Manejo clínico e resultados do pseudoaneurisma de artéria esplênica complicado por fístula colônica após gastrectomia: relato de dois casos

Resumo

Este relato apresenta dois casos raros de pseudoaneurisma de artéria esplênica (SAP) com fístula colônica após gastrectomia, ambos tratados com sucesso com embolização arterial transcateter (TAE). Esses casos ressaltam a importância da imagem vascular precoce e do manejo multidisciplinar coordenado no tratamento do sangramento gastrointestinal pós-operatório.

Resumo

O pseudoaneurisma da artéria esplênica (SAP) complicado por fístula colônica é uma complicação vascular altamente incomum, mas com risco de vida, que pode ocorrer após cirurgia abdominal alta, incluindo gastrectomia radical com linfadenectomia D2. O diagnóstico é frequentemente tardio devido à raridade dessa condição e sua apresentação inespecífica, especialmente quando o sangramento se manifesta como hematoquezia em vez de hemorragia intraperitoneal. Este relato apresenta dois casos de SAP com fístula colônica secundária que ocorreram aproximadamente um mês após a gastrectomia total laparoscópica para câncer gástrico avançado. Ambos os pacientes apresentavam hematoquezia fresca recorrente, dor abdominal no quadrante superior esquerdo e sinais clínicos de choque hipovolêmico. A colonoscopia revelou mucosa colônica abaulante com hiperemia e erosão acentuadas, enquanto a TC abdominal com contraste e a angiografia por subtração digital baseada em cateter confirmaram a presença de pseudoaneurismas que se comunicam com o cólon. Ambos os pacientes foram submetidos à embolização arterial transcateter (TAE) com sucesso pela técnica de sanduíche envolvendo micromolas e partículas de esponja de gelatina, que resultou em hemostasia imediata sem grandes complicações perioperatórias. Os exames de imagem pós-operatórios revelaram infarto esplênico em ambos os casos, mas nenhuma intervenção adicional foi necessária e nenhuma sequela clínica foi observada. Durante os períodos de acompanhamento de 6 a 12 meses, nenhum dos pacientes apresentou ressangramento ou recorrência do pseudoaneurisma. Esses casos destacam os desafios diagnósticos e a importância da imagem vascular precoce no sangramento gastrointestinal pós-operatório de origem obscura. A embolização endovascular é uma estratégia de tratamento segura, eficaz e de preservação de órgãos em situações de alto risco, especialmente quando a cirurgia convencional apresenta riscos significativos devido a aderências ou comorbidades do paciente. A colaboração multidisciplinar e a suspeita clínica elevada são essenciais para o diagnóstico oportuno e o tratamento bem-sucedido.

Introdução

O pseudoaneurisma da artéria esplênica (SAP) é uma anormalidade vascular rara, mas potencialmente fatal, representando menos de 1% de todos os aneurismas da artéria esplâncnica¹. É definida como uma ruptura da parede arterial confinada pelo tecido circundante, sem a estrutura normal de três camadas e, portanto, altamente propensa à ruptura. A maioria dos PEAs está associada a pancreatite, trauma ou lesão iatrogênica, especialmente no contexto de procedimentos cirúrgicos abdominais envolvendo dissecção extensa perto do hilo esplênico².

Nos últimos anos, com a crescente aplicação de técnicas minimamente invasivas e dispositivos baseados em energia em oncologia abdominal, particularmente a gastrectomia total laparoscópica com linfadenectomia D2, a incidência de complicações vasculares tardias, como a PAS, aumentou³. A gastrectomia radical continua sendo o padrão-ouro para o tratamento do câncer gástrico avançado, especialmente nos países do Leste Asiático, onde a dissecção D2 é amplamente aceita ^4,5,6. No entanto, a complexidade técnica da dissecção de linfonodos hilares esplênicos aumenta o risco de lesão vascular inadvertida, infecção e inflamação localizada, o que pode comprometer a integridade da parede da artéria esplênica ^7,8.

