Reparo Independente Sem Nós em Remada Dupla e Aumento de Bíceps para Rupturas do Manguito Rotâtor Anterosuperior

Resumo

Esta é uma nota técnica que descreve um reparo econômico, independente, sem nós e com dupla fileira do manguito rotador para rupturas do manguito rotador anterosuperior de médio a grande porte, com aumento simultâneo de bíceps e reparo subescapular.

Resumo

Lesões do manguito rotador são frequentes, envolvendo principalmente o tecido anterosuperior do ombro, como o supraespinoso, subescapular e a cabeça longa do tendão do bíceps (LHBT). O reparo em dupla fileira foi projetado para proporcionar melhor cobertura de pegada e uma taxa de recorte menor do que um reparo em fileira única para rasgos supraspinatus. Tradicionalmente, um reparo em fileira dupla exige duas âncoras de sutura na fileira média e duas ancoragens de fila lateral para proporcionar uma ampla área de compressão. No entanto, os custos médicos associados a esse método são bastante altos. Desenvolvemos uma técnica modificada de reparo independente de dupla fileira, sem nós, usando apenas duas âncoras de sutura. Esta técnica cirúrgica apresenta um procedimento detalhado que inclui posicionamento e preparação do paciente, criação de portais artroscópicos, avaliação e confirmação de lesões, e reparo de uma ruptura anterosuperior do manguito usando uma âncora carregada com sutura para reparo subescapular, outra ancoragem carregada com sutura para tenodese LHBT e reparo medial do supraespinhoso, e uma âncora lateral para alcançar um nó sem nós, reparo independente em fileiras duplas. Ela serve como uma alternativa econômica ao reparo tradicional de pontes de sutura equivalente ao transósseo, que utiliza mais ancorages.

Introdução

Um número crescente de cirurgiões ortopédicos está realizando reparo artroscópico de lesão do manguito rotador (RCT). Avanços nos princípios, técnicas e instrumentação cirúrgica possibilitaram o reparo artroscópico de rupturas do manguito rotador em todos os tamanhos e padrões^{de laceração.} ECRs frequentemente estão envolvidos na parte ^{2,3 anterosuperior.} Embora existam muitas técnicas para reparar o punho artroscópicamente, o reparo em duas fileiras oferece melhor cobertura da área ^4,5 e uma taxa de recorte menor em comparação com um reparo em^{fileira única 6}. Numerosos autores descreveram e modificaram a técnica de reparo em dupla fileira com resultados clínicos^{promissores 4,7}.

A técnica de ponte de sutura equivalente transósseo (TOE-SB), utilizando quatro âncoras de sutura, oferece um reparo estável com taxas previsíveis de^{re-rasgamento 8}. Colin et al. descreveram o reparo independente em dupla fileira, que envolve o uso de apenas duas âncoras carregadas por sutura na fileira^{medial e lateral 9}, que apresenta uma taxa de relagem semelhante à do reparo tradicional de pontes de sutura^{equivalente ao transósseo 10}. No entanto, os nós na técnica independente de dupla fileira são mantidos no espaço subacromial.

Em nossa técnica, usamos uma âncora tripla para fixar a parte medial do manguito rotador com nós. Além disso, transferimos o ponto restante da fileira medial, junto com fita de sutura trançada e cortada da âncora sem nós, para a maior tuberosidade, para completar a técnica^{SpeedFix 11} usando pontos de colchão invertidos que comprimem diretamente na cavidade óssea preparada sem deixar nós no espaço subacromial. A técnica de dupla fileira independente e sem nós (K-IDR) oferece uma área maior de compressão de pegada em comparação com a técnica tradicional independente de dupla fileira.

Protocolo

Esse protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.

1. Seleção de pacientes

1. Defina os seguintes critérios de inclusão: pacientes diagnosticados com ECR médios a grandes segundo a classificação Rodeo e retração do tendão de estágio 3 de Patte¹² com pelo menos 6 meses de acompanhamento, distância acromiohumeral (DHAH) > 7 mm na radiografia anteroposterior em rotação neutra, e infiltração do músculo adiposo supraespinoso (IF) < grau 3 de Goutallier (Figura 1).
2. Defina os seguintes critérios de exclusão: lesão da subescapular > Lafosse tipo 3, fraturas, patologias relacionadas a infecções, lesão parcial ou completa da LHBT, osteoartrite grave da articulação glenohumeral e deformidade da cabeça do úmero na radiografia pré-operatória.

