Este protocolo apresenta uma nova técnica de retalho pedicular coronoide-temporal (CTPF) para reconstruir defeitos orbitais pequenos a médios. A CTPF evita riscos microvasculares enquanto mantém a estabilidade biomecânica. Casos clínicos demonstram restauração estrutural eficaz, redução de complicações e preservação da simetria facial, oferecendo uma alternativa viável aos enxertos tradicionais ou materiais aloplásticos.
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Artigo de método
Retalho pedicular coronoide-temporal para reconstrução de defeitos do assoalho orbital
Neste artigo
Resumo
Resumo
Defeitos do assoalho orbitário podem resultar de trauma maxilar ou resseção tumoral. As técnicas tradicionais de reconstrução frequentemente dependem de enxertos ósseos livres vascularizados ou não vascularizados, que apresentam riscos de falha devido a trombose, infecção ou má integração. Esse protocolo introduz uma técnica inovadora usando um retalho pedicular coronoide-temporal (CTPF) para reparar defeitos orbitais de piso pequeno a médio. O protocolo envolve a colheita do processo coronoide com seu pedículo muscular temporal acoplado, transposição do retalho para o assoalho orbital, contorno do osso para se adequar ao defeito e obtenção de fixação rígida. Quando a cobertura de tecidos moles é insuficiente, opções adicionais como avanço local ou retalhos livres podem ser empregadas. A técnica CTPF oferece uma solução vascularizada biomecanicamente estável que evita as complicações associadas à anastomose microvascular. É particularmente adequado para defeitos moderados, embora possa não fornecer volume suficiente para reconstruções orbitais grandes ou complexas. Um caso clínico representativo ilustra a viabilidade técnica dessa abordagem e demonstra restauração anatômica com preservação do contorno facial. Embora os resultados quantitativos não sejam relatados, o procedimento mostra potencial como uma alternativa viável aos enxertos ósseos convencionais ou aos implantes alopsiásicos.
Introdução
O assoalho orbital, anatomicamente formado pelas placas orbitais da maxila, osso zigomático e osso palatino, serve como o principal andaime para o suporte dos tecidos moles orbitários. Defeitos nessa região, comumente resultantes de resseção tumoral ou trauma, frequentemente levam a enoftalmos e diplopia devido à perda de continuidadeestrutural 1. As abordagens reconstrutivas atuais baseiam-se principalmente em duas estratégias: materiais aloplásticos (por exemplo, malha de titânio) ou retalhos ósseos autólogos livres (por exemplo, fíbula ou enxertos de crista ilíaca)2,3,4. A malha de titânio, apesar de sua maleabilidade intraoperatória, apresenta riscos de complicações a longo prazo, incluindo fadiga do material, deslocamento e reações de corposestranhos 5. Fraturas por fadiga estrutural podem traumatizar tecidos moles intraorbitais, precipitando enoftalmos e diplopia, enquanto respostas inflamatórias crônicas ao implante podem levar à exposição da placa de titânio devido à necrose progressiva dos tecidos. Retalhos ósseos livres, embora evitem questões relacionadas a materiais sintéticos, exigem anastomose microvascular com riscos inerentes de trombose, morbidade no local doador e tempo cirúrgicoprolongado 6,7.
Para enfrentar essas limitações, desenvolvemos uma técnica inovadora: o retalho pedicular coronoide-temporal (CTPF). Esse método utiliza a proximidade espacial do processo coronoide ao assoalho orbital e sua força biomecânica intrínseca como osso portador. A Figura 1 demonstra as etapas cirúrgicas da colheita e transposição do CTPF para o assoalho orbital. Ao preservar o suprimento vascular natural por meio de fixações intactas do músculo temporal, a CTPF elimina a dependência da anastomose microcirúrgica, mantendo a viabilidade osteogênica.
A técnica é mais aplicável a defeitos isolados, de pequeno a médio assoalho orbitário anterior, que não envolvem a parede orbitária medial ou o piso posterior. Não é recomendado para defeitos grandes e complexos que exijam volume significativo ou reconstrução em múltiplas paredes devido a limitações anatômicas do alcance e tamanho da aba do retalho.
