirúrgico.
9. Insira as janelas de inspeção nas áreas dos dentes desejados (para ver o ajuste do guia nos dentes), assim como nas mangas (para acomodar a peça de colocação do implante), onde o implante será colocado.
10. Adicione etiquetas de texto.
11. Use as ferramentas de software para definir os pinos de suporte do guia e quaisquer recursos de fixação.
12. Com base no sistema de implante e no diâmetro do implante utilizado, selecione as mangas de perfuração específicas pelo Define Drill Sleeves.
    NOTA: Alguns softwares de planejamento de implantes dentários e de design de guias cirúrgicos colocam automaticamente as mangas de broca com base nas posições do implante. Verifique a posição da manga da furadeira e ajuste conforme necessário. Com base na guia projetada (especialmente importante em guias empilháveis), selecione o tipo de manga apropriada (por exemplo, manga de perfuração piloto, manga final de perfuração). Outros sistemas de implantes podem ter apenas uma manga, já que as brocas têm um design que acomoda a manga, independentemente do tamanho da broca. Certifique-se de que a posição da manga dentro da guia esteja posicionada corretamente com base na sequência de furadeira que será utilizada.

7. Pinos de fixação guia

1. Identifique as posições dos pinos de fixação guia.
   NOTA: Certifique-se de que haja espaço suficiente como distância de segurança do pino guia em relação ao corpo e ao ápice do implante. A autorização de segurança deve ser discutida na equipe, pois há possibilidade de desvio apical e angular durante a colocação.

8. Refinar o design da guia

1. Use as ferramentas de edição para suavizar as bordas, adicionar texto ou fazer outras modificações, como adicionar estruturas de suporte adicionais e reforçar para garantir que o guia seja rígido em 3 dimensões.
2. Por fim, verifique se o guia não interfere nos tecidos moles e outras estruturas anatômicas do paciente, e que o guia inclua suporte transversal suficientemente espesso para proporcionar estabilidade rígida contra forças axiais.

9. Exportação e fabricação

1. Para exportar dados de guias, o design do guia precisaria estar em formato de arquivo STL. Certifique-se de que as configurações de exportação escolhidas sejam compatíveis com a impressora 3D ou fresadora que fabricará o guia cirúrgico. Esterilize o guia cirúrgico antes do uso, utilizando o método apropriado, conforme prescrito pelo fabricante da resina guia.

10. Gerar protocolo de perfuração

1. Gere um protocolo de broca para a equipe cirúrgica com a sequência recomendada e as profundidades de cada implante.
   NOTA: Se o software de planejamento do implante não gerar essa sequência de broca, discuta com o cirurgião como a sequência deve ser compilada para cada implante pretendido. Certifique-se de usar a versão mais recente do software de planejamento de implantes dentários e guia cirúrgico para obter desempenho ideal e bibliotecas de implantes.

11. Fabricação do guia cirúrgico

1. Imprima o guia cirúrgico com uma impressora 3D odontológica. A principal especificação da impressora 3D é resolução XY de 52 μm, capacidade de espessura de camada de 0,01-0,30 mm e velocidade máxima de impressão: 80 mm/h.
   NOTA: A Surgical Guide Resin pode ser transparente, mas deve ser uma resina biocompatível e autoclavável Classe Ia certificada por CE, com protocolos padrão de esterilização.

Resultados

Procedimento de colocação guiada do implante
Um homem de 67 anos, normalmente saudável, foi encaminhado ao Departamento de Medicina Oral e Periodontia (Universidade do Cabo Ocidental, UWC, África do Sul) para a colocação de implantes para uma prótese planejada com implante maxilar. Foram realizados exames clínicos, análise CBCT e software de planejamento de implantes dentários e design de guias cirúrgicas para a fabricação de uma prótese fixa suportada por quatro implantes. Os locais planejados para implantes eram 15, 13, 22 e 25 (numeração dos dentes por IDI). Os dentes restantes apresentaram perda significativa de fixação clínica e mobilidade grau II após a conclusão do tratamento periodontal e da recall. Todas as opções de tratamento, incluindo dentaduras completas, foram discutidas, e foi tomada uma decisão e consentimento compartilhados para os implantes com superestrutura. Muitas vezes são necessários múltiplos guias para realizar a complexa cirurgia de implante dentário. Dois guias cirúrgicos foram planejados para os modelos de tecido virtual complexo da maxila, com as posições de quatro implantes dentários (IDF numerando as posições 15, 13, 22 e 25 dos dentes). Dois guias cirúrgicos projetados digitalmente foram fabricados; um para a colocação dos três pinos de fixação guia apoiados nas posições 12, 21 e 23 dos dentes FDI (Figura 1) e um segundo guia para a colocação do implante sustentado por dois dentes (12 e 22), as tuberosidades e três pinos de fixação guia (Figura 2). O primeiro guia foi utilizado para preparar as osteotomias de fixação do guia com pino de fixação. Uma revisão sistemática sobre a precisão da colocação do implante usando guias cirúrgicos digitais baseados em próteses recomendou que três pinos de fixação de guia sejam recomendados para casos suportados por^{mucosa: 12}. O segundo guia foi colocado e fixado com três pinos de fixação de guia, após a remoção do dente 23 e a elevação de um retalho mucoperiosteal de espessura total.