Uma consequência particularmente perigosa, mas pouco reconhecida, da PAS é a formação de uma fístula arterial entérica, envolvendo mais frequentemente o cólon transverso ou descendente ^9,10. A manifestação clínica resultante, hemorragia digestiva baixa maciça, pode ser fatal¹⁰. Devido à raridade dessa complicação e seus sintomas iniciais inespecíficos, o diagnóstico pré-operatório é frequentemente perdido. Os pacientes podem apresentar hematoquezia e sinais de hipovolemia semanas após a cirurgia, levando a uma investigação diagnóstica extensa e urgente.

Até o momento, a literatura sobre PAS complicada por fístula colônica é extremamente limitada e as estratégias padronizadas de diagnóstico e tratamento permanecem indefinidas. O reparo cirúrgico convencional está associado a alta morbidade, principalmente em pacientes submetidos a cirurgia de grande porte recente e que se apresentam em condições instáveis. Em contraste, a embolização arterial transcateter (TAE) surgiu como uma alternativa minimamente invasiva e eficaz que permite hemostasia rápida e preservação da função esplênica¹¹. O objetivo deste relato é apresentar dois casos raros e ilustrativos de SAS complicada por fístula colônica ocorrendo aproximadamente um mês após a gastrectomia total laparoscópica. Essa técnica é particularmente aplicável em pacientes com história de cirurgia abdominal superior, como gastrectomia radical com linfadenectomia D2, que apresentam hemorragia digestiva baixa de início tardio, especialmente quando acompanhada de dor no quadrante superior esquerdo e instabilidade hemodinâmica. Nesses cenários, quando os exames de imagem revelam anormalidades vasculares próximas ao hilo esplênico, a intervenção endovascular precoce deve ser considerada para evitar a reoperação de alto risco.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
O caso 1 envolveu um homem de 68 anos sem história familiar significativa ou comorbidades, e sem história de tabagismo ou uso de álcool. Ele foi diagnosticado com adenocarcinoma da junção gastroesofágica tipo II de Siewert (estádio clínico cT3N+M0) e submetido a gastrectomia total laparoscópica com linfadenectomia D2 na instituição relatora. Sua evolução pós-operatória precoce foi complicada por um vazamento anastomótico esofagojejunal, que foi tratado de forma conservadora. No 30º dia de pós-operatório, apresentou hematoquezia recorrente, tontura, hipotensão (PA 82/50 mmHg) e taquicardia (FC 120 bpm). O exame físico revelou palidez, defesa abdominal no quadrante superior esquerdo e sinais compatíveis com choque hipovolêmico.

O caso 2 envolveu um homem de 72 anos, também sem história de uso de tabaco ou álcool, e sem história familiar notável de malignidade ou doença vascular. Ele foi diagnosticado com adenocarcinoma de corpo gástrico (cT2N+M0) e submetido a gastrectomia total laparoscópica com linfadenectomia D2. Sua recuperação pós-operatória precoce ocorreu sem intercorrências até o 46º dia de pós-operatório, quando desenvolveu hematoquezia de início abrupto, tontura e síncope. O exame físico mostrou pressão arterial de 75/48 mmHg, frequência cardíaca de 115 bpm e sensibilidade acentuada no abdome superior esquerdo. Os achados laboratoriais em ambos os pacientes revelaram uma queda significativa na hemoglobina (diminuição de >30 g/L em relação ao início do estudo).

Diagnóstico, avaliação e plano

Diagnóstico
Pseudoaneurisma da artéria esplênica (SAP), uma complicação rara, mas grave, após cirurgia abdominal alta, com alto risco de ruptura e sangramento.

Avaliação
Ambos os pacientes desenvolveram hematoquezia recorrente de início tardio acompanhada de instabilidade hemodinâmica e dor abdominal no quadrante superior esquerdo, aproximadamente um mês após gastrectomia total laparoscópica com linfadenectomia D2. Dada a história de extensa cirurgia abdominal superior, vazamento anastomótico e infecção localizada, suspeitou-se de fístula arterial-entérica. A colonoscopia revelou mucosa abaulada, hiperêmica e erodida na flexura esplênica, consistente com um foco de sangramento. A TC com contraste demonstrou extravasamento ativo da artéria esplênica distal para o cólon. A angiografia por subtração digital (DSA) confirmou um SAP com sangramento ativo. Diagnósticos diferenciais como sangramento diverticular do cólon, hemorragia anastomótica, colite isquêmica e sangramento tumoral gastrointestinal foram considerados, mas excluídos com base em achados de imagem e endoscópicos.

