Formação do corpo do arroz devido a diferentes etiologias no antebraço distal

Resumo

O protocolo descreve o tratamento de quatro casos raros de sinovite distal do antebraço com formação de corpo de arroz de diversas etiologias (artrite reumatoide, trauma e idiopática) que foram diagnosticados por ressonância magnética e tratados com sinovectomia cirúrgica e liberação nervosa. Nenhuma recidiva ocorreu no pós-operatório, ressaltando a eficácia da cirurgia na resolução e prevenção dos sintomas.

Resumo

A formação do corpo de arroz no antebraço distal é uma entidade clínica extremamente rara, frequentemente associada a sinovite crônica de etiologias variadas. Este estudo investiga quatro casos únicos de sinovite do antebraço com a formação do corpo de arroz, levantando a hipótese de que diversas causas subjacentes - artrite reumatóide, trauma e inflamação idiopática - contribuem para essa condição e que a intervenção cirúrgica garante a resolução dos sintomas e previne a recorrência. Os pacientes (três homens, uma mulher; com idades entre 42 e 76 anos) apresentaram manifestações clínicas heterogêneas, incluindo edema localizado, sintomas de compressão nervosa e mobilidade articular restrita. A RM diagnóstica revelou características características: massas isointensas ponderadas em T1 com focos de alto sinal ponderados em T2 contendo sinais baixos pontilhados, auxiliando na diferenciação de outras patologias sinoviais. Todos os pacientes foram submetidos à sinovectomia radical com descompressão do nervo mediano, seguida de análise histopatológica. Os resultados demonstraram sinovite granulomatosa crônica sem evidência de infecção (culturas e colorações negativas para tuberculose, fungos e bactérias). No pós-operatório, todos os pacientes obtiveram alívio completo dos sintomas, sem recidiva ou déficits funcionais observados durante o acompanhamento (9-22 meses). A revisão da literatura destacou a raridade dos corpos de arroz do antebraço e ressaltou a superioridade diagnóstica da ressonância magnética sobre a radiografia. Os casos ressaltam que a formação do corpo do arroz, embora historicamente ligada à artrite reumatóide ou tuberculose, pode surgir de inflamação ou trauma sinovial inespecífico. A excisão cirúrgica combinada com a liberação do nervo emergiu como o tratamento definitivo, abordando tanto a compressão mecânica quanto a carga inflamatória. Este estudo enfatiza a importância de considerar diversas etiologias na sinovite do antebraço, defendendo a avaliação precoce da ressonância magnética e o manejo cirúrgico personalizado para otimizar os resultados. Os achados contribuem para a compreensão da patogênese multifatorial dos corpos de arroz e reforçam a eficácia da sinovectomia na prevenção da recorrência e na restauração da função.

Introdução

O corpo do arroz é uma espécie de partícula livre com brilho cartilaginoso, semelhante ao arroz branco polido, e foi relatado pela primeira vez por Reise em 1895 em um caso de tuberculose¹. Está mais associada a doenças reumatoides e tuberculose ^2,3, mas também pode ocorrer em traumas ^4,5 ou mesmo na ausência de qualquer causa clara ^6,7. No entanto, ainda é muito raro na prática clínica dos cirurgiões de mão. Acredita-se que a inflamação crônica inespecífica esteja associada à sua formação, mas a etiologia exata e o prognóstico dos corpos de arroz ainda são desconhecidos.

Apresentamos quatro casos de formação do corpo do arroz com sinovite crônica no antebraço distal, e uma revisão da literatura semelhante, enfocando a formação do corpo do arroz e discutindo o diagnóstico e o tratamento, com o objetivo de fornecer aos cirurgiões ideias e bases teóricas para o diagnóstico e tratamento de pacientes semelhantes que encontram na prática clínica.