Figura 1: Guia para facilitar a colocação dos pinos de fixação (Guia nº 1). (A) Guia projetada para a colocação de três pinos de fixação a partir do aspecto oclusal. (B) Guia para posições de fixação dos pinos colocados em suporte nos dentes. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Guia de colocação de implantes apoiado em dentes e tecidos moles (Guia nº 2). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Implantes dentários foram colocados com estabilidade primária acima de 35 Ncm nas posições 13, 22 e 25 do dente de IDF (Figura 3).

Figura 3: Colocação do implante representada na posição 23 do dente FDI com guia nº 2. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Uma complicação apresentou-se na colocação do implante na posição 15 do dente de IDF. O torque de 35 Ncm não foi alcançado. O cirurgião decidiu remover o implante do dente FDI posição 15 e foi observado visualmente que a superfície e o fio do implante estavam danificados (Figura 4).

Figura 4: Implante danificado pelo pino de terceira fixação na posição 15 do dente número do IDI. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O segundo guia cirúrgico do implante foi removido, e foi clinicamente observado que o local da osteotomia da posição 15 do dente FDI estava mais posicionado palatalmente do que a colocação planejada, segundo o software de planejamento de implantes dentários e design de guias cirúrgicos (Figura 5).

Figura 5: Implante planejado e colocação dos pinos de fixação. (A) Posição do dente guiado protéticamente, implantes e posições dos pinos de fixação. (B) Implante pretendido do dente FDI na posição 15. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

A posição do implante do dente FDI 15 era então tradicionalmente colocada utilizando um guia cirúrgico piloto analógico (que também é construído com os guias virtuais da Universidade) até um torque de 35 Ncm. Os quatro implantes foram imediatamente carregados com uma prótese provisória após a extração dos dentes restantes (Figura 6). Suturas iniciais foram realizadas para reposicionar o tecido mole após a retalha de espessura total ao redor dos pilares de múltiplas unidades. Depois, os dois dentes foram removidos, e o manejo dos alvéolos e do fechamento dos tecidos moles passou a ser percebido como mais fácil de alcançar o fechamento primário.

Figura 6: Colocação completa do implante. (A) Três implantes colocados com guia e um implante com método livre convencional. (B) Dentes remanescentes que sustentavam a guia de colocação do implante removidos. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

A avaliação pós-cirúrgica do fluxo de trabalho foi conduzida pela equipe multidisciplinar para determinar possíveis causas para as complicações apresentadas na colocação do implante na posição 15 do dente de IDF.

Avaliação do guia cirúrgico
Na data original da cirurgia planejada, os guias cirúrgicos estavam prontos para a cirurgia em menos de sete dias após a construção. O paciente sofreu um acidente de trânsito na manhã da cirurgia planejada. A cirurgia foi adiada e ocorreu 4 semanas após a produção do guia cirúrgico. A colocação dos quatro implantes anteriores seguiu o plano digital, o último implante na posição 15 do dente FDI não. A primeira hipótese da complicação do implante 15 foi que o guia cirúrgico poderia ter sofrido alterações dimensionais devido ao atraso na cirurgia após a esterilização por autoclave a 121°C. Considerou-se que as mudanças dimensionais ocorreram a ponto de a posição 15 do dente de IDF ser alterada tridimensionalmente a ponto de este implante e o pino de fixação guia se cruzarem (Figura 7), danificando o implante dentário (Figura 4). Quando o guia cirúrgico foi avaliado ao microscópio na posição estática, o implante dentário e o pino de fixação do guia não se tocaram com uma zona de segurança generosa. A equipe então hipotetizou que a pressão externa da musculatura poderia ser a causa. O design do guia não incluía barra transversal. Uma vez aplicada pressão física de compressão externa nas partes posteriores (também onde a tuberosidade suporta tecido mole), nos rótulos nº 2, 3, 4 (Figura 8) o implante e o pino de fixação guia se intersetaram, causando danos à superfície do implante e ao pino de fixação guia.