Plano
A EAT de emergência foi realizada em ambos os pacientes devido ao alto risco cirúrgico e à hemodinâmica instável. A embolização foi realizada com micromolas e partículas de esponja de gelatina absorvíveis. No pós-operatório, os pacientes foram tratados na unidade de terapia intensiva com antibióticos intravenosos, nutrição parenteral e monitoramento rigoroso. A TC de acompanhamento no 7º dia confirmou a exclusão completa do aneurisma e o infarto esplênico, que permaneceu clinicamente silencioso. Nenhum sangramento recorrente foi observado durante um período de acompanhamento de 12 meses, indicando eficácia sustentada da terapia endovascular.

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A aprovação institucional foi obtida do Comitê de Ética do Putian First Hospital. O consentimento informado por escrito foi obtido de ambos os pacientes para o uso de seus dados clínicos e de imagem neste relatório.

Entre fevereiro e agosto de 2024, dois pacientes que apresentaram sangramento gastrointestinal inferior tardio após gastrectomia total laparoscópica com linfadenectomia D2 no Departamento de Cirurgia Gastrointestinal do Putian First Hospital, Fujian, foram diagnosticados com SAP complicada por uma fístula colônica. O diagnóstico foi estabelecido por colonoscopia, TC de abdome com contraste e angiografia confirmatória. Em um caso, um vazamento anastomótico esofagojejunal foi identificado no 6º dia de pós-operatório e resolvido com tratamento conservador. Ambos os pacientes apresentavam dor abdominal no quadrante superior esquerdo e episódios recorrentes de hematoquezia, acompanhados de sinais clínicos de choque hipovolêmico. A colonoscopia revelou extenso abaulamento da mucosa no cólon com erosões proeminentes, hiperemia acentuada e edema periférico (ver Figura 1). Os dados clínicos detalhados são fornecidos na Tabela 1.

1. Seleção de pacientes

1. Foram incluídos pacientes submetidos a gastrectomia total laparoscópica com dissecção linfonodal D2 no hilo esplênico e subsequentemente desenvolveram hemorragia digestiva baixa tardia com suspeita de origem vascular.
2. O diagnóstico de PAS foi confirmado por angiografia após a identificação inicial na TC ou angio-TC com contraste.
3. Foram excluídos pacientes com fontes não vasculares de sangramento, comorbidades sistêmicas graves, coagulopatias, infecções ou variações vasculares anatomicamente complexas que impedissem o acesso seguro.

2. Preparo e avaliação pré-operatória

1. Foi realizada investigação pré-operatória completa, incluindo hemograma completo, testes de função hepática e renal, eletrólitos, perfil de coagulação, eletrocardiograma e tomografia computadorizada de abdome com contraste.
2. A endoscopia digestiva baixa foi realizada para descartar recidiva tumoral ou ulceração anastomótica. A colonoscopia foi utilizada como ferramenta de primeira linha para avaliar hemorragia digestiva baixa e identificar pistas mucosas sugestivas de fístula vascular¹².
3. A morfologia, localização e proximidade do pseudoaneurisma ao intestino foram avaliadas por meio de angiotomografia ou tomografia computadorizada com contraste. A TC ou angiotomografia computadorizada foi realizada com um scanner de detector de 64 cortes ou mais, com tensão de tubo de 120 kVp, espessura de corte de 5 mm, passo de 1,2 e fase com contraste iniciada após um atraso de 30 s após a injeção de 80-100 mL de agente de contraste iodado não iônico a 3,0-3,5 mL/s via uma veia antecubital. Essas modalidades foram validadas como ferramentas eficazes para detecção de SAP e planejamento de procedimentos³.
4. Os pacientes ficaram em jejum por pelo menos 6 h antes do procedimento.
5. Foram estabelecidas duas linhas intravenosas periféricas ou um acesso venoso central.
6. A somatostatina endovenosa foi administrada a 250 μg/h usando uma bomba de infusão contínua, começando 12 h antes da intervenção e continuando por 3-5 dias no pós-operatório¹³. Antibióticos profiláticos intravenosos (2 g a cada 12 h) foram administrados a partir de 24 h antes do procedimento e continuados por 5-7 dias, com ajustes baseados no estado clínico e indicadores de infecção¹⁴.
7. Duas a quatro unidades de concentrado de hemácias foram cruzadas com base no nível de hemoglobina e perda sanguínea esperada, e foram disponibilizadas na sala de procedimentos.
8. Consulta multidisciplinar foi realizada para casos de alto risco.