A justificativa para o desenvolvimento e aplicação dessa técnica surge dos desafios diagnósticos e das consequências clínicas da formação do corpo do arroz. O diagnóstico incorreto ou tardio pode prolongar o sofrimento do paciente, exacerbar a compressão do nervo e aumentar o risco de recorrência se a excisão incompleta for realizada. Ao combinar a detecção precoce baseada em ressonância magnética com a excisão cirúrgica definitiva e a liberação do nervo, esse método aborda a carga inflamatória e a compressão mecânica, fornecendo assim uma solução abrangente para otimizar os resultados

Os pacientes apresentaram edema localizado, sintomas de compressão nervosa (por exemplo, dormência, sinal de Tinel positivo) e mobilidade articular restrita. Os testes diagnósticos iniciais incluíram ressonância magnética, escolhida por sua resolução superior de tecidos moles, que revelou características corporais características do arroz: massas isointensas ponderadas em T1 com focos de alto sinal ponderados em T2 contendo sinais baixos pontilhados. Esses achados diferenciaram os corpos de arroz de outras patologias sinoviais, como sinovite vilonodular pigmentada (SVNP) ou osteocondromatose sinovial, que exibem padrões de imagem distintos (por exemplo, deposição de hemossiderina na SVNP ou mineralização na osteocondromatose). As radiografias e tomografias computadorizadas foram menos sensíveis, mas ajudaram a avaliar o envolvimento ósseo e a descartar fraturas. Exames laboratoriais - CRP, VHS, T-SPOT para tuberculose e culturas bacterianas/fúngicas - foram realizados para excluir etiologias inflamatórias infecciosas ou sistêmicas, todas negativas.

Em comparação com técnicas alternativas de imagem, como radiografia ou tomografia computadorizada, a ressonância magnética (RM) fornece resolução superior dos tecidos moles, permitindo a detecção mais precoce e precisa de corpos de arroz, bem como a diferenciação de condições mimetizantes como sinovite vilonodular pigmentada (SVNP) e osteocondromatose sinovial ^8,9. Estudos anteriores confirmaram a superioridade diagnóstica da RM, pois identifica lesões características T1-isointensas e T2-hipointensas com focos hipointensos puntiformes, características que muitas vezes não são detectadas nas radiografias ou na^TC9. Em termos de tratamento, embora o desbridamento artroscópico tenha sido tentado, esses métodos estão associados a depuração incompleta e maiores taxas de recorrência¹⁰. Em contraste, a sinovectomia aberta completa combinada com a liberação do nervo tem sido consistentemente relatada para alcançar melhor resolução dos sintomas, menor recorrência e melhor recuperação funcional. Essas vantagens ressaltam por que o método atual é favorecido em relação a alternativas menos abrangentes.

O diagnóstico de sinovite crônica com formação de corpo de arroz foi confirmado no intraoperatório por histopatologia, que demonstrou inflamação granulomatosa crônica com infiltrados linfoplasmocíticos e necrose, desprovida de agentes infecciosos ou características reumatoides específicas. Os diagnósticos diferenciais considerados incluíram SVNP, sarcoma sinovial, tenossinovite infecciosa e tumor de células gigantes da bainha do tendão, mas os achados de ressonância magnética e histopatologia os excluíram.

O plano de tratamento envolveu sinovectomia radical com descompressão do nervo mediano, com o objetivo de remover tecido inflamatório, aliviar a compressão do nervo e prevenir a recorrência. A justificativa cirúrgica centrou-se em abordar a compressão mecânica (por exemplo, aprisionamento do nervo mediano) e eliminar a sinóvia inflamatória responsável pela formação do corpo do arroz. No pós-operatório, não foram observadas recidivas ou déficits funcionais durante o acompanhamento (9-22 meses), ressaltando a eficácia da excisão sinovial completa. Complicações potenciais, como lesão nervosa iatrogênica, infecção ou rigidez pós-operatória, foram mitigadas por meio de técnicas cirúrgicas meticulosas e cuidados pós-operatórios. O acompanhamento em longo prazo foi enfatizado para monitorar a recorrência, particularmente em casos idiopáticos em que a etiologia subjacente permaneceu incerta. Essa abordagem destaca a importância da ressonância magnética no diagnóstico precoce e na intervenção cirúrgica personalizada para otimizar os resultados nessa condição rara.