Figura 7: Avaliação pós-cirúrgica dos componentes danificados. (A) Pino guia de fixação com superfície anodizada danificada. (B) Implante danificado Posição do dente 15 e interseção do pino de fixação assim que pressão é aplicada no guia cirúrgico. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Para confirmar que apenas a pressão externa sobre o guia cirúrgico foi a origem da complicação experimentada durante a cirurgia com um implante na posição 15 do dente de IDI, o guia cirúrgico foi escaneado para obter um STL. A literatura sobre uma guia cirúrgica de aparência semelhante armazenada em local à temperatura da sala escura relatou que em 4 semanas não havia diferença significativa entre as resinas avaliadas para estabilidade, precisão e localização da abertura¹³. O arquivo CAD original do guia cirúrgico projetado (cor azul) e o guia cirúrgico escaneado após a cirurgia como um arquivo STL (cor marrom) foram sobrepostos para visualizar o "melhor ajuste" com base em vários pontos de referência, como as mangas, que são os componentes principais da posição do implante planejado digitalmente. A diferença de cor de onde o padrão de desvio é visível indicou um desvio muito limitado para o guia, com a maior parte da diferença de cor visível na seção posterior do guia cirúrgico. Essas áreas arredondadas posteriores no guia serviam para suporte de tecidos moles nas tuberosidades. Diversos marcos foram avaliados com medições lineares para determinar a veracidade dimensional do guia cirúrgico entre a fabricação a partir do arquivo CAD e o guia cirúrgico resultante STL após a cirurgia (Figura 8). Os resultados da medição linear foram analisados estatisticamente para avaliar a significância em um nível de p > 0,05.

Figura 8: A diferença de cor ilustra pouca diferença entre o guia original (azul) e o guia escaneado após a cirurgia (marrom). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Rótulo de medição	Guia cirúrgico original projetado (arquivo CAD) (Azul) (mm)	Guia cirúrgico escaneado após a cirurgia (STL) (Brown) (mm)	Diferença (mm)	Análise estatística
1	19.108	19.124	-0.016
2	32.285	32.859	-0.574
3	43.357	44.14	-0.783
4	32.47	31.858	0.612
5	38.469	37.777	0.692
6	19.245	19.321	-0.076
7	14.948	14.482	0.466
8	21.009	20.958	0.051	p = 0,359131
9	20.999	20.889	0.11
10	21.318	21.081	0.237
11	39.718	39.857	-0.139
12	50.424	50.611	-0.187
13	47.01	46.82	0.19
14	35.185	35.127	0.058
15	47.349	46.469	0.88

Tabela 1: Resultados comparativos do desenho original do guia cirúrgico versus a tomografia superficial do guia cirúrgico utilizado.

A média acumulada das mudanças dimensionais entre os vários pontos de referência na Figura 8 é de 0,10¹¹ mm. A análise estatística com o Teste de Patente Assinada Wilcoxon foi concluída para dados pareados e não há significância entre as medições dos pontos de referência no arquivo original digital do guia cirúrgico CAD versus o guia cirúrgico escaneado após a cirurgia (valor p: 0,359131). A radiografia mostra os implantes, e a foto clínica representa o paciente satisfeito, a prótese final e o resultado funcional (Figura 9)

Figura 9: Posição final de colocação do implante. (A) Aparência radiográfica dos implantes. (B) Aparência clínica da prótese. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussão

Diversos estudos avaliaram fatores que impactam a precisão da colocação de implantes guiados por computador^{digital 4}. O desempenho do software de design do guia cirúrgico depende da experiência do usuário para aplicar efetivamente os parâmetros do protocolo orientado por próteses e fundir o protocolo cirúrgico. Uma limitação é a necessidade da abordagem multidisciplinar para garantir que todos os parâmetros sejam executados com precisão. Devido ao fato de os pinos de fixação terem uma zona de segurança generosa, a equipe cirúrgica presumiu que deveria haver uma mudança no formato do guia, resultando em uma variação entre o resultado cirúrgico real e a posição inicial do implante digital para o dente FDI número 15. O caso cirúrgico apresentado neste manuscrito tinha suporte de dentes, ossos e tecidos moles para o guia cirúrgico e três pinos de fixação do guia no osso. Há uma variação inerente na posição de colocação do implante em guias cirúrgicos com base em uma revisão sistemática. A revisão sistemática avaliou os desvios associados ao desenho de guias cirúrgicas medidas por duas técnicas, a saber, o método de correspondência radiográfica e o método de registro digital. Os desvios médios de posição do implante foram registrados na literatura revisada, e desvios foram registrados para desvios angulares (2,49^◦ a 5,08^◦), coronal (0,71 mm a 1,60 mm) e apicais (0,77 mm a 1,65 mm). Neste cenário clínico para o dente número 15 da IDC, esses desvios foram postulados como suficientes para impactar a pressão muscular adicional sobre o guia. A revisão sistemática concluiu que, sem influência externa, os desvios "não estão longe de ser precisos^"4e é por isso que a zona de segurança entre os pinos do implante e da fixação é destacada no protocolo de projeto. O desvio apical registrado na colocação dos implantes da mão livre variou entre 0,99 e 5,811 mm, o que é significativamente maior do que na cirurgia guiada, onde não há impacto excessivo da musculatura no^{guia 1}. As partes negativas do desenho guia levaram à interferência muscular, que era o grande tamanho dessas áreas de suporte de tecidos moles de tuberosidade e a ausência de uma barra de suporte cruzada entre os quadrantes. Esses elementos negativos de design resultariam então em pressão da musculatura oral ao abrir a boca, influenciando a posição do implante devido ao reposicionamento do guia posterior.