3. Procedimento intervencionista

1. O paciente foi colocado em decúbito dorsal.
2. A anestesia local ou geral foi administrada (seguindo protocolos aprovados institucionalmente) dependendo da condição do paciente¹⁵.
3. Os sinais vitais foram monitorados continuamente.
4. A virilha direita foi desinfetada e campos estéreis foram aplicados.
5. A artéria femoral direita foi puncionada pela técnica de Seldinger.
6. Uma bainha vascular 5-F foi introduzida.
7. Um cateter angiográfico 5-F (tipo Cobra ou Simmons) foi avançado para o tronco celíaco para realizar aortografia.
8. O pseudoaneurisma na artéria esplênica foi identificado.
9. Um microcateter 2,4-F foi avançado sobre um microfio de 0,014 polegadas sob orientação fluoroscópica na artéria esplênica distal e posicionado no colo do pseudoaneurisma.
10. A angiografia superseletiva foi realizada para delinear o fluxo de entrada, saída e colo da lesão, usando um sistema DSA¹⁶. A taxa de quadros foi definida para 2-3 quadros/s. Um contraste iodado não iônico foi injetado a 2-4 mL/s através do microcateter para visualizar a arquitetura vascular e a morfologia do aneurisma.
11. Duas a quatro micromolas destacáveis (2-4 mm de diâmetro, à base de platina, fibrosas ou nuas, compatíveis com microcateteres de 0,018 polegadas) foram implantadas proximal e distalmente ao pseudoaneurisma até que a estase de fluxo fosse confirmada¹⁷.
    NOTA: A angiografia intermediária demonstrou redução significativa ou cessação completa do fluxo arterial para o saco do pseudoaneurisma, confirmando o sucesso da embolização.
12. Uma pasta de esponja de gelatina absorvível foi injetada, preparada suspendendo 1 mm³ partículas de esponja de gelatina estéril (equivalente a 50 mg/mL) em meio de contraste iodado na proporção de 1:1 em volume, resultando em uma concentração final de injeção de 25 mg/mL.
    NOTA: Esta técnica foi utilizada em casos com aneurismas de colo largo ou comunicação colônica visível¹⁷. A imagem fluoroscópica confirmou o preenchimento satisfatório do saco aneurismático com pasta de gelatina sem extravasamento.
13. A angiografia de completação foi realizada para confirmar a exclusão do pseudoaneurisma. As imagens angiográficas finais mostraram obliteração completa do saco pseudoaneurismático sem enchimento residual e perfusão preservada dos ramos da artéria esplênica distal.
14. Todos os cateteres foram retirados.
15. A compressão manual foi aplicada no local da punção arterial por pelo menos 15 min ou até que a hemostasia completa fosse alcançada. Durante os primeiros 30 minutos após a compressão, o local foi monitorado de perto quanto a hematoma, sangramento ativo ou sinais de circulação distal prejudicada.
16. O paciente foi instruído a manter repouso rigoroso no leito por pelo menos 8 h após o procedimento. O membro inferior puncionado foi mantido estendido e imóvel durante esse período. Os sinais vitais, pulsos distais e o local de acesso foram reavaliados a cada 2 h durante todo o período de repouso no leito.
17. O paciente foi monitorado quanto a complicações no local de acesso.