Nosso caso clínico representativo demonstra que esse retalho pedicular possibilita a reconstrução orbitária anatomicamente sólida com morbidade mínima no local doador. Embora essa abordagem ofereça uma alternativa promissora ao enxertio tradicional ou aos materiais aloplásticos, dados quantitativos de resultados ainda não estão disponíveis, e estudos adicionais são necessários para validar a eficácia a longo prazo.
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Protocolo
Esta pesquisa é aprovada pelo Conselho de Ética institucional do Hospital de Estomatologia do Oeste da China (número de aprovação do protocolo: WCHSIRB-D-2022-343), com consentimento informado.
1. Dissecação do processo coronoide
- Identificação anatômica e exposição inicial
- Palpar a borda anterior do ramo mandibular intraoralmente usando o dedo indicador.
- Use uma ponta de eletrocauterização monopolar (ajustada para 25-30 watts de coagulação) para incisar a mucosa bucal posterior e o músculo masseteiro sobrejacente ao longo da borda do ramo anterior.
- Continue a dissecação até que a superfície lateral do ramo mandibular fique exposta. Confirme a visualização da borda do ramo anterior e do contorno do coronaide.
- Dissecção muscular e exposição lateral
- Desprenda o músculo masseter de sua fixação óssea na superfície lateral do ramo mandibular e eleve-o subperiostealmente.
- Pare a dissecação assim que o processo coronoide e sua superfície lateral estiverem totalmente expostos.
NOTA: Ponto de controle: Certifique-se de que o músculo temporal permaneça firmemente ligado ao processo coronoide.
- Osteotomia e manejo neurovascular
- Identifique a base do processo coronoide onde ele se une ao ramo mandibular.
- Use uma serra recíproca com lâmina fina (0,5 mm de espessura) para realizar uma osteotomia horizontal na base do coronoide.
- Mantenha a profundidade rasa da pá (≤8 mm) para evitar lesões na artéria maxilar localizada atrás da incisura sigmoide. Se a artéria maxilar ou seus ramos forem lesionados inadvertidamente, clampe imediatamente a extremidade sangrante com pinças hemostáticas e ligue para alcançar a hemostasia.
- Preserve a continuidade da fixação do músculo temporal durante a osteotomia.
- Identifique o feixe neurovascular alveolar inferior na margem da osteotomia e prenda proximalmente usando pinças hemostáticas curvas para evitar sangramento.
2. Transferência e fixação da aba do processo coronoide
- Posicionamento e orientação das abas
- Agarre o segmento coronoide colhido usando Kocher ou pinças de contenção óssea.
- Transcoloque suavemente a aba superiormente para o local do defeito do assoalho orbital através do túnel criado.
- Gire o segmento em três dimensões para alcançar um contorno anatômico ideal em relação ao defeito.
NOTA: Checkpoint: Confirme que o processo coronoide segue de perto a curvatura do assoalho orbital anterior.
- Contorno ósseo
- Se o segmento coronoide exceder as dimensões do defeito do assoalho orbital, use uma rebarba diamantada de alta velocidade (ponta de 5 mm) para aparar as bordas do osso saliente e melhor adaptação.
- Alise as bordas residuais do osso maxilar ou do enxerto ósseo ao redor do defeito para garantir contato limpo entre o enxerto e o osso maxilar.
- Irrige a área cuidadosamente para remover os detritos ósseos.
- Fixação interna rígida
- Eleve o retalho paranasal de tecidos moles através da incisão extraoral existente para expor a parede maxilar anterior residual.
- Selecione uma mini-placa de titânio de 1,0 mm e contorne-a manualmente para que se ajuste de perto à superfície do osso no local de fixação.
- Fixe a placa usando parafusos auto-roscantes de 5 mm de comprimento (furos piloto perfurados com uma broca de 1,6 mm).
- Lateralmente, utilize uma placa em formato de L de 1,0 mm com intervalo estendido para fazer a ponte entre o enxerto coronoide e o corpo zigomático.
- Confirme que a fixação proporciona uma imobilização firme do retalho.