A estabilidade dimensional do guia devido à esterilização por autoclave não foi inicialmente questionada como principal motivo, já que o produto utilizado é indicado para esterilização por autoclave, e a impressora é uma impressora de resina de cura leve. A avaliação representada na Tabela 1 foi a primeira realizada após a cirurgia para descartar a possibilidade de mudança dimensional do guia devido ao período acumulado de 4 semanas desde a produção do guia. A literatura sugere que tipos de resina e qualidade de impressão são aspectos importantes a serem considerados para a esterilização de guias cirúrgicos. Um estudo de Kebler, et al. (2022) demonstrou que essas técnicas específicas de fabricação, o dispositivo de impressão 3D, o material de resina e a aplicação da esterilização pré-operatória podem afetar a precisão da posição do implante pós-operatório. No estudo, não foi encontrada diferença significativa entre a maioria dos guias cirúrgicos fabricados por impressão 3D ou fresagem. O estudo mencionado mostrou que, na amostra de material do guia cirúrgico, a posição do implante não foi afetada em comparação com os guias não esterilizados. No entanto, outro material resinoso no estudo usado no dispositivo de impressão SLA resultou em variação da posição horizontal do implante na crista e na posição vertical. Nenhuma das posições finais das pontas do implante foi deslocada apicamente¹⁴. Até mesmo outras formas de esterilização com peróxido de hidrogênio, glutaraldeído, autoclave, plasma e iodoformo apresentaram alguma distorção do guia com a avaliação de resina^{guia 15}.

Com base na análise estatística apresentada na Tabela 1, é importante considerar a resina e a impressora específicas usadas para a fabricação do guia cirúrgico, pois podem haver diferenças na estabilidade dimensional com base nos parâmetros escolhidos. Os resultados de outro estudo, como exemplo de desvio da dimensão guia ao longo do tempo de 0,026 mm após 20 dias, mostraram uma mudança significativa¹⁶. Portanto, o desvio da guia ao longo do tempo devido à resina específica e à impressora usada não deve ser generalizado, mas sim interpretações baseadas tanto nos parâmetros da resina quanto na impressora como dados pareados.