4. Manejo e acompanhamento pós-operatório

1. O paciente foi transferido para uma unidade de terapia intensiva ou enfermaria monitorada para observação.
2. A somatostatina intravenosa foi mantida a 250 μg/h por infusão contínua por 3-5 dias.
3. Antibióticos intravenosos de amplo espectro foram administrados.
4. O paciente foi mantido nulo por via oral (NPO).
5. Foi iniciada descompressão nasogástrica.
6. A nutrição parenteral foi fornecida para suporte metabólico.
7. A temperatura corporal e a contagem de leucócitos foram monitoradas diariamente.
8. Os primeiros sinais de infarto esplênico ou formação de abscesso foram cuidadosamente monitorados.
9. Amostras de sangue foram coletadas diariamente entre 6:00 e 8:00 para avaliar hemograma completo, proteína C reativa, enzimas hepáticas (ALT/AST), creatinina, dímero D, tempo de protrombina/razão normalizada internacional e amilase no soro e no fluido de drenagem.
10. Uma tomografia computadorizada com contraste foi realizada no 7º dia de pós-operatório para avaliar a exclusão do pseudoaneurisma e a perfusão esplênica, seguindo os protocolos de vigilância pós-embolização publicados^18,19. Os exames de imagem confirmaram a ausência de extravasamento de contraste ou recidiva do pseudoaneurisma. Não foi observada evidência de infarto esplênico ou isquemia.
11. A colonoscopia foi agendada antes da alta para avaliar a cicatrização da fístula em pacientes estáveis, o que está de acordo com as recomendações das diretrizes de manejo pós-hemorragia gastrointestinal²⁰. Observou-se reepitelização da mucosa e ausência de aberturas fistulosas, confirmando a resolução da fístula colônica.
12. O acompanhamento ambulatorial foi agendado para 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses pós-embolização por meio de TC de abdome com contraste.

Resultados

Em ambos os casos, o DSA demonstrou claramente a localização, tamanho e morfologia dos SAPs. Observou-se extravasamento de contraste, formando dilatações aneurismáticas arredondadas ou irregulares com opacificação da luz colônica adjacente. Ambos os pacientes foram submetidos a TAE bem-sucedido, resultando em hemostasia efetiva sem recorrência de sangramento gastrointestinal inferior (ver Figura 2 e Figura 3), consistente com relatos anteriores ...

Discussão

A VAPA é uma complicação rara^, mas potencialmente fatal, após cirurgia de câncer gástrico^26,27. Embora o sangramento gastrointestinal e intra-abdominal sejam preocupações pós-operatórias comuns familiares à maioria dos cirurgiões gastrointestinais, a incidência de VAPA, especialmente quando complicada pela formação de fístula no cólon, permanece extremamente baixa e pouco reconhecida. Relatos anteriores, como o estudo retrospecti...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Microcateter de 2,4 Fr com microfio de 0,014 polegadas	Terumo	PX274F	Angiografia superseletiva e embolização
Cateter angiográfico de 5 Fr (tipo Cobra ou Simmons)	Cook Medical	G02170	Cateterização do tronco celíaco
Bainha vascular de 5 Fr	Terumo	RS+05J10U	Bainha de acesso para punção da artéria femoral
Scanner de TC de 64 cortes ou superior	GE Healthcare	Revolution EVO	Imagens pré-operatórias e pós-operatórias
Partículas de esponja de gelatina absorvíveis (1 mm³)	Pfizer (Gelfoam)	0832-0210-01	Embolização do saco aneurismático
Gaze hemostática absorvível	Johnson & Johnson (Shanghai) Dispositivos Médicos Co., Ltd.	20153141908	estéril, esterilizada por radiação, de uso único
	B. Braun	8713050U	Administração de somatostatina
Micromolas destacáveis (2– 4 mm, à base de platina)	Boston Scientific	MReye 706-35	Embolização de pseudoaneurisma
Sistema de angiografia por subtração digital (DSA)	Siemens Healthineers	Artis Zee	Visualização e orientação angiográfica
Grampeador de cortador linear endoscópico descartável com cartuchos de recarga	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	estéril, de uso único
	Nihon Kohden	ECG-1250	Avaliação pré-operatória da função cardíaca
Antibióticos intravenosos de amplo espectro ( 2 g q12 h)	Pfizer	0009-0340-01	Prevenção de infecções
Agente de contraste iodado não iônico	GE Healthcare	28744-013	Imagens CT, CTA, e DSA contrastam
imagens PACS software	Carestream	Vue PACS	Visualização e análise de imagens de TC/DSA
Somatostatina (250 µ g/h)	Chengdu Tiantaishan Pharmaceutical	H20000335	Controle de sangramento e infusão pré/pós-operatória
Trocarte	Ethicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.	20152023388	Estéril, descartável

Bomba de infusão contínua Máquina de eletrocardiograma