O objetivo principal deste método é estabelecer uma abordagem diagnóstica e terapêutica padronizada que garanta a identificação precoce, a diferenciação precisa e o manejo cirúrgico eficaz da formação do corpo de arroz no antebraço distal. Esse método é mais apropriado para médicos que lidam com pacientes com edema distal do antebraço, sintomas de compressão nervosa (como dormência, formigamento ou sinal de Tinel positivo) e mobilidade restrita onde há suspeita de formação de corpo de arroz. É particularmente valioso quando as radiografias iniciais ou tomografias computadorizadas são inconclusivas, mas a RNM demonstra achados característicos e quando os estudos laboratoriais descartam causas infecciosas, como tuberculose ou tenossinovite fúngica.

Protocolo

Os protocolos do estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética Médica do Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para publicação de detalhes clínicos e imagens clínicas.

1. Avaliação do paciente e avaliação inicial

1. Pacientes sujeitos que apresentam inchaço localizado do antebraço, dormência, mobilidade articular restrita ou sinal de Tinel positivo para um exame clínico abrangente. Documente sintomas sugestivos de compressão nervosa ou patologia sinovial (por exemplo, aumento progressivo da massa).
2. Obtenha um histórico médico detalhado, incluindo trauma prévio, artrite reumatóide, tuberculose ou condições inflamatórias idiopáticas. Uso de medicamentos (por exemplo, imunossupressores, corticosteroides) e resposta registrada a tratamentos anteriores.

2. Diagnóstico por imagem

1. Realize uma ressonância magnética de 3.0T em uma bobina de pulso dedicada com o antebraço em posição neutra. Realizar as seguintes sequências: imagem ponderada em T1 axial/coronal (TR 500-700 ms, TE 10-20 ms, espessura de corte 3 mm), imagem ponderada em T2 com supressão de gordura (TR 3000-4000 ms, TE 50-80 ms). Principais critérios diagnósticos: os corpos de arroz parecem isointensos ao músculo em T1WI, hiperintensos com focos hipointensos pontilhados (sinal de sal e pimenta) em T2Wi e demonstram realce periférico sem realce central pós-contraste. Este protocolo aproveitou a resolução superior dos tecidos moles da ressonância magnética para diferenciar os corpos de arroz da osteocondromatose sinovial ou sinovite vilonodular pigmentada (SVNP).
2. Realize radiografias e tomografias computadorizadas para avaliar a integridade óssea, descartar fraturas ou detectar mineralização sugestiva de patologias alternativas (por exemplo, osteocondromatose sinovial).

3. Testes laboratoriais

1. Realize exames de sangue, incluindo proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e fator reumatoide (FR), para descartar inflamação sistêmica ou etiologias autoimunes.
2. Realize o teste T-SPOT, coloração álcool-ácido resistente e culturas fúngicas/bacterianas para descartar tuberculose ou tenossinovite infecciosa.

4. Intervenção cirúrgica

1. Planejamento pré-operatório: Revise os achados da ressonância magnética para delinear as margens da lesão e a proximidade das estruturas neurovasculares. Mapeie as vias de acesso cirúrgico (por exemplo, incisões longitudinais ou em forma de S) para minimizar a lesão iatrogênica.
2. Realizar todos os procedimentos sob anestesia do plexo braquial com controle de torniquete (250 mmHg) em uma sala de cirurgia de fluxo laminar. Prepare o membro cirúrgico com antissepsia sequencial da pele iodo-álcool 3x. Peça à equipe cirúrgica para vestir EPI completo (luvas estéreis, aventais resistentes a fluidos, máscaras e óculos de proteção).
3. Administre uma dose única de cefazolina intravenosa pré-operatória de 2 g dentro de 30 minutos antes da incisão. Faça uma incisão longitudinal / em forma de S ao longo do antebraço volar usando uma lâmina de bisturi nº 15, seguida de dissecção aguda através do tecido subcutâneo com tesoura de tecido.
4. Com lâmina de bisturi nº 15, foi realizada ressecção em bloco dos corpos de arroz juntamente com a sinóvia inflamada. Obter hemostasia por cautério bipolar no cenário de 20 W (cautério monopolar evitado perto dos nervos) e descompressão nervosa (se nervos aprisionados) por meio de dissecção longitudinal aguda do epineuro usando tesoura microcirúrgica - evitando tração transversal para minimizar a constrição cicatricial pós-operatória.
5. Enxágue a superfície da ferida com iodóforo e água limpa. Depois de parar o sangramento com uma faca elétrica, faça a sutura em camadas usando sutura absorvível 3-0 (Poliglactina). Aplique 2 mL de gel de hialuronato de sódio topicamente para reduzir a adesão do tendão. Se a tuberculose ou outras doenças transmissíveis não puderem ser descartadas, a equipe cirúrgica usa respiradores N95, luvas duplas e aventais resistentes a fluidos.
6. Enviar os fragmentos sinoviais e o líquido contaminado com sangue para exame anatomopatológico e, em seguida, selá-los em sacos amarelos de dupla camada para resíduos médicos¹¹.