2. Procedimento cirúrgico

1. Coloque o paciente em uma cadeira de praia sob anestesia geral com um bloqueio interscaleno. Tração do braço operador em um dispositivo de tração ajustável.
2. São necessários cinco portais (portal posterior, anterior, lateral, anterolateral e anteroinferior) (Figura 2). Realize uma artroscopia diagnóstica pelo portal posterior e faça um exame completo do ECR.
3. Identifique as rupturas do supraespinoso e do subescapular. Avalie e classifique a rotura do subescapular de acordo com a classificação de Lafosse (Figura 3A).
4. Use o barbeador motorizado para desbridar o subescapular, a articulação glenohumeral e a pegada supraespinosa, criando uma cama óssea sangrando para o reparo.
5. Desloque o artroscópio para o portal subacromial lateral. Avalie o tamanho e a configuração do rasgo de acordo com Patte¹² e Burkart¹ e a redutibilidade dos tendões à pegada após uma liberação completa do supraespinoso e subescapular de todos os lados.
6. Desloque o artroscópio de volta para a porta posterior para o reparo do subescapular usando uma âncora de sutura dupla carregada na base do subescapular.
7. Realize o reparo do laço¹³ estacionando o^{primeiro membro} suturado atrás do SSC e recuperando-o anteriormente com um retriever retrógrado. Repita essa etapa nos dois próximos membros, enquanto faz um laço no^{quarto e último} membro de sutura.
8. Crie um ponto de colchão (pontos azuis) e um laço (pontos azuis e brancos) para fixar o subescapular (Figura 3C,D). Uma vez que o laço esteja fixado, puxe a extremidade livre do braço do laço para comprimir o tendão à base e amarrá-lo.
9. Comprima o ponto do colchão na base do tendão com três meias-hielas e quatro meias-nugas invertidas. Amarre o laço com três meio-engates padrão e quatro meias-engates reversas (Figura 3E). O reparo da subescapular foi concluído (Figura 3F).
10. Avalie a integridade da cabeça longa do tendão do bíceps puxando-a para dentro do espaço articular, permitindo a visualização ao longo do sulco bicipital para revelar lesões ocultas.
11. Repare a lesão do manguito usando uma âncora tripla baseada em sutura, inserida logo atrás (5 mm) da cabeça longa do tendão do bíceps na junção da cartilagem óssea. Essa âncora também atua como a fileira medial. Faça laço com laço um dos membros da âncora tripla para redirecionar os bíceps para a parte posterior, complementando o reparo do manguito anteriormente (Figura 4A).
12. Crie o laço a partir de um dos membros (preto-branco) da âncora tripla (Figura 4B). Passe o outro membro do ponto (preto-branco) pelo laço (Figura 4C), fornecendo uma configuração de arranque. Fixe o LHBT com sete pontos (Figura 4D).
13. Corte a parte intraarticular do LHBT (Figura 4E). Deixe um remanescente de LHBT de 5 mm na borda anterior da pegada supraespinosa, proporcionando mais cobertura de tecidos moles no cabo rotador^{anterior 14} (Figura 4F).
14. Transporte o artroscópio de volta ao portal subacromial lateral. Repare a manguita transportando uma fita de sutura trançada e plana livre de uma âncora de sutura sem nós de 4,75 mm e um membro (verde) da âncora medial anterior para a articulação através do defeito (Figura 5A). Use um retriever de sutura retrógrado para perfurar o punho na junção musculotendinosa em uma localização posterior através do portal posterior (Figura 5B).
15. Não retire completamente o membro verde do punho. Em vez disso, passe pelo loop previamente criado e recupere-o, formando um construto seguro em loop¹⁵.
16. Estacione um segundo par de membros de sutura de cores diferentes (verde e azul/branco) a partir da âncora medial na articulação. Use um bico de pássaro para recuperar os pontos e passe-os pelo punho em um local anterior ao par inicial de pontos (Figura 5E).
17. Passe o membro de sutura azul/branco restante da âncora medial pelo punho anterior, junto com a extremidade livre da fita de sutura trançada (Figura 5F).
    NOTA: Isso estabelece o membro anterior do sutura para a fileira lateral.
18. Tensione o laço para comprimir o bracelete em direção à pegada. Uma vez que o laço esteja fixado, amarre-o para fixar a construção (Figura 6A).
19. Corte um dos pontos amarrados dos pontos verdes e azul/brancos amarrados. Manter o membro restante para fixação lateral da fileira (Figuras 6B,C).
20. Confirme que as duas suturas do colchão da âncora da fileira medial (verde e azul/branca) e a fita de sutura trançada juntas formam uma configuração de sutura reversa.
21. Passe todas as suturas da fileira medial restantes (verde e azul/branco) e ambas as extremidades da fita de sutura trançada plana pelo portal anteroinferior. Carregue-as em uma âncora de sutura sem nós de 4,75 mm e deixe-a para baixo na maior tuberosidade para completar a fixação lateral da fileira (Figuras 6D, E).
    NOTA: Esta etapa finaliza a construção de duas fileiras sem nós.
22. Use o ponto FiberWire da âncora sem nós para reduzir qualquer deformidade da orelha de cachorro, se a compressão da fita de sutura trançada plana e dos pontos mediais for inadequada (Figura 6F). Revise a configuração final do reparo, ilustrada em forma esquemática (Figuras 7A,B).
    NOTA: Isso representa o reparo completo de duas fileiras sem nós no estilo SpeedFix.