Com base nos resultados obtidos em termos da estabilidade dimensional das resinas em Tabela 1 e o fato de que a colocação do implante da posição 15 do dente FDI desviou a ponto de ser deslocada palatalmente da localização pretendida da osteotomia, o desenho do guia cirúrgico foi avaliado pela equipe multidisciplinar. Tabela 1 ilustra que, em posição estática, o guia cirúrgico apresentou a posição desejada e planejada para a colocação do implante (Figura 5). Pressão dos tecidos moles dos músculos da mastigação e da bochecha na parte posterior do guia durante a cirurgia, ilustrada em Figura 8 nos rótulos 2, 3, 4, resultou na desviação da posição do dente do implante número 15 (Figura 7). O design do guia como fator foi considerado por meio da comparação com um in vivo Estudo¹⁷, que foi revisado para avaliar o valor de uma barra transversal de suporte e implantes em vários locais de osteotomia para guias cirúrgicos. O estudo avaliou dois grupos de desenhos de guias cirúrgicos para avaliar se maior estabilidade do guia cirúrgico é possível. Os grupos de teste compararam os resultados de um grupo de guia cirúrgico (com suporte de 4 dentes e sem barra transversal) com os do outro grupo (com suporte de 8 dentes e uma barra transversal adicional). O estudo também concluiu que o comprimento do guia cirúrgico, quando combinado com múltiplos espaços edêntuticos que exigem implantes, teve impacto na precisão da colocação dos implantes em determinadas posições. Como guias cirúrgicas mais longas com múltiplos espaços edêntuticos que exigem implantes podem se dobrar mais facilmente, isso pode reduzir a precisão dos implantes nas posições dos dentes de IDF de 12, 22. A recomendação do estudo foi para casos de guia cirúrgica de arco completa: i) a guia deve (ser suportada por 8 dentes com barra transversal), pois apresenta resultados superiores a uma guia sem barra transversal e com suporte apenas de 4 dentes¹⁷. ii) Outros resultados ilustraram que a localização do dente em relação à posição do implante desempenha grande influência na precisão do posicionamento do implante. Shi et al. (2023) também descobriram que guias cirúrgicos bilaterais suportados por dentes apresentaram a maior precisão⁷. As posições dos dentes de IDF estudadas por Wu et al. (2022) de 15 e 25 não apresentaram diferença estatisticamente significativa no "deslocamento da base do implante" nem no "desvio de ângulo do implante" entre o guia suportado por 4 dentes e o guia suportado por 8 dentes com barra transversal¹⁷. Com base nesses resultados e nas complicações com a colocação do implante da posição 15 do dente FDI, pode-se concluir que a posição real dos quatro dentes que fornecem o suporte cirúrgico é um aspecto muito importante que deve ser considerado. Com base no fulcro, por meio de um guia cirúrgico, a localização do suporte dentário no estudo Wu et al. (2022) forneceu suporte cruzado para resistir ao movimento do guia através dos pontos de apoio¹⁷. Com o caso apresentado no manuscrito, o suporte dentário era anterior e um suporte adicional de barra transversal para o caso cirúrgico poderia ter proporcionado mais estabilidade ao guia cirúrgico para evitar a ação compressiva sobre o guia baseada nos músculos e nos resultados em Figura 4, Figura 7, e Figura 8, já que havia apenas suporte de sextante anterior de 3 dentes¹⁷. Figura 8 e Tabela 1 não apresentava diferença significativa entre o arquivo CAD e o STL escaneado. Não havia outra literatura disponível na época deste manuscrito sobre a resina e a impressora usadas para a cirurgia guiada. Com base nos resultados de um material de resina, impressão, esterilização e o tempo entre a impressão e a cirurgia como razões para a variação da posição 15 do dente de IDF do implante, essas possíveis razões foram todas descartadas como possíveis contribuintes, e a ação do tecido mole sobre o suporte da tuberosidade do tecido mole e a ausência de barra transversal para rigidez foram aceitas como a origem das complicações da posição 15 do dente de IDI.

O desenho do guia para uma rigidez adequada é essencial e, olhando para o futuro da colocação de implantes e o resultado obtido com uma orientação dinâmica de colocação de implantes dentários, uma visão retrospectiva das complicações associadas à posição 15 do dente por IDF, o uso do método de colocação de implantes dentários por navegação dinâmica e os instrumentos cirúrgicos mais curtos recomendados para regiões mais^{posteriores 11} onde fatores do paciente influenciam guias, como experimentado nesta posição 15 do dente de IDI, um resultado mais controlado poderia ter sido alcançado. O paciente ficou satisfeito com o resultado final da aparência protética, já que a colocação do implante estava presente na posição protética (Figura 9).

O design do guia cirúrgico deve incluir o maior número possível de dentes para suporte, com janelas para garantir o assento adequado do guia. O material de impressão e resina utilizado deve ser o mais estável possível em termos dimensionais, mesmo após a esterilização por autoclave. O uso de uma ou várias barras transversais torna-se essencial, e os desenhos de parede guia mais espessa do guia, onde os músculos da mastigação podem exercer pressão compressiva excessiva em selas edêtulas sem suporte dentário distal, podem aumentar a rigidez do guia cirúrgico.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de Design Dentário 3Shape	3Formato		https://www.3shape.com/en/software/dental-system
software coDiagnostiX	Straumann		Alas Dentárias, https://codiagnostix.com/
Neodent GM Helix	Straumann		109, https://shop.straumann.com/neodent/za/en_za/Implant-Lines/Grand-Morse/GM-Implants/GM-Helix-Acqua-Implant/p/base_neo_gmhelixacquaimplant/
One-Way Anova com Tukey HSD post hoc, versão 2016	Navendu Vasavada		https://astatsa.com/OneWay_Anova_with_TukeyHSD/
Sonic Mighty 4K	Phrozen Tech Co. Ltd.		https://phrozen3d.com/products/sonic-mighty-4k
Resina Guia Cirúrgica	Power Resins		https://powerresins.com/products/sg-resin