NOTA: Ponto de verificação: Certifique-se de que o conteúdo orbital esteja adequadamente suportado pelo enxerto e palpe suavemente o globo para confirmar que a pressão intraocular está aproximadamente simétrica entre ambos os lados.
3. Reconstrução de tecidos moles
- Transferência de retalho livre
- Eleve e colha o retalho do músculo livre do latíssimo dorsal usando a técnica padrão.
- Realize anastomose microvascular entre os vasos do retalho e os vasos receptores na região do pescoço (por exemplo, artéria e veia facial) sob ampliação ao microscópio.
- Insira o retalho para preencher o defeito dos tecidos moles na região maxilar, garantindo cobertura total do enxerto coronoide e do hardware de titânio.
- Suture a borda distal do retalho ao tecido mole ao longo da borda orbitária inferior usando suturas de polipropileno 3-0 interrompidas, garantindo cobertura estável do hardware e eliminando espaços mortos. Suture a margem intraoral do retalho até a borda mucosa oral restante usando suturas absorvíveis 3-0 interrompidas.
NOTA: Ponto de verificação: Verifique se o retalho cobre totalmente o assoalho orbital reconstruído e o material de fixação interna, e se o fluxo microvascular está intacto (confirmado por teste de patência vascular).
- Manejo alternativo de tecidos moles
- Coloque um curativo de gaze iodoforme sobre o defeito intraoral dos tecidos moles para servir como espaçador temporário e barreira contra infecções.
- Fixe a gaze no lugar usando um curativo de amarração para evitar deslocamentos.
- Reposicione o retalho labial-bucal sobre a área do defeito.
- Realize o fechamento em camadas suturando o músculo orbicular do óculo infraorbitário, tecido subcutâneo e pele sequencialmente com suturas absorvíveis e não absorvíveis, conforme apropriado.
NOTA: Checkpoint: Confirme que a gaze de iodoforma está totalmente coberta, sem enxerto ou implante exposto, e que o fechamento sem tensão é alcançado em todas as camadas.
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Resultados
Foi selecionado um caso representativo para demonstrar a aplicação clínica da CTPF combinada com o retalho livre do dorsal grande para reconstrução do assoalho orbitário e maxilar. A Figura 2 mostra a avaliação pré-operatória de tomografia computadorizada com contraste aprimorado do paciente. A paciente apresentou carcinoma escamoso gengival maxilar invadindo o seio maxilar, o que exigiu ressecção tumoral que resultou em defe...
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Discussão
Este artigo demonstrou os passos cirúrgicos da reconstrução do defeito do assoalho orbital na CTPF. Os resultados mostraram que a CTPF poderia ser usada para reconstruir defeitos médios a pequenos do assoalho orbital, garantindo simetria aproximada dos globos oculares bilaterais. Infelizmente, devido ao volume ósseo limitado, o CTPF não pôde ser usado para reconstruir grandes defeitos do assoalho orbital. Para esses pacientes, enxerto de malha de titânio ou retalho ósseo livre podem ser ...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Agradecimentos
Esta pesquisa é apoiada pelo Programa de Ciência e Tecnologia Médica da Comissão de Saúde da Província de Sichuan (Bolsa número 24LCYJZD10), Projeto Transversal da Universidade de Sichuan (Bolsa Número 22H1378).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sutura absorvível vicril antibaterial 3-0 | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Para sutura de tecidos |
| Estação DSRobot 4K | Visão Digital | - | Gravação em vídeo da cirurgia |
| Unidade Eletrocirúrgica de Alta Frequência | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Corte preciso de tecidos e coagulação |
| Microscópio operador | Zumax | OMS3200Pro | Para anastomose microvascular |
| SISTEMA DE CIRURGIA MAXILOFACIAL MOTORIZADA | ÁGUIA DA TURMA | DSQ-3L ZD3 | Para osteotomia |
| Sistema de corte ultrassônico e hemostaste | Empresa de Instrumentos Cirúrgicos Tianjin Ruiqi | CSUS6000 | Para cortes e hemostasia |
Referências
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
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Reimpressões e permissões