3. Protocolo pós-operatório

1. Coloque o braço em uma órtese de abdução por 6 semanas.
2. Inicie um programa de reabilitação domiciliar^{autodirigido 16} no primeiro dia pós-operatório, conforme prescrito por um médico esportivo.
3. Instrua os pacientes a realizar cinco ciclos de cinco repetições durante os exercícios, tolerando dor de baixa a moderada.
   NOTA: As atividades devem não causar dor.
4. Restrinja a fisioterapia passiva e o fortalecimento assistido por instrumentos nos primeiros 3 meses.
5. Permitir o fortalecimento supervisionado formal e retorno aos esportes somente após 3 meses.

Resultados

Coletamos retrospectivamente dados de pacientes com ECRs médios a grandes que passaram por um reparo independente e sem nós em duas fileiras de março de 2023 a junho de 2024. Radiografias de acompanhamento pré-operatórias e pós-operatórias de 1 ano, incluindo AHD, classificação Hamada e achados de ultrassom, foram registradas. Os desfechos foram medidos usando o Valor Subjetivo do Ombro (SSV⁾¹⁷, Escore^{Constante 18} e o Escútrio Americano de ...

Discussão

O K-IDR oferece uma alternativa econômica ao tradicional TOE-SB, como a técnica convencional independente de dupla fileira usando^{menos âncoras 13}. Diferente das quatro a cinco âncoras do TOE-SB, o K-IDR utiliza apenas duas ancoragens para reparo supraespinoso e tenodese do bíceps — uma na fila medial e uma na fileira lateral, comparável ao reparo de uma única fileira, mas com a resistência de um reparo^{de duas fileiras 9}. A terceira âncora p...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Âncora Swivelock de 4,75 mm	Arthrex, Nápoles, FL		Âncora de sutura (sem nós) com um FiberTape e um Fiberwire, para reparo do manguito rotador.
FiberTape	Arthrex, Nápoles, F		Fita de sutura trançada plana
Healicoil  Regenesorb	Smith  &   Sobrinho,   Andover, MA		Âncoras de sutura absorvíveis com dupla carga para reparo do manguito rotador.
Software SPSS	IBM, Armonk, NY		Versão 25.0
Âncora Y-Knot RC All-suture	ConMed  Linvatec, Largo, FL		Carregue três vezes todas as âncoras de sutura para reparo do manguito rotador.