5. Análise histopatológica

1. Para amostras ressecadas, realize a coloração de hematoxilina e eosina (H&E) para avaliar inflamação granulomatosa, necrose e infiltrados linfoplasmocíticos.
2. Repita com colorações especiais (álcool-ácido resistente, metenamina de Grocott) e culturas em amostras de tecido para descartar infecções ocultas.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Evite a imobilização pós-operatória imediata para evitar a adesão do tendão. Inicie protocolos precoces de mobilização ativa sob orientação fisioterapêutica.
2. Administre analgésicos (por exemplo, AINEs) e tratamento de feridas para mitigar o risco de dor e infecção.
3. A permanência média no hospital foi de aproximadamente 1 semana. Dê alta aos pacientes assim que o controle adequado da dor for alcançado, a ferida cirúrgica estiver limpa e estável e os protocolos de mobilização precoce possam ser iniciados sob supervisão ambulatorial.

7. Acompanhamento

1. Avalie os pacientes em 2 semanas, 3 meses e anualmente no pós-operatório. Realize avaliações que incluem exame físico para recorrência, testes de função nervosa e repetição da ressonância magnética se os sintomas se repetirem.
2. Realizar monitoramento de longo prazo para detecção precoce de recorrência, principalmente em casos idiopáticos, com duração mínima de acompanhamento de 12 meses.

Resultados

Quatro casos foram tratados pelo método descrito acima. Os detalhes de todos os casos e o resultado são descritos aqui.

Caso 1

Uma mulher de 54 anos de idade apresentou-se ao hospital devido a uma história de 1 ano de massa progressivamente aumentada no antebraço esquerdo distal. Essa massa foi associada a dormência na ponta dos dedos esquerdos, mas nã...

Discussão

Os corpos de arroz são geralmente considerados complexos de fibrina resultantes de processos inflamatórios na articulação, e geralmente se apresentam como massas progressivamente aumentadas⁶. Várias hipóteses têm especulado sobre sua formação, mas não há consenso sobre sua etiologia.

A mais antiga foi a hipótese da origem sinovial. Cheung et al. postularam que os corpos de arroz foram desencadeados pelos microinfartos das células sinovi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Scanner de ressonância magnética 3.0T (Skyra)	Siemens Healthineers	Não especificado
Kit de manchas álcool-ácido resistentes	Solarbio Ciências da Vida	G1170-50
eletrótomo bipolar	Wuhan Maolang Medical Technology Co., Ltd.	20162012293
Cefazolina (injeção, 2g)	Shijiazhuang No. 4 Farmacêutica Co., Ltd.	H20054256
Kit de Mancha de Prata de Metenamina Grocott	Sigma-Aldrich	HT100A
Kit de coloração de hematoxilina e eosina	Beyotime Biotecnologia	C0105S
Mayer' s Kit de coloração de hematoxilina	Solarbio Ciências da Vida	G1120
Kit de manchas PAS	Solarbio Ciências da Vida	G1281
Gel de Hialuronato de Sódio (2ml)	Fábrica de Takahagi da Seikagaku Corporation	H